| articulos generales ::: (51) registros encontrados |
| 26/03/2010 | ASPECTOS CONDUCTUALES DEL MEDICO FRENTE AL PACIENTE MORIBUNDO Y SUS FAMILIARES |
| 18/08/2005 |
| 18/08/2005 |
| 18/08/2005 | UNIVERSITARIOS EN LA FORMACIÓN MÉDICA" - Acad. ENRIQUE M. BEVERAGGI |
| 08/12/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 | Certificado de defunción. Recordatorio de algunas cuestiones elementales |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 | Tipología de Algunos Pacientes. Pueden ser Generadores de Conflictos . |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 | Eficacia de la Medicación. ¿Quién Realiza la Compra de Medicamentos en los Sanatorios. |
| 12/10/2004 | Qué Escribir en la Historia Clínica? La Escritura No Reemplaza a los Actos Médicos Correctos. |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 | El médico testigo. En Oportunidades a un Médico lo Condena otro Médico. |
| 12/10/2004 | Relación entre Médicos. En oportunidades el médico es el enemigo más encarnizado de su propio colega |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 | Negativa del Paciente a Recibir un Tratamiento o Internación. |
| 12/10/2004 |
| 12/10/2004 |
| 24/03/2004 |
| 10/02/2004 |
| 03/02/2004 |
| 23/04/2003 |
| 22/01/2003 |
| 10/09/2002 |
| 10/09/2002 |
| 10/09/2002 |
| 10/09/2002 |
| 10/09/2002 |
| 26/11/2001 |
| 04/09/2001 |
| 04/09/2001 |
| 22/07/2001 |
| 10/07/2001 |
| 07/01/2001 |
| 07/01/2001 |
| 07/01/2001 |
| 07/01/2001 |
| 07/01/2001 |
| 22/12/2000 |
| 03/12/2000 |
| 03/12/2000 |
| 03/12/2000 |
| 31/10/2000 |
| Viernes, 26 de Marzo de 2010 |
| ASPECTOS CONDUCTUALES DEL MEDICO FRENTE AL PACIENTE MORIBUNDO Y SUS FAMILIARES |
http://www.topia.com.ar
Por Héctor J. Dueñas Tentori, Juan B. Corral García, Enrique Canchola Martínez, y Manuel Tovilla y Pomar - Publicado en 28 September 2009 |
 |
| Jueves, 18 de Agosto de 2005 |
| ROL DEL CLÍNICO" - Acad- ALBERTO AGREST |
Agradezco muy sinceramente la presentación y los elogiosos conceptos de vuestro presidente el académico Alfredo Martínez Marull. Comulgamos ideas y principios comunes en la vida y en la medicina. Señores académicos, señoras y señores, es con una sensación de alto honor que ocupo esta tribuna. Córdoba representa en mi memoria vacaciones veraniegas de mi adolescencia el primer beso de los 14 años, las noches de las serranías con estrellas que parecen alcanzarse con la mano, esas enormes luciérnagas que muchos años después me inspiraría el uso de sistema luciferina-luciferasa para las determinaciones de adenosintrifosfato en el sistema nervioso central de ratas hipercápnicas, los diálogos con un hermano mío con quien leíamos teatro universal en las caminatas de Alto San Pedro a la Cumbre, las cabalgatas, los poemas de Rafael Alberti refugiado en esas tierras, y ya en la universidad la tradición de la reforma universitaria, la figura de Orías forjando con Houssay, Braun Menéndez, Fasciolo, Taquini y Lewis la mejor tradición de la fisiología argentina y luego el aprecio por el Dr. Agustín Caeiro que me enseñara mi maestro el Dr. Alfredo Lanari. Más tarde, Córdoba representaría para mí la cuna de la lucha por liberarnos de dos de las dictaduras que más han contribuido a la indefensión argentina destruyendo su sistema educativo, la de Perón y la de Onganía. La Cumbrecita fue lugar de reunión de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica durante la presidencia de Alfredo Pavlovsky y La Falda el de mi presidencia. Como ven no es Córdoba una provincia que me pueda resultar indiferente. Hace pocos días aquí en Córdoba pude apreciar la extraordinaria capacidad organizativa del Dr. Luis Juncos y su familia en el 9° Congreso de la Sociedad de Hipertensión Arterial con un éxito que hizo olvidar las difíciles circunstancias que vive el país y acariciar la esperanza que bajo la diaria superficie caótica, irresponsable e ignorante existe el esfuerzo por aprender y ser generoso con el saber los recursos esenciales para convertir el caos en orden sin estancamiento, la irresponsabilidad en responsabilidad sin ciega obediencia y conocimiento con aplicación ética. Es probable que ustedes conozcan el texto de mi autoría titulado El Rol del Clínico en el año 2000 que la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires publicó como pensamiento académico que alcanzó para mí sorprendente difusión. En ese momento se me ocurría que el rol del clínico del año 2000 sería el de mediador entre los intereses de los pacientes y los intereses de los empresarios que gerenciaban la salud. Me resultaba evidente que el rol del clínico se ampliaba en su función social. Sin abandonar su primitiva función de confortar había accedido a su función científica de diagnosticar y curar, en ambas su posición era preeminente. Al fin del siglo 20 a su función social, con una medicina tecnificada, economizada y politizada, se le sustraía su preeminencia que de exclusiva pasaba a ser compartida y luego rebajada a la de un simple efector o proveedor. El texto de la conferencia de hoy pretende ahondar en esa problemática tratando de no repetir lo ya expuesto. La tesis que trataré de defender es que el rol del clínico es también el de un buscador del equilibrio entre lo necesario y lo superfluo y que si es exitoso en ese intento contribuirá a salvar a la medicina de una catástrofe y dará un ejemplo a la humanidad de cómo resolver uno de los problemas mas acuciantes de la actualidad como lo es el de la conciliación del progreso que ofrece la tecnología y las bases éticas de las relaciones humanas dentro de una economía de mercado globalizada. ¿Por qué un clínico debiera ocuparse de esto? El clínico está colocado entre las demandas de satisfacer a los pacientes, las demandas de eficiencia de los empresarios que los tienen como empleador, las demandas de utilización de las novedades tecnológicas del complejo médico-industrial, las demandas de actualización del conocimiento de las entidades científicas, las demandas de su núcleo familiar de satisfacer sus aspiraciones de bienestar y las eventuales demandas de la justicia por sus errores. Todas estas demandas constituyen lo que he designado como el acoso a los médicos. Conservar el equilibrio emocional frente a este acoso conduce a la percepción que satisfacer lo superfluo está haciendo imposible satisfacer lo necesario. Lo superfluo está agotando las energías, el tiempo, los recursos y la paciencia. Los médicos que hemos visto la necesidad de conciliar la cultura humanística con la cultura científica nos enfrentamos hoy con la necesidad de conciliar la cultura económica con una cultura ecologista de raigambre ética. Debiera empezar por definir primero lo necesario y lo superfluo de la medicina. Antes de definir lo necesario y lo superfluo les diré que mi tesis gira alrededor de la concepción que, en lo social, la contraparte de la apoptosis, que es la muerte programada de las células en los tejidos de un individuo, aplicado a la sociedad se refiere al concepto de la obsolescencia programada. Entiéndase que cuando digo programada no significo resultado de un diseño inteligente sino resultado de una selección natural. La hipótesis es que la estructura social de la humanidad se organiza como la estructura de la materia viviente con la diferencia que la inteligencia humana intenta acelerar la evolución de centenares de miles o millones de años de la materia viviente a una evolución en lo social que se medía al principio en milenios, luego en centurias y ahora apenas en décadas y esto con el simple arbitrio de acelerar y ampliar la información en una población numerosa. El resultado en la actualidad es que el concepto que hoy comprendemos es por definición obsoleto. Hoy es, cada vez más rápido… ayer, el presente es cada día más fugaz. Es de notar que la tecnología, cuya obsolescencia es la forma inanimada del envejecimiento y que la economía trata de acelerar, por otra parte esa misma tecnología intenta desarrollar recursos para enlentecer el envejecimiento, la forma fisiológica de la obsolescencia del hombre. Cabe notar que mientras en la materia viviente el deterioro de la función ocurre como consecuencia del deterioro o muerte de las estructuras, en lo social las funciones cambian primero y las estructuras persisten empecinadamente y se convierten en obstáculos para el cambio. La información de lo nuevo llega cada vez más rápido y por doquier pero su comprensión es restringida a grupos cada vez más pequeños por la incompetencia de la educación de poner la comprensión al alcance de mayores segmentos poblacionales. No es que no encuentre dificultades en mi tesis, la rapidez de los cambios hacen difícil abarcar el significado de las palabras que se renuevan o nacen nuevos términos solo comprensibles, cada vez, para grupos más pequeños. La sociedad parece fragmentarse progresivamente en corporaciones separadas por lenguajes esotéricos plagados de acrónimos que llegan a ser decodificados sólo por especialistas en cada tema. Este lenguaje especializado termina constituyendo un método para ahorrar un tiempo a la expresión que se quita al de la compresión. El resultado es que el lenguaje común, el comprensible para todo el mundo se va estrechando a la precariedad que muestra la televisión. Para que ese lenguaje sea comprensible para inmensas mayorías debe apelar al lenguaje emocional primitivo de despertar deseos, amor y odio, simpatía y desprecio. Sin racionalidad el lenguaje se convierte en un “lenguajoma” mental, una suerte de tumor productor de palabras que se ha transformado en autónomo sin la regulación que implica su función social racionalizada de mejorar el bienestar de la sociedad mediante la comunicación verbal de la verdad. La función social del lenguaje ha pasado a ser provocar la adicción a la novedad y conseguir audiencia a la industria. Lo nuevo que evolutivamente debió ser lo que amenazaba y provocaba una reacción de alerta, que orientaba las conductas protectoras, ha sido utilizado para provocar la adicción por la novedad en sí misma. Simplemente consiguiendo que lo novedoso sea parte del paisaje humano que tienta a ser visitado. Volvamos al esquema propuesto inicialmente. ¿Qué es lo necesario y qué lo superfluo en medicina? Lo necesario parece ser simplemente que los enfermos y aún los sanos vivan más y mejor, eso es, con mejor calidad de vida. Esto es lo necesario para cada individuo, la necesidad real, aunque podría no ser lo necesario para las distintas sociedades ni tampoco para la humanidad global. La medicina se ocupa de los individuos, ya que de la repercusión social de su éxito se ocupará la sociología y de la administración conveniente de su éxito se debiera ocupar la política. No quiero ver la sonrisa con la que ustedes perdonan mi inocencia, viviendo en nuestro país deben creer ustedes que vengo de Plutón, el planeta más lejano del sistema solar. Decir que la política se ocupa de la administración conveniente de los éxitos de la medicina no parece un concepto aplicable a nuestro país. Lo superfluo es la innovación que no cumple los fines de vivir más y mejor y también lo viejo que ya ha demostrado su inoperancia para lograr esos fines. ¿Por qué mantener lo viejo inoperante que no logra los propósitos de vivir más y mejor? La respuesta no es sólo la ignorancia, es sobre todo el hábito, la fuerza conservadora de las conductas repetidas y la persistencia en la aplicación de los conocimientos adquiridos que fueron demostrados erróneos y seguramente también la defensa de la renta obtenida con lo que en su momento fueron innovaciones. Se ha dicho que las innovaciones en medicina tardan 15 años en aplicarse en forma generalizada. Al complejo médico-industrial esta demora se le hace intolerable ya que su objetivo de renta sólo parece conseguirse acelerando la obsolescencia. Lenta incorporación y lento abandono de las conductas vinculadas al conocimiento deben ser reemplazadas por una rápida incorporación y una obsolescencia medida más por el agotamiento de su rentabilidad que por la demostración de su inutilidad o por la sustitución por mejorar recursos. Personalmente creo, sin negar los factores ya mencionados, que tanto la demora en abandonar procedimientos demostrados inconducentes como aceptar innovaciones superfluas ocurren como consecuencia de persistir en la adherencia a falsos objetivos y por una conducta adictiva con la novedad. Lo viejo superfluo debiera ser fácil de evitar pero cómo evitar las novedades superfluas. Las novedades son producto de las conclusiones de la investigación. ¿Cómo reconocer que la investigación ha sido correctamente diseñada y realizada y sus resultados veraces? ¿Cómo reconocer si las conclusiones son válidas, estadísticamente significativas y vitalmente importantes? ¿Cómo distinguir un señuelo de la realidad? Analicemos primero la importancia vital de los objetivos. Son falsos objetivos el diagnóstico precoz que no alarga la sobreviva ni mejora su calidad como ocurre aún con el cáncer de próstata y probablemente desde siempre con el cáncer de pulmón y quizás el de mama; ocurre también con la irradiación postoperatoria del cáncer de mama en el que la reducción de las probabilidades de recurrencia local sin alargar la sobreviva no parece compensar sus efectos adversos, ocurre también con el tratamiento de anormalidades asintomáticas cuyas probabilidades de deteriorar la salud son menores que la de los recursos tendientes a corregir esas anormalidades y ocurre con la incorporación de novedades que no difieren en sus resultados de recursos ya establecidos y más económicos. La confusión respecto de los objetivos es creer que corregir anormalidades es lo mismo que conseguir mayor supervivencia y mejor calidad de vida. Es cierto que los médicos hemos aprendido ya a distinguir signos responsables de enfermedad de signos informativos o simplemente marcadores de riesgo de enfermedad, distinción que sería bueno enseñar a los economistas, pero aún los médicos caemos fácilmente en la trampa de confundir signos informativos con signos responsables. Daré un ejemplo de lo que quiero decir: la presencia de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en la miastenia gravis es un signo responsable de la enfermedad, reducir su nivel con plasmaféresis mejora una crisis miasténica; reducir las transaminasas con un arbitrio similar en la hepatitis no se le ocurre a nadie que mejoraría la hepatitis. Sin embargo, todavía parecemos creer que las adenopatías regionales en el cáncer son un signo responsable del curso maligno cuando lo más probable es que sólo sean un signo que informa solamente de una cierta capacidad invasora. Por otra parte, y esto está resultando fundamental, el costo de la novedad y lo innecesario puede agotar los recursos que se disponían para cumplir con lo necesario. La apoptosis programada en las células es su muerte, en las vivencias es el olvido, en el amor es el desapasionamiento y en la tecnología es la obsolescencia que busca la renovación para conservar su vigencia. El resultado de evitar la apoptosis es la inmortalización celular y el cáncer, el resultado de suprimir el olvido es la ficción borgiana de Funes el memorioso o el disco rígido de una computadora, el evitar el desapasionamiento ha sido encarado con la cirugía plástica y la apomorfina, acelerar la obsolescencia tecnológica se ha logrado provocando la adicción a la novedad mediante la publicidad y retardarla amenaza con sumergirnos en una historia detenida. En el otro extremo enlentecer el envejecimiento aumentará la población más proclive a consumir novedades médicas. La innovación, la introducción de la novedad tiene mucho de superfluo y hasta de dañino, pero como cuando se acelera la aparición de mutaciones, algunas de las novedades encontrarán objetivos favorables y otras enfrentarán destinos autodestructivos. Sin embargo, así como sin mutaciones el destino sería la desaparición de una especie, así sin innovaciones el deterioro social sería irremediable. Las bacterias logran superar las amenazas de los antibióticos mediante mutaciones, lo nuevo para su especie, mientras las sociedades que se oponen a la mutación que provocan los progresos tecnológicos quedan sumergidos en el atraso y la pobreza. Si la clonación consigue evitar las mutaciones demostrará el fracaso de su destino al reducir las probabilidades de mutaciones. Entre la alternativa de dejarse arrastrar por el huracán del progreso y refugiarse en un pasado cada vez más remoto se debe plantear reducir la velocidad de la obsolescencia y ampliar la educación para conseguir que la información sea comprensible para segmentos más numerosos de la población. Los clínicos más expuestos a la importancia del contexto, más expuestos a la incomprensión de nuevos lenguajes y menos distraídos en la incorporación de destrezas que nos permitan el uso de nuevas tecnologías, podemos aportar ideas para resolver el conflicto entre el desenfreno tecnológico y la escasez de recursos sin suprimir el estímulo libidinoso de lo nuevo y sin agotar los recursos para satisfacer lo necesario. Se trata del desarrollo de un espíritu crítico que sepa reconocer los objetivos, que aprenda a reconocer el grado de veracidad, validez e importancia de la información que se le brinda, a esto lo he llamado moderar. Aún aprender todo esto podría ser inútil si se carece de capacidad docente para educar a pacientes y empresarios para que aprendan a reconocer las virtudes innovadoras de la tecnología pero también a resistir a su simple codicia. En todos los ámbitos ocurrirá que dejada librada la tecnología a una obsolescencia cada vez más acelerada conducirá, como una apoptosis acelerada, a una catástrofe. No crean que mi ingenuidad es tan utópica. Creo que la formación crítica de los clínicos y su formación docente para educar pacientes y empresarios deberán organizarse y adquirir un soporte legal que permita canalizar lo superfluo dentro del límite que no obstruyan el alcance de lo necesario. No se trata del “corralito” a la investigación, se trata de que la novedad en salud no sea sólo un modo de satisfacer una adicción. A diferencia del “corralito” de los economistas, el de la investigación, debe ser precedido de un período educativo con una docencia que respete la capacidad racional de quienes demandan y quienes producen las novedades. Nuevamente diré que si los clínicos consiguen esto no sólo habrán realizado el sueño de lo nuevo en lo viejo sino que podrán servir de ejemplo a las más diversas actividades en las que el progreso, lo nuevo, no sea incompatible con satisfacer lo necesario. Es cierto que la novedad puede ser adictiva, es cierto que los innovadores del complejo industrial tecnológico farmacéutico son expertos en efectos especiales para convertir en evidentes resultados de investigaciones que no pasan de ser señuelos pero quizás seamos mejores que las truchas para diferenciar un señuelo de un bocado real. Los clínicos debiéramos ayudar con un espíritu crítico no embotado por conflictos de intereses. ¿Son verdaderos los paradigmas de cuánto más mejor, cuánto antes mejor, que los microorganismos patógenos deben ser totalmente exterminados, que no debemos soportar que una sola célula cancerosa sobreviva a la quimioterapia y que cuánto más nuevo mejor? El rol del clínico será el de hacer el diagnóstico diferencial entre lo necesario y lo superfluo y tratar a pacientes, gerenciadores, empresarios y aún políticos de la salud con su capacidad docente. Quizás los clínicos debiéramos comenzar por escribir una suerte de diario contable; en una columna transcribiríamos las conductas que incorporamos a nuestra práctica y en otra las que desechamos de ella con sus respectivas fechas y los comentarios sobre nuestros errores y fracasos. Las entidades certificantes sólo deberían evaluar al médico por el contenido de este diario y la industria analizar esos contenidos para reconocer las reales necesidades médicas para ayudar racionalmente a sus pacientes y recompensar a los médicos por un esfuerzo que contribuirá a la salud de sus empresas. La función social del clínico será la de gran conciliador de lo humanístico y lo científico, lo económico y lo ético, lo moral de satisfacer lo necesario y lo atractivo de la novedad. Como ven, algo más que la rutina de prescribir exámenes auxiliares, medicamentos y referencia a especialistas. Los médicos hemos sido exitosos agentes de la microsalud. El desafío será conseguir que ese mismo éxito nos siga acompañando en un concepto de la salud que se ha hecho macro. La exigencia del altruismo con nuestros pacientes se extiende ahora a un altruismo con toda nuestra sociedad y pronto será con toda la humanidad. He pensado que esto se logrará cuando en el Homo sapiens el gen de la competencia hostil sea reemplazado por el gen de la cooperación altruista. ¿Será éste un nuevo Homo ético? ¿Llegará esta especie a ser tan dominante como lo es todavía el Homo sapiens? El texto que les he leído fue escrito en enero de este año cuando me comprometí a dar esta conferencia. Soy suscriptor de Lancet y en febrero recibí el número del 9 de febrero que contenía un artículo titulado “Medical professionalism in the new millennium: a physician´s charter”, que traduciría como “El profesionalismo médico en el nuevo milenio: el estatuto médico”. Este estatuto, resultado de las reuniones de la Federación Europea de Medicina Interna, el Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana de Medicina Interna y el American Borrad of Internal Medicine ha confirmado que cualquiera sea el sistema de salud en el que se encuentre, el médico enfrenta el desafío de asistir a la invasión de fuerzas económicas que modulan su relación, la del médico, con los pacientes. Este estatuto señala como principios fundamentales el prioritario del bienestar de los pacientes, el de la autonomía de los pacientes, y el de la justicia social que obliga al médico a luchar para promover la justicia en cualquier sistema de salud. A estos principios fundamentales se agrega una lista de responsabilidades médicas. Son estas responsabilidades: 1) comprometerse a mantener una adecuada competencia profesional, 2) comprometerse a ser honestos con sus pacientes, 3) comprometerse a guardar confidencialidad, 4) comprometerse a tener una relación apropiada con sus pacientes, 5) comprometerse a mejorar la calidad de la atención, 6) comprometerse a mejorar la accesibilidad a la atención médica, 7) comprometerse a una justa distribución de los recursos que se reconocen limitados, 8) comprometerse a colaborar en el aumento del conocimiento científico, 9) comprometerse a mantener la confianza manejando cuidadosamente los conflictos de intereses, 10) comprometerse con las responsabilidades corporativas de la profesión para maximizar el cuidado de los pacientes. Seguramente nadie estará en desacuerdo con estos principios y responsabilidades y pienso que nadie tampoco estaría en desacuerdo de que este estatuto rigiera para todas las demás profesiones, sobre todo la de los políticos que finalmente serán los responsables de que estos principios y obligaciones puedan cumplirse en la sociedad. ¿No será mucho pedir a los clínicos que luchen contra la pseudo ciencia de charlatanes y crédulos, el cientificismo que no sabe distinguir entre lo relevante y lo irrelevante y el fraude de los codiciosos que sólo ven en la medicina un terreno propicio a la renta con disfraz de ciencia? Parece corresponderle al clínico la tarea de tender los puentes entre lo que se sabe y lo que se hace, entre lo que podría hacerse y lo que se puede hacer, entre lo que se debe hacer y lo que se hace y entre una medicina para pocos y una medicina para todos. ¡Ojalá sepamos hacer esto! |
|
| Jueves, 18 de Agosto de 2005 |
| PAPEL DE LOS SERES HUMANOS EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA |
En este acto y a propuesta del académico Alfredo Martínez Marull la Honorable Academia de Ciencias Médicas de Córdoba ha procedido a conferirme la preciada distinción de Miembro Correspondiente Nacional que me honra y compromete. Deseo expresar en este momento mi agradecimiento por el inestimable gesto de quien me patrocinara así como a los restantes señores académicos por su aprobación. La disertación que en el cumplimiento de la tradición de esta Honorable Corporación habrá de pronunciarse estará destinada a enfocar los aspectos éticos que deben acompañar la conducta de quienes participan en las investigaciones clínicas. Los ensayos clínicos se definen como “experiencias controladas que, siguiendo las pautas del método científico, se realizan sobre seres humanos voluntarios con medicamentos y/o especialidades medicinales, con el objeto de descubrir o verificar los efectos y/o identificar las reacciones adversas del producto de investigación y/o estudiar la farmacocinética de los principios activos con el fin de establecer su eficiencia y seguridad (1). Esta definición también alcanza a estudios destinados a probar nuevas técnicas, aparatos o procedimientos. Necesario es reconocer que todos los avances diagnósticos o terapéuticos que fueron conformando el acerbo de la medicina de todos los tiempos estuvieron siempre precedidos de una primera prueba realizada en un sujeto humano por lo que puede concluirse que esta metodología posee la propia antigüedad de la medicina misma. Puede apreciarse la importancia médica y social que en la actualidad estos estudios han adquirido cuando se tiene presente que, de acuerdo a la Comisión Nacional Consultiva sobre investigaciones en seres humanos de los EE.UU., en los últimos tres años más de veinte millones de personas han participado en estudios de ese tipo (1.a). Los resultados obtenidos, con independencia de la época y de su metodología intrínseca, siempre han sido consecuencia de una necesaria interacción entre dos grupos de seres humanos: unos, los investigadores, movidos por su sed de verdad y otros dotados de un generoso altruismo que prestan su integridad para ser utilizados como bancos de prueba. En los últimos años ha irrumpido en el escenario de estos ensayos la presencia de un tercer grupo humano: el de los financiadores, que de forma importante intervienen aportando los recursos económicos necesarios. Es propósito de esta exposición analizar las características éticas que cada uno de esos grupos humanos debe exhibir cuando, cada uno desempeñando su rol, se ponen al servicio del estudio de la salud dentro de un contexto en el que prima el máximo respeto por la dignidad humana. Evolución de los ensayos clínicos. La revisión retrospectiva de los ensayos clínicos realizados a lo largo de todos los tiempos sólo resulta equilibrada cuando se efectúa teniendo en cuenta los principios epistemológicos y las pautas culturales vigentes en cada época. Es cierto que aunque una buena proporción de los progresos experimentados han sido producto del azar, o serendipidad, la mayoría fueron consecuencias del desarrollo de propuestas engendradas en la observación de los fenómenos naturales y llevadas a la práctica a través del método de la prueba y el error. El progreso de nuestra cultura inició su camino definitivo en la Grecia Clásica a partir del momento en que el hombre introdujo el discurso filosófico en la dinámica de su pensamiento. A partir de allí el estudio del entorno natural comenzó a tornarse cada vez más racional sentando así las bases de la ciencia moderna. En el campo médico el progreso siguió ese mismo camino insertado en el contexto demarcado por las doctrinas hipocráticas y teñido intensamente por los dictados del Juramento clásico. Así nació y creció una práctica profesional basada en una religiosa veneración de la Physis y en la observancia del principio de “primun non nocere”. Hasta bien avanzada la modernidad y como consecuencia de una histórica conjunción de factores políticos y culturales, la estructura del pensamiento científico estuvo poderosamente acotada por un dominante sentimiento religioso que, basado en la falta de delimitación precisa entre las creencias religiosas y las verdades científicas, creó límites a la libertad intelectual. La predominancia de este factor, asociado con el escaso saber disponible y una pobre tecnología, permiten entender cómo y por qué los avances científicos se sucedieron con tan manifiesta lentitud al encontrarse la cultura inmersa en un campo regido por una rígida tradición que revestía al saber y hacer médicos de un carácter cuaci dogmático e incontrastable. En ese entorno cualquier cuestionamiento a lo aceptado como verdadero resultaba factor suficiente para desencadenar bizantinas discusiones que culminaban, en la mayor parte de los casos, con el rechazo de las nuevas ideas e incluso, en no pocas ocasiones, con penosas consecuencias intelectuales y aún físicas para quienes habían cometido el pecado de pensar de manera diferente. El ostracismo de Pierre Abelardo (1079-1142), el oprobioso martirio de Giordano Bruno (1548-1600) o la forzada abjuración de Galileo Galilei (1564-1642) son algunas de las más urentes sanciones que correspondieron a propuestas intelectuales que excedieron los límites vigentes. En el campo médico los criterios de autoridad y tradición que primaron hasta bien avanzado el siglo XVII, justifican la prolongada vigencia de la medicina galénica. A pesar de ese desfavorable entorno los médicos siguieron concibiendo nuevas ideas y ensayando otros procedimientos. Las innovaciones así surgidas, en total acuerdo con la metodología utilizada, gozaban de una marcada subjetividad y su incorporación a la práctica se sustentaba más en el prestigio de sus proponentes que en su veracidad científica o eficacia intrínseca. La introducción del método experimental realizada por Francis Bacon (1561-1626) enriquecida poco más tarde con el pensamiento filosófico de René Descartes (1596-1650) permitió que las investigaciones científicas, de forma paulatina, fueran abandonando su rigidez escolástica en busca del “por que” más que del “para qué” de los fenómenos naturales. En el campo médico sus frutos fueron poniendo en evidencia la inconsistencia de la medicina galénica cuando no los perniciosos efectos de algunas de sus prácticas. El gran avance se alcanzó a fines del siglo XIX cuando bajo la influencia de Claude Bernard (1813-1878) se introdujo el método experimental en la investigación biológica. Más adelante, la incorporación de la ciencia estadística permitió dotar a los resultados con una consistente confiabilidad. Siguiendo esta tendencia y ya desde los albores del siglo XX comenzó una cascada de avances en el campo de las ciencias básicas que fundamentaron el desarrollo de ingeniosas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, todas necesariamente acompañadas de sus correspondientes ensayos clínicos. Los ensayos clínicos del siglo XX La revisión de los ensayos clínicos realizados casi hasta la postrimerías del siglo XX permite observar que su énfasis principal estuvo aplicado en los aspectos puramente científicos, tales como el manejo de la bibliografía acertada, el planteo racional de los objetivos y la cuidadosa selección de los métodos y materiales por utilizar, entre los cuales figuraban las características de los seres humanos utilizados en las pruebas. Es evidente que los beneficios potenciales que para la atención de la salud ofrecían estos ensayos constituían el objetivo prioritario y por tanto resultaba natural que las características del trato recibido por los sujetos utilizados quedaran relegadas a un plano puramente instrumental. Aunque en muchos estudios la participación de seres humanos estuvo acompañada de una somera explicación de sus fines y medios, en buena parte de esas investigaciones ese rol fue asumido dentro del desconocimiento de la naturaleza y riesgos de la experiencia. Esta actitud, producto del enfoque ético –cultural de la época, ofreció a los investigadores la ocasión para exponer en tales pruebas la integridad de muchos congéneres convirtiéndolos en verdaderos conejillos de Indias (2). Hasta el juicio de Nuremberg iniciado en 1947, la humanidad careció de normas vinculadas con la utilización de los seres humanos en la investigación clínica. En ese año El Tribunal Internacional reunido en aquella ciudad para juzgar la medicina y los médicos del régimen nazi culminó su actuación dando lugar a la promulgación de un Código que definió las prerrogativas de los sujetos sometidos a experimentación y las obligaciones de quienes conducían esos estudios (3). Esta preceptiva fue completada en 1948 con la Declaración Universal de los Derechos Humanos y más tarde con el documento producido por la AMM de Helsinki, perfeccionado en Tokio (1975), en Venecia (1983), en Hong Kong en 1980, en Sudáfrica en 1996 y en Edimburgo en 2000. El informe Belmont publicado en 1979 por el National Human Research Advisory Committee reforzó aún más los principios éticos que aquellas resoluciones establecían (4). A pesar de la existencia de estas disposiciones la revisión de la bibliografía médica del siglo XX, sumada a publicaciones realizadas en responsables medios periodísticos y más tarde introducida en las páginas de Internet, enriquecida además con el levantamiento del secreto que protegía a ciertos documentos oficiales, han permitido conocer numerosos estudios, algunos previos y otros posteriores a las declaraciones de Nuremberg y Helsinki, en los que es dable comprobar flagrantes defectos éticos (5). Lo que llama la atención es que la mayoría de tales criticables ensayos, realizados en países del primer mundo, realizados en países del primer mundo, contaron con la aprobación y apoyo económico de organismos estatales o privados de fuerte influencia científica, política, militar o económica y fueron conducidas por destacados científicos (6). Los objetivos de esos ensayos estuvieron vinculados con la salud en general aunque, desde las vísperas de la IIª Guerra y durante la Guerra Fría, se agregaron otros provistos de propósitos militares, rotulados como “asuntos de Estado” y por tanto privilegiados por un estricto secreto. La enumeración que a continuación se hace de algunas de esas investigaciones realizadas en los últimos 70 años, merecedoras de una justificada crítica ética, no pretende cuestionar la legitimidad de la investigación clínica y sólo conlleva el anhelo de que al hacerse públicas, acompañadas del firme propósito de enmienda, brinden a la Medicina la oportunidad de hacer su correspondiente acto de contrición tal como lo hizo la Iglesia Católica cuando reconoció sus errores del pasado. Sólo así será posible que la ciencia y el arte médicos puedan alentar la esperanza de alcanzar el perdón aunque no el olvido de las faltas cometidas en el curso de las investigaciones clínicas. Quizás la Educación Médica general debería incluir en su sus contenidos tal información considerándola como paradigma de los extremos que puede alcanzar el deseo de saber cuando se deja de lado la dignidad humana (7, 8). La lista de trabajos éticamente censurables es muy larga. Los defectos éticos más visibles se relacionan con el uso, más que en la utilización, de seres humanos seleccionados en base a odiosas discriminaciones que fueron expuestos a importantes riesgos mediante la aplicación de medios y maniobras peligrosas aplicadas sin información previa y en la provocación experimental de enfermedades infecciosas o desórdenes orgánicos. Como muestras de tales reprochables estudios merecen citarse: (5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14): 1931: inoculación de células neoplásicas (Instituto Rockefeller) 1932: estudio sobre la sífilis en el Instituto Tuskegee 1940: Inoculación de malaria en 400 presos de Chicago 1947: administración de substancias radioactivas 1956: estudios sobre fiebre amarilla con mosquitos infectados en Savannah 1965: estudios con sustancias psicotrópicas (Proyecto MKSEARCH) 1978: prueba de vacunas para la hepatitis B en homosexuales 1990: prueba de vacunas antisarampionosas en niños negros de seis meses de edad 1996: pruebas con pesticidas. Entre las investigaciones emprendidas con objetivos militares se pueden citar: (15, 16, 17, 18, 19): 1931: experiencias con radiaciones sobre soldados americanos. (Rhoads) 1942: efectos del gas mostaza en cuatro mil soldados y en adventistas que se prestan a la experiencia a cambio de no ser incorporados al ejército. 1943: experimentos con armas bacteriológicas en Fort Detrick 1944: estudios del efecto protector de máscaras antigases (mostaza y british antilewisita) 1947: efectos del LSD en civiles y militares 1950: pruebas con armas biológicas diseminadas sobre San Francisco 1953: diseminación de sulfuro de zinc y cadmio sobren Winnipeg como prueba de difusión de agentes tóxicos 1953: diseminación ambiental con serratia marcescens en NY y San Francisco 1965: estudios de la acción carcinogénica de la dioxina sobre reclusos de la prisión de Homesburg (Filadelfia) 1967: estudios sobre armas biológicas y químicas (Proyecto MKNAOMI) y 1973: estudios de radiaciones sobre personal militar y civil. A pesar del secreto que protegió a algunas de estas investigaciones, en especial a las de índole militar, su conocimiento alcanzó estado público a través de investigaciones periodísticas cuya publicación despertó airadas reacciones. Uno de los casos más sonados fue el estudio desarrollado durante más de 40 años en el Instituto Tuskegee, de Alabama, destinado a establecer la historia natural de la sífilis en el que cuatrocientos siete individuos sifilíticos de raza negra y baja condición social, fueron mantenidos en total ignorancia de su padecimiento y privados de los tratamientos disponibles y cuya autopsia era “estimulada” mediante el pago de los gastos del sepelio. En 1972 este estudio fue interrumpido por decisión estatal y dos años después esa misma autoridad perdió un juicio indemnizatorio por diez millones de dólares. Es difícil aceptar que este dinero haya restañar el daño físico y moral producido (21, 22, 23). Igual reacción condicionó la publicidad dada a los estudios de orden militar vinculados con las radiaciones ionizantes. Respondiendo a instancias públicas el gobierno de los EE.UU. creó en 1996 una Comisión Investigadora independiente que dotada de poderes para revisar documentación clasificada de archivos oficiales pudo probar la forma inconsulta con que numerosos ciudadanos habían recibido radiaciones. En conocimiento de este informe el Pte. Clinton, procedió a expresar las disculpas oficiales seguidas por la promulgación de una ley que estableció indemnizaciones a los damnificados. La malevolencia intrínseca que aparece en los estudios mencionados queda empalidecida cuando se revisan las experiencias realizadas por la medicina alemana y japonesa en los años que precedieron y acompañaron a la IIª Guerra Mundial a las que de ex profeso hemos reservado un comentario especial. Sin duda que a esas investigaciones, en su mayor parte emprendidas tras objetivos militares y claramente destinadas a la preservación y desarrollo de la pureza de su raza y al fortalecimiento de sus respectivas ideologías políticas, les corresponde con total justicia el triste privilegio de ser las manifestaciones más precisas de un refinado sadismo y sevicia. Hasta 1945 los médicos alemanes practicaron sus experimentos en los campos de concentración de Dachau y sus 150 filiales, en Auschwitz, Buchenwald, Sachsenhausen y otros. Entre ellos se pueden citar como los más deplorables los siguientes (5, 6, 23, 24, 25, 26): efectos provocados por las bajas presiones atmosféricas o por el frío; estudio de heridas provocadas, deliberadamente infectadas con diversos gérmenes ensayos con hipovolemias inducidas amputaciones de miembros seguidas de trasplantes o reimplantes ensayos con drogas antituberculosas en humanos experimentalmente infectados efectos letales de fenoles y cianuro efectos de las radiaciones sobre embarazos provocados ensayos de técnicas de esterilización quirúrgica o con radiaciones estudios genéticos sobre enanos y mellizos entrenamiento de cirujanos noveles sobre sujetos sanos estudios antropométricos sobre cráneos de sujetos seleccionados gaseados (6, 8, 10, 24, 25, 26) Como una de las más visibles manifestaciones de la crueldad que acompañó a esos estudios cabe recordar que todos ellos incluían en sus protocolos la autopsia correspondiente de los sujetos que sobrevivían o morían durante las pruebas. Los prisioneros que se negaban a colaborar podían ser de inmediato ejecutados. Es evidente que en estos abominables experimentos, como afirma Cohen “brilló la tortura, la inanición, la crueldad y el asesinato. El peaje a la muerte en nombre de la ciencia fue horroroso y en todas las experiencias los prisioneros fueron utilizados siempre contrariando sus deseos” (27). El ejército japonés no quedó a la zaga de sus aliados alemanes y a partir de la invasión a Manchuria y China en 1934 y hasta la terminación de la guerra, efectuó miles de experiencias similares a las ejecutadas por sus colegas alemanes utilizando prisioneros de guerra. A tales fines el ejército nipón disponía de la tristemente famosa Unidad 731, que era un organismo oficial que contaba con médicos militares y la colaboración de sus escuelas médicas (28, 29, 30, 31). Resulta interesante señalar que algunos de los defectos observados en la metodología de ciertos estudios efectuados en los EE. UU. (inoculación de malaria en presos de Chicago en 1940) fueron utilizados por los médicos alemanes como argumentos a su favor en los juicios a que fueron sometidos. De igual forma resultados provenientes de investigaciones nazis sirvieron a investigadores del mundo occidental como antecedentes válidos para sus propios estudios (30). La utilización de esta información desató acaloradas polémicas, muchas con definido tinte político, en las que se llegó a considerar que la amoralidad ínsita de los estudios nazis constituía, per se, razón suficiente para su descarte, de la misma forma como se procedía al considerar el uso de jabón fabricado con la grasa proveniente de prisioneros sacrificados en campos de concentración (27). De todas formas se debe aceptar que pese a la innegable importancia científica que pudieran haber alcanzado los conocimientos así obtenidos, de ninguna forma ello puede convertirse en argumento suficiente para suprimir el rechazo moral que provoca la metodología utilizada ni, mucho menos, servir para exonerar a sus autores de toda culpa o cargo por acciones de lesa humanidad. No puede ocultarse la sensación de perplejidad y rechazo que despierta el conocimiento de los estudios comentados. Tal reacción se intensifica cuando se advierte que muchos de los sujetos utilizados pertenecían a clases sociales desprotegidas o eran producto de odiosas discriminaciones basadas en la etnia, color de la piel, culto, tendencia política mostrada o sospechada, hábito sexual, edad, nacionalidad o dependencia laboral. Las actitudes más despiadadas se alcanzaron en la utilización de reclusos alojados en prisiones civiles o militares o en campos de concentración, como sucedió de forma sistemática en los territorios de Europa y Asia ocupados respectivamente por Alemania y Japón y en algunos establecimientos carcelarios de los EE.UU. Tratar de entender la estructura del proceso moral que forzosamente debieron transitar quienes concibieron y ejecutaron esos estudios, constituye un interesante capítulo de psicología social. Varios son los factores por tener en cuenta. En primer lugar debe tenerse presente que hasta fines de la década de los años 70 la práctica médica ostentaba de forma dominante el concepto hipocrático clásico, paternalista y autoritario, que consideraba al médico como depositario de la verdad y dueño de las decisiones terapéuticas. A esta ancestral postura y desde las primeras décadas del siglo pasado, el imaginario médico recibió la incisiva influencia de la filosofía positivista que otorgaba a la verdad científica, casi deificada, una prioritaria posición dentro de la escala de valores. Por tales razones, no resulta extraño que, de acuerdo a la concepción ética y técnica vigente en el momento del planteo y ejecución de esos ensayos clínicos primaran los aspectos científicos puros sobre aquellos otros que la ética podía exigir con similar importancia. Sin embargo, debe reconocerse que dentro de ese contexto muchos de los científicos de casi todo el siglo XX observaron ciertos límites, casi intuidos, en relación con el respeto por la dignidad humana. Los extremos más execrables se observaron en los médicos alemanes y japoneses de la época de la guerra cuya conciencia profesional y humana estuvo profundamente impregnada por una educación fuertemente teñida con el contenido de ideologías fundamentalista a cuyo servicio resultaba aceptable y hasta necesaria la práctica de la intolerancia y la discriminación. Sea por la exaltación de la curiosidad científica (caso Tuskegee), por pretendidas razones patrióticas (experimentos militares) o en el ejercicio de aberrantes teorías fundamentalistas (estudios nazis y japoneses) lo concreto es que en diferentes ocasiones la conciencia médica se alejó de sus cauces éticos naturales. Cualquiera haya sido el mecanismo que pudo llevar a los médicos del siglo XX a la realización de esas penosas experiencias, en 13 actualidad se admite como verdad inconmovible que ni la devoción por la verdad científica, el cumplimiento de la obediencia debida o el patriotismo pueden adquirir categoría tal como para convertirse en argumentos válidos para vulnerar la condición humana. La Declaración de Helsinki-Edimburgo: El gran avance de la ética médica que hoy nos rige comenzó en la década de los 70, ocasión en la que siguiendo a Potter (32) comenzó a gestarse en los claustros anglosajones una reflexión multidisciplinaria que habría de concretarse con el nacimiento de una nueva ciencia denominada Bioética, cuyo campo se extiende al estudio de la conducta humana en todos los problemas relacionados con la salud. Su estructura especulativa asienta sobre cuatro principios fundamentales beneficencia, no maleficencia, autonomía y equidad. La difusión progresiva de este nuevo enfoque también alcanzó al espíritu de los ensayos clínicos ofreciéndoles un marco capaz de actuar como atento vigilante del derecho y obligación que tienen los científicos para buscar y respetar la verdad así como de la prerrogativa que asiste a todo ser humano a exigir, en cualquier circunstancia, el total respeto por su dignidad e integridad corporal y espiritual. Bajo la influencia de las reflexiones nacidas en la Bioética la Asamblea Médica Mundial, fue perfeccionando la redacción de la primigenia declaración relacionada con la participación de seres humanos en la investigación clínica dictada en Helsinki en 1964 introduciendo las enmiendas ya mencionadas (33). Esta declaración, considerada como el golden standard de las investigaciones clínicas impone a la conciencia y conocimientos médicos, como requisito esencial, la obligación de velar por la salud de las personas y por ello sólo justifica la experimentación en seres humanos cuando no existe otro medio y siempre que el bienestar de los sujetos utilizados prime sobre los intereses científicos. Los investigadores involucrados, poseedores de calidad científica y clínica apropiada al tema, deben procurar que sus protocolos, precedidos cuando corresponda de los apropiados estudios en animales, contengan los argumentos que fundamentan los riesgos y costos que esos estudios poseen cuya magnitud debe estar plenamente justificada por los beneficios esperados, dejando claramente establecido que ningún argumento técnico, legal o ético puede ser utilizado para reducir o eliminar las medidas de protección aplicadas a los sujetos humanos estudiados. Su reclutamiento debe ser ajeno a toda discriminación económica, médica o social siendo absolutamente imprescindible contar con la voluntariedad de los participantes expresada en un consentimiento de sus beneficios y riesgos. Al mismo tiempo debe asegurarse el resguardo de su intimidad y la confidencialidad de los datos obtenidos así como el derecho a retirarse del estudio cuando así lo deseen. La inclusión de menores o incapacitados debe contar con la autorización del correspondiente representante legal. También se legisla sobre los estudios realizados en situaciones de urgencias. Además de esos requisitos, acompañados de los detalles técnicos relacionados con la metodología por utilizar, el protocolo también debe contener la información completa referida a su financiamiento, patrocinadores y afiliaciones institucionales, en cuyos propósitos debe primar, por encima de todo otro interés personal o corporativo, la salvaguarda de la salud de los individuos y de la comunidad. El ensayo sólo podrá ser realizado luego de su aprobación realizada por un Comité independiente de Bioética que, además, será responsable de controlar su desarrollo así como de conocer los incidentes adversos y resolver los conflictos que pueden aflorar en el curso de la investigación. Aunque la mejor forma de evaluar beneficios y riesgos es la que utiliza la comparación con otros métodos de eficacia reconocida, en casos especiales resulta admisible el uso de los placebos que, de acuerdo a la modificación introducida en 2001, pueden ser utilizados cuando existen razones apremiantes justificadas o cuando se estudian enfermedades de menor importancia en las que esa metodología no implica efectos adversos graves o daños irreparables. En cuanto a los resultados obtenidos, sean positivos como negativos, la declaración establece que todos ellos deben ser motivo de publicación o de lo contrario quedar a disposición pública, exigiéndose de autores y editores la más precisa forma ética en el momento de su redacción y publicación en la que deberá incluirse la fuente de financiamiento, las instituciones afiliadas y los posibles conflictos de interés observados. Por su parte, los editores gozan del derecho a rechazar la publicación de aquellos trabajos que no cumplan con los requisitos establecidos. El carácter universal que de hecho reviste esta Declaración no acepta modificaciones de fondo vinculadas con la idiosincrasia, creencias y cultura de aquellas comunidades en la que tales estudios son llevados a cabo (34). Para asegurar su cumplimiento y evitar los abusos que pueden tener lugar cuando se realizan en países donde los requerimientos pueden adquirir cierta laxitud, la Conferencia Internacional de Armonización (compuesta por expertos de la UE Japón y USA) ha dictado normas que se ajustan a las de Helsinki. Aunque no está tácitamente expresado debe entenderse que estas disposiciones también alcanzan a los ensayos clínicos que persiguen objetivos militares porque aún reconociendo la insoslayable función de defensa de la comunidad nacional que compete a todo Estado, se debe aceptar que tal atribución no puede convertirse en razón suficiente para justificar la omisión de las directivas éticas generales, en especial las referidas al reclutamiento y manejo de los individuos utilizados. Fases de los estudios clínicos. La poderosa influencia ejercida sobre la comunidad científica por las normas internacionales citadas y el creciente enfoque bioético han permitido de forma significativa realizar un mejor control, no sólo de los aspectos éticos sino también técnicos de los ensayos clínicos realizados en los últimos lustros. En la actualidad la comunidad médica, luego de convalidar la investigación clínica y acorde con los principios éticos establecidos, en especial para las pruebas de nuevas drogas, procedimientos o equipos, ha establecido un curso de acción bien definido que debe ser transitado por toda innovación propuesta antes de ser librada a la práctica habitual. Este proceso reconoce las siguientes etapas: La fase 0 (o preclínica) se practica en diferentes especies de animales de experimentación, una de ellas de no roedores, con la intención de estudiar los efectos tóxicos, teratológicos o carcinogénicos de la droga propuesta. Luego de cumplida esta fase la droga o procedimiento puede recibir la aprobación para ser sometido a ensayos sobre seres humanos siguiendo los siguientes pasos: Fase I se realiza sobre un número pequeño de individuos humanos y tiene por objeto establecer la toxicidad o tolerancia del fármaco en cuestión; la fase II se realiza en un número mayor de personas y busca determinar los efectos terapéuticos beneficiosos y las reacciones adversas; la fase III, se cumple sobre un número importante de sujetos y trata de comparar sus efectos con los producidos por otras drogas o tratamientos de probada efectividad, haciendo posible, si cabe, el patentamiento y comercialización de la droga estudiada y la fase IV representa la aplicación libre generalizada en la que se ejerce una atenta vigilancia sobre los efectos alejados. (36) Los factores económicos en la investigación clínica. En la actualidad la investigación clínica, dotada de una metodología científica bien definida cuenta con disposiciones consensuadas cuya aplicación asegura a los logros obtenidos su satisfactorio entorno moral. Sin embargo, a pesar de considerarse superadas las condiciones que en el pasado condujeron a diferentes fallas éticas, nuestro tiempo se caracteriza por la aparición de inéditos escollos que pueden socavar el éxito de esos esfuerzos y que están directamente vinculados con problemas surgidos en las relaciones interpersonales de quienes participan en esos estudios. Es sabido que la complejidad de la investigación científica actual, tanto en relación con la infraestructura como con los insumos y recursos humanos utilizados, justifica el elevado costo que exige la ejecución de gran parte de los ensayos clínicos. En un reciente estudio Davidoff (37) ha estimado que el ensayo clínico completo de una droga nueva puede alcanzar sumas cercanas a los 500 millones de dólares aplicadas en lapsos que oscilan entre 5 a 10 años, cuya magnitud escapa a los presupuestos oficiales o universitarios. En consecuencia, en la mayor parte de los países industrializados, la investigación clínica de avanzada sólo puede realizarse al amparo de la financiación privada que, en general, considera esos aportes como lícitas inversiones de las que espera obtener réditos a través del patentamiento y/o comercialización de los fármacos o aparatos sometidos a prueba. La magnitud de los fondos que la industria asigna a los ensayos clínicos de sus productos ha conducido en los países desarrollados, y muy especialmente en los EE. UU., a la transformación de la investigación clínica en una nueva industria desarrollada por organizaciones privadas, en general ajenas a los ambientes académicos universitarios, conformadas por profesionales expertos que ofrecen su experiencia, servicios y pacientes para realizar estudios por encargo. Tales entidades conocidas como Organizaciones para la investigación (Contract Research Organizations, CRO), han entrado en competencia con las instituciones oficiales dentro de lo que podría llamarse el mercado de los ensayos clínicos. En la actualidad esas organizaciones absorben en los EE.UU. el 60% de los fondos privados asignados a esos estudios (37). En nuestro país esta nueva modalidad, sin haber adquirido todavía la trascendencia que en otros países ha alcanzado, también se practica aunque de una manera que podría llamarse informal. No puede ignorarse que aún a través de estudios científicos irreprochables es el económico el principal objetivo que motoriza a tales organizaciones en oposición clara al puramente científico que prima en las instituciones académicas. Por otra parte, aquellas organizaciones, por su condición de privadas, disponen de mayor libertad para el diseño de las obligaciones contractuales que rubrican con los financiadores, condición que sin duda entraña peligrosos sesgos que pueden, de alguna forma, empañar la confiabilidad de los estudios. Sin duda debe reconocerse que en el ámbito de la investigación clínica existe en la actualidad un nuevo contexto conformado por la asociación de investigadores, pacientes y patrocinadores, provisto cada uno de sus propios objetivos. Esta heterogénea asociación, que podría considerarse como otra muestra de la globalización, sólo puede adquirir legitimidad y resultar beneficiosa para la humanidad cuando su objetivo prioritario apunte al mejoramiento de la atención de la salud dentro de un contexto ético de irreprochable calidad. Los conflictos de interés: Las diferentes motivaciones propias de cada uno de los grupos humanos participantes en los ensayos clínicos suelen en algunos casos provocar particulares colisiones creando así inéditos problemas (38), de naturaleza no siempre científica, algunas veces de tipo económico, pero siempre lindantes con la ética y que se identifican como “conflictos de interés” y que Bodenheimer (39) define como “situaciones no deseadas que aparecen en el curso de los ensayos clínicos cuando los intereses privados perturban o pueden perturbar el cumplimiento de las responsabilidades de quienes actúan basados en la confianza que en ellos han depositado terceros”. Estos conflictos han superado las esferas privadas y en diversas ocasiones han adquirido estado público tal como puede apreciarse a través de artículos publicados en importantes revistas médicas de los EE.UU. culminando, en algunos casos, en demandas judiciales (39, 41, 42, 43). Cualquiera sea su mecanismo íntimo, la principal y más deletérea consecuencia de estos conflictos radica en la concomitante siembra de perniciosas dudas sobre la veracidad y confiabilidad de los resultados arriesgando así, por omisión o acción, la salud de la comunidad (38, 45). Tales fueron, sin duda, los motivos que condujeron a la AMM a introducir en su declaración del 2000 en Edimburgo especiales prescripciones en especial aquellas relacionadas con los aspectos financieros de los ensayos clínicos. Hasta el momento no existen en los países del primer mundo normas especiales que sirvan de escudo perfecto contra la aparición de los conflictos de interés de tipo económico. En los EE.UU., país que se toma como ejemplo para el mundo occidental, Lo (41) y Topol (42) observan una evidente dispersión en el enfoque de esos problemas que va desde las posiciones sumamente restrictivas que ostenta la Universidad de Harvard hasta otras más laxas o permisivas que aplican otras instituciones universitarias. Con independencia de los mecanismos que se adopten para evitar tales conflictos, lo importante es que los convenios que regulan la realización de los ensayos clínicos, siempre atentos al respeto que se debe a la condición humana de los pacientes utilizados, aseguren para los investigadores la mayor independencia posible en lo referente a la ejecución del protocolo, la introducción de eventuales cambios frente a reacciones inesperadas, la revisión de los resultados, redacción de las conclusiones, propiedad intelectual y oportunidad y forma de su publicación recordando, como decía Einstein [citado por Bodenheimer (39)], que “el derecho a buscar la verdad se acompaña de la obligación de la difusión de lo hallado, ya que nadie puede ocultar ninguna parte de aquello que se ha reconocido como verdadero”. En un reciente artículo de Coyle se exponen de forma extensa los argumentos que pueden permitir encontrar un adecuado balance entre los derechos y obligaciones que asisten a cada parte (40). En nuestro país los aspectos éticos de los ensayos clínicos han sido considerados de forma amplia en el Manual de Etica y Deontología del cirujano, del Colegio Médico de la Pcia. de Buenos Aires, en el Código de Etica de la AMA y en otras publicaciones concordantes (45, 46, 46ª, 47). Desde el punto de vista legal y administrativo los ensayos clínicos están oficialmente sujetos al cumplimiento de la disposición n° 5330 dictada en 1997 por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) (48). Forzoso es reconocer que esa preceptiva oficial podrá alcanzar su mayor concordancia con la declaración de Helsinki de 2000 cuando le sean incorporadas las normas propuestas por la Asociación Médica Mundial referidas al control de los aspectos económico-financieros de los proyectos. Conclusiones: Los ensayos clínicos representan un método imprescindible para permitir el avance de la ciencia y profesión médicas. Ello no obsta para dejar de reconocer que ninguna consideración, cualesquiera fuera su índole: científica, política, religiosa, militar, crematística social, puede resultar argumento suficiente para menospreciar la dignidad de las personas en el curso de tales necesarios estudios. Respetando estos principios, la comunidad médica apoyada más en la convicción que en el simple cumplimiento de los reglamentos, podrá asegurar a todos los seres humanos que participan en un ensayo clínico, sea como sujetos de estudio, investigadores o patrocinadores, la posibilidad de asumir sus correspondientes derechos y obligaciones en un ámbito de equidad en el que cada uno reciba lo que le corresponde. Esta será la mejor actitud que puede adoptar la medicina para poder continuar su tarea evitando la reiteración de aquellas ofensas que a lo largo de los tiempos y en aras del saber, fueron inferidas a la dignidad humana. Muchas gracias por su atención. Bibliografía 1) Bolaños R., Saidon P.C., Seoane M. R. “Prólogo”. Boletín del Centro de Estudios para el desarrollo de la Industria Químico-Farmacéutica Argentina. N° 38, 1998. 1.a) Lugo E. “Aspectos éticos de la investigación clínica”. Conferencia pronunciada el 3/9/03 en la Academia Nacional de Medicina, organizada por el CAEEM. 2) Smith C. “Human Experiments: Sliding Backward”. http://www.adti.net 3) “The Nuremberg Code”. Brit.Med.Journ. Vol 313, N° 7070, diciembre 1996 4) Belmont Report. http://www.yahoo.com(Bioethics) 5) “Human experimentation”. “Before the era nazi and after”. http://www.micalhbooks.com 6) Brandi N. “The doctors of the holocaust”. http://www.yahoo.com\ethics 7) “Unlocking deadly secret”. http://www.users.cs.umn.edu\-dyue/wiihist/gemmw/gemmwar,html.vivisex 8) “Human experimentation. Before the era nazi and after”. http://www.miclahbooks.com 9) Beecher H.K. “Ethics and clinical research”. New.Eng.J.Med. 274; 1354; 1996 10) “Experimentos en niños abortados”. http://www.cristiandad.org 11) “Post abortion fetal study stirs store”. Medical World News, junio 8, 1975, p.21. 12) “Transplacental passage of erytromycin and clindamycin”. New. Eng.J.Med.266; 1219. 13) Resch D. Et al. “Comparison of spontaneous contraction of in situ and isolated fetal hearts in early pregnancy. Am.Jour.Obst.Cyn. 118; 1; 1974 14) “Experimentos humanos con agents biológicos”. http://www.healthnewnest.com 15) “Experimentos humanos con radiaciones”. http://www.defenselink.mil 16) Francescutti P. “La serie B y los experimentos humanos con radiación”. http://ojo-depez.com 17) “Military human experiments”. http://heart7.net\mef\milexp. 18) “Gemwarfar. The hall of shame”. http://home.earthlink.net\bkonop 19) MartinJ.B., Kasper H., Maier T.W. “Clinton orders human experiments”. http://www.law.cornell.edu 20) “A history of human experiments”. http://www.healthnewsnet.com 21) “Tuskegee syphilis study”. British Encyclopediae CDR 1997 22) “Tuskegee experiment”. http://www.gpc.peachnet.edu/-maze/human.experimentation.html 23) Jecker N. “Tuskegee truth. Rethinkin the Tuskegee syphilis study”. New.Eng.J.Med. 343:1581:2001 24) “Nazi human experiments”. Brit.Med.Encyclopediae CDR, 1997 25) “Medical experiments of the holocaust and nazi medicine”. http://remember.org/educate/medexp. 26) Newman B. “The doctors of the holocaust”. http://www.yahoo.com/ethics. “Crimes, trials and laws”. http://www.ess.uwe.ac.uk/genocide 27) Cohen B.C. “The ethics of using the medical data from nazi experiments”. http://www.j.law.com 28) Butler S. “A half century of japanesen denial experiments”. http://www.google.com 29) “Japan´s wartime human experimentation program”. http://shenware.virutalave.net 30) “Unlocking deadly secret”. http://www.-users.cs.umn.edu 31) Takashi Tsuchiya. “Why japanese doctors performedn human experiments in China (1933-1945)”. http://biol.tsukuba.ac.jp 32) Potter V.R. “Bioethics: Bridge to the future”. New Jersey Prentice Hall Editorial, 1971. 33) La declaración de Helsinki-Edimburgo (2000). Rev.Fund.Fac. de Med. Bs. As. XII: 21, 2002, n° 44. 34) Shapiro H. T., Meslin E. M. “Ethical issues on the design and conduct of clinical trial in developing countries “. New.Eng.J. Med. 345:139;2001. 35) Antman K., Lagakos S., Drazwn J. “Designing and funding clinical trials of novel therapies”. New Eng. J. Med. 344: 762, 2001 36) Davidoff F. et al. “Sponsorship, authorship and accountability”. The Lancet, 358, n° 9285, 15 set. 2001 37) Drazen J. M. “To protect those whom serve”. New. Eng.J.Med. 343: 1643; 2000 38) Bodenheimer T. “Conflict of interest in clinical drug trials: a risk factor for scientific mis conduct”. http://www.ohrp.osots-dhhs.gov 39) Coyle S. “Physician-Industry relations. Part 1: individual physicians. Ann.Int.Med. 138, 396; 2002 y Part 2: Organizational issues. Ann.Int.Med. 138:403; 2002. 40) Lo B., Wolf L., Berkeley A. “Conflict of interest policies for investigations in clinical trials”. New,Eng.J.Med. 343: 1916, 2000 41) Topol E.J. “Conflict of interest policies”. New.Eng.J.Med. 344: 1017; 2001 42) Coule S.L. “Physician-Industry relations. Part 1: Individual physicians”. Ann.Int.Med. 136; 396; 2002. 43) Coyle S.L. “Physician. Industry relations. Part.2: Organizational issues. Ann.Int.Med. 136: 403; 2002. 44) Ramsay S. “Conflict of interest policy under scrutiny”. The Lancet 354, 9189, oct. 1999 45) Cosen J.N., Cosen R.H. de “Investigación en humanos”. Rev. De la AMA. 114: 18 julio 2001 46) Manrique J.L. “El consentimiento informado”. Rev. de la Fundación Facultad de Medicina de Buenos Aires, vol VII. N° 28, junio 1998. 46*) Manrique J.L., Combi A., Burger C. y otros. “Consentimiento informado: opinión de la comunidad hospitalaria y de académicos de cirugía”. Rev.Arg.Cirug. 78: 105-117, 2000 47) Gramatica L. (h.), Vezzaro D., Gramatica G. “El consentimiento informado en medicina”. Publicación de la Asociación Argentina de Cirugía, Buenos Aires, 2001 48) Disposición ANMAT 5330/97. Boletín del Centro de Estudios para el Desarrollo de la Industria Químico-Farmacéutica Argentina. N° 38, 1998, p.14. -------------------------------------------------------------------------------- "ROL DEL CLÍNICO" - Acad- ALBERTO AGREST |
|
| Jueves, 18 de Agosto de 2005 |
| UNIVERSITARIOS EN LA FORMACIÓN MÉDICA" - Acad. ENRIQUE M. BEVERAGGI |
Conferencia pronunciada el 5 de diciembre de 2002 al incorporarse como Miembro Correspondiente Nacional a la Academia de Ciencias Médicas de Córdoba Agradezco profundamente a la Academia de Ciencias Médicas la honrosa distinción de incorporarme como miembro "Correspondiente Nacional" en esta solemne sesión de la conferencia Marsal. Estoy realmente emocionado por los conceptos vertidos sobre mi persona por el Acad. Alfredo Martínez Marull. Más allá del sentimiento de fraterna amistad que nos une, me ha conmovido la intención con que han sido dichos. Por otra parte, se me suma la sensación que despierta el prestigio de esta sala y las tres figuras que parecen envolvernos desde sus silencios. Al fondo, la imagen señera del Acad. Alberto Marsal, fundador y primer Presidente de esta Academia. A mis costados, Dalmacio Vélez Sarsfield, autor de nuestro Código Civil y Juan Bautista Alberdi autor de las Bases donde asienta la Organización Nacional. Sinceramente muchas gracias por todo ello. Vengo a hablar de un tema que merece nuestra atención A qué llamamos Hospitales Universitarios Lejos estamos del concepto prevalente en el siglo pasado que consideraba Hospitales Escuela a aquellos que eran dependientes de la Universidad a la cual pertenecía la Facultad de Medicina correspondiente. El crecimiento explosivo de la población universitaria y la aparición de nuevas escuelas de Medicina Nacionales y Privadas, así como el desarrollo de las Residencias Médicas a lo largo y a lo ancho del país, impulsó a que sean muchos los Hospitales Públicos y Privados que estén hoy inmersos en la enseñanza universitaria de pre y postgrado. Ante esta realidad quisiera expresar conceptos que me parecen básicos a fin de ayudar a darle mayor organicidad a esta responsabilidad creciente. Líneas de pensamiento para reflexionar Vivimos inmersos en una verdadera revolución con cambios tan bruscos y frecuentes que harían pensar que nada sería duradero y fundamental. Ésto exige agudizar nuestro pensamiento para descubrir o imaginar los futuros caminos por donde transitaremos los próximos años. Todos conocemos del envejecimiento de la población, de los crecientes gastos en salud, del crecimiento superlativo de la biología molecular, de la explosión tecnológica diagnóstica y terapéutica y de la irrupción inimaginable de la informática. En este contexto, la educación médica deberá usar herramientas que no se degraden con el tiempo, por eso creemos importante dar prioridad a distintas líneas de pensamiento. Importancia del pensamiento científico A fin de fortalecer el pensamiento científico y una actitud crítica permanente, sería aconsejable que Metodología de la Investigación se enseñara desde el inicio y de manera creativa durante toda la carrera y vida médica. Seguramente, como afirma W. Pories (Current Surgery 1996) "no es necesario ser un biólogo para hacer ciencia médica. Sin embargo, un médico debería conocer los fundamentos biológicos de su ciencia". Por otra parte, deberíamos fomentar y apoyar el funcionamiento de Institutos de investigación dentro de las escuelas Médicas y Hospitales Universitarios. En nuestra Escuela de Medicina, "Fundamentos de la Investigación" se enseña desde primer año y está a cargo de quienes trabajan en el Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del propio Hospital. El desarrollar una actitud crítica permanente: ¿Por qué?, ¿para qué?, ¿cómo?, ¿después qué?, será fundamental para actuar racionalmente frente a una super oferta de métodos diagnósticos y terapéuticos en relación a los crecientes gastos en salud. En el mismo sentido, se podrán elaborar protocolos racionales, teniendo lógicamente en cuenta la medicina basada en la evidencia y el concepto de calidad total de la misma, que es en definitiva hacer correctamente lo que es correcto. Pre y Post grado Estando convencidos que los ciclos de pre y post grado deberían estar permanentemente integrados se hace necesario que los médicos asistenciales de las distintas disciplinas trabajen en el hospital con horarios prolongados. Así en lo que denominamos Morfología (Anatomía - Histología y Embriología) será fundamental lo que pueden aportar en la enseñanza, patólogos, tocoginecólogos, neonatólogos, imagenólogos, clínicos y cirujanos generales y especializados. En definitiva, el pre y post grado no deberían ser estamentos estancos sino que interactuaran en forma permanente. El desarrollo de materias optativas a partir de segundo año brinda a los estudiantes la posibilidad de profundizar conocimientos previos o introducirse en nuevas disciplinas en relacjón con la investigación básica y clínica u otra que lleven a concluir sus estudios con un perfil particular.* Como gran parte de las actividades se desarrollan en el hospital y en estrecho contacto con los profesionales, el aprendizaje en terreno es altamente significativo. *Se adjuntan las materias y carga horaria en nuestro primero, segundo y tercer año y también las optativas. Tareas administrativas. Su importancia Será fundamental integrar lo asistencial, lo docente y lo administrativo partiendo que todo acto médico los involucra. Este básico conocimiento administrativo nos permitirá ejercer un gerenciamiento creativo y además prepararnos mejor para enfrentar más racionalmente la política gerencial de poderosas corporaciones que tienen muchas veces objetivos distintos a los nuestros. Prevención y epidemiología. Salud Pública La enseñanza deberá tener sin dudas ni contradicciones un fortísimo sesgo preventivo y epidemiológico. En términos cuantitativos cada peso que se invierta en prevención equivaldría a 16 gastados en diagnóstico y tratamiento. Aprovecho la oportunidad para rendir homenaje en los nombres de los Dres. Elsa Moreno y Carlos Fernández a la Escuela Médica de Tucumán, pionera del tema en la Argentina. Jerarquizar carreras paramédicas Estos hospitales universitarios deberán jerarquizar desde siempre la importancia de la enfermería, tecnicaturas u otras disciplinas paramédicas. Los países del primer mundo tienen una relación de enfermero-médico de 4/1 mientras que nosotros tenemos más médicos que técnicos y enfermeros. No encuentro para esto otra explicación que la falta de jerarquización y respeto a estas distintas profesiones, que debemos asumir y corregir. Una relación horizontal y constructiva con enfermeros, técnicos, nutricionistas, asistentes sociales, etc., deben ser conductas básicas y ejemplificadoras frente a nuestros alumnos. Informática La trascendencia de la informática exige hoy que apoyemos con entusiasmo la creación en estas escuelas y hospitales, de sectores y departamentos encargados del tema. Creemos que destacados médicos asistenciales involucrados en esta actividad, deberían liderar estos grupos de trabajo. Nuestra experiencia, terminado el segundo año, donde docentes, alumnos y tutores* están interconectados por Internet es francamente halagadora. * Profesionales compenetrados de la filosofía del Hospital, actuando como soporte afectivo del alumno en relación con la carrera. Extensión Universitaria La extensión universitaria tiene como objetivo fundamental, ofrecer a la comunidad, espacios en los que de diferentes maneras, sus miembros puedan participar del mundo universitario, sin necesariamente ser miembros de sus claustros. Esto permitirá trasladar conocimientos a la comunidad. A partir de su tercer año (2003) nuestros estudiantes de medicina y de enfermería visitarán escuelas primarias, secundarias, clubes, centros de salud u otras organizaciones barriales, para desarrollar tareas preventivas y talleres sobre distintos temas: obesidad, hipertensión, diabetes, prevención de accidentes y muchos otros más en los que nuestra institución tiene vasta experiencia. Bioética Toda la formación tendrá como centro del progreso al hombre integral, por eso creemos y así lo hacemos, que humanidades debe enseñarse desde el inicio y durante toda la carrera. Así entre médicos asistenciales, especialistas en humanidades médicas, bioeticistas, Comité de Bioética, respetados y valorizados, se podrán abordar en forma práctica temas que hoy tanto nos preocupan, como: relación médico paciente, consentimiento informado, enfermos terminales, (encarnizamiento terapéutico), decisión anticipada, cuidados paliativos, clonación, xenotrasplantes, etc., etc., y los que aparecerán con el manejo del genoma humano. Conclusiones El futuro de la medicina dependerá en definitiva de todos los sectores involucrados y de cada uno de nosotros. Nada será fácil ni lo conseguiremos inmediatamente. Tratemos de minimizar enfrentamientos estériles y discusiones sectoriales. No es atención primaria versus medicina especializada, es muy buena medicina en ambos niveles y adecuadamente diseñadas para distintas poblaciones. Por último, será vital evitar la fragmentación exagerada de los pacientes, y en este aspecto creemos que se hace necesario fortalecer y jerarquizar esa relación médico-paciente madura, tan agredida en los distintos sistemas de salud. Señor Presidente, Sres. académicos, Sras. y Sres. al agradecerles nuevamente esta honrosa distinción espero, que los argumentos esgrimidos les sirvan sólo para pensar, criticar y seguir creando. Muchas gracias. |
|
| Miércoles, 08 de Diciembre de 2004 |
| LA INTELIGENCIA DEL SIGLO XXI. (INTELIGENCIA EMOCIONAL |
El conocimiento de la inteligencia (Del lat. Intelligentía ) entendida como la capacidad de entendimiento, comprensión y resolución de los problemas ha tenido a lo largo de la historia un extenso y apasionado recorrido. El descifrar la inteligencia, así como poder cuantificarla, ha representando un reto en las ciencias, a lo largo de los años, desarrollándose para ello el famoso Coeficiente Intelectual (CI), el cual basa sus fundamento en estimar diversas actitudes de cada persona, el cual parte de un valor promedio de 100, siendo pioneros en estas mediciones Alfred Binet en 1905 y Sir Francis Galton (1822-1911) primo de Darwin, inventor de la huella dactilar y defensor de la tesis del carácter hereditario de la Inteligencia, al cual se estimaba un CI de 200. El coeficiente intelectual ha permitido conocer aquellas personas con un alto rendimiento intelectual, y así tenemos que se estima que los 10 coeficientes más altos a lo largo de la historia según los estudios de L. M. Terman y Catherine Cox han sido 1. John Stuart Mill. 2. Goethe. 3. Leibniz. 4. Grocio. 5. Macaulay. 6. Bentham 7.Pascal. 8. Scheeling. 9. Haller y 10. Coleridge. Las primeras descripciones de Inteligencias Múltiples, se la debemos a Howard Gardner en 1983 que define con precisión la existencia de varios tipos de inteligencia, ampliamente aceptados y posteriormente ampliados por Daniel Goleman en 1995, con el concepto de Inteligencia emocional. Los tipos de inteligencia reconocidos al día de hoy son: 1. Corporal-cenestésica. Se relaciona con la habilidad con el cuerpo o las manos, destacando los atletas, bailarines, cirujanos, etc. 2. Lingüística-.En relación a la habilidad para expresar ideas con claridad, pensamientos, agudeza, en relación a grandes oradores, escritores, poetas, etc. 3. Lógico-matemática. En relación al razonamiento matemático, habilidad con los números y las cadenas de razonamiento. 4. Espacial. Se relaciona a la habilidad de formar modelos mentales del mundo espacial y poder maniobrar u operar con esos modelos, propios de los arquitectos, escultores, etc... 5. Musical. En relación a la sensibilidad ante la melodía, el ritmo y tono-. 6. Intrapersonal. 7. Interpersonal. La inteligencia emocional (IE) se forma y se nutre de ambas la intrapersonal y la interpersonal. La IE representa un modelo de inteligencia en el que ubica a las emociones en el centro de la vida del ser humano, de suerte que se conciben dos cerebros, dos mentes y dos clases diferentes de inteligencia:1. La racional y 2. La emocional, ya que no solo es suficiente la racional, la del coeficiente intelectual (CI), sino también la inteligencia emocional (IE), siendo preciso utilizar de manera, valga la redundancia, lo más inteligentemente posible nuestros queridos sentimientos. La inteligencia emocional se centra en los aspectos de entender, motivar y ayudar a otros, o sea un gran grado de sensibilidad humana, de empatia y de captar el estado de animo de los demás, intenciones, motivaciones y temperamento (interpersonal) y asimismo una especial habilidad para formar una visión verídica de uno mismo y ser capaz de utilizarla para desenvolvernos en la vida (intrapersonal). El conocimiento o termino de inteligencia (intellegentia) que deriva de "Intus lego", que significa leer dentro de mi y acuñado por Cicerón (el príncipe de los oradores Romanos) con el fin de designar la capacidad de entender, comprender e inventar, plantea en el día de hoy, con la inteligencia emocional, un equilibrio entre razón y sentimiento, cabeza y corazón. El padre de la inteligencia emocional el Dr. Daniel Goleman, afirma que el cerebro emocional aprende de manera muy diferente y también por cierto de manera mucho más lenta, que el cerebro pensante. "Los servicios de Recursos Humanos insisten cada vez más en la trascendencia de la Inteligencia emocional y la valoración del "Capital Humano", de suerte que se considera que el "cociente del éxito" se distribuye en un 23% en capacidades intelectuales y en un 73% en nuestras actitudes emocionales." La inteligencia emocional se vincula al desarrollo de liderazgo y como no a tener una mejor calidad de vida. Albert Einstein poseedor de uno de los coeficientes de inteligencia más alto (CI) estimado en 200, afirmo en relación a la inteligencia: "A veces pienso que la prueba más fehaciente de que existe vida inteligente en el universo, es que nadie ha intentado contactar con nosotros". Sería francamente interesante y esclarecedor el haber podido estimar la inteligencia emocional (IE) de los grandes cerebros de los siglos pasados, ya que hoy las nuevas técnicas permiten cuantificarla. Nuestras aulas, escuelas y universidades no imparten de manera habitual y rutinaria, esta nueva corriente o doctrina, que en gran medida tiene mucho de innata, pero es imprescindible fomentarla, educarla y darla a conocer, pero no olvidando nunca la creatividad, imprescindible en nuestras vidas. Se estima que el triunfo en nuestra sociedad en el día de hoy va unido al desarrollo de la inteligencia emocional y es por ello que se le denomina la inteligencia del siglo XXI, que esta en posición muy ventajosa en relación a nuestra inteligencia clásica. Enhorabuena, demos la más cordial y afectuosa bienvenida a la Inteligencia de las emociones, desarrollémosla y procuremos que este presente en nuestras vidas, en nuestros dirigentes y en nuestra sociedad, que tan necesitada esta de ella y esperemos que efectivamente juegue un papel muy importante en este muy joven Siglo XXI. Dr. Alejandro Bonetti Munnigh.Académico Numerario de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Granada. Unidad de Gastroenterología. Hospital La Inmaculada. Huercal Overa. Almería.- |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| I Derecho de los médicos. |
Los foros internacionales y también los argentinos, han puesto en los últimos años, un especial énfasis en desarrollar aspectos vinculados a los derechos correspondientes a los más diversos sectores de la sociedad. Pondremos como ejemplo los derechos de los consumidores, de los pacientes, etc. Si bien, por razones que desconocemos, se ha puesto mayor interés en regular con más vigor los derechos que las obligaciones, no por ello dejaremos de referirnos a lo que consideramos derechos generales de los médicos. Conocemos que es un tema controvertido, pero daremos nuestra opinión sobre cuestiones que parecen obvias o pueriles, pero nuestra experiencia nos ha demostrado que algunos de los aspectos que parecen hasta reiterativos y nada novedosos no son tan obvios como parecen en la práctica diaria. 1 El médico tiene derecho a sentirse gravemente injuriado cuando los medios de comunicación informan negativamente sobre su conducta o labor médica en ausencia de una sentencia condenatoria. 2- El médico tiene derecho a sentirse gravemente ofendido por las calumnias emitidas en juicio y a obrar judicialmente en contra de los calumniadores. 3- El médico tiene la libertad sin que infrinja ninguna norma ética, de litigar en contra de paciente y abogado, cuando el juez desestima la demanda realizada en su contra o cuando la misma se fundamente en hechos no verídicos o que busquen exclusivamente el lucro o el desprestigio. 4-Le asiste el derecho de recibir remuneraciones dignas. 5-A recibir por parte de las instituciones todos los elementos humanos y técnicos que sean necesarios para una correcta prestación médica según normas éticas y lex artis. 6- A la libertad de opción para formar parte de cualquier tipo de institución perteneciente a la esfera médica o no, aunque lo obligue la ley o los usos y costumbres a una afiliación o a algún sistema especial de adhesión obligatoria para poder ejercer su labor. 7- A rechazar la atención de cualquier paciente, con la excepción de los casos de urgencia o cuando peligre la vida del mismo o no exista otro profesional para la atención de su consulta, sin que deba explicitar las razones. 8-A cumplir con las horas de labor y descanso como cualquier persona que trabaja en relación de dependencia. 9-A poder actualizarse permanentemente en su especialidad. 10-Derecho a no aceptar órdenes de empleadores o del Poder Judicial, cuando las mismas vulneren a su criterio normas éticas o creencias religiosas, fundamentalmente en casos donde no existe peligro inmediato de muerte en el paciente. 11-A postularse para cualquier trabajo, sin que sea discriminado por cuestiones religiosas, políticas , raciales o de lugar de nacimiento. 12-A una amplia libertad para prescribir medicamentos o solicitar cualquier tipo de exámenes sin que nadie pueda interferir en su potestad para estos actos médicos. 13-En los casos de acusaciones por mala praxis, independientemente de las sentencias judiciales debe tener la de los tribunales especiales de sus pares en cada caso que exista una demanda. También le asiste derecho a que la misma sea publicada. 14-A no ser maltratado por los pacientes, ni humillado por sus empleadores. 15-A A tener libertad para dedicarle a los pacientes el tiempo que considere necesario para su atención. 16-A la libertad para rechazar propuestas técnicas emanadas de personal no médico. 17-A recibir los cuidados de salud que imponga la legislación vigente para cualquier empleado. 18-Derecho a sentirse agraviado cuando con su trabajo financia a cualquier institución. 19-Libertad para discontinuar sus tareas cuando cualquier institución no abone sus honorarios en tiempo. 20-Derecho a disponer de cualquier historia clínica en la que tuvo algún tipo de actuación profesional. 21- A no ser tratado como un delincuente o asesino durante el periplo del juicio. 22-A no recibir agresiones contra su salud en sus lugares de trabajo, sirva de ejemplo los restos de gases anestésicos en el área del quirófano o agresiones por agentes físicos o bacterianos. 23- A no realizar prestaciones sin las condiciones de seguridad necesarias para el resultado final de los objetivos médicos. Volver al sumario Revista Defensa Médica - Número 22 - Junio 1999 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1999 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Certificado de defunción. Recordatorio de algunas cuestiones elementales |
Los certificados de defunción están sujetos al cumplimiento de normas que hacen a su correcta conformación y cuyo imperfecto cumplimiento expone al médico a sanciones administrativas, penales y civiles. Estudiemos algunos de los aspectos que más comúnmente exponen al médico: 1- No completar integralmente todos los requerimientos del certificado. Algunos médicos presionados por el tiempo, las circunstancias y las costumbres, llenan solamente una parte del certificado dejando otros datos "irrelevantes" a cargo del personal de la funeraria muy ducho en estos trámites. De manera que permite que una persona extraña escriba datos de singular importancia tales como : filiación, domicilio, día y hora de fallecimiento etc. Si algunos de estos datos son falseados, compromete severamente al médico que es en último término el que los firmó. 2- No revisar el cadáver. La recomendación de revisar al cadáver tiene aspectos nada prácticos y otros de real incomodidad, pero con ello el médico eliminará la existencia de signos de violencia. En oportunidades , por evitar obviar este paso, se firmaron certificados de defunción con protocolos de muerte natural cuando los cadáveres tenían orificios de bala en la región torácica posterior y otros en la región occipital. En un supuesto de este tipo en que el médico certifica una muerte natural y termina siendo un homicidio, en caso de tomar intervención el juez, el profesional se vería en serias dificultades para explicar una cosa tan elemental, fundamentalmente cuando no se atendía día a día al paciente. Por otra parte los enfermos tratados a diario también pueden ser víctimas de alguna violencia, de manera que un inocente certificado puede complicar la vida del médico, cosa que se puede obviar cumpliendo racionalmente una correcto examen del enfermo fallecido. 3- No comprobar realmente los signos de muerte Muchas veces los hechos rutinarios nos alejan del detalle. Conocemos que periódicamente aparecen noticias sobre alguna persona, generalmente niños, que accidentalmente son descubiertos con signos de vida en la morgue. No es nuestro objetivo escribir sobre los signos de muerte que son de sobra conocidos por los médicos, pero si recordar que ante casos de duda no se debe sentir molesto nadie por una consulta con otro colega o lo que también se puede realizar en esos casos es esperar algunas horas a los fines de tener seguramente más clara la situación. 4- Conocer las causas de muerte Este punto está vinculado con los anteriores . Por otra parte su desconocimiento es un impedimento para confeccionar el certificado de defunción. Cuando el paciente no fue tratado por el firmante, deberá tener algún elemento médico probatorio de la patología que eventualmente haya podido haber causado la muerte. La responsabilidad y riesgo del médico es por demás significativo, ya que si firma lo que luego se demuestre que no correspondía, por ej. las Compañías de Seguros están muy atentas a todas las circunstancias en la que se ven envueltas para responder , y ustedes conocen que los suicidios para citar un ejemplo generalmente no son cubiertos por las aseguradoras . En estas circunstancias puede haber suficiente dinero en juego como para que alguien pregunte y pueda dejar en situación débil al profesional que firmó el certificado. 5- Firma de certificado de favor. Si bien consideramos que esta situación no existe, en oportunidades recibimos información que desvirtúa nuestra creencia. Es habitual en nuestro medio solicitarle al médico certificados para cualquier cosa, ausencias al trabajo, para autorizar a los niños a practicar o no deportes, para manejar lanchas deportivas, para faltar a una cita del juzgado , etc., pero si el pedido y la aceptación del médico es casi una característica nacional ¿ Cuál sería entonces la razón por la que no lo van a solicitar si con ello se puede hasta evitar una autopsia ? Aquí se dan los supuestos anteriores, los errores y las negligencias si no causan daño posiblemente no tengan ninguna consecuencia, pero si el médico firma un certificado con el «clásico» paro cardíaco no traumático y luego resulta que lo apuñalaron para cobrar el seguro de vida, su posición será muy débil. ¿ Qué explicación podrá dar el médico frente al juez en circunstancias de este tipo ? 6- Firma de certificado cuando es llamado a domicilio o le llevan al consultorio una persona sin vida, a la que por motivos obvios jamás le había prestado atención médica. En estos casos la situación es por demás clara, si el médico no la atendió porque ya estaba muerta, no existe pese a ser invocados hechos de humanidad ninguna razón para que el médico firme el certificado de defunción de una persona que ni conoció ni la atendió en vida. El tema de los certificados y en especial el de defunción pueden producirle sorpresas desagradables a los médicos de no tener en cuenta algunos elementos fundamentales para su confección o que no se ajusten a verdad por desconocimiento médico u omisión, por ello en muchas oportunidades independientemente del correcto tratamiento del certificado de defunción , el médico debe saber decir no a los pedidos imprudentes. Revista Defensa Médica - Número 18 - Junio 1998 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1997 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| El error médico como estrategia de defensa en juicio. Es un recurso útil pero no suficientemente valorado como para ser usado más asiduamente |
asiduamente. El juez y sus auxiliares no tendrán dificultades para aceptar que el médico tiene naturalmente todas las posibi-lidades de equivocarse debido a que el error es un poco patrimonio de la especie humana. Por otro lado conoce el art.929 del Código Civil que dice : El error de hecho no perjudica, cuando ha habido razón para errar, pero no podrá alegarse cuando la ignorancia del verdadero estado de las cosas proviene de una negligencia culpable. Para que el error sea excusable , el juez debe tener la convicción que el médico utilizó los recursos de la ciencia correcta y oportunamente. El error entre tantas posibilidades puede suceder cuando los resultados por ej. de los estudios solicitados fueron erróneamente interpretados o era factible más de una conclusión diagnóstica. Es decir el profesional hizo lo que se consideró correcto en ese momento para arribar en el ejemplo citado a un diagnóstico y luego cometió frente a los resultados solicitados un error de interpretación. Es muy distinto cuando se pretende cubrir con la excusa del error la negligencia. Es el caso del médico que no solicitó ningún estudio complementario, apenas lo revisó al paciente una vez y siguió la evolución del mismo por teléfono. En lo relacionado al error excusable dijo la Cámara : El error es excusable cuando ha habido razón para errar, e inexcusable cuando la ignorancia del verdadero estado de las cosas proviene de una negligencia culpable, la cual es sancionada por la ley según las características de cada caso (C.Civ, sala C, E.D, 12-362 ). El tema del error excusable también es tocado por la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires cuando dice: las reglas generales de los artículos 929 y 930 del Código Civil relativas a la excusabilidad del error son aplicables tanto a los actos jurídicos como a toda clase de actos voluntarios. La historia clínica puede certificar el correcto camino seguido pese al error cometido. Cuando de error se trate y no de negligencia los jueces saben comprender esta diferencia. Revista Defensa Médica - Número 18 - Junio 1998 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1998 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Prudencia y nuevas formas de diagnóstico y tratamiento. Capacitación y prudencia en las modernas técnicas es el mejor antídoto para evitar juicios. |
En el transcurso de los últimos diez años se ha producido un marcado desarrollo y sofisticación de nuevas técnicas aplicadas al diagnóstico y a los tratamientos de enfermedades que habían sido abordadas hasta la fecha con metodología clásica. Indudablemente su incorporación representó nuevas posibilidades para los profesionales y marcadas esperanzas para los pacientes, fundamentalmente en las áreas de diagnóstico. Pero, seguramente más de un médico si tuviese que comenzar de nuevo este proceso de incorporar nuevas y modernísimas prácticas a su conocimiento, lo haría de una forma diferente a los fines de evitar sobresaltos y complicaciones a sus pacientes. Un porcentaje minúsculo de médicos se lanzó a nuevos procedimientos con un alto grado de improvisación y limitada capacidad para el manejo seguro de algunas de estas técnicas y procedimientos. El número es pequeño pero la cantidad de prestaciones realizadas no lo es, de manera que de estos sectores han surgido y surgirán demandas judiciales. De los expedientes judiciales y de la observación diaria pudimos observar: —Exceso de entusiasmo: Apresuramiento desmedido en la pretensión de encontrar todas las soluciones posibles con una nueva concepción técnica y ser el primero en emplearla como si eso le diera una ventaja competitiva frente a otros colegas. —Utilización de estas nuevas tecnologías sin tener en cuenta el conocimiento de cuestiones médicas previas indispensables. —La dificultad para solucionar cualquier complicación de importancia producida durante o posteriormente a la aplicación de la nueva técnica. —Una falta de vocación por aplicar estas técnicas junto a colegas de mayor experiencia. —Su utilización sin el entrenamiento necesario. Una semana en el extranjero muchas veces no es suficiente. —Necesidad de utilización de la aparatología a los fines de amortizar la inversión. —Desconocimiento de algunas limitaciones de la técnica, es decir no se conocen bien los límites de sus beneficios, de manera que cuando esto sucede la indicación médica seguramente no será la mejor. —Despreciar los recursos clásicos no cruentos y útiles para determinados casos en función de la utilización de una tecnología de avanzada agresiva. —Deficiente información a los pacientes en lo relacionado a los límites de las técnicas y a sus posibles complicaciones. —Pretender fundar una especialidad detrás de un aparato. —Utilización de aparatología propia en el uso sanatorial y hospitalario: hemos visto a profesionales transportar su aparato de sanatorio en sanatorio. Esta situación no es lo ideal, ya que si el sanatorio necesita de esa tecnología deberá adquirirla y no hacer ninguna componenda con el médico a los fines de evitar una inversión. Las razones son muy sencillas, pero lo que más preocupa no son los riesgos del transporte, su higiene, contaminación, incomodidades, etc, sino lo que el juez pensará en términos de responsabilidad ante cualquier accidente en que se pueda decir que sucedió como consecuencia de la falta de mantenimiento o desperfecto de cualquier tipo del aparato. ¿Quién será responsable, el médico verdadero dueño de la aparatología o el sanatorio que acepta su uso? En oportunidades se asemeja la imagen del médico a la de un vendedor ambulante transportando su mercadería. Esta frase por demás dura pretende por este método hacer recapacitar y propiciar consultas a especialistas sobre la responsabilidad en el uso de estos aparatos transportados cuya propiedad pertenece al profesional. La mayoría de los médicos en nuestro país observan y practican las nuevas tecnologías con prudencia y conocimiento, así lo demuestra el escaso número de juicios en contra de este tipo de profesional prudente y diligente cuando se los compara con los entusiastas. No existe otro camino que no sea la prudencia y el conocimiento de los elementos y técnicas que usa el profesional (a los fines de hacer prevención de los juicios por mala praxis), a esto se lo llama capacitación. Es por demás importante la responsabilidad de los jefes de servicio ya que de alguna manera serían los guardianes y controladores de lo que la ciencia pone al servicio de los profesionales que están bajo se responsabilidad, de manera que en oportunidades tendrán que alertar y en otras decir no. No es menor el de las Instituciones médicas que agrupan a los especialistas y orientan sobre estos temas . Revista Defensa Médica - Número 17 - 1998 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1997 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Tipología de Algunos Pacientes. Pueden ser Generadores de Conflictos . |
No es posible realizar una clasificación de los pacientes y a través de la misma predecir quiénes de ellos tienen capacidad para realizar una demanda. Pero si lo es, poner atención en el tipo de paciente que el médico ya conoce, pero que con el objetivo puesto en su enfermedad lo distrae de otros aspectos de interés para el profesional. Es menester, ordenar simplemente las características de los pacientes que el médico atiende diariamente, ya que muchas de las personalidades que describiremos pueden clasificarse como potencialmente conflictivas y aunque son siempre minorías, no por ello debemos dejar de considerarlas en el aspecto patológico y reivindicativo que subyace debajo de una personalidad determinada. Y como intentamos hacer prevención respecto a las demandas que reciben los médicos, es que nos atrevemos a recordar cosas muy conocidas pero que parecen olvidadas en el manejo diario, ya que son aspectos no relevantes frente a la enfermedad. Pensemos simplemente a los fines de arribar a la primera conclusión que el cólico biliar lo padece un paciente. Si de esta casi tonta apreciación arribamos a la idea de que para el paciente es más importante él que la enfermedad, podemos formular una regla de oro y que nos será de utilidad para un mejor manejo y evitar conflictos con cierta tipología de pacientes. "El enfermo en sí mismo, la persona y su problemática, debe de prevalecer siempre sobre la enfermedad". ¿O acaso no vieron a pacientes que mejoran su sintomatología con la sola presencia del médico? Le pedimos simplemente que sea un poco psiquiatra, mas allá de la especialidad que Ud. practique. TIPOLOGIAS CON SEGUNDAS INTENCIONES. En este tipo de pacientes es clásica la respuesta ante algún tipo de pregunta hecha por el facultativo "yo no soy médico" y se traduce esta afirmación de la siguiente manera (mire que no soy tonto, toda la responsabilidad es suya). Frase esta dicha siempre con un aire de inocencia llamativa. Los médicos que practican Medicina del Trabajo, o que por su especialidad deben de dar de alta a algún paciente se encuentran a diario con estos enfermo. AMENAZADORES. El médico suele escuchar, ¿y si me pasa algo con la operación va a mantener Ud. a mi familia? Culpa ya antes del preoperatorio al médico como si fuese responsable de su patología. FALSOS MORALISTAS. También suelen oír los galenos: ¿Cómo no me dio las instrucciones precisas? Yo tengo hijos, mire si los contagio. Mi familia es lo que más me importa, estoy preocupado por mi familia. Y es llamativo como anteponen y nombran a algunos de sus hijos cuando no a todos para hacer recaer en los demás culpas propias. CULTOS EN MEDICINA. Son estos pacientes que saben "casi" como el médico. Discuten hasta la dosis de medicación y en oportunidades en forma socarrona llegan hasta decir ¿No le parece mal doctor si me indica una ecografía de abdomen para mayor seguridad? Cuando llegan a la casa, le explican a la familia que si no fuese por él que solicitó tal o cual medicación o análisis el profesional no se había percatado de tales necesidades. Estos pacientes generalmente tuvieron algún contacto con algo cercano a la medicina. Algunos fueron estudiantes de medicina que no pasaron de primer año y que no se recibieron por diversas razones (nunca propias). Otros son lectores de cuanta publicación médica exista, por supuesto en diarios y revistas de actualidad y terminan convencidos que algo entienden del tema. Otros al tener cercanos a ellos algún médico, ya sea en el restaurant o club, se mimetizan de tal manera que les asiste derecho y autoridad para expresiones como las ya comentadas. EXAMINADORES. Son pacientes que tienen un largo historial médico, prueban al nuevo profesional y ante alguna indicación responden de inmediato, (fulano ya me lo recetó) y nombran algún médico famoso en la especialidad. Comparan y examinan al médico frente a la larga lista de profesionales visitados anteriormente. Es común en pacientes con enfermedades crónicas. LOS QUE NADA LES VIENE BIEN. Si en la consulta critican todo lo existente y lo hacen también con médicos que lo atendieron anteriormente ¿qué razón hay para que no lo critiquen a Ud. también?. ¿Va a ser Ud. la excepción? La negatividad de su personalidad, lo salpicará inexorablemente. ADULONES. - "Vengo a verlo doctor, ya que me han dicho que Ud. es el número uno de la especialidad y tiene pacientes curados hasta en el exterior." Si bien este tipo de paciente no es muy peligroso, es conveniente que Ud. le demuestre que es un modesto médico y que puede hacer cosas limitadas, ya que la medicina tiene más fracasos que éxitos NO CUMPLIDORES DE LAS INDICACIONES. Son los que visitan al médico después de un año, cumpliendo la mitad de las indicaciones y reclamando, ya que continúan con su sintomatología. LOS CHISTOSOS. Dicen en chiste lo que no se animan a decir directamente al médico. Tienen una forma burlona y se hacen los graciosos sobre temas que incumben al médico y a la medicina. Están diciendo lo que sienten realmente de ese médico y de la medicina, con el disfraz de un chiste, cuento o frase picaresca. También son de peligro. Estas tipologías son minoría frente a la gran cantidad de pacientes correctos, pero como tienen un gran potencial de conflicto, es menester a los fines de prevenir problemas, si las características descriptas se exageran y alteran o pueden llegar a enervar la relación médico-paciente, derivarlos a otro centro asistencial. Si se los continúa tratando, hacerlo con todos los cuidados posibles. Escribir esta tipología en la historia clínica puede ser de gran utilidad frente a un litigio. Muchas veces los médicos son muy gráficos cuando dicen ¡semejante juicio por una boleta de obra social! Revista Defensa Médica - Número 13 - Marzo 1997 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1997 -------------------------------------------------------------------------------- |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Cáncer. ¿Debemos Informar al Paciente? |
Esta pregunta ha sido formulada para ser respondida en el Correo de lectores, pero en razón de lo complejo y extenso del tema y dado que en parte supera el área de la responsabilidad médica, es que optamos por darle una extensión mayor. Para ello, nos apoyamos en Gafo, Aries, Kuebler-Ross, Sporken, Sádaba, Thielicke, etc. Esta respuesta está unida al concepto de muerte que tenga una sociedad determinada y es vinculante también con otras enfermedades graves. La globalización de la cultura trajo hacia nosotros el estilo de muerte de algunos países centrales y en especial del norteamericano (aunque informan no bien tienen el diagnóstico). En nuestro país, en general, se trata de ocultar todo lo vinculado con la muerte, tal es así, que escuchamos decir a diario "que no se enteren los niños y tampoco se lo digan al abuelo". Así vemos como los niños son trasladados a la casa de algún pariente o amigo a los fines de que no se encuentren en contacto con el ser querido muerto, en la convicción de que lo estamos preservando de algo malo o que lo puede afectar seriamente. Posteriormente a la evacuación de niños y ancianos, el familiar fallecido automáticamente será llevado a la casa de velatorios. Esto sucederá si fallece tanto en el hospital como en su domicilio. Lo que en otros lejanos tiempos fue un acontecimiento de características caseras, hogareña y hasta en algunos aspectos público, se transformó en una ceremonia aislada y fuera del hogar, donde hasta algunos familiares cercanos van al entierro con anteojos negros, ya que parecería que no cuadra dentro del estilo de muerte que practicamos llorar en público a nuestros seres queridos. Por ejemplo, la muerte por cáncer es informada en todos los medios de difusión como "una larga y penosa enfermedad", ya que hablar de cáncer parecería ser de total mal gusto y por otra parte nadie quiere oír ese término. El médico, tiene que enfrentar un estilo de muerte que nuestra sociedad acepta como válido, tal es así que es notable ver como los seguros se cobran cuando el titular muere y paradójicamente se los llama seguros de vida ¿de qué vida si se lo hace efectivo cuando muere? En todo caso, es de vida para los herederos. Por estas razones el SIDA aparece como brutal a nuestra cultura, ya que es la representación más brusca y descarnada de la muerte y sin disimulo. El médico debe recordar que el hombre de la Edad Media pedía a Dios que lo librase de una muerte súbita, al tiempo que nadie trataba de ocultarle su desaparición. La muerte y el duelo eran acontecimientos por demás formales y familiares. Actualmente, en nuestra sociedad predomina y se acepta el engaño con el fin de evitar sufrimiento, actitud ésta en muchas oportunidades compartida por el paciente, que se transforma en un momento dado en cómplice de este ocultamiento. Nos parece que la muerte más digna es la que acontece en el hogar, rodeado de los seres queridos y con el conocimiento previo de la verdad de nuestro diagnóstico. Sabemos que esta idea en oportunidades es difícil, ya que cada vez existen menos hogares donde se pueda morir en paz. Por otra parte, alrededor del 80 por ciento de los pacientes en los EE.UU. fallecen en entidades hospitalarias, cosa que acontece también en nuestro país, produciéndose un tipo de muerte especial llamada "la muerte intubada". En Argentina y posiblemente en muchas partes del mundo, existe un gran abismo entre los niveles tecnológicos de las instituciones asistenciales y la falta de compromiso y acompañamiento a los pacientes por morir. Hay más aparatología que oídos y voluntad de comprender las necesidades de alguien que morirá en poco tiempo. Esto lo podemos observar en los servicios de enfermería, en los que se ha estudiado que ocupan la mitad del tiempo menos en 1os enfermos terminales que el aplicado a los pacientes comunes. Lo mismo pasa con los sacerdotes o representantes de otras religiones, se limitan muchas veces a leer salmos, libros sagrados, suministrar óleos, etc., pero es como si carecieran de tiempo y vocación como para acompañar, tiempo antes de la muerte a los enfermos y conocer sus angustias y necesidades espirituales. Lo contrario es la excepción.- El enfermo de la casa vecina, en ocasiones conoce más que algunos médicos, religiosos y enfermeras de la problemática del paciente que pronto ha de morir.- También es llamativo el hecho de ver que cuanto más necesidad tiene el paciente grave de comunicar sus inquietudes, temores y solicitar ayuda, es cuando más lo aíslan y separan de sus afectos, tal es el caso de las salas de terapia intensiva actuales, donde por "razones técnicas" los familiares tienen un ingreso por demás restringido. Todos conocemos las etapas que van sufriendo los enfermos durante el transcurso de su enfermedad. Pese al momento de no aceptación y negación de la enfermedad, consideramos que luego de un tiempo no muy lejano del diagnóstico médico, ya sea referido a una neoplasia o cualquier otra patología terminal, el paciente en el momento que e1 médico crea oportuno, debe ser informado del diagnóstico y de su futuro. Revista Defensa Médica - Número 13 - Marzo 1997 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1997 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Eficacia de la Medicación. ¿Quién Realiza la Compra de Medicamentos en los Sanatorios. |
Es indudable que existen variables diferentes, relacionadas con las costumbres de cada institución. En algunos sanatorios, los médicos expresan las necesidades terapéuticas y el departamento de compras las efectiviza. En otros, y esto es de observación diaria, la persona que realiza las compras de medicamentos es una empleada o enfermera, para luego informar a todo el personal del sanatorio " en el depósito o farmacia tenemos en existencia........" mensaje este con un claro significado " esto es lo que hay, por lo tanto no se puede usar otra cosa" Como la persona encargada de hacer la compra no es médica y no le interesa mucho que responsabilidad puede tener el profesional que usa esa medicación, guía sus preferencias de compras, exclusivamente por el precio. Compra lo más barato, es decir, el precio está por encima de toda prioridad. Pudimos escuchar " pero Doctor, si todos son antibióticos ", como respuesta frente al reclamo de un médico. El médico que trata a un paciente y no puede optar, seguramente va a hacer disminuir la chance de curación a su enfermo. Vemos en oportunidades que pacientes que deberían responder a la medicación rápidamente no lo hacen, manteniendo preocupado al médico tratante por la lenta respuesta del paciente. El dueño del sanatorio contento por la compra, de darse cuenta que el paciente por ese motivo le ocupa una cama dos días más, disminuyendo la rotación que el pretende, seguramente tomaría una conducta más acorde al resultado final que al precio inicial. Si a los médicos les fijan los honorarios, tienen vínculos laborales irregulares, les pagan casi siempre a destiempo ¿que impedimento existe como para que le impongan el medicamento mas barato? Ante una pregunta similar se escuchó por parte del director del establecimiento la siguiente respuesta " la medicación que compré está autorizada por Salud Pública de que se queja Doctor. ". La agudeza de los abogados en no mucho tiempo más buscarán argumentos vinculados con temas como estos y que también afectarán directamente a los médicos auditores. El médico debe cuidar y velar por su propia responsabilidad . Revista Defensa Médica - Número 12 - Diciembre 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Qué Escribir en la Historia Clínica? La Escritura No Reemplaza a los Actos Médicos Correctos. |
El hecho que el médico viva intensamente la problemática de los juicios, hace que su mayor preocupación se encuentre centralizada en la escritura de la historia clínica, tratando de poner el mayor número de detalles posibles, a los fines de tener a su criterio la mayor seguridad frente a un litigio. Debemos hacer notar que en ocasiones, hemos visto confundir lo principal con lo accesorio. Lo principal es una correcta atención médica y en este caso lo accesorio, está representado por la historia clínica. Todos conocemos que una historia clínica correctamente confeccionada, tiene gran valor en la defensa del médico, pero acordemos que el acto principal no es su confección correcta, sino que lo que debe ser bien hecho, es el acto médico. La historia clínica es simplemente el reflejo del accionar del profesional. Una historia clínica bien realizada, sin el sustento de un buen diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente, es un artificio. |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Resumen de Jurisprudencia. |
Nos pareció de utilidad tomar las opiniones de los jueces sobre temas que han sido tocados en nuestros números. Tienen como objetivo sintetizar temas preocupantes y como son de fácil lectura aspiramos a que sean verdaderos medicamentos dirigidos exclusivamente a la prevención de futuros juicios, único propósito de esta publicación. Son expresiones del mas alto nivel de la Justicia Argentina y dado que no existe una legislación especial para casos de mala praxis, cobran por ese motivo singular significación. Obligaciones. El diagnóstico acertado de la enfermedad es fundamental para definir el método de su curación o alivio, en tal sentido el médico debe poner más cuidado en este aspecto de su función, que habrá de ser decisivo para el enfermo. Pero el facultativo no está obligado a acertar en el diagnóstico sino hacer todo lo posible de su parte para lograrlo, poniendo para ello la contribución de su reflexión, de su saber, así como el auxilio de la oportuna consulta de los colegas de mayor experiencia. (C. Nac. Civ. sala H, marzo 12-1991). Naturaleza de la obligación. En general el médico no se obliga a que el paciente recupere su salud, sino a utilizar los medios apropiados para lograr la curación poniendo toda su ciencia, diligencia y prudencia en el tratamiento del enfermo. (C. Nac. Civ. sala Iº, octubre 25/1990 ) Hoy en día constituye una tendencia casi uniforme en la jurisprudencia en el sentido de calificar de medios el deber del médico, obligación de medios, que sería la que solo impone diligencia y aptitud para cumplir las medidas que normalmente conducen a un resultado, pero sin asegurar la obtención del mismo. Obligación de fines sería, en cambio, la que compromete un resultado. (C. Nac. Civ. sala H, marzo 12-1991 ). Consentimiento del paciente. Es obligación del médico, antes de decidir la realización de un tratamiento o intervención, efectuar todos los estudios e investigaciones necesarias para llegar a un diagnóstico cierto, debiendo tener en cuenta los riesgos o secuelas que se deriven de los mismos. Además, es su deber hacer conocer al paciente dichos riesgos, puesto que, el consentimiento de éste es indispensable para justificar las consecuencias graves de una atención médica. (C. N. Civ. sala I, octubre 25-1990). Si el paciente de una operación mutilante es un menor de edad, el consentimiento para efectuar la intervención quirúrgica debe ser requerido por el médico a sus representantes legales o parientes mas allegados. (C. Nac. Civ. sala Iº, octubre 25/1990) Culpa. La culpa no se presume y a la accionante le incumbe probar que el médico cometió una imprudencia y se apartó de las reglas de la profesión. Esta demostración debe ser evidente e innegable para poder juzgar sobre la responsabilidad médica. (C. Nac. Civ. sala H, marzo 12/1991). El simple error de diagnóstico no es suficiente para responsabilizar al médico, por tratarse de una rama del saber en la que predomina la materia opinable, resultando difícil fijar límites exactos entre lo correcto y lo que no lo es. En suma el error de diagnóstico debe estar determinado por la culpa para que origine responsabilidad del médico, sin perjuicio de señalar que tampoco es cuestión de culpa grave o leve, sino de que existe o no. La gravedad de la culpa es de mínima trascendencia en materia de responsabilidad, nunca para originarla sólo por su presencia, sino para medirla en caso de culpa concurrente, en subsidio del criterio de la eficiencia causal. (C. Nac. Civ. sala H, marzo 12/1991). El médico será responsable por un diagnóstico errado, cuando otro facultativo prudente colocado en las mismas condiciones externas que él, no hubiese cometido el error, así pues hay errores de diagnóstico culpables y otros que no lo son conforme a esa pauta. (C. Nac. Civ. sala H, marzo 12/1991). La llamada culpa profesional es la impericia, negligencia o imprudencia en el ejercicio de la profesión pero se regula por los principios generales de la culpa, es por ello que no cabe distinguir la culpa médica como distinta a la culpa del derecho común y ello no supone el juzgamiento benévolo de la conducta del médico. Por el contrario, el concepto de culpa que surge del art. 512 del Código Civil debe ser interpretado teniendo en cuenta la regla emanada del art. 902 del citado código, que establece una mayor responsabilidad para las consecuencias posibles de los hechos, cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas. La culpa médica carece de autonomía y consiste, como cualquier otra, en la omisión de las diligencias exigidas por la naturaleza de la obligación y que correspondieren a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar, en los términos previstos en CC. art. 512. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2º 2/7/91). La carga de probar la existencia de culpa en la actuación del médico recae sobre el presunto damnificado, ya que por ser la obligación de los médicos de medios y no de resultados , la prueba del incumplimiento, necesaria en el plano de la responsabilidad contractual, se identifica con la de la negligencia. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2º 2/7/91). En el caso de responsabilidad por mala praxis médica, tratándose de meros dichos, todas las pruebas resultan admisibles, inclusive, por cierto la de presunciones. Esta, en determinadas circunstancias, puede jugar un rol decisivo, por ser prácticamente la única que esté al alcance del damnificado o de sus causahabientes. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2º 2/7/91). Para determinar el funcionamiento de la responsabilidad profesional de los médicos, no resulta necesario que hayan obrado con culpa grave. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2º 2/7/91). Si el desgarro y la fístula, que la utilización de los fórceps le produjo a la actora, constituyen, en un parto de las características del que tuvo, una eventualidad a la que está expuesta cualquier parturienta, aunque el fórceps sea usado por las mejores manos, no hubo culpa atribuible al médico. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2º 2/7/91). La ciencia médica tiene sus limitaciones, y en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un área que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes y por ende, obliga a restringir el campo de la responsabilidad. (C. Nac. Civ.. y Com. Federal, sala 2 30/8/91). Por principio para que quede comprometida la responsabilidad del médico por los hechos cometidos en el ejercicio de su profesión, el paciente debe demostrar la culpa, en relación a la atención médica prestada, la existencia del daño que le hubiese sobrevenido a causa de ese hecho, y la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño experimentado, pero, basta que alguno de estos requisitos fracase, para que el profesional quede exento de responsabilidad civil por las consecuencias de su actividad. ( C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 1º 25/6/91). La obligación, en cuanto a la prestación médica enderezada a asistir al enfermo, configura una obligación de medios y no de resultado, ya que no se garantiza la recuperación del asistido, sino el apropiado tratamiento, adquiriéndose el compromiso de asistirlo con prudencia y diligencia. ( C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 1º 25/6/91). Prueba Pericial. En principio, la prueba relevante en los procesos por mala praxis es la pericia médica. ( C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2 30/8/91). La prueba pericial tiene un amplio campo de aplicación en los procesos por mala praxis médica, siempre que se respeten los principios que rigen su admisibilidad, es decir, que las presunciones se infieran de hechos seriamente probados y sean graves, precisos y concordantes. ( C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 2 30/8/91). En la mayoría de los problemas relacionados con la intervención médica se está frente a una relación contractual, de naturaleza atípica, pues las diversas actividades profesionales en sus variadas facetas no pueden fundirse en una sola especie de contrato, sea ella nominada o innominada. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 3 4/9/91). Cuando existe una entidad estipulante, (hospital, clínica, sanatorio, obra social, incluso un médico jefe de equipo o cualquier otra persona física o jurídica) que sea el contratante del médico actuante, promitente, la figura jurídica de la estipulación a favor de un tercero beneficiario (art. 540 CC. ) es la que perfila la relación generada entre las diversas partes intervinientes. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 3º 4/9/91). No basta que el ente asistencial aproxime al paciente profesionales habilitados para el ejercicio de la medicina, sino que debe asegurarle una prestación médica diligente e idónea, de acuerdo a las circunstancias particulares, lo menos reprochable posible. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 3º 4/9/91). La responsabilidad del médico es de medio o diligencia o de atención. ( C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 3 4/9/91). Los análisis entran entre las obligaciones de resultado, cuando se trata de casos menores y no cuando se exigen para los estudios intervenciones invasivas. ( C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala 3º 4/9/91). Establecimientos asistenciales. Corresponde que el hospital indemnice el daño moral a quien está afectado de un retardo mental, a causa de deficiencias en su atención cuando nace. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala I 27/9/90) La responsabilidad de los establecimientos de asistencia médica es contractual (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala I 27/9/90) La obligación del hospital, de extraer las secreciones a un niño recién nacido, es una obligación de resultado, al margen del diagnóstico y tratamiento, que sería de medios. (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala I 27/9/90) El hospital es responsable por el retardo mental causado a un niño por deficiencias en la atención cuando nació, por carecer de la infraestructura necesaria o, si la hubiese tenido, por la falta de control del funcionamiento y eficacia de la misma (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala I 27/9/90) Independientemente de la responsabilidad directa del médico frente a su paciente por las culpas en que incurra en su intervención profesional, existe también una responsabilidad directa de la entidad asistencial que se ha obligado a dar asistencia médica al paciente, ya sea onerosa, mediante el pago del servicio o de una cuota en el caso de seguros de salud u obras sociales públicas o privadas, ya sea gratuita en establecimientos hospitalarios". (C. Nac. Civ. y Com. Federal, sala I 27/9/90) La obligación de prestar asistencia médica lleva implícita una obligación tácita de seguridad de carácter general y accesoria en ciertos contratos que requieren la preservación de las personas de los contratantes, contra los daños que pueden originar en la ejecución del contrato. (C. Nac. Civ y Com. sala I. 27/9/90) Prescripción. La responsabilidad médica es contractual, por lo que prescribe decenalmente. (C. Civ y Com. Federal, sala I 27/9/90) |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| El médico testigo. En Oportunidades a un Médico lo Condena otro Médico. |
Estamos muy lejos de tratar de influir sobre declaraciones testimoniales en favor de los médicos. Como así tampoco tratar de desarrollar un espíritu de cuerpo impermeable a los requerimientos de la justicia. Si, notamos en el trabajo diario cuando son requeridos los médicos por parte del paciente, a los fines de atestiguar sobre hechos de los que se acusa a otro médico, algunos, toman una aptitud más severa que la del propio juez. Lo más grave de esta conducta, es que atestiguan en forma negativa, muchas veces en contra del propio colega con liviandad. Queremos decir que, por motivos obvios, no tiene un estudio detallado de todo lo acaecido, dificultades sorteadas ,anomalías, etc. durante el acto quirúrgico realizado por un colega y que, luego de una reoperación hecha por otro médico, que en este caso obra como testigo, responde que reoperó ante los errores cometidos en la primera operación realizada por el Dr................Al oír tal acusación por parte del testigo médico contra otro colega, estudiamos en equipo cual había sido el error cometido en dicha operación, sabiendo a priori que muchas veces no se soluciona el problema en un solo tiempo. Hemos sacado como conclusión que la primera operación no había tenido ningún error de técnica y su resultado había sido el esperado y el informado previamente a los familiares. Se notaba el entrenamiento del abogado de la parte actora sobre el médico testigo y su influencia en las respuestas. Seguramente que este testimonio va a influir negativamente en el desarrollo de la demanda. Es como si tuviese miedo de quedar mal con el paciente, o dicho de otra manera más grosera, de perder su actual cliente. La reoperación había sido efectuada hacía cinco años, siendo llamativa la memoria del testigo, que declaraba detalles imposibles de recordar. Tal vez su inexperiencia o temor por su intervención, lo haya puesto al borde del pensamiento -sálvese quien pueda- cuando por otra parte era solamente un testigo. Vemos que al médico casi siempre lo condena otro médico, ya sea por la vía testimonial o pericial con el agravante que algunos peritos que deben realizar su cometido en relación a algún tipo de intervención quirúrgica, ponen en evidencia que jamás se han cambiado para ingresar al quirófano, aunque mas no sea a presenciar una operación. Consideramos importante que el médico, cuando es requerido por ej. como testigo en un juicio contra otro colega, si tiene dudas o dificultades debe de solicitar del jefe de servicio o de cualquiera de sus pares, opiniones referentes al tema, en la seguridad que encontrará colegas sensatos que podrán orientarlo prudentemente. También, si no está seguro del tema en cuestión puede negarse y si igualmente lo citan, entonces seguramente su conducta debe ser por cierto otra. Medulosas, meditadas y veraces declaraciones testimoniales, pueden en muchas oportunidades, no alentar al juez a sentenciar en contra del médico y evitar lo escuchado en una conversación informal en la que el secretario del juzgado decía: " y si el mismo colega lo dijo claramente..." No deben olvidarse los testigos médicos, que en algún momento podrán ellos estar sentados en el lugar del colega demandado. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Relación entre Médicos. En oportunidades el médico es el enemigo más encarnizado de su propio colega |
La jurisprudencia nos enseña que, mientras existan discusiones o posturas científicas diferentes para determinados tratamientos, el juez va a respetar la decisión tomada por el profesional, cuando opta por alguna de las técnicas vigentes para realizar su prestación. Interpretan los jueces, que la decisión del médico fue inspirada en situaciones determinadas, que hace que tenga la libertad de realizar lo que mejor considere para su paciente en ese momento, siempre y cuando la realización de su opción sea correctamente efectuada. Esta postura, sustentada por los hombres de derecho, parece estar impregnada de más comprensión y respeto, que la que poseen algunos médicos hacia otros colegas. En muchas oportunidades la inducción, por supuesto involuntaria, para la realización de un juicio, fue iniciada por la crítica cruel e imprudente de un médico hacia otro colega. El paciente tiene una sensibilidad especial en estas circunstancias, esencialmente cuando no recibe la mejoría que el espera para su dolencia, y es entonces cuando un gesto de desaprobación hacia su médico, es suficiente para pasar el mensaje de que no se está de acuerdo con el tratamiento anteriormente realizado por otro colega. Por supuesto que no existen hechos únicos e indiscutibles, simplemente la crítica de un colega obra como inductor, de manera que el abogado encuentra un terreno fértil. No debemos ponernos en jueces de otro colega frente al enfermo. Si alguna situación cuestionable es detectada, es más honorable y de mejor resultado, conversarla con el colega en privado. Este relato no pretende ser portador de un consejo, sino por el contrario, mostrar elementos objetivos que debemos corregir, a los fines de tratar de disminuir el número de juicios contra los profesionales de la medicina. En síntesis, deberíamos tener un vínculo realmente fraternal entre colegas. Revista Defensa Médica - Número 6 - Julio 1995 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1995 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Encuesta a Familiares de Pacientes Internados. Respuestas y conclusiones para ser evaluadas objetivamente. |
ocasión de una visita a un hospital en la Capital Federal, hemos realizado una pequeña encuesta con familiares de pacientes internados. De la misma hemos extraído que: El 45% de los familiares de los internados, consultaban a varios médicos, ya que no sabían a ciencia cierta quién era realmente el responsable del cuidado del paciente. El 30% de los que conocían al médico tratante, se quejaban de la dificultad para poder conversar con él, a los fines de recibir información directa. El 65% de estas personas interrogadas, en esta pequeña e informal encuesta, respondió que a su criterio, un número significativo de médicos con los cuales tuvieron algún contacto, dieron una muestra permanente de arrogancia y soberbia llamativa. No supieron describir bien el término, pero de todas maneras, tuvieron la sensación de ser tratados como subordinados o por alguien que "nos hacía un favor en atendernos". Uno de los encuestados añadió, en lo referente a un profesional: "lo justificaría si por lo menos siempre obrara de la misma manera, en el hospital ladra y en el consultorio privado sonríe permanentemente". Seguramente que estas respuestas están generadas en otras razones y que no se compadecen con la realidad. De todas maneras y a los fines de mejorar la relación médico-pariente, clave muchas veces de los juicios contra los médicos e instituciones, consideramos oportuno reflexionar sobre el tema y pensar que, con un pequeño esfuerzo de nuestra parte, tal vez evitemos grandes males. En síntesis, deberíamos obrar en estos casos como si los pacientes fuesen nuestros propios hijos, familiares o amigos. Revista Defensa Médica - Número 6 - Julio 1995 Janssen-Cilag |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Condiciones de Trabajo. |
Los abogados defensores deben hacer hincapié en las condiciones y medio en que realiza el médico su actividad. No todas las defensas pueden tener la orientación de justificar alguna falta de criterio médico o de oportunidad quirúrgica,....etc., sustentando la idea de la falta de alcohol y tela adhesiva en los hospitales, que si bien es verdad, nada tiene que ver con determinado atraso tecnológico propio del país o de la región. Los jueces deben tener permanentemente presente quién es el acusado en juicio y en qué circunstancias actuó. De nada sirve que una de las partes presente bibliografía de EE.UU, si la operación tuvo que hacerse en una población de una provincia lejana, donde la mayor tecnología existente era una balanza. El médico también debe tener conductas claras y no aceptar cualquier condición de trabajo y si por diversas circunstancias accede a realizar prestaciones en condiciones que no lo satisfacen, debe dejar por escrito el tipo de deficiencia encontrada, ya sea en el libro de guardia, en el de dirección o, en su defecto, al jefe de servicio. Debe puntualizar cuál es la situación deficitaria y el riesgo que significaría la realización de determinadas prácticas. Respondiendo a innumerables preguntas de médicos anestesiólogos, considero: que previo a cualquier acto quirúrgico, sea cual fuere el tipo de anestesia, se debe controlar el equipo y comprobar su correcto funcionamiento. Es responsabilidad del anestesiólogo, compartida o no, la de iniciar un acto anestésico aceptando mansamente, por ejemplo, la falta de medidores de oxígeno y anhídrido carbónico. Por suerte, cada vez se ven menos anestesiólogos con valija (tipo vendedores ambulantes). Todos sabemos de la restricción de recursos que tienen hospitales y sanatorios para renovar y actualizar su aparatología, como así también para realizar un mantenimiento eficiente de la misma. No creer que con el monitoreo cardíaco intraoperatorio se solucionan todos los problemas ya que no faltará algún perito "leído" que sostenga que el ECG marca un hecho ya pasado y que no siempre tiene una utilidad prospectiva. De manera que, comenzar una anestesia sin la aparatología mencionada, significa un riesgo innecesario que corre el anestesiólogo, obrando como si fuese el guardián de las finanzas del sanatorio. Revista Defensa Médica - Número 6 - Julio 1995 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1995 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Responsabilidad de los Establecimientos Asistenciales. Los institutos asistenciales son responsables del cumplimiento del deber de vigilancia |
Existen diferentes puntos de vista en lo referente a las responsabilidad de los institutos asistenciales. La corriente actual finca su responsabilidad en un deber de vigilancia en todo lo que se relaciona con la asistencia del que solicita los servicios. Para eximirse de responsabilidad, el establecimiento tendrá que probar en su defensa en juicio, que existió una causa ajena en la que pueda ser culpable la víctima o, simplemente, un caso fortuito. Aquí se debe tener presente el vínculo existente entre una clínica y las obras sociales del que se desprende la relación del establecimiento asistencial con el paciente. Veamos jurisprudencia de Cámara: Sumario Número: CIP00107 La responsabilidad del establecimiento asistencial se origina en la culpa obligacional y se extiende al comportamiento del personal auxiliar que colabora en la clínica, sea por el incumplimiento de la obligación también de fuente contractual de suministrar servicios que otorguen seguridad al paciente, sea porque la institución-sanatorio, mutual, etc., responde de la diligencia de la persona mediante la cual satisface la prestación prometida. Sumario Número: CIP00108 No existe inconveniente en calificar al médico como "dependiente jurídico de la institución", aunque falte la dependencia técnica e, incluso, la económica. Sumario Número: CIP00109 Si el establecimiento asistencial se ha obligado a proporcionar asistencia médica por medio de profesionales de su cuerpo médico, no solamente es responsable que el servicio se preste, sino también de que se preste en condiciones tales, en cuanto a la intervención del profesional y servicios auxiliares, que el paciente no sufra daño por la deficiencia de la prestación prometida. En esto consiste precisamente, la obligación de seguridad. Sumario Número: CIP00110 La obligación de seguridad no significa una garantía de la recuperación de la salud o la mejoría del paciente, sino sólo una obligación general de seguridad impuesta en forma tácita en el contrato de asistencia médica prestada por intermedio de un establecimiento asistencial, cuya existencia encuentra fundamento en el art. 1198, 1º parte, del Código Civil. Sumario Número: CIP00092 Habiendo mediado una conducta culpable por parte de los médicos pertenecientes a un hospital de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires en el tratamiento de un paciente, a quien hubo que amputar una pierna a raíz de una gangrena que pudo ser evitada, son solidariamente responsables los autores del cuasi-delito, juntamente con la municipalidad, por tratarse de un acto ilícito producido por culpa o negligencia del ente encargado de la salud pública y sus agentes, fundado en el art. 1113 del Código Civil. |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| ¿Quien es Responsable del Cuidado Postoperatorio? Los buenos resultados se observan con el trabajo de equipo donde el anestesiólogo cumple un rol al que no puede renunciar. |
Indudablemente el cirujano continúa siendo responsable global de la suerte del enfermo. En esta etapa del proceso operatorio deja de ser técnicamente la figura central para transformarse en un controlador de su propia obra; es decir, deberá monitorear si existe alguna complicación relacionada con la intervención, y si es necesario, llegado el caso, reoperar. La práctica diaria demuestra que gran parte de las complicaciones postoperatorias no son por errores generados en el acto quirúrgico, sino por complicaciones respiratorias, hidroelectrolíticas, hipovolemia, infecciones, etc. El tratamiento de la vía aérea, los desequilibrios hidroelectrolíticos, las anemias, etc., son de dominio del anestesiólogo. Tal es así que en algunos casos son la continuación de alteraciones que se arrastran desde el preoperatorio cuya responsabilidad incumbe también al anestesiólogo. Ambos se apoyarán en todas las interconsultas que consideren necesarias, pero manteniendo la conducción del paciente. El equipo cirujano-anestesiólogo deben trabajar juntos, haciendo una descripción pormenorizada de todas sus actuaciones, siendo ambos controladores de la gestión solicitada al sector enfermería a los fines de los controles y suministro de medicamentos. En caso de una demanda, ambos no pueden desligarse de responsabilidad, como así tampoco la institución por el no cumplimiento en el área de enfermería. Hemos asistido a problemas por no constar una minuciosa descripción de todo lo actuado por el médico, siendo imposible para los peritos determinar los horarios y días en que fue visto el enfermo, al tiempo que no constaba ninguna de las interconsultas solicitadas. En ocasiones fue imposible encontrar escrito el volumen de orina y del líquido dado por una sonda nasogástrica. Son múltiples los factores que hacen dificultosa la visita postoperatoria y se cae en la tentación de llamar al médico interno del sanatorio para que lo controle. Este es el peor error en que puede caer este binomio. Revista Defensa Médica - Número 4 - Septiembre 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 -------------------------------------------------------------------------------- |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Trabajo en Equipo. |
El médico no perderá la atención individual, pero el trabajo en equipo es el futuro. Cada vez son más frecuentes las sentencias por responsabilidad colectiva. Si bien una gran cantidad de actos médicos tienen características de individuales, es innegable que en la medida en que los tratamientos requieran más complejidad debido a los avances técnicos en las distintas especialidades, el trabajo en equipo va tomando cada vez más importancia. Representa, por lo tanto, una fuente de inquietud en relación a las distintas responsabilidades, en caso de tener que enfrentar una acción judicial. Como el tema es complicado y de difícil resolución, inclusive para el juez, avancemos cautelosamente sobre el mismo. Veamos el caso típico de una intervención quirúrgica: Generalmente el paciente trata con el cirujano y desconoce quienes van a ser sus ayudantes e inclusive, quién va a ser el profesional que le va a suministrar la anestesia. Ya sea la relación contractual o extracontractual, el médico jefe del equipo, en éste caso el cirujano, responde por sus auxiliares, es decir, la famosa obligación del jefe por el obrar de sus dependientes. Es conveniente recordar que en el caso de sus dependientes, ellos pueden tener un vínculo de dependencia técnica con el jefe, no siendo así con otros componentes del equipo, tales como transfusionistas y anestesiólogos. Pero si bien no se puede negar responsabilidad al jefe del equipo, el paciente puede actuar en contra de algún miembro del mismo que haya causado un daño. Otro ejemplo que cada día se observa más seguido, es la intervención compartida. Es decir, el médico cirujano con el que pactó el paciente la intervención, tiene que operar determinada patología, pero necesita, por ejemplo, que un cirujano vascular realice determinado aspecto de la intervención relacionado directamente con su especialidad. Es indudable que si se produce un daño desde el punto de vista vascular, el responsable directo no va a ser el jefe del equipo, sino el cirujano vascular que tuvo total autonomía para desarrollar su intervención según su voluntad. Este cirujano vascular no tiene dependencia técnica con el cirujano que contrató el paciente. Lo que sí, el cirujano jefe debe informar y presentar previamente al paciente el cirujano vascular que va a realizar una parte importante de la operación y que este acepte su intervención. Han sucedido complicaciones serias postoperatorias como consecuencia de la intervención de un cirujano que tiene una responsabilidad importante y específica del plan quirúrgico y nunca fueron presentados al paciente y a sus familiares. En oportunidades no existe una evidencia clara de quién es el responsable del daño y el juez va a distribuir colectivamente la carga de la responsabilidad entre todos. La realidad nuestra marca pautas bien claras: es difícil que el jefe del equipo pueda eludir esa obligación de garantía que presume al realizar su operación. También es atendible que el cirujano jefe pueda a su vez repetir la acción contra su ayudante si considera que no cumplió correctamente sus instrucciones. Revista Defensa Médica - Número 4 - Septiembre 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Responsabilidad en la Medicación. |
El médico debe distinguir el laboratorio serio del oportunista. En este delicado tema, nos pareció de utilidad comentar algún tipo de ejemplo sucedido en el extranjero. El Doctor Jornet en su libro MAL PRAXIS, pone el ejemplo de la niña en la que en el hospital le indicaron dos enemas de 30 ml. de una mezcla de suero fisiológico y un laxante, lográndose una evacuación abundante de heces, según la versión del facultativo que la atendió. La niña fue dada de alta. Pero una hora más tarde regresó presentando un cuadro de intoxicación aguda por fósforo. La evolución del proceso dio lugar a una encefalopatía metabólica grave, con parálisis cerebral. El prospecto del fármaco administrado no indicaba contraindicación médica alguna. La responsabilidad de haber administrado dicho enema ¿es de quién lo aplicó o del laboratorio que vendió el fármaco? Todo laboratorio, antes de sacar un producto, dice el mismo autor, debe asegurarse de las indicaciones y contraindicaciones del mismo. Continúa diciendo: "creemos que la responsabilidad es de ambos, pero si cabe, es mayor la que corresponde al laboratorio" La responsabilidad del facultativo fue la de tener un exceso de confianza hacia el laboratorio o hacia el informador técnico del mismo, que le presentó el preparado (Montero, X. Juzgado de Instrucción Nº 2, Baracaldo. Proc. Abreviado Nº 175-89-B.3 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Para Tener Presente la Construcción de la Historia Clínica. La historia clínica: un buen seguro médico |
Indiscutiblemente la historia clínica ha pasado de ser un instrumento de ayuda para el seguimiento del enfermo a un documento de valor médico legal y como tal, debemos priorizar algunos aspectos, que no hacen tanto a lo asistencial como a lo formal. El médico no debe olvidar que el que lo va a juzgar, no va a ser otro colega, sino un juez, cuya profesión es la de abogado. Por ello las exigencias habrá que adaptarlas a su forma de ver el problema, a los fines de no dejar brecha por donde pueda penetrar la duda del juez en el momento de la sentencia. A nuestro criterio, habría que tener en cuenta en la construcción de una historia clínica algunos principios, en apariencia ingenuos y hasta pueriles, pero que seguramente pesarán sobre la opinión de magistrados y peritos. Sabemos que el secuestro de la historia clínica muchas veces es la primera medida que toman los abogados, con el objeto de sorprender y de encontrar algún error u omisión que les sirva para la causa. Atacan ese flanco, porque saben que es un punto débil del médico. Pues, si sabemos todo esto, destruyamos su primer movimiento. Hagamos una historia clínica no vulnerable, cosa que podemos hacer muy fácilmente y sin gran esfuerzo. Veamos algunos aspectos que debemos tener necesariamente en cuenta, sin que ello signifique un verdadero orden de prelación La historia clínica debe ser contemporánea a los hechos. Será redactada y firmada por el mismo médico que realizó la prestación. Debe ser legible. No debe tener tachaduras. No se debe de escribir sobre lo ya escrito. No debe ser borrada. No se debe dejar espacios en blanco. Ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No añadir nada entre renglones. No usar abreviaturas pese a que a Ud. le parezcan muy familiares y sean de uso diario en su institución. Debe ser objetiva. No poner aspectos subjetivos tales como ..compatible con.... parece ser ......impresiona como .......s/p...... Las hojas deben ser numeradas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del médico y la fecha. Destacar bien los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente. En caso de que un colega reemplace a otro en algunas funciones debe ser puntualmente consignado en la historia clínica. Detallar información suministrada al paciente y/o familiares. Debe constar día y hora de las interconsultas realizadas, como así también deben ser firmadas y fechadas por el médico consultado. Comentar la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. No se debe enjuiciar la conducta de otro colega. Debe constar la información y el consentimiento firmado del paciente. Sabemos que en los EE.UU. entre el 35 y 45% de juicios contra los médicos se tornan indefendibles por fallas groseras en la construcción de la historia clínica. También conocemos que, para el juez y los peritos, lo que no está escrito, no se realizó. Demostrar lo contrario es muy laborioso o imposible. Por otra parte, va a ser muy difícil desvirtuar lo escrito por el médico, cuando se desprende de su lectura que busca afanosamente todas las posibilidades para su paciente. Custodia de la historia clínica De nada sirve una perfecta historia clínica, si en el momento en que es solicitada por el juez, no se puede encontrar o directamente se informa como extraviada. Las instituciones, tanto públicas como privadas, están expuestas a ser acusadas por una deficiente custodia de un documento público, entorpeciendo por esa razón la acción de la justicia y quitándole oportunidad de defensa al médico. Revista Defensa Médica - Número 4 - Septiembre 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Negativa del Paciente a Recibir un Tratamiento o Internación. |
En primer término debemos dejar claramente establecido algunos aspectos en función de la culpabilidad del médico ante una consecuencia no deseada en ocasión de la negativa, por ej., a una intervención quirúrgica imprescindible para la vida de un enfermo. El elemento fundamental en que el médico debe tener especial cuidado es si el paciente esta lúcido como para entender cualquier explicación. Otro elemento a tener en cuenta, es la información en lo referente a la gravedad de los hechos y si el consejo médico de internación o de someterse a determinado tratamiento quedó debidamente entendido. Esto significa que el enfermo debe conocer los riegos que corre al no aceptar la propuesta médica. La voluntad del paciente no debe ser contrariada. De darse estas condiciones, el médico debe respetar la libertad de que acepte o no el tratamiento. Es un atributo generado en el derecho a ejercitar su libertad, de manera que no se puede internar por la fuerza a ningún paciente que se encuentre en las condiciones comentadas. A los fines de asegurar aún más su posición, el médico debe dejar constancia escrita de su recomendación, y la misma firmada por el paciente. Los familiares frente a la internación A- Puede darse el hecho de que el paciente no quiera internarse y los familiares acepten como lógica la internación. ¿Qué debe hacer el médico? Si el enfermo está lúcido, informado y conoce todos los riegos que corre su vida de no seguir el consejo médico, pese a la voluntad familiar de internarlo, tampoco el médico puede contrariar su decisión para imponer su recomendación. Es muy importante a los fines de evitar futuros riesgos para el médico, reforzar el vínculo con el grupo familiar, que indudablemente ante el fallecimiento del paciente va a buscar responsables. También en este caso documentar la orden médica con la conformidad de un familiar del paciente, e informar al superior, si es que lo hay, en forma inmediata. No es superfluo en oportunidades de extrema gravedad el llamar a otro colega a los fines de que también vea al paciente e informe al respecto. B- Caso en que el paciente quiere internarse y los familiares no lo permiten. ¿Conducta del médico? Aquí el médico sí debe hacer todo lo posible para internarlo, ya que está respetando la libertad del paciente. La opinión familiar no es relevante a estos fines, y puede el médico ser demandado por no respetar la voluntad del paciente de querer salvar su vida, aceptando el consejo médico que fuere. Si ve en peligro la vida del paciente y los familiares insisten en no permitir el tratamiento correspondiente, consideramos necesario a los fines de salvaguardar al médico y a su paciente, informar al inmediato superior, juez, policía, etc., y dejar documentada la situación. Es muy distinto el caso de un suicida, que hay que transportarlo de inmediato a un medio hospitalario o frente a un grave accidente donde existen mutilaciones externas o heridas importantes. Aquí la necesidad hace que el médico opte por el cuidado que él considere necesario para salvar la vida, y seguramente no habrá juez que lo pueda condenar. Pero es necesario que no queden dudas entre una situación y otra. Hay ejemplos clásicos en que no debe aceptarse el cumplimiento de la voluntad del paciente cuando puede afectar el bien común. Ej.: negativa a vacunaciones frente a epidemias graves. Opinión de los Jueces, de utilidad para los médicos de urgencia y guardias hospitalarias "Aún cuando la internación inmediata de la paciente se impusiera, no debe olvidarse que la misma se presentaba lúcida, coordinaba los movimientos, aún cuando decía estar algo mareada, y respondía a las preguntas que se le formulaban, el médico, por muy persuadido que estuviese de la necesidad de la internación, no podía privar de su libertad personal a la paciente y disponer su inmediata internación por la fuerza" (Art. 19, inc. 3, ley 17.132-Adla, XXVII-A-44) (CN Civ. sala A mayo 9-986 Rev. La Ley 1986-C-220. "Si bien las lesiones recibidas por la menor eran graves, como que le provocaron la muerte horas más tarde, en razón de una hemorragia extradural, esta suerte de prognosis póstuma, no se percata de la actitud del médico frente al cuadro real, exterior, que presentaba la lesionada, el signo visible era únicamente el "chichón" y el médico sabía que el cuadro aparente de su paciente, podía no condecir con lesiones internas y por eso lo aconsejado era su internación, pero no podía obligarla por la fuerza a ello". (CN Civil sala A mayo 9-986) La Ley 1986-C-220. "Cuando el art. 19 inc. 3 de la ley 17.132 exige al médico respetar la voluntad de la paciente en cuanto a su negativa a tratarse o internarse, salvo cuando se trate de lesiones graves, ello debe interpretarse que sólo puede hacerlo en relación a aquellas lesiones que externamente importan, mutilaciones que evidencian por sí mismas una gravedad externa en el cuerpo de la víctima. En el caso, el signo exterior del "chichón" no mostraba aparentemente otra secuela, era prudente, aconsejable, conveniente internarse, para el médico era obligación legal hacérselo saber al paciente, pero no podía obligarla a internarse". (CN Civ., sala A mayo 9-986). |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| Responsabilidad y Transfusión de Sangre. |
Nos consta que es un tema de preocupación para cirujanos en general, obstetras, clínicos, especialistas en terapia intensiva, etc. cuando sucede un hecho no deseado en ocasión de una transfusión de sangre. Consideramos que, al igual que con el anestesiólogo, el hemoterapeuta no tiene una dependencia técnica con el médico que indica la transfusión, por lo tanto este profesional no es responsable por errores o reacciones que sucedan durante y posteriormente a una transfusión de sangre o de sus derivados. Será responsable, pero ya desde otro punto de vista, si se demuestra una incorrecta prescripción. Es necesario, dado el número de casos sucedidos, recordar una vez más, que el cirujano, obstetra, etc. va a ser responsable igual que en el caso relacionado con el anestesiólogo que se retiró del quirófano. Si su colaborador, en este caso el hemoterapeuta, comienza la transfusión y se retira, no podrá eludir su responsabilidad de control. Es una situación que se observa a diario en la sala de operaciones. Esta actitud complica innecesariamente a todo el equipo. Consideramos conveniente, a los fines de evitar nuevos juicios, pactar previamente con el transfusionista este tipo de problema, y dejar pautas bien claras. A los fines de nuestro principal objetivo (evitar los juicios contra los médicos) consideramos necesario tener en cuenta dos aspectos, que si bien no deben ser tomados en forma absoluta, podrían ayudar a mitigar esta delicada problemática: a. Cuando la transfusión se realiza en sala de operaciones estimamos que con el enfermo anestesiado las reacciones adversas pueden ser enmascaradas, motivo por demás importante como para que no se quede a cargo de la misma la enfermera de cirugía. b. Los juicios los vamos a evitar si nos preocupamos de detalles que muchas veces parecen nimios, por ello recomendamos realizar un ejercicio médico que seguramente nos ayudará. Nos referimos a estudiar retrospectivamente la real necesidad de haber indicado una transfusión intraoperatoria. Si bien esto parece irrespetuoso, seguramente nos sorprenderíamos al ver que tal vez el preoperatorio o, mejor dicho, que la preparación del paciente no haya sido todo lo ajustada que debió ser. Estaremos todos de acuerdo en que ante la necesidad de sangre en cirugía programada lo ideal es compensar su déficit en el preoperatorio. Esta conducta es también útil para poder responder con más precisión a la pregunta: ¿con cuántas unidades llegaremos a la volemia normal? ¿se justifica indicar 500 cc. de sangre durante la operación o post operatorio? Los glóbulos rojos de la sangre de banco incorporan oxígeno, ¿lo desprenden tan fácilmente cuando la sangre ingresa al organismo?. ¿Será este el momento de una puesta al día en el tema? Escuchemos a los jueces: "A diferencia de lo que acontece con los hechos de los asistentes del cirujano, que se hallan bajo su dependencia y de cuyas faltas sí cabe responsabilizarlo, los del transfusionista se desenvuelven sin posibilidades de controlar, ya que salvo en cuanto a ordenar la medida, la técnica de la transfusión es materia que concierne al profesional interviniente" - Conclusión de la mayoría - (C 1 de Mar del Plata, sala 1a., 28-10-75) JA 1979-IV-566. "Los errores y omisiones ocurridos en una transfusión sanguínea a cargo de un servicio especializado autónomo, durante una operación quirúrgica, no pueden alcanzar al cirujano jefe del equipo interviniente por el solo hecho de que durante ese acto se haya llevado a cabo la transfusión con sangre incompatible, la garantía de seguridad que puede exigírsele no comprende circunstancias ajenas a su esfera de actuación, con mayor razón si para asegurar la indemnidad del paciente existe toda una organización técnico-administrativa de especialidad hematológica cuya actividad puede aquel, presumir correcta" - (C. Nac., Civ., sala G 17-4-86) - JA 1987-II-237. Revista Defensa Médica - Número 2 - Mayo 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 |
|
| Martes, 12 de Octubre de 2004 |
| La Obediencia Debida. |
El médico debe cumplir en todo momento con un deber moral y profesional, debiendo dar prioridad al paciente por sobre la orden del empleador. |
|
| Miércoles, 24 de Marzo de 2004 |
| suicidio |
El suicidio es la muerte autoinflingida intencionalmente. Es la salida a una crisis o problema que causa sufrimiento a la persona (por ejemplo: desesperación, necesidades insatisfechas, desesperanza, soledad, falta de alternativas, necesidad de escapar de algo, frustración, etc.). La persona no busca autoagredirse, sino una salida a sus dificultades, una posibilidad de escapar, porque no soporta lo que está viviendo y/o no encuentra otra alternativa. El suicidio es una solución permanente a un problema temporal, que en muchas oportunidades es la depresión. Para enfrentar mejor el suicidio, es necesario ayudar a la gente que rodea a estos sujetos a que aprendan a reconocer los signos y la manera de intervenir. En Argentina representa el 10% de muertes en la adolescencia. Es la tercera causa de muerte. La primera son los accidentes y la segunda los actos de violencia. En EEUU, 30.000 de las muertes ocurridas se deben al suicidio, mientras que los intentos se multiplican 10 veces más. La tasa de suicidio aumenta con la edad, y se acentúa en la crisis de la edad media. Pero está en aumento en los jóvenes (adolescencia y adultez temprana). En las mujeres hay 4 veces más intentos de suicidio que en los hombres, mientras que en los hombres hay 3 veces más suicidios consumados. Las personas casadas y con hijos tienen menos probabilidad de hacer un intento o consumar el suicidio, según lo manifiesta la Asociación Psiquiátrica Americana. Los hombres utilizan habitualmente armas, o bien la muerte se produce por ahorcamiento, en tanto que las mujeres tienen más probabilidad de morir por sobredósis. Una persona que tiene intentos previos de suicidio presenta mayor riesgo de suicidarse. La prevalencia del suicidio parece ser mayor en los niveles socioeconómicos más elevados. Las enfermedades físicas, como el cáncer o problemas endócrinos, pueden llevar a una persona al suicidio. Entre un 1,4 y un 1,9 de los pacientes oncológicos se suicidan. En los pacientes psíquicamente perturbados el riesgo del suicidio es mayor. Un 80% de pacientes con trastornos depresivos tiene probabilidad de morir por suicidio, un 50% de pacientes con esquizofrenia (entre un 10 y un 15% logran suicidarse), un 25% de pacientes que abusan de sustancias (personas que abusan de sustancias tales como opioides y alcohol, suelen presentar síntomas depresivos, e incluso depresión), un 10% de pacientes con esquizofrenia, un 5% de pacientes con demencia, entre otros (pacientes con trastorno bipolar, con trastorno de ansiedad). Se pueden distinguir los suicidios crónicos: muertes por obesidad, abuso de alcohol u otras sustancias, hipertensión, etc. Las conversaciones acerca del suicidio no provocarán un intento de suicidio por parte del paciente. Sino que le muestran que es un tema preocupante, permitiéndole describir sus sentimientos y sus miedos y haciéndole sentir que tiene algo de control sobre la situación. Cualquier persona que presente intentos de suicidio debe ser atendida con urgencia. Causas del suicidio El suicidio es un acto biológico, psicológico y social. Esto se debe a los factores que están presentes. En cuanto a lo biológico, la deficiencia de la serotonina (un neurotransmisor) está presente el la conducta impulsiva, (tal como sucede en pacientes con trastorno depresivo). También hay factores genéticos presentes en estos actos, ya que el suicidio suele presentarse en determinadas familias. En relación a lo psicológico, la depresión, la desesperanza, la impotencia son las causas más comunes. También lo es la pérdida de un ser querido, ya que hiere narcisísticamente a la persona, o es una situación que no se tolera. Sigmund Freud considera al suicidio como una agresión dirigida hacia adentro del ser contra una persona internalizada. Son fantasías que incluyen deseos de venganza, poder y castigo. Creía que en una persona suicida existía el deseo prematuro reprimido de querer matar a alguien más. Aron Beck encontró que la desesperanza es uno de los indicadores más precisos del riesgo de suicidio. Haciendo referencia a lo social, el aislamiento social puede conducir a una persona a autoinflingirse la muerte. Por ejemplo, en pacientes que abusan de sustancias, algunos factores que se relacionan con el suicidio son: presencia de depresión, apoyo psicosocial poco consistente, presencia de una enfermedad médica importante, vida solitaria, desempleo. Otro ejemplo son los pacientes que padecen esquizofrenia. Entre los factores que los conducen al suicidio se encuentran: depresión, sentimiento de vacío, "orden" de una alucinación auditiva. Personas con mayor riesgo a cometer un suicidio 45 o más años; dependencia de alcohol; personas irritables, coléricas, violentas, desesperanzadas, pesimistas; con intentos previos de suicidio (5 de cada 4 personas que tienen suicidios fracasados lo vuelve a intentar), sexo masculino; personas aisladas socialmente, y reacias a aceptar ayuda; presentan un episodio depresivo que tiene una mayor duración de la normal; previas internaciones hospitalarias; pérdida o separación reciente; trastorno depresivo; con complicaciones físicas. Por ejemplo cáncer u otra enfermedad; desempleo o jubilación; individuos solteros, o viudos, o divorciados; personas que no toleran la frustración; que presentan una historia familiar de suicidio; personas que tiene disponibilidad de medios. Por ejemplo, en su casa hay un arma; personas que dicen que van a suicidarse. Es falso que quien manifiesta ideación suicida nunca consuma el hecho. 8 de cada 10 persona que se suicidan lo avisan abiertamente. Esto también se puede ver en personas que tienen un plan de acción confeccionado, o falta de planes para el futuro, individuos que regalan sus bienes, etc; relaciones interpersonales y ambiente familiar conflictivo; escasos logros personales. Señales de suicidio La decisión del suicidio no suele ser impulsiva, sino que es algo que se evalúa durante un tiempo. La mayoría de las personas que hacen intentos de suicidio van dejando rastros de este accionar, que oscilan entre cambios sutiles en la conducta hasta indicios importantes. Casi las tres cuartas partes de las personas que se suicidan visitan a un médico (por lo menos 4 meses antes). Muchos pueden manifestar abiertamente " voy a matarme ", " mi familia estaría mejor sin mi ", " quiero morir ". Todas la verbalizaciones que hacen acerca del suicidio o la muerte deben ser consideradas como posibles. En cuanto al cambio en la conducta, se los suele ver alterados, deprimidos, deseperanzados, sin saber que hacer con su vida, comen menos de lo usual, están retraídos, ignoran los impulsos sexuales, duermen más profundamente o que padecen insomnios. Un intento de suicidio, por improbable que parezca, no debe ser tomado a la ligera. Aunque la persona manifieste que " sólo buscaba llamar la atención ". Otra manifestación puede ser que abandonen (regalen, donen, etc.) bienes materiales. Debe prestarse atención a quienes sufren depresiones severas, o quienes se enteran que padecen una enfermedad incurable (como un tumor maligno, SIDA, etc.), y también personas alcohólicas. Estar atentos cuando... Una persona que padece depresión refiere que no quiere seguir viviendo. Una persona alcohólica manifiesta que está perdido y que así no puede seguir viviendo Un individuo con trastorno bipolar dice que a pesar de las cosas lindas que tiene (como hijos, amigos, profesión, etc.), nada le causa placer. Mitos del suicidio Las personas que manifiestan suicidarse no lo hacen nunca. El suicidio se produce sin un aviso previo. Todos los que se suicidan son enfermos mentales. El suicidio se hereda. Las personas suicidas están decididas a morir. La persona mejora luego de que intenta suicidarse. Depresión y suicidio Una de las peores consecuencias de la depresión puede ser el suicidio (el 80% de los pacientes depresivos tienen intentos de suicidio). Los pacientes depresivos experimentan desesperanza, pesimismo y creen que la vida no tiene sentido. Y esto puede llevarlos a la decisión de suicidarse. Ante un paciente que padece depresión nunca hay que descartar la posibilidad de que exista un intento de suicidio. Pacientes con riesgo de un comportamiento suicida deberán ser hospitalizados, para ser controlados y protegidos. Aunque también es posible que se decida resguardarlos de algún otro modo (por ejemplo con una persona en su casa que cuide de él todo el día). Es importante que se le explique que su depresión puede ser tratada, que un psicólogo y un psiquiatra pueden ayudarlo y sus síntomas serán aliviados rápidamente con terapias y medicación. Esto no es obvio para estos pacientes, y creen que lo que les pasa no tiene cura. Esto a su vez permite que el paciente se sienta aliviado, capaz de controlar sus impulsos y dispuesto a realizar un tratamiento que mejorará su estado general. Para ayudar al paciente de este modo es necesario que la familia o sus allegados, reconozcan y detecten que la persona sufre de depresión. Suicidio en niños y adolescentes La ideación suicida, las señales y los intentos de suicidio, también aparecen en niños y adolescentes. En los adolescentes, es un problema en aumento. Las explicaciones que se han encontrado para este fenómeno son: el reflejo de los cambios sociales, la mayor disponibilidad de medios, el incremento de estos medios, el abuso de alcohol y otras sustancias, etc. La prevalencia del suicidio va en aumento con la edad. Sin embargo, los suicidios consumados no aparecen antes de los 12 años. La inmadurez cognitiva parece ser un factor protector. Los factores que desencadenan los intentos de suicidio son: la crisis de identidad, los sentimientos de rechazo, el temor de diferenciarse del grupo de pares y la vulnerabilidad a los ambientes caóticos, agresivos y negligentes (tanto en niños como en adolescentes). A todos estos se suman los factores que también predispone a la población adulta. Es necesario que los padres pregunten directamente a sus hijos acerca de estos pensamientos, porque la mayoría de las veces desconocen su presencia. En los adolescentes, los intentos de suicidio se asocian con el trastorno depresivo, episodios maníacos y trastornos psicóticos como la esquizofrenia. También se asocian a la conducta impulsiva, violenta y agresiva. Según la Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, cerca del 5% de los niños y adolescentes sufren de depresión en algún momento de sus vidas. Entre los precipitantes de las conductas suicidas en adolescentes se encuentras conflictos y discusiones con miembros de la familia y con su pareja. Pero el detonante puede ser cualquiera: estrés, la pérdida de un ser querido, el divorcio de los padres, la formación de una nueva familia con padrastros y hermanastros, la mudanza a un lugar lejano, las confusiones propias de la edad, las presiones para triunfar, etc. Se puede detectar la depresión en los niños y adolescentes en diferentes conductas manifiestas (ya que la depresión en estos difiere de la de los adultos). La idea del suicidio como única solución válida, es frecuente más en los adolescentes deprimidos, que en los niños deprimidos. En los niños la depresión puede manifestarse de varias maneras. Por ejemplo, dejan de jugar con sus amiguitos, pasan más tiempo solos, las cosas que les divertían ya no les provocan la misma sensación, llaman la atención negativamente, tienen dificultades para concentrarse, su rendimiento escolar disminuye, muestran conductas regresivas (por ejemplo, un niño que no se orinaba más, vuelve a hacerlo, otro niño puede comenzar a comportarse como un bebé, etc.). Los adolescentes presentan algunos signos comunes a los adultos (por ejemplo: falta de energía, problemas en el sueño disminución o aumento del apetito, les cuesta concentrarse, bajo rendimiento académico, descuido en la apariencia personal, etc.). Pero la característica esencial es que se vuelven más irritables. Algunos autores coinciden que en los adolescentes el suicidio puede ser contagioso. Porque se identifican e imitan el comportamiento suicida. En estos casos es necesario ofrecer apoyo y orientación a los amigos de personas que hayan cometido suicidio. Suicidio en la tercera edad La población anciana presenta una alta incidencia de suicidio, que es de 40 por 100.000. La soledad es la razón que más comúnmente lleva a los ancianos a la decisión de terminar con su vida. Otros factores que aumentan el riesgo de suicidio son: la depresión, el abuso de alcohol, la reciente muerte del cónyuge, una enfermedad crónica o dolor físico, entre otros. En los ancianos, la depresión se puede manifestar a través de problemas físicos como náusea, mareo, dolor de cabeza, agotamiento físico, estado de ánimo decaído, tristeza o llanto sin razón aparente, pérdida de interés por las cosas, irritabilidad, etc. Es aconsejable a las personas mayores traten de mantenerse activos, ocupados y en contacto con amigos, familiares. Los efectos del suicidio en la familia. ¿Y los que sobreviven? La muerte de una persona es al mismo tiempo un principio (para los que sobreviven) y un final (para el que fallece). Los familiares y allegados del que se ha suicidado necesitan ayuda durante este período de duelo. Pueden, recurrir a grupos de apoyo o de autoayuda. La psicoterapia también les dará la posibilidad de hablar de sus sentimientos y les proporcionará alternativas para enfrentar esta situación. El suicidio puede hacer que la pérdida de un ser querido sea aún más dura que la muerte natural. Algunos familiares reaccionan con sentimientos de abandono, rechazo, enojo, culpa, responsabilidad y vergüenza. Las reacciones dependerán de una gran variedad de factores, del tipo de relación, la naturaleza del suicidio, la edad, las redes de apoyo con las que se cuente, y también la capacidad para afrontar la situación, las creencias culturales y religiosas, entre otras. Enfermedades físicas y suicidio Las personas que reciben el diagnóstico de cáncer atraviesan diferentes niveles de estrés y angustia. Entre los que se encuentran: el miedo a la muerte, la irrupción de los planes futuros, los cambios físicos, psíquicos, en su papel social y su estilo de vida. Sin embargo, no todos atraviesan una depresión grave, ni terminan con su vida (la prevalencia es del 1,4 al 1,9%). Entre los factores que hacen a una persona más propensa al suicidio se encuentran: la depresión y el sentimiento de desesperanza, el dolor incontrolado, historia familiar de suicidios, ansiedad, sentimientos de pérdida de control, problemas familiares, amenazas o historia de intentos de suicidio previo, agotamiento, etc. Existen muchas ideas falsas sobre el cáncer y sobre cómo viven los pacientes con esta enfermedad. Por ejemplo: que todas las personas con cáncer sufren de depresión, que la depresión es normal en estas personas, que no existe tratamiento. No obstante la tristeza y es una reacción normal. Pero tristeza no es sinónimo de depresión. Los síntomas de culpabilidad, inutilidad, desesperación, los pensamientos suicidas y la pérdida del placer son los más útiles a la hora de diagnosticar la depresión en personas con cáncer. Suicidio y eutanacia La eutanacia es la muerte asistida y está fuertemente relacionada con las decisiones sobre el derecho a morir. Es el acto de matar a una persona desahuciada por razones de compasión. Este tema conlleva opiniones muy diversas y una fuente constante de controversia. Una persona que sufre, que padece una enfermedad incurable ¿Tiene derecho a decidir sobre su propia muerte?. Este tema crea conflictos entre el deseo de control del paciente y el deber del médico de promover la salud. Conlleva, además, problemas legales, éticos, morales, médicos, filosóficos. Sin embargo cada vez son más los médicos que están a favor del control del dolor y del derecho de los pacientes a rechazar la prolongación artificial de la vida. Por otro lado, otro la contraparte considera que se puede aliviar sus síntomas, reduciendo así la necesidad del paciente de tomar medidas drásticas. Piensa, además que sería recomendable que recibieran tratamiento para la depresión, al mismo tiempo que se hace lo posible para prolongar su vida (por ej. a través de quimioterapia, ventilación asistida, diálisis, nutrición e hidratación artificial, etc). La Asociación Médica Americana y el Comité del Estado de Nueva York, se oponen a la eutanacia, porque la consideran inmora. Por otra parte, "Choise in Dying, Inc." (National Council for the Right to Die), es una organización que lucha por la defensa de los derechos de los pacientes al final de la vida. Otorga a las personas de un poder escrito, para establecer las directrices previas relativas a su atención médica y la prolongación artificial de su vida. Esta organización explica que la muerte es parte de la vida y una realidad, tan válida como nacer, crecer y envejecer. En una encuesta que se realizó en los EEUU se obtuvo, que entre un 25 y un 30% de los médicos americanos está a favor de la eutanacia. Tratamiento Uno de los objetivos del tratamiento en pacientes suicidas es intentar prevenir el suicidio provocado por la desesperación debida a los síntomas mal controlados. El tratamiento del suicidio debe ser preventivo. La mejor esperanza está en la prevención, detención precoz del suicidio, y en el tratamiento de los trastornos mentales que lo subyacen. Se puede hospitalizar a una persona que tuvo intentos de suicidio o que, por algún motivo, el profesional considera que presenta riesgos de suicidarse. La hospitalización también dependerá de: el diagnóstico (por ejemplo, personas con depresión tienen mayor riego de suicidio), la gravedad que presente el cuadro, la ideación suicida, la capacidad de salir adelante que tenga, el apoyo social con el que cuente (por ejemplo si vive solo y no hay nadie que se ocupe de él tiene mayor riesgo), los factores de riesgo (descriptos en otro punto). No sólo la hospitalización es parte del tratamiento, sino que el paciente puede requerir atención ambulatoria. Esta implica que el profesional esté disponible el tiempo que sea necesario. Hay 3 cosas importantes que el profesional debe realizar para prevenir el suicidio: Reducir la angustia del paciente. Crear una fuente de apoyo real. Ofrecerle alternativas al suicidio para resolver los problemas. Es importante que el paciente esté contenido. Otros tratamientos a considerar incluyen la medicación que alivie la angustia rápidamente, como los antidepresivos, o en otras ocasiones los antipsicóticos. La terapia electroconvulsiva suele se efectiva para pacientes gravemente deprimidos. Es indispensable utilizar un enfoque de tratamiento orientado a la intervención en momentos de crisis dirigido al sistema de apoyo del paciente. Notas relacionadas: Ideación suicida... , Comprendiendo el pensamiento suicida... -------------------------------------------------------------------------------- Referencias bibliográficas Kaplan, H.; Sadock, B.; Grebb, J. (1997): "Sinopsis de Psiquiatría". Baltimore, Maryland, William Wilkins; Argentina, Editorial Panamericana. Manuel Suárez Richards (1995): "Introducción a la psiquiatría". Argentina, Editorial Salerno. |
|
| Martes, 10 de Febrero de 2004 |
| MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ( MBE ) |
Ha sido definida como un PROCESO que consiste en la INCORPORACIÓN de la MEJOR EVIDENCIA dentro de la PRÁCTICA MÉDICA DIARIA . Para su logro se reconocen 4 pasos : 1- NECESIDAD de obtener INFORMACIÓN , necesidad que debe ser transformada en una PREGUNTA PERTINENTE Y QUE PUEDA SER RESPONDIDA 2- Se debe realizar una BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA siguiendo una estrategia 3- Se debe APRECIAR CRÍTICAMENTE la bibliografía hallada de manera que permita determinar su VALIDEZ y UTILIDAD 4- Se deben APLICAR los resultados para en el cuidado diario de los pacientes Para hacer MBE debe haber una integración entre BIOESTADÍSTICA + CONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA + EXPERIENCIA PERSONAL + PENSAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO . PRIMER PASO : EL PROBLEMA Y LA PREGUNTA En nuestra actividad diaria surgen continuamente preguntas clínicas , pero es necesario formularlas de manera clara para poder obtener respuestas claras . La pregunta debe tener determinada “Anatomía “ ,Ej : Una determinación de Antígeno Prostático ( Exposición ) , si se realiza en un varón anciano asintomático ( Paciente ) reducirá el riesgo de muerte por cáncer de próstata? ( Resultado ) Pregunta de prevención secundaria El tratamiento con betabloquentes y diuréticos ( Exposición ) en una mujer de 80 años ( Paciente) disminuirá las cifras de tensión arterial? ( Resultado ) Pregunta de tratamiento SEGUNDO PASO : BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Una vez planteada la pregunta clínica pertinente y que puede ser respondida se puede pasar a la localización de la mejor evidencia disponible . Pero : 1- Qué tipo de artículo vamos a buscar? 2- En dónde vamos a buscar? En el caso que veíamos con anterioridad , la pregunta es sobre terapéutica , por lo cual lo mejor sería hallar por ejemplo un Ensayo Clínico . Esto implica que debemos conocer los diferentes tipos de evidencia que podemos encontrar en el gran volumen de información disponible . Entonces , cuáles son los Tipos de Estudio? 1- Descriptivos 1.a Estudios ecológicos : describen la posible relación entre un factor de riesgo y el desarrollo de un evento en la población . Ej: edad y accidentes de tránsito 1.b Transversales : a través de censos o encuestas individuales se miden exposiciones y eventos simultáneamente . Ej: Prevalencia de Tabaquismo en la Población Universitaria de Corrientes 1.c Series de casos: pacientes con igual patología para conocer las características de la entidad . 1.d Case report : un caso en particular sobre una patología poco común 2- Analíticos 2.a Observacionales 2.a.1 Casos y controles: se estudia un grupo con la enfermedad y un grupo control sin enfermedad . 2.a.2 Cohortes: con dos grupos de individuos sanos , uno expuesto a un factor y el otro no 2.b Experimentales 2.b.1 Ensayos clínicos: es el de mayor calidad para estudiar una exposición de interés . Ej : grupo expuesto a una droga vs grupo con placebo 2.b.2 Ensayos de campo: se estudia gente sana con riesgo de enfermar . Ej : Ensayos de vacunas 2.b.3 Ensayos comunitarios: la unidad de observación es una comunidad . Ej : enfermedades por condiciones sociales . 3- Revisiones 3.a No Sistemáticas: revisión clásica o tradicional . El autor expone su experiencia , su opinión 3.b Sistemáticas 3.b.1 Cualitativa : Metaanálisis cualitativo 3.b.2 Cuantitativa: Metaanálisis , se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma hipótesis . CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NIVEL DE EVIDENCIA 1- Caso clínico 2- Serie de Casos 3- Transversales o Ecológicos 4- Casos y Controles 5- Cohortes 6- Ensayo Clínico No Controlado 7- Ensayo Clínico Controlado 8- Revisiones Sistemáticas 3- Dónde buscamos? · Preguntamos a alguien de mayor experiencia · Libros de referencia · Revistas : búsqueda personalizada , utilización de los Index . Dificultad si no existe una Hemeroteca actualizada en la zona . · Internet : Bases de datos , Revistas on line , Bibliotecas virtuales , Biosites Existen diferentes sitios en Internet que nos ofrecen la posibilidad de realizar búsquedas bibliográficas en diferentes bases de datos , por ej la base de datos biomédica MEDLINE , sin embargo la National Library of Medicine que creó esta base de datos también nos ofrece diferentes sistemas de búsqueda de acuerdo a nuestra necesidad por medio del PUBMED . Sabemos que los artículos indexados aquí no son de texto completo , pero el 76% de todas las referencias tiene resúmenes en inglés . Tiene diferentes campos de búsqueda : · Journal Browser : se utiliza para buscar las publicaciones indexadas por título , abreviatura del título o el SIN ( International Standard serial Number ) · MeSH Browser : ( Medical Subject Subheadings) componen el tesauro o vocabulario de términos controlados del Medline ( aprox. 18000) . Todos los artículos publicados son indexados por su palabra clave que deben encontarse siempre dentro de este vocabulario . · Clinical Queries : buscador especializado con filtros metodológicos para búsquedas clínicas , con cuatro categorías ( tratamiento , diagnóstico, pronóstico más otras dos categorías : sensibilidad que busca artículos relevantes y no relevantes y especificidad que es más precisa ) TERCER PASO : APRECIACÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA La práctica médica está en un proceso constante de transformación , la velocidad con que se genera información es vertiginosa . Las posibles FUENTES de información incluyen artículos de revisión , guías , consultas con colegas , conferencias , etc. Sin una guía para valorar críticamente toda la información que recibimos los médicos estamos “desamparados”a la hora de decidir cuál es la nueva información que debemos incorporar a nuestra práctica . Debemos entender que el óptimo cuidado de nuestros pacientes requiere además de la capacidad para utilizar la literatura para resolver los problemas clínicos , pero CÓMO REALIZAR UNA LECTURA CRÍTICA? 1- IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS : si están presentes seguir con la lectura 2- IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO 3- ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIÓN 4- ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas 5- ANALIZAR si el Diseño corresponde al problema 6- ESTABLECER si DESCRIBEN cómo MIDEN las variables 7- EXISTE conexión entre Objetivos – Resultados – Conclusiones Si algunos de estos puntos no se cumple el trabajo es metodológicamente incorrecto . Si se cumplen , entonces se podrá analizar además el Análisis estadístico , Tamaño de la muestra , escalas de medición , etc. Se necesitan instrumentos para evaluar y utilizar la literatura médica en la práctica cotidiana ,para ello Oxman , Sackett y Guyatt elaboraron guías para usuarios organizando cada presentación alrededor de tres preguntas : · Los resultados del estudio son válidos? · Cuáles son los resultados? · Serán de utilidad estos resultados para la atención de mis pacientes? Las respuestas positivas o negativas no son con frecuencia suficientes para contestar estas preguntas, y los médicos siempre nos enfrentamos a decisiones como iniciar o no un tratamiento , pero los artículos no siempre pueden dar una respuesta blanca o negra , sino que tiene zonas grises . Las guías sirven para discriminar a través de esas zonas grises y tomar decisiones en cuanto al grado de certeza . Todas estas directrices hacen referencia a la necesidad de que el investigador evalúe la validez de los estudios que está revisando . CUARTO PASO : APLICACIÓN Luego de evaluar los artículos que hemos hallado y si hemos encontrado que alguno de estos es válido , aplicaremos el tratamiento , método diagnóstico en nuestra práctica diaria . Referencia bibliográfica 1- Guyatt GH et al . “Evidence Based Medicine “Evidence Based Medicine Working Group . JAMA 1993; 270 2- Gehlbach S. “ Interpreting the Medical Literature “. Third Edition . McGraw-Hill,INC 1993 3- Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. “Epidemiología Clínica “Ciencia básica para la Medicina Clínica . Segunda Edición . Panamericana . 1996 |
|
| Martes, 03 de Febrero de 2004 |
| Ingreso y egreso de pacientes psiquiátricos |
II Ingreso y egreso de pacientes psiquiátricos Nos referiremos a la ley 22.914 que tiene su aplicación en el ámbito de la Capital Federal. Si bien este es un tema conocido desde 1983, año en que se promulgó la ley, el número de consultas recibidas nos obligan a recordar el tema en sus aspectos fundamentales. INTERNACIÓN A PEDIDO DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL a- El peticionante suscribirá una solicitud de internación ante el Director del Establecimiento junto con un dictamen médico que indentifique al posible internado, efectúe su diagnóstico y funde la necesidad de internación. b- Admitida la internación el Director del Establecimiento deberá: 1-Efectuar dentro de las CUARENTA Y OCHO ( 48 ) horas su propio dictamen médico o convalidar el de otro facultativo del mismo establecimiento. 2- Comunicar dentro de las SETENTA Y DOS (72) horas al Ministerio de Menores e Incapaces la internación efectuada. Con tal comunicación acompañará copia de los dictámenes médicos producidos. 3- En cualquier otro caso fuera de los previstos por el Código Civil, si la internación supera los VEINTE ( 20 ) días deberá formularse igual comunicación. 4- Si existiese una tutela o curatela, su representante deberá comunicar al juez de la causa la internación dentro de las VEINTICUATRO ( 24 ) horas. INTERNACIÓN POR DISPOSICIÓN DE AUTORIDAD POLICIAL También en estos casos, el Director del Establecimiento deberá efectuar su propio dictamen médico o convalidar el de otro facultativo del mismo establecimiento. Deberá informar dentro de las VEINTICUATRO ( 24 ) horas del comienzo de la internación al Ministerio de Menores e Incapaces, acompañando copia del dictamen y el del médico oficial dispuesto por la misma autoridad policial. En el sexto día de la internación, de no mediar notificación judicial ordenando mantenerla, el Director del Establecimiento comunicará al Ministerio de Menores e Incapaces interviniente, y si dentro del tercer día siguiente no recibiere la orden judicial referida, por su sola autoridad dispondrá el cese de la internación, notificando de ello al interesado o a su representante legal. CASOS DE URGENCIA Producida la internación el solicitante deberá comunicarla al Ministerio de Menores e Incapaces, dentro de las VEINTICUATRO ( 24 ) horas. De no mediar orden judicial en contrario y aunque no hubiesen vencido los plazos del art. 3 de la ley, dispondrá por su sola autoridad que la internación cese tan pronto desaparezcan las causas que la justificaron, notificando de ello al interesado o a su representante legal y al Ministerio de Menores e Incapaces. CUANDO EL INTERNADO SE ENCUENTRA BAJO LA AUTORIDAD JUDICIAL El Director del Establecimiento deberá informar al juez de la causa con una periodicidad de CUATRO (4) meses las novedades que se produzcan medicamente a través de la historia clínica. Requerirá autorización judicial para disponer el alta provisoria, la transferencia del internado a otro establecimiento o su externación definitiva. EGRESO DE INTERNADOS (Art. 11) El Director del Establecimiento, en informe fundado, hará saber cuando el internado se encuentre en condiciones de egresar y de ser posible propondrá a quienes tengan mayor idoneidad para hacerse cargo de él, o en su caso, manifestará lo innecesario de esta prevención. El juez, previa vista al curador y al Ministerio de Menores e Incapaces resolverá con preferente despacho. Volver al sumario Revista Defensa Médica - Número 23 - Septiembre 1999 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1999 -------------------------------------------------------------------------------- |
|
| Miércoles, 23 de Abril de 2003 |
| ¿Hasta dónde se debe respetar la voluntad del paciente? |
La problemática del médico frente a la decisión del paciente de no acatar su consejo a los fines de mejorar o salvar la vida se hace por demás complicada, a pesar de que cada día en el mundo se avanza un pequeño paso más hacia lo que consideramos como más razonable e inalienable de todo ser humano, que es el mayor respeto por su libertad de decisión. Inmediatamente la corriente que piensa que la vida es más importante que la libertad, sostiene que la postura opuesta es una forma de oficializar el suicidio. Debemos decir que no existe un acuerdo general en el mundo del derecho al respecto, aunque nos parece que los que jerarquizan la vida sobre la libertad, están quedando lentamente en minoría. No escapa al menor análisis que el tema es por demás complejo, ya que aspectos culturales, religiosos, filosóficos, etc. en oportunidades se pueden enfrentar a los intereses médicos puros cuando avanzan hacia la recuperación de la salud o la vida del paciente. Nuestra idea central es poner fuera de riesgo lal figura del médico más que discutir posturas jurídicas, pero para ello consideramos conveniente dar un panorama general de lo que se piensa en algunos países con fama de ser jurídicamente adelantados. Doctrina española Siguiendo al distinguido autor Joaquín Ataz Lopez, abogado, podemos comprobar cual es la posición de la doctrina española al respecto, cuando se afirma que el consentimiento del paciente es necesario para la legitimidad del acto médico es algo que admite excepciones, concretamente cuando además de la libertad personal del enfermo entran en juego otros bienes a los que el Ordenamiento otorga mayor protección, como son la salud, la vida, y la integridad física. Decía el mismo autor, que parece que el médico está obligado a actuar cuando la vida del paciente peligre, aún contra la voluntad de éste. Varios son los motivos: un deber ex oficio del médico, un deber del médico como ciudadano y una irrelevancia jurídica del acto de disposición que sobre su propia vida realiza el paciente que rehusa el tratamiento. Es decir el poder de disposición sobre el propio cuerpo no parece llegar al Ordenamiento español hasta la disposición de la vida. No existe en el Ordenamiento español un derecho al suicidio, pues este chocará con las llamadas buenas costumbres que no son más que la objetivación de los criterios éticos y morales por los que una sociedad se rige en determinado momento. Reiteramos, esta teoría nos parece realmente arcaica al tiempo que lesiona aspectos tan valorados como la libertad. Para ellos, el deber de asístencia se impone incluso a pesar del asístido, y en este sentido, se ha pronunciado la sala Segunda del Tribunal Supremo, admitiendo la obligación del médico de actuar. Así ocurrió en el auto del 14 de marzo de 1979 en el que se resolvió el siquiente supuesto: una mujer perteneciente a los testigos de Jehová había rechazado recibir sangre, pero el médico, tras obtener el permiso judicial, realizo la transfusión que se consideraba necesaria para salvar la vida de la paciente. Esta actuó contra el Juez que autorizó dicho acto médico. El tribunal Supremo, dio la razón al Juez, argumentando que de un lado concurría la eximente de estado de necesidad, y que del otro, una inhibición del juez podría haber dado lugar a responsabilidad penal por auxilio al suicidio o por omisión del deber de socorro. Y estos argumentos, continúa diciendo Ataz López referentes al Juez, parece que pueden aplicarse al médico que por razones de urgencia actúe sin permiso judicial. Queda bien claro que el Ordenamiento español otorga mayor importancia a la vida e integridad física que a la libertad. Código civil italiano El Código Civil italiano en su artículo 5 es por demás claro cuando dice "…que los actos de disposición del propio cuerpo están prohibidos cuando entrañen una disminución permanente de la integridad física, o cuando de otro modo sean contrarios a la ley, al orden público y a las buenas costumbres…". El mismo Carnelutti, relata A. Bueres, sostuvo que "..cuando hay peligro inminente de muerte para el paciente, la operación procede aunque el mismo se se oponga a ello…". En la misma posición se encuentra en Francia el profesor Jean Louis Faure, agregando que intervino cuantas veces fue necesario. Lo inentendible de estas posturas incluso en el orden nacional es que se gastó mucha tinta en catalogar a los médicos como paternalistas, imperialistas, portadores de actitudes dictatoriales frente al paciente, dominantes, usufructuar en favor de sus posturas frente al paciente por el hecho de poseer conocimiento frente al enfermo ignorante en medicina, la soberbia frente a la voluntad del asístido… y una vez que el paciente emite su voluntad con pleno conocimiento, libertad y con sus facultades mentales en perfectas condiciones al no querer aceptar un tratamiento propuesto y el médico respeta esa decisión, lo acusan de encubrir un suicidio, no prestar el auxilio correspondiente, etc. Entonces los médicos tienen derecho a preguntar seria y sinceramente ¿está condicionada la libertad del paciente?. ¿Hay que respetar su libertad si o no? ¿No es este un perfecto doble mensaje de los hombres de derecho? ¿Hay que respetar algunas cosas y otras no? ¿Hay que respetar las cosas simples que no traen problemas y no las complicadas con implicancias complejas? ¿Estarán hablando los doctrinarios de cosas que no conocen mucho o que sustentan sus teorías en hechos teóricos y jamás vieron morir a ningún paciente? ¿Están jugando con la libertad de las personas influídos por otros intereses más que los de la propia persona? ¿Estará tan depreciada la línea de la libertad tanto en América como en Europa? Pero no todo está perdido, el mismo Ataz López que acepta la disposición del Tribunal Supremo del 14 de marzo del 1979 dice siguiendo a Casabona Romeo que tal vez esa decisión (ver supra) repugna la sensibilidad del jurista por la indefensión o desprotección a que puede conducir con respecto a ciertos grupos minoritarios. Luego añade que el Ordenamiento juridico español otorga mayor importancia a la vida y a la integridad física que a la libertad, pero pone en duda que esto deba ser así en vista del cambio social y legal introducido en la Constitución española que coloca la libertad, en cualquiera de sus facetas, en el más alto nivel….y sin libertad la vida no merece la pena. Opiniones en la Argentina En primer término convengamos, que la prestación realizada a un enfermo en contra de su voluntad sale de la esfera contractual como es la relación clásica y mayoritaria de todos los actos médicos con sus pacientes, para ser decididamente extracontractual (aquiliana). Debemos ser reiterativos y recordar que nos referimos con este tema exclusivamente a la negativa de los pacientes a recibir cualquier tipo de tratamiento médico, siempre y cuando el mismo se encuentre con sus facultades mentales en plenitud. En nuestrro pais todavía son mayoría aunque cada vez tienen menos vigor, los que limitan en sus teorías la voluntad del paciente, inclinándose a favor de la vida más que en defensa de la libertad. Cuando el tema no es importante se apoya la libertad, pero cuando hay peligro real de muerte no se tiene la misma convicción. Por supuesto, que los que estamos enrolados en la defensa de la libertad sobre cualquier otro valor, debemos tener bien claro que respetar la voluntad del paciente no significa que estemos de acuerdo con el suicidio, la eutanasia…simplemente estamos de acuerdo en que la función del médico es cuidar o intentar curar al paciente, siempre y cuando el lo solicite o permita. El médico no debería ir más lejos ni tomar la posición del derecho en que se transforma en juez de la vida o la muerte de las personas, simplemente curará o cuidará si el enfermo así lo requiere. Invitaría a distinguidos juristas a una sala de operaciones para que ayuden a sostener al paciente para aplicarle una anestesia contra su voluntad para luego cortarle una pierna. Alguien podría preguntar a los juristas extranjeros y nacionales que propician realizar el acto médico contra la voluntad del paciente ¿cómo van a amarrar al enfermo a la mesa de operaciones para suministrarle la anestesia? ¿O lo van a sedar con la premedicación así una vez disminuído física y psíquicamente lo reducen para salvarle la vida? (con el agravante que los actos médicos no garantizan el resultado). Tal vez la síntesis del pensamiento de lo que sucede en nuestro país en el tema lo manifiesta Alberto Bueres, posiblemente el autor de mayor envergadura en los temas de responsabilidad profesional, con el cual compartimos parcialmente sus puntos de vista en el tema que nos ocupa. Nos adherimos totalmente cuando en su libro Responsabilidad Civil de los Médicos, nos dice "estimamos que si el paciente se encuentra en el pleno uso de sus facultades mentales, es decir, absolutamente lúcido, y se opone a someterse a la actividad médica, el facultativo no podrá desconocer la voluntad de aquel ni ella podrá ser suplida por una autorización judicial". Posteriormente dice "la regla de libertad propugnada, con las salvedades hechas y el respeto por el derecho subjetivo personalísimo a la integridad corporal, nos permiten extraer las conclusiones enunciadas, cuya vigencia, pensamos, debe existir en todo Estado que se precie de respetar las libertades individuales en tanto ellas resulten socialmente valiosas y necesarias para el aseguramiento de una verdadera coexistencia". Disentimos respetuosamente, ya que consideramos que la libertad no puede estar condicionada a ningún tipo de salvedad no siendo en los casos concretos y únicos en que se pretenda engañar al médico para suicidarse, caso totalmente hipotético e irreal, por lo menos para las personas que tuvimos oportunidad de ver morir a muchos hombres y asistirlos médicamente previo a su fallecimiento. Si las cosas también valen por su realidad y tangibilidad nos parece desproporcionado pretender que el Estado que es incapaz de garantizar seriamente aspectos más modestos como la seguridad personal de los habitantes, pueda elevarse a la categoria de ser el garante de una verdadera coexistencia al regular la libertad de los pacientes. Nos parece una excelente guía a seguir cuando también dice: "si un enfermo está próximo a morir y se le debe intervenir quirúrgicamente o tratar por medio procedimientos que no son de extrema sencillez, el médico debera abstenerse de actuar. Lo mismo ha de suceder si un sujeto prefiere que no se le suministre una determinada terapia, cualquiera sea el tenor de esta, pues a pesar de ello quedará con una invalidez remanente o con una notoria disminución en su calidad de vida". Caso real: Un señor se presentó al juez solicitando autorización para que se opere compulsivamente a su padre que se negaba a autorizar la amputación de un miembro por un problema médico perfectamente justificado (gangrena en un paciente diabético). El juez en primera instancia denegó la autorización y la Cámara avaló esta decisión judicial. Nos agradaría finalizar nada menos que con la autorizada opinión de Bustamante Alsina cuando expresa "que el paciente debe ser respetado en su decisión y aún si se está frente a un caso en que la muerte es segura, ni el médico puede actuar ni la autoridad judicial puede suplir la voluntad del paciente, pues el suicidio ha dejado de ser un hecho que en sí mismo acarree consecuencias penales". |
|
| Miércoles, 22 de Enero de 2003 |
| La empresa, puertas afuera |
Algunas compañías llevan a sus ejecutivos a realizar actividades externas, para mejorar la comunicación entre distintos sectores.
Mariela Govea |
|
| Martes, 10 de Septiembre de 2002 |
| Manejar conflictos |
Es inevitable que se presenten una serie de conflictos en una organización. Por lo general, estos conflictos pueden ser positivos, si brindan nuevas ideas o técnicas o identifican problemas que necesitan resolverse. Un administrador debe aprender a manejar conflictos en vez de ocultarlos y enfrentarse a ellos tan pronto como aparezcan. Cuando los conflictos surgen de diferencias entre los valores y creencias del personal, probablemente nunca se resuelvan. Por lo tanto, tendrán que manejarse.
--------------------------------------------------------------------------------
Conflictos entre empleados |
|
| Martes, 10 de Septiembre de 2002 |
| Establecer objetivos de desempeño individual |
. Reunirse con cada miembro del personal. Si éste tiene una descripción de su puesto, revisar el acápite de "responsabilidades del puesto". |
|
| Martes, 10 de Septiembre de 2002 |
| Cómo mejorar el desempeño del personal |
El supervisor debe lograr que el personal trabaje de acuerdo con los objetivos de desempeño que este ayudó a desarrollar. Estos objetivos son metas individualizadas para cada miembro del personal, resaltan las tareas de cada miembro, así como los plazos para la realización de éstas, en caso necesario. Cuando todos los individuos trabajan para alcanzar objetivos de desempeño, es muy probable que el programa cumpla a tiempo con sus objetivos y metas. Los objetivos de desempeño deben discutirse con el miembro del personal en cuestión. Los empleados deben lograr dichos objetivos mediante sus propios esfuerzos. No deben establecerse objetivos sobre los cuales los empleados tengan poco o ningún control. (Por ejemplo, una enfermera en una clínica tiene poco control sobre el número de personas que ella atiende.) Los objetivos de desempeño deben ser: Específicos, cuantitativos cuando sea posible y cualitativos cuándo sea apropiado. Con plazo límite, se establece la fecha en la cual se inicia y se termina la actividad. Bien definidos, para que no haya duda cuando el objetivo se cumpla. |
|
| Martes, 10 de Septiembre de 2002 |
| Como hacer para pro´porcionar una supervision efectiva. |
Compartir los objetivos generales y específicos del programa tanto como sea posible para que los empleados puedan participar en las decisiones. |
|
| Martes, 10 de Septiembre de 2002 |
| Supervisión y Apoyo al Personal. |
Para cumplir con las responsabilidades a largo plazo y las actividades diarias, el personal requiere del apoyo directo del supervisor. Las instrucciones, sesiones de capacitación, normas y procedimientos escritos no son suficientes. Estos son buenos métodos para comunicar lo que se quiere hacer y cómo hacerlo; sin embargo, sin importar qué tan bien se apliquen estos métodos, se observa que es esencial el contacto personal, directo y periódico con el equipo sobre una base regular. Dicho contacto es importante por dos razones: primero, para descubrir lo que realmente está pasando (en todos los aspectos del trabajo, particularmente aquellos que nunca consideran las estadísticas) y segundo, para renovar el entusiasmo del personal por el trabajo que realiza. El contacto personal es necesario para asegurar el funcionamiento efectivo del programa y para mantener la motivación y dedicación del personal. El propósito de la supervisión es guiar, apoyar y asistir al personal en todos los niveles de una organización para un buen desempeño en la realización de sus tareas.
La función principal del supervisor es ayudar al personal a desempeñar mejor su trabajo, proporcionándole: |
|
| Lunes, 26 de Noviembre de 2001 |
| El ejercicio de la medicina en tiempos de crisis” |
“El ejercicio de la medicina en tiempos de crisis”
Dr. Alberto Agrest
17 de Setiembre 11 Hs Hospital Churruca
Salón A “El ejercicio de la medicina en tiempo de crisis”
Hasta hace unos 50 años el ejercicio de la medicina clásicamente constituida por la rela-ción del médico con su paciente resultaba de un simple vínculo paternalista y de una oferta mé-dica que el paciente aceptaba sin discusión. |
|
| Martes, 04 de Septiembre de 2001 |
| Praxis medica 2 |
PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Año 5 . Nº 18 . Marzo de 2001. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino -------------------------------------------------------------------------------- LA SALUD DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD VULNERABLES Los trastornos emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados. Información disponible revela que los principales problemas son: alcoholismo, depresión, suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores a las de la población general. En esta edición, presentamos un trabajo realizado por profesionales del hospital Alvear que revela la dimensión de estas alteraciones -------------------------------------------------------------------------------- VULNERABILIDAD Y RIESGOS EN LA EMERGENCIA Los profesionales de la salud sufren problemas serios sobre su salud física y mental como consecuencia del ejercicio de su trabajo. Un caso especial es el de quienes se desempeñan en emergencia. En este informe, se sintetizan las principales patologías y se propone un plan de trabajo para atenuar este impacto Por Ernesto Lipko y Margarita Dumeynieu(*) INTRODUCCION Paulatinamente los médicos -los psiquiatras- comenzamos a percatarnos de que formamos parte de un sistema laboral donde la precariedad de la tarea y los emolumentos nos reubican. Dejamos de ser apóstoles y profesionales independientes y omnipotentes. Nos enfermamos a causa de la tarea y del medio laboral, no sólo por virus, bacterias o huellas genéticas, la tarea médica enferma, y padecemos enfermedades laborales ocasionadas por ésta. Si bien la oportunidad de trabajar con personas es una característica intrínseca positiva del trabajo, los profesionales que tratan con personas, como médicos y docentes, encabezan la lista de ocupaciones profesionales de mayor estrés laboral. Por ello, tratamos de estudiar si el hecho de mantener una relación clínica directa con los pacientes es un factor ocupacional significativo que provoca consecuencias. Nuestra experiencia; los antecedentes sobre la psicodinámica del trabajo; los innumerables estudios sobre el estrés; el antecedente de un trabajo en equipo realizado por personal del hospital Alvear (no publicado), donde se determinó la asociación entre las características del trabajo del equipo de salud (especialidad, gravedad de los pacientes, antigüedad en el puesto de trabajo, estatuto jerárquico laboral, número de guardias y grado de participación en la docencia) y su relación con hábitos y las variables dependientes (satisfacción, estrés laboral y calidad de vida); y recientes publicaciones avalan nuestra convicción: la labor institucional repercute sobre la salud física y mental con disminución de la eficacia del profesional. Esta es una propuesta para aprender a investigar y pensar en la búsqueda de soluciones que alivien las repercusiones de nuestra labor sobre nosotros mismos. Cuidarnos, escucharnos y comunicarnos para que esa comunicación atenuada, aislada, se reanude entre nosotros. Es una propuesta para delimitar repercusiones, aprender a detectarlas y buscar soluciones. PSICODINAMICA DEL TRABAJO En los años cincuenta hubo esfuerzos para constituir una clínica de las enfermedades mentales del trabajo. Se logró identificar “las incidencias psicopatológicas de la condición de empleada doméstica”(Le Guillant 1985), y se describieron de manera muy convincente “la neurosis de las telefonistas y de las mecanógrafas” (Bêgoin 1957). La psiquiatría tiene un papel importante no sólo en la asistencia de los casos clínicos individuales sino también en la investigación y prevención del estrés ocupacional crónico del personal de salud, fenómeno que en EE.UU. se denominó Burn-out (Freudenberger 1974) o síndrome de desgaste psicológico en los profesionales que prestan “servicios humanos”, que no tienen gratificación ni reconocimiento. Se asocia a mayores tasas de divorcio, suicidio, cambio de trabajo, abuso de alcohol y drogas, así como a menores expectativas de vida (Schneider 1987), y tiene importantes repercusiones a nivel institucional y descenso de la eficacia asistencial (peor calidad de los servicios prestados, baja satisfacción de los pacientes y no cumplimiento por los mismos de las prescripciones terapéuticas). En Europa se describe el Síndrome de Tomas, nombre derivado de la novela de Milan Kundera, La insoportable levedad del ser, cuyo protagonista se denomina Tomas. Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva del idealismo, objetivos y energía en las personas que trabajan en tareas de ayuda humanitaria, debido a la difícil realidad de su ocupación. En España, Marañón destacó “el ambiente melancólico en que suele vivir el profesional de la medicina”, que lo impulsa a desarrollar otras actividades saludables compensatorias. Asimismo criticó que muchos jóvenes eligen la medicina no por lo que tiene de ciencia experimental y rigurosa, “sino por su leyenda, sentimental y romántica, de sacrificio” (1963). Por su parte, Heim (1991) refiere: “en general los sanitarios no son conscientes de los propios riesgos ocupacionales”. No es posible estudiar la cultura sanitaria -el clima humano en la organización de salud- al margen del contexto social general del que forma parte, la cultura occidental de la sociedad post industrial y la cultura post moderna de la aldea global actual. Esta cultura se define por el predominio progresivo de formas democráticas de vida social, la confianza en el dominio científico–técnico del presente, y el predominio de relaciones sociales egocéntricas. En este último aspecto, se destacan: un individualismo histórico frente a un humanismo solidario, transformacional y universal; relaciones interpersonales con rasgos narcisistas, con alta preocupación por la imagen externa, búsqueda inmediata de gratificaciones y pensamiento desiderativo e insensible a las necesidades ajenas; consumismo cultural, destacando la cultura de la diversión sin esfuerzo y el culto al dinero; y un egocentrismo emocional, con máxima preocupación por sí mismo y evitación del compromiso interpersonal (Seoane 1993). Wilson y colaboradores (1991) numeraron los factores perturbadores que despersonalizan la asistencia médica: la política de reducción de costos; los avances tecnológicos; la mayor movilidad geográfica del enfermo y del médico; el mayor número de convenios de sistemas cerrados de seguros; la necesidad habitual de varios médicos especialistas; el mayor número de litigios por responsabilidad médica. Los profesionales de la salud son susceptibles de desarrollar trastornos asociados a estrés ocupacional crónico, responsable de ausentismo laboral y de un mayor número de morbimortalidad debida a depresión, suicidio y accidentes. Trabajar significa enfrentarse cada día a peligros como el miedo, el aburrimiento, la humillación, la vergüenza, el sentimiento de injusticia, de traicionar las propias convicciones. Desde hace 12 años se denomina a este cuadro psicodinámica del trabajo (Dejours 1993)El trabajo es lo que se hace, es beneficiarse con un lugar para hacer y hacerse con los otros. El trabajo puede, por el contrario, obstaculizar la construcción de la identidad y ser fuente de sufrimiento (D. Dessors y P. Molinier). De hecho, los agentes de salud se ven obligados a salir de la legalidad y hacer trampas con las consignas -no debido a su gusto por el fraude o la irresponsabilidad-. La existencia de trampas se destaca en primer lugar en las encuestas en la industria nuclear (Dejours 1992). La trampa profesional es costosa psicológica y moralmente. La mayor exposición al sufrimiento humano, por trabajar con personas enfermas, produce estrés interpersonal que disminuye los niveles de satisfacción laboral, a la vez que las experiencias de satisfacción laboral pueden neutralizar el estrés en el trabajo. La calidad de las relaciones interpersonales entre los miembros de los equipos asistenciales (soporte social en el trabajo) va a mediar en las experiencias de satisfacción laboral y estrés ocupacional, así como en la calidad de vida del médico. Tanto variables situacionales (características del trabajo) como diferencias individuales de tipo demográfico y de personalidad, se asocian con diferentes niveles de satisfacción, estrés ocupacional y nivel de vida del médico dentro de un modelo multifactorial. Se estudiaron las características del trabajo médico y su relación con los hábitos de consumo de tóxicos, analizando los procesos cognitivos que estimulan estas conductas de enfermedad, lo que permitiría poner en marcha programas preventivos de intervención. EL ESTRES Hans Selye, médico canadiense de origen húngaro, en 1936 empezó a usar el término de estrés tan eficaz en su polisemia como por lo que encubre, que lo hace de uso universal. Es considerado como el fundador de la noción de estrés. Él hablará del Sindrom of just being sick y lo vinculará con agresiones diversas: quemaduras, traumatismos, frío. En la revista Nature hace la descripción del síndrome general de adaptación. En los años siguientes relata las etapas del síndrome: fase de alarma, resistencia, debilitamiento, y muestra los corolarios endócrinos. A partir de 1950 lo considera como una noción fisiológica. Dumbar, alumno de Selye, es uno de los iniciadores de la medicina psicosomática en EE.UU. Generaciones de médicos militares describen el PSTD (Síndrome por Estrés Post Traumático) bajo una variedad de nombres: nostalgia (guerra civil), shell shock (Primera Guerra Mundial), agotamiento de combate (Segunda Guerra Mundial), Síndrome de Vietnam. Hasta el DSM III poco se sabía sobre la vida civil y se incorpora la descripción de estresores que superan la experiencia humana usual. En 1980, en el DSM III el estrés se transforma en un concepto que afecta la salud. La palabra estrés deriva del latín stringere que evoca opresión, abandono o impotencia. El estrés evoca una tensión excesiva que conduce a la deformación o la ruptura. Puede ser el origen de enfermedades somáticas o psicosomáticas. En el DSM IV se enfatiza la experiencia subjetiva de un intenso miedo, desesperanza u horror de una persona sometida a seria injuria o amenaza a su integridad física propia o de otros. Se acepta una prevalencia entre el 7,8% y el 9,2%. Se ha reportado un mayor trastorno de ajuste marital, con niveles de distrés en esposas e hijos y familiares. Afecta no sólo la calidad de vida del individuo sino también de sus familiares. Existe un estado de estrés cuando los acontecimientos rebasan la capacidad de adaptación del individuo. El acontecimiento puede ser insignificante cuando se considera de manera objetiva, pero para cada individuo el estrés se define subjetivamente y la respuesta a éste depende de la personalidad y estructuración fisiológica de cada persona. Un individuo puede reaccionar al estrés con ansiedad o depresión, desarrollando un síntoma físico o retrayéndose, con ingestión de bebidas alcohólicas o comenzando una aventura amorosa, o de otros innumerables modos. Las respuestas subjetivas comunes son el temor (de repetición del acontecimiento que ha inducido el estrés), la ira (por la frustración), el sentimiento de culpabilidad (con relación a impulsos agresivos), y la vergüenza en cuanto a su falta de capacidad. El estrés agudo y reactivado se puede manifestar por inquietud, irritabilidad, fatiga, aumento en la reacción de asombro y sensación de tensión. La incapacidad para la concentración, perturbaciones del sueño (pesadillas, insomnio), y preocupaciones somáticas conducen frecuentemente a la automedicación, con mayor frecuencia con alcohol u otros depresivos del sistema nervioso central. La conducta de inadaptación al estrés se denomina trastorno de ajuste, con especificación del síntoma principal (por ejemplo, “trastorno de adaptación con depresión del estado de ánimo”). LA SALUD DE LOS MEDICOS Los deberes de un médico son: “Primero (...) curar su mente y ayudarse a sí mismo antes de ayudar a nadie”, Epitafio de un Médico Ateniense 2 AC. Los problemas emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados, sino que han permanecido ocultos y mal comprendidos. Los estudios disponibles revelan que los principales problemas son: alcoholismo y otras adicciones, depresión, suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores que en la población general. Así, en las mujeres médicas la tasa de suicidio es tres o cuatro veces mayor de lo esperado (Scheiber 1983), a la vez que se han encontrado más frecuentemente en ellas tres orígenes de estrés: prejuicio externo, sobrecarga, y conflicto de roles (con fragmentación de la mujer–médico entre el rol ocupacional y el tradicional conflicto de valores)(Cartwright 1987). Un estudio realizado por la Asociación Médica Americana puso de manifiesto “la apatía, el desconocimiento y la falta de responsabilidad general en los médicos respecto del médico deteriorado e incompetente, que hace que la intervención que se suele tomar llegue demasiado tarde en el curso de los hechos, como tras el suicidio de un médico” (AMA, Council on Mental Health. The sick physician, 1973). Además, los médicos con trastornos mentales pueden dañar a los pacientes al involucrarlos en sus propios síntomas, o indirectamente a través de las consecuencias que pueden tener para ellos (por sus errores, sesgos cognitivos, etc.) al no realizar bien su trabajo. El sumergirse en el trabajo para escapar de los problemas personales es una táctica frecuente en los médicos–pacientes (Pearson y Strucker 1960). Son otros médicos los que están capacitados para evaluar la conducta profesional de un médico, y más bien, practican la conocida “ley del silencio” que se debe a sucesivas negaciones patológicas de responsabilidad, a la vez que forman parte de la cadena patogénica que conduce a los diferentes padecimientos de los médicos. Ya en 1955 Dowling describe el triple signo de “ignorancia, indiferencia y falta de cuidado” de los médicos hacia su propia salud. Dublin y Spiegelman (1947) destacaron que “es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión, dedicados a mejorar la salud de los demás, fracasan en proteger la de ellos”. Según los datos disponibles del Registro General Inglés (1978), hay tres trastornos que son más frecuentes en médicos que en la población general: suicidio (tres veces más), cirrosis hepática (tres veces más alto que en el mismo grupo socioeconómico), accidentes de tránsito (casi el doble). De los estudios médicos americanos e ingleses se desprende que el alcoholismo es el trastorno psiquiátrico que más frecuentemente perjudica el cuidado de sus pacientes y los involucra con procedimientos disciplinarios (Rucinki, Cybulska 1985) Algunas características de la personalidad que contribuyen al éxito del médico, como ambición y tendencia al autosacrificio, rasgos obsesivos de carácter, hipersensibilidad a las situaciones de pérdida y daño con reacción de desesperanza (reactancia, según el modelo de Wortman y Brechm 1975), son también factores de riesgo para la depresión cuando se amplifican por el paso del tiempo, en respuesta al estrés de la práctica profesional o a otros estímulos. Gleicher y Weary (1981) encontraron que las personas depresivas tienen mayor interés en comprender la conducta y la personalidad de otras personas que la gente no deprimida mostrando una mayor sensibilidad a la información social, y suelen realizar un esforzado sobreanálisis del entorno social. Vincent y colaboradores (1969) describieron las especiales resistencias de los médicos para admitir en ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol de paciente. Suelen consultar tras un largo período de tiempo en que intentan un eficaz autotratamiento. Además, por ser pacientes especiales reciben peor tratamiento farmacológico así como un insuficiente tiempo de seguimiento. Iruela Cuadrado (1983) expresa: “la vulnerabilidad emocional del médico está condicionada por sus propios conflictos pasados y presentes no resueltos, y que las condiciones especiales del trabajo médico lo ponen continuamente a prueba”. Domenighetti y Berthoud (1984) encontraron en médicos de hospitales suizos (N=466) una incidencia de enfermedad cardiovascular superior a la población general, sobre todo, infarto agudo de miocardio. Constataron una correlación significativa entre el consumo de tabaco y enfermedad coronaria y circulatoria. La especialidad jugaba un papel no despreciable sobre el perfil de la morbilidad. Así, entre los psiquiatras, la intensidad de la relación médico–paciente juega una influencia importante en la morbilidad circulatoria y emocional (Krakowsky 1982). Jones (1977) revisó las historias clínicas de 100 médicos ingresados en un hospital psiquiátrico privado y encontró que tenían más diagnósticos de trastornos afectivos y abuso de drogas sobre un triple porcentaje, en comparación con la población psiquiátrica hospitalizada general. Las mujeres médicas son al menos cuatro veces más vulnerables a la tentativa de suicidio que los médicos. A nivel institucional, se deben desarrollar procedimientos efectivos de soporte asistencial para los médicos enfermos del hospital, tal como “El Comité de Salud del Personal” formado por un grupo de expertos capacitados para ofrecer la adecuada ayuda confidencial, eficaz y no disciplinaria. El tratamiento de los trastornos mentales entre los médicos constituye un verdadero reto profesional. Desole (1969) argumenta que las asociaciones médicas no funcionan como verdaderos grupos de soporte y dejan a sus miembros a solas con progresivas y elevadas demandas psicológicas del trabajo, para las que carecen de recursos eficaces, lo cual predispone a la depresión y al suicidio. Indudablemente, la estructura de la carrera médica es un importante origen de estrés, con un prolongado y difícil entrenamiento de post grado, una excesiva carga de trabajo, las dificultades de relación con sus pacientes y su sufrimiento. Respecto de la prevención y tratamiento de problemas psiquiátricos de los médicos, el primer paso en respuesta a la alta prevalencia de enfermedad entre ellos es el reconocimiento en vez de la negación, así como la organización de programas educacionales y de counselling, como ya se hace en Gran Bretaña desde 1985. Allí se dispone de una línea telefónica para contactar al National Counselling Service for Sick Doctors (Consejo Nacional de Servicio para Médicos Enfermos) con un servicio especializado para solicitar ayuda seria y confidencial. Se ha sugerido también que se debería investigar y luego excluir, antes de entrar a la facultad de medicina, a estudiantes con personalidades vulnerables. PATOLOGIAS DEL EQUIPO DE SALUD Desmoralización/Burn-out: ocasionado por la tarea, los problemas económicos, la organización con descenso de rendimiento, las quejas contra todo, el agotamiento emocional y el pesimismo, los intentos de automedicación, la despersonalización, la falta de interés en el trabajo, la pérdida de motivación, la pérdida de autoestima, la falta de logro profesional. PSTD: a partir de una grave experiencia traumática se vuelven a experimentar recuerdos intrusos y sueños recurrentes. Estrés: desencadenado por eventos vitales. Se puede padecer angustia, miedo, ira, sudor, palpitaciones, extremidades frías, respiración acelerada, síndrome de hiperventilación, vejiga nerviosa, colon irritable, menor capacidad de concentración, falla de memoria, sensación de indefensión aprendida, menor rendimiento profesional. Síndrome Alvear: desencadenado por el paciente psiquiátrico grave en forma reiterada. Es un síndrome de sufrimiento ocasionado por la tarea habitual (pacientes de mal o dudoso pronóstico, familiares que no se hacen cargo y querellantes) en un contexto donde el médico -hombre ético- se transforma en hombre económico. La autoestima médica se degrada. El Síndrome Alvear es parcial con sintomatología fluctuante, desencadenado por los acontecimientos traumáticos de la tarea en emergencia, a la cual se puede responder con mecanismos como: disociación, evitación, arousal (ansiedad anticipatoria), y el permanente estado de alerta desde el ingreso al hospital. El paso a la acción -entrampada en diversidad de tareas simultáneas- no permite reflexionar. Todo esto previo a la desesperanza, y retroalimentado constantemente por la tarea en sí misma, acompañado de evitación de sentimientos y emociones (el contacto se fosiliza), pudiendo ser seguido con evitación de la actividad médica, irritabilidad y trastornos persistentes del sueño, con la consiguiente repercusión en la vida privada (separaciones, divorcio o carencia de afectos). Puede evolucionar hacia patología crónica. Todas estas patologías presentan sintomatología en común, es esencial discriminar las causas para afrontar estrategias de cuidados hacia el personal de salud. Consecuencias: deterioro de la calidad de trato con el paciente, sentimiento de fracaso profesional, somatización (cefaleas, palpitaciones, insomnio). Sumado al salario insuficiente, la falta de capacidad de ahorro, y una jubilación exangüe amparada en un recibo confuso, conducen al profesional a una grave discapacidad social (dejado de lado por la institución y sus pares). Son indicadores de vulnerabilidad del personal de guardia frente al estrés agudo, que se volverá patología crónica: trastornos de la alimentación (aumento de peso o anorexia), Consumo de alcohol el día de guardia y adicción al cigarrillo, irritabilidad, conflictos interpares (desproporcionados), trastornos del sueño(uso indebido de psicofármacos), ausentismo inmotivado, o maltrato al paciente (la espera desmedida para ser atendido, la consulta ultracorta, la hostilidad encubierta con medicación excesiva, innecesaria o inmotivada ante la falta de diagnóstico). Todo lo antedicho repercute en el deterioro de la práctica médica. Existe comorbilidad con aparición de enfermedad psiquiátrica y médica: depresión larvada o enmascarada, mayor rigidez de los mecanismos de defensa con proyección y aislamiento afectivo, desvalorización del colega, conductas maníacas, hipertensión, úlcera y gastritis. Predisponen a la mayor vulnerabilidad: la carga horaria, la falta de gratificación económica, la falta de reconocimiento y la hiperexigencia institucional, la desprotección jurídica frente a la injuria judicial, y la patología mental frustrante –demandante- con su carga de muerte psíquica y la obligación asumida y descargada por la sociedad de: hacerse cargo, ser responsable, ser capaz; es decir, ser y “bancarse” con la consiguiente soledad. PREVENCION DEL RIESGO LEGAL (UNA APROXIMACION) Siempre estaremos superados por lo imprevisto, nuestro conocimiento es fragmentario y lo legal nos ubica en un lugar de riesgo, en el cual no debemos ceder a las tentaciones del temor o a la indiferencia del resto del equipo. En una guardia psiquiátrica, emergencia es toda consulta que llega a la guardia. El trabajo de guardia es como caminar sobre un piso aceitado con el riesgo de caer una y mil veces. Lo legal no nos sostiene, pende como espada de Damocles. Es fundamental contar con la confianza básica de la línea gerencial, sustentada ésta a su vez por el patrón de conducta del equipo médico, y su pertenencia, en función de un concurso y del examen que a diario se da con cada prestación. Se reitera una y otra vez que la mejor defensa es la historia clínica. Debemos aprender a consignar lo esencial, lo pertinente, pero las patologías, sus máscaras, sus silencios, la morbilidad actual preexistente, el entorno familiar o la presión judicial agobiante distorsionan la visión del campo. Fundamental es que el juez tenga conocimiento de lo que emerge en una guardia psiquiátrica. Por ello, proponemos que se los invite a reuniones conjuntas para ponerlos al tanto de las dificultades médicas, en una búsqueda de observaciones y propuestas para mejorar la calidad de la tarea. Es fundamental una adecuada comunicación con la jerarquía municipal y con el orden judicial, difícil de lograr en la práctica. Sería conveniente, en forma periódica, la realización de mesas redondas que llamamos de vasos comunicantes -no mesas académicas- de 30 a 40 miembros de las distintas áreas mencionadas intervinculadas para mejorar lo mejorable. Frase obvia que implica un compromiso de la comunidad médica y el quehacer judicial. La mejor prevención es: “cuidemos nuestros médicos”, su salud mental, prevengamos la discapacidad académica proveyendo una continua capacitación, un salario y un reposo adecuados. EVOLUCION O INVOLUCION (EN LO INDIVIDUAL) La globalización ha repercutido con complicidades políticas de distintos sectores, restringiendo los derechos laborales. Los pequeños son fagocitados con una creciente monopolización bajo la complicidad y la falta de ética de políticos dueños del dinero, con su avidez creciente, en detrimento del cada vez más indefenso receptor de programas, modelos, estrategias y verborragia. Sostenemos que en la globalización -con sus criterios macroeconómicos- se considera a la salud como un gran negocio. Poco interesa que el resfrío siga siendo una virosis incurable, interesa el negocio del genoma, el negocio farmacéutico (con sus propagandas anestesiantes del saber médico); mientras, se fabrican drogas de adicción, sustancias químicas atentando contra la ecología, en medio de una ostensible persecución de campesinos cocaleros. En este desfasaje entre el canibalismo económico y los valores individuales de respeto, dignidad, derecho a la vida, a la salud, y al trabajo se encuentra el médico. Dejó de ser barbero, mago, hechicero o dios para irse transformando gradualmente en trabajador, en muchos casos carente de relación de dependencia, o en relación de dependencia donde se van cercenando derechos adquiridos, atentando así contra su autoestima y su bienestar. En este ámbito de carencia personal, social y ética, se ve acorralado por la avidez judicial. Se sugiere que el médico debe conocer: el derecho del paciente a aceptar o rechazar el tratamiento, el derecho del paciente a la información, y a la confidencialidad. Se sugiere que el médico debe conocer la ley como arma regia para su accionar y que debe establecer una buena relación médico-paciente (donde debe trabajar a presión, en corto tiempo, por pacientes que lo eligen de una cartilla), fantasía que no llega a ser adolescente si con criterio de realidad recordamos cómo los pacientes en riesgo son visitados por supuestos abogados en búsqueda de clientes. Hagamos memoria: en los `50 se realizaba un acto médico y se establecía una relación médico-paciente, el médico era independiente y tenía una gratificación económica y social con una hiperexigencia académica, participaba de grupos Balint y grupos de reflexión. En el 2000 la tarea médica es dependiente, el negocio de las aseguradoras y el negocio de la salud buscan la rentabilidad, el médico se transforma en un prestador con un pago insuficiente, sin reconocimiento ni protección social, amén de la responsabilidad legal que se le adjudica. Actualmente el médico es el efector dentro de un sistema. Cuando se encuentra afectado por estrés debido a exceso de trabajo, síndrome de Burn-out, síndrome Alvear, o preocupaciones su capacidad de discriminación o su toma de decisiones se ve afectada, especialmente cuando no hay mecanismos adecuados, no punitivos sino institucionales para que otro se haga cargo. Actualmente se reduce al médico al rol de efector de un sistema económico que vende prestaciones de salud. Es la punta de un iceberg complejo que considera que la salud es un gran negocio donde se busca obtener el máximo de ganancias. Es un sistema donde al médico se lo hace “responsable del producto final” –la salud– y donde no se discriminan las responsabilidades empresariales. No se considera que la eficacia y eficiencia del médico dependan de la formación profesional, donde la Universidad es responsable del título conferido. Se lo ubica en un aislamiento para responsabilizarlo de sus actos, cuando en realidad cada acto médico está inserto en normas de ahorro económico pero no en normas del mejor cuidado del paciente y del profesional; la prevención implica la coexistencia de mecanismos empresariales que permitan el reemplazo en las prestaciones cuando las circunstancias lo aconsejen; una supervisión adecuada (recordamos las recorridas de sala donde los jóvenes aportábamos novedades, los viejos experiencia, sentido común, normas éticas y el jefe condensaba con su saber académico la toma de decisión). Lo importante era el paciente, no el negocio. Cuando estas normas éticas faltan, el médico se encuentra aislado, indefenso, su capacidad de discernimiento es vulnerable y la consiguiente toma de decisión se encuentra menoscabada. El Burn-out, el Síndrome Alvear y el estrés existen, pero también la generosidad y el esfuerzo profesional donde se sobreexige y se puede llegar al error en la tarea. Se exige que los médicos sean apóstoles. No somos dioses, vivimos de nuestra labor. El paciente tiene derecho a la vida, el médico, a la dignidad. PROPUESTA La más difícil: la solidaridad interpares (la escucha del otro, el poder ser escuchado). Una red de cuidados donde la autoridad reconozca el acto médico y a quien lo realiza ofreciéndole cuidados. Se sugiere un Consejero independiente de la autoridad para evaluar las situaciones de conflictos, internas e interpares y hacer propuestas. Medios adecuados para una mejor calificación profesional, y salario digno y la disponibilidad de más días de licencia. El objetivo de esta presentación es compartir nuestra ignorancia, nuestra soledad y nuestro respeto por todos los que nos acompañan en la tarea. (*) Médicos del hospital Alvear. Síntesis del trabajo presentado en las VI Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, organizada por la AMM en noviembre de 2000. |
|
| Martes, 04 de Septiembre de 2001 |
| Praxis medica1 |
PRAXIS MEDICA 1 PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Año 5 . Nº 18 . Marzo de 2001. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino -------------------------------------------------------------------------------- LA SALUD DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD VULNERABLES Los trastornos emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados. Información disponible revela que los principales problemas son: alcoholismo, depresión, suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores a las de la población general. En esta edición, presentamos un trabajo realizado por profesionales del hospital Alvear que revela la dimensión de estas alternativas. VULNERABILIDAD Y RIESGOS EN LA EMERGENCIA Los profesionales de la salud sufren problemas serios sobre su salud física y mental como consecuencia del ejercicio de su trabajo. Un caso especial es el de quienes se desempeñan en emergencia. En este informe, se sintetizan las principales patologías y se propone un plan de trabajo para atenuar este impacto Por Ernesto Lipko y Margarita Dumeynieu(*) INTRODUCCION Paulatinamente los médicos -los psiquiatras- comenzamos a percatarnos de que formamos parte de un sistema laboral donde la precariedad de la tarea y los emolumentos nos reubican. Dejamos de ser apóstoles y profesionales independientes y omnipotentes. Nos enfermamos a causa de la tarea y del medio laboral, no sólo por virus, bacterias o huellas genéticas, la tarea médica enferma, y padecemos enfermedades laborales ocasionadas por ésta. Si bien la oportunidad de trabajar con personas es una característica intrínseca positiva del trabajo, los profesionales que tratan con personas, como médicos y docentes, encabezan la lista de ocupaciones profesionales de mayor estrés laboral. Por ello, tratamos de estudiar si el hecho de mantener una relación clínica directa con los pacientes es un factor ocupacional significativo que provoca consecuencias. Nuestra experiencia; los antecedentes sobre la psicodinámica del trabajo; los innumerables estudios sobre el estrés; el antecedente de un trabajo en equipo realizado por personal del hospital Alvear (no publicado), donde se determinó la asociación entre las características del trabajo del equipo de salud (especialidad, gravedad de los pacientes, antigüedad en el puesto de trabajo, estatuto jerárquico laboral, número de guardias y grado de participación en la docencia) y su relación con hábitos y las variables dependientes (satisfacción, estrés laboral y calidad de vida); y recientes publicaciones avalan nuestra convicción: la labor institucional repercute sobre la salud física y mental con disminución de la eficacia del profesional. Esta es una propuesta para aprender a investigar y pensar en la búsqueda de soluciones que alivien las repercusiones de nuestra labor sobre nosotros mismos. Cuidarnos, escucharnos y comunicarnos para que esa comunicación atenuada, aislada, se reanude entre nosotros. Es una propuesta para delimitar repercusiones, aprender a detectarlas y buscar soluciones. PSICODINAMICA DEL TRABAJO En los años cincuenta hubo esfuerzos para constituir una clínica de las enfermedades mentales del trabajo. Se logró identificar “las incidencias psicopatológicas de la condición de empleada doméstica”(Le Guillant 1985), y se describieron de manera muy convincente “la neurosis de las telefonistas y de las mecanógrafas” (Bêgoin 1957). La psiquiatría tiene un papel importante no sólo en la asistencia de los casos clínicos individuales sino también en la investigación y prevención del estrés ocupacional crónico del personal de salud, fenómeno que en EE.UU. se denominó Burn-out (Freudenberger 1974) o síndrome de desgaste psicológico en los profesionales que prestan “servicios humanos”, que no tienen gratificación ni reconocimiento. Se asocia a mayores tasas de divorcio, suicidio, cambio de trabajo, abuso de alcohol y drogas, así como a menores expectativas de vida (Schneider 1987), y tiene importantes repercusiones a nivel institucional y descenso de la eficacia asistencial (peor calidad de los servicios prestados, baja satisfacción de los pacientes y no cumplimiento por los mismos de las prescripciones terapéuticas). En Europa se describe el Síndrome de Tomas, nombre derivado de la novela de Milan Kundera, La insoportable levedad del ser, cuyo protagonista se denomina Tomas. Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva del idealismo, objetivos y energía en las personas que trabajan en tareas de ayuda humanitaria, debido a la difícil realidad de su ocupación. En España, Marañón destacó “el ambiente melancólico en que suele vivir el profesional de la medicina”, que lo impulsa a desarrollar otras actividades saludables compensatorias. Asimismo criticó que muchos jóvenes eligen la medicina no por lo que tiene de ciencia experimental y rigurosa, “sino por su leyenda, sentimental y romántica, de sacrificio” (1963). Por su parte, Heim (1991) refiere: “en general los sanitarios no son conscientes de los propios riesgos ocupacionales”. No es posible estudiar la cultura sanitaria -el clima humano en la organización de salud- al margen del contexto social general del que forma parte, la cultura occidental de la sociedad post industrial y la cultura post moderna de la aldea global actual. Esta cultura se define por el predominio progresivo de formas democráticas de vida social, la confianza en el dominio científico–técnico del presente, y el predominio de relaciones sociales egocéntricas. En este último aspecto, se destacan: un individualismo histórico frente a un humanismo solidario, transformacional y universal; relaciones interpersonales con rasgos narcisistas, con alta preocupación por la imagen externa, búsqueda inmediata de gratificaciones y pensamiento desiderativo e insensible a las necesidades ajenas; consumismo cultural, destacando la cultura de la diversión sin esfuerzo y el culto al dinero; y un egocentrismo emocional, con máxima preocupación por sí mismo y evitación del compromiso interpersonal (Seoane 1993). Wilson y colaboradores (1991) numeraron los factores perturbadores que despersonalizan la asistencia médica: la política de reducción de costos; los avances tecnológicos; la mayor movilidad geográfica del enfermo y del médico; el mayor número de convenios de sistemas cerrados de seguros; la necesidad habitual de varios médicos especialistas; el mayor número de litigios por responsabilidad médica. Los profesionales de la salud son susceptibles de desarrollar trastornos asociados a estrés ocupacional crónico, responsable de ausentismo laboral y de un mayor número de morbimortalidad debida a depresión, suicidio y accidentes. Trabajar significa enfrentarse cada día a peligros como el miedo, el aburrimiento, la humillación, la vergüenza, el sentimiento de injusticia, de traicionar las propias convicciones. Desde hace 12 años se denomina a este cuadro psicodinámica del trabajo (Dejours 1993)El trabajo es lo que se hace, es beneficiarse con un lugar para hacer y hacerse con los otros. El trabajo puede, por el contrario, obstaculizar la construcción de la identidad y ser fuente de sufrimiento (D. Dessors y P. Molinier). De hecho, los agentes de salud se ven obligados a salir de la legalidad y hacer trampas con las consignas -no debido a su gusto por el fraude o la irresponsabilidad-. La existencia de trampas se destaca en primer lugar en las encuestas en la industria nuclear (Dejours 1992). La trampa profesional es costosa psicológica y moralmente. La mayor exposición al sufrimiento humano, por trabajar con personas enfermas, produce estrés interpersonal que disminuye los niveles de satisfacción laboral, a la vez que las experiencias de satisfacción laboral pueden neutralizar el estrés en el trabajo. La calidad de las relaciones interpersonales entre los miembros de los equipos asistenciales (soporte social en el trabajo) va a mediar en las experiencias de satisfacción laboral y estrés ocupacional, así como en la calidad de vida del médico. Tanto variables situacionales (características del trabajo) como diferencias individuales de tipo demográfico y de personalidad, se asocian con diferentes niveles de satisfacción, estrés ocupacional y nivel de vida del médico dentro de un modelo multifactorial. Se estudiaron las características del trabajo médico y su relación con los hábitos de consumo de tóxicos, analizando los procesos cognitivos que estimulan estas conductas de enfermedad, lo que permitiría poner en marcha programas preventivos de intervención. EL ESTRES Hans Selye, médico canadiense de origen húngaro, en 1936 empezó a usar el término de estrés tan eficaz en su polisemia como por lo que encubre, que lo hace de uso universal. Es considerado como el fundador de la noción de estrés. Él hablará del Sindrom of just being sick y lo vinculará con agresiones diversas: quemaduras, traumatismos, frío. En la revista Nature hace la descripción del síndrome general de adaptación. En los años siguientes relata las etapas del síndrome: fase de alarma, resistencia, debilitamiento, y muestra los corolarios endócrinos. A partir de 1950 lo considera como una noción fisiológica. Dumbar, alumno de Selye, es uno de los iniciadores de la medicina psicosomática en EE.UU. Generaciones de médicos militares describen el PSTD (Síndrome por Estrés Post Traumático) bajo una variedad de nombres: nostalgia (guerra civil), shell shock (Primera Guerra Mundial), agotamiento de combate (Segunda Guerra Mundial), Síndrome de Vietnam. Hasta el DSM III poco se sabía sobre la vida civil y se incorpora la descripción de estresores que superan la experiencia humana usual. En 1980, en el DSM III el estrés se transforma en un concepto que afecta la salud. La palabra estrés deriva del latín stringere que evoca opresión, abandono o impotencia. El estrés evoca una tensión excesiva que conduce a la deformación o la ruptura. Puede ser el origen de enfermedades somáticas o psicosomáticas. En el DSM IV se enfatiza la experiencia subjetiva de un intenso miedo, desesperanza u horror de una persona sometida a seria injuria o amenaza a su integridad física propia o de otros. Se acepta una prevalencia entre el 7,8% y el 9,2%. Se ha reportado un mayor trastorno de ajuste marital, con niveles de distrés en esposas e hijos y familiares. Afecta no sólo la calidad de vida del individuo sino también de sus familiares. Existe un estado de estrés cuando los acontecimientos rebasan la capacidad de adaptación del individuo. El acontecimiento puede ser insignificante cuando se considera de manera objetiva, pero para cada individuo el estrés se define subjetivamente y la respuesta a éste depende de la personalidad y estructuración fisiológica de cada persona. Un individuo puede reaccionar al estrés con ansiedad o depresión, desarrollando un síntoma físico o retrayéndose, con ingestión de bebidas alcohólicas o comenzando una aventura amorosa, o de otros innumerables modos. Las respuestas subjetivas comunes son el temor (de repetición del acontecimiento que ha inducido el estrés), la ira (por la frustración), el sentimiento de culpabilidad (con relación a impulsos agresivos), y la vergüenza en cuanto a su falta de capacidad. El estrés agudo y reactivado se puede manifestar por inquietud, irritabilidad, fatiga, aumento en la reacción de asombro y sensación de tensión. La incapacidad para la concentración, perturbaciones del sueño (pesadillas, insomnio), y preocupaciones somáticas conducen frecuentemente a la automedicación, con mayor frecuencia con alcohol u otros depresivos del sistema nervioso central. La conducta de inadaptación al estrés se denomina trastorno de ajuste, con especificación del síntoma principal (por ejemplo, “trastorno de adaptación con depresión del estado de ánimo”). LA SALUD DE LOS MEDICOS Los deberes de un médico son: “Primero (...) curar su mente y ayudarse a sí mismo antes de ayudar a nadie”, Epitafio de un Médico Ateniense 2 AC. Los problemas emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados, sino que han permanecido ocultos y mal comprendidos. Los estudios disponibles revelan que los principales problemas son: alcoholismo y otras adicciones, depresión, suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores que en la población general. Así, en las mujeres médicas la tasa de suicidio es tres o cuatro veces mayor de lo esperado (Scheiber 1983), a la vez que se han encontrado más frecuentemente en ellas tres orígenes de estrés: prejuicio externo, sobrecarga, y conflicto de roles (con fragmentación de la mujer–médico entre el rol ocupacional y el tradicional conflicto de valores)(Cartwright 1987). Un estudio realizado por la Asociación Médica Americana puso de manifiesto “la apatía, el desconocimiento y la falta de responsabilidad general en los médicos respecto del médico deteriorado e incompetente, que hace que la intervención que se suele tomar llegue demasiado tarde en el curso de los hechos, como tras el suicidio de un médico” (AMA, Council on Mental Health. The sick physician, 1973). Además, los médicos con trastornos mentales pueden dañar a los pacientes al involucrarlos en sus propios síntomas, o indirectamente a través de las consecuencias que pueden tener para ellos (por sus errores, sesgos cognitivos, etc.) al no realizar bien su trabajo. El sumergirse en el trabajo para escapar de los problemas personales es una táctica frecuente en los médicos–pacientes (Pearson y Strucker 1960). Son otros médicos los que están capacitados para evaluar la conducta profesional de un médico, y más bien, practican la conocida “ley del silencio” que se debe a sucesivas negaciones patológicas de responsabilidad, a la vez que forman parte de la cadena patogénica que conduce a los diferentes padecimientos de los médicos. Ya en 1955 Dowling describe el triple signo de “ignorancia, indiferencia y falta de cuidado” de los médicos hacia su propia salud. Dublin y Spiegelman (1947) destacaron que “es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión, dedicados a mejorar la salud de los demás, fracasan en proteger la de ellos”. Según los datos disponibles del Registro General Inglés (1978), hay tres trastornos que son más frecuentes en médicos que en la población general: suicidio (tres veces más), cirrosis hepática (tres veces más alto que en el mismo grupo socioeconómico), accidentes de tránsito (casi el doble). De los estudios médicos americanos e ingleses se desprende que el alcoholismo es el trastorno psiquiátrico que más frecuentemente perjudica el cuidado de sus pacientes y los involucra con procedimientos disciplinarios (Rucinki, Cybulska 1985) Algunas características de la personalidad que contribuyen al éxito del médico, como ambición y tendencia al autosacrificio, rasgos obsesivos de carácter, hipersensibilidad a las situaciones de pérdida y daño con reacción de desesperanza (reactancia, según el modelo de Wortman y Brechm 1975), son también factores de riesgo para la depresión cuando se amplifican por el paso del tiempo, en respuesta al estrés de la práctica profesional o a otros estímulos. Gleicher y Weary (1981) encontraron que las personas depresivas tienen mayor interés en comprender la conducta y la personalidad de otras personas que la gente no deprimida mostrando una mayor sensibilidad a la información social, y suelen realizar un esforzado sobreanálisis del entorno social. Vincent y colaboradores (1969) describieron las especiales resistencias de los médicos para admitir en ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol de paciente. Suelen consultar tras un largo período de tiempo en que intentan un eficaz autotratamiento. Además, por ser pacientes especiales reciben peor tratamiento farmacológico así como un insuficiente tiempo de seguimiento. Iruela Cuadrado (1983) expresa: “la vulnerabilidad emocional del médico está condicionada por sus propios conflictos pasados y presentes no resueltos, y que las condiciones especiales del trabajo médico lo ponen continuamente a prueba”. Domenighetti y Berthoud (1984) encontraron en médicos de hospitales suizos (N=466) una incidencia de enfermedad cardiovascular superior a la población general, sobre todo, infarto agudo de miocardio. Constataron una correlación significativa entre el consumo de tabaco y enfermedad coronaria y circulatoria. La especialidad jugaba un papel no despreciable sobre el perfil de la morbilidad. Así, entre los psiquiatras, la intensidad de la relación médico–paciente juega una influencia importante en la morbilidad circulatoria y emocional (Krakowsky 1982). Jones (1977) revisó las historias clínicas de 100 médicos ingresados en un hospital psiquiátrico privado y encontró que tenían más diagnósticos de trastornos afectivos y abuso de drogas sobre un triple porcentaje, en comparación con la población psiquiátrica hospitalizada general. Las mujeres médicas son al menos cuatro veces más vulnerables a la tentativa de suicidio que los médicos. A nivel institucional, se deben desarrollar procedimientos efectivos de soporte asistencial para los médicos enfermos del hospital, tal como “El Comité de Salud del Personal” formado por un grupo de expertos capacitados para ofrecer la adecuada ayuda confidencial, eficaz y no disciplinaria. El tratamiento de los trastornos mentales entre los médicos constituye un verdadero reto profesional. Desole (1969) argumenta que las asociaciones médicas no funcionan como verdaderos grupos de soporte y dejan a sus miembros a solas con progresivas y elevadas demandas psicológicas del trabajo, para las que carecen de recursos eficaces, lo cual predispone a la depresión y al suicidio. Indudablemente, la estructura de la carrera médica es un importante origen de estrés, con un prolongado y difícil entrenamiento de post grado, una excesiva carga de trabajo, las dificultades de relación con sus pacientes y su sufrimiento. Respecto de la prevención y tratamiento de problemas psiquiátricos de los médicos, el primer paso en respuesta a la alta prevalencia de enfermedad entre ellos es el reconocimiento en vez de la negación, así como la organización de programas educacionales y de counselling, como ya se hace en Gran Bretaña desde 1985. Allí se dispone de una línea telefónica para contactar al National Counselling Service for Sick Doctors (Consejo Nacional de Servicio para Médicos Enfermos) con un servicio especializado para solicitar ayuda seria y confidencial. Se ha sugerido también que se debería investigar y luego excluir, antes de entrar a la facultad de medicina, a estudiantes con personalidades vulnerables. PATOLOGIAS DEL EQUIPO DE SALUD Desmoralización/Burn-out: ocasionado por la tarea, los problemas económicos, la organización con descenso de rendimiento, las quejas contra todo, el agotamiento emocional y el pesimismo, los intentos de automedicación, la despersonalización, la falta de interés en el trabajo, la pérdida de motivación, la pérdida de autoestima, la falta de logro profesional. PSTD: a partir de una grave experiencia traumática se vuelven a experimentar recuerdos intrusos y sueños recurrentes. Estrés: desencadenado por eventos vitales. Se puede padecer angustia, miedo, ira, sudor, palpitaciones, extremidades frías, respiración acelerada, síndrome de hiperventilación, vejiga nerviosa, colon irritable, menor capacidad de concentración, falla de memoria, sensación de indefensión aprendida, menor rendimiento profesional. Síndrome Alvear: desencadenado por el paciente psiquiátrico grave en forma reiterada. Es un síndrome de sufrimiento ocasionado por la tarea habitual (pacientes de mal o dudoso pronóstico, familiares que no se hacen cargo y querellantes) en un contexto donde el médico -hombre ético- se transforma en hombre económico. La autoestima médica se degrada. El Síndrome Alvear es parcial con sintomatología fluctuante, desencadenado por los acontecimientos traumáticos de la tarea en emergencia, a la cual se puede responder con mecanismos como: disociación, evitación, arousal (ansiedad anticipatoria), y el permanente estado de alerta desde el ingreso al hospital. El paso a la acción -entrampada en diversidad de tareas simultáneas- no permite reflexionar. Todo esto previo a la desesperanza, y retroalimentado constantemente por la tarea en sí misma, acompañado de evitación de sentimientos y emociones (el contacto se fosiliza), pudiendo ser seguido con evitación de la actividad médica, irritabilidad y trastornos persistentes del sueño, con la consiguiente repercusión en la vida privada (separaciones, divorcio o carencia de afectos). Puede evolucionar hacia patología crónica. Todas estas patologías presentan sintomatología en común, es esencial discriminar las causas para afrontar estrategias de cuidados hacia el personal de salud. Consecuencias: deterioro de la calidad de trato con el paciente, sentimiento de fracaso profesional, somatización (cefaleas, palpitaciones, insomnio). Sumado al salario insuficiente, la falta de capacidad de ahorro, y una jubilación exangüe amparada en un recibo confuso, conducen al profesional a una grave discapacidad social (dejado de lado por la institución y sus pares). Son indicadores de vulnerabilidad del personal de guardia frente al estrés agudo, que se volverá patología crónica: trastornos de la alimentación (aumento de peso o anorexia), Consumo de alcohol el día de guardia y adicción al cigarrillo, irritabilidad, conflictos interpares (desproporcionados), trastornos del sueño(uso indebido de psicofármacos), ausentismo inmotivado, o maltrato al paciente (la espera desmedida para ser atendido, la consulta ultracorta, la hostilidad encubierta con medicación excesiva, innecesaria o inmotivada ante la falta de diagnóstico). Todo lo antedicho repercute en el deterioro de la práctica médica. Existe comorbilidad con aparición de enfermedad psiquiátrica y médica: depresión larvada o enmascarada, mayor rigidez de los mecanismos de defensa con proyección y aislamiento afectivo, desvalorización del colega, conductas maníacas, hipertensión, úlcera y gastritis. Predisponen a la mayor vulnerabilidad: la carga horaria, la falta de gratificación económica, la falta de reconocimiento y la hiperexigencia institucional, la desprotección jurídica frente a la injuria judicial, y la patología mental frustrante –demandante- con su carga de muerte psíquica y la obligación asumida y descargada por la sociedad de: hacerse cargo, ser responsable, ser capaz; es decir, ser y “bancarse” con la consiguiente soledad. PREVENCION DEL RIESGO LEGAL (UNA APROXIMACION) Siempre estaremos superados por lo imprevisto, nuestro conocimiento es fragmentario y lo legal nos ubica en un lugar de riesgo, en el cual no debemos ceder a las tentaciones del temor o a la indiferencia del resto del equipo. En una guardia psiquiátrica, emergencia es toda consulta que llega a la guardia. El trabajo de guardia es como caminar sobre un piso aceitado con el riesgo de caer una y mil veces. Lo legal no nos sostiene, pende como espada de Damocles. Es fundamental contar con la confianza básica de la línea gerencial, sustentada ésta a su vez por el patrón de conducta del equipo médico, y su pertenencia, en función de un concurso y del examen que a diario se da con cada prestación. Se reitera una y otra vez que la mejor defensa es la historia clínica. Debemos aprender a consignar lo esencial, lo pertinente, pero las patologías, sus máscaras, sus silencios, la morbilidad actual preexistente, el entorno familiar o la presión judicial agobiante distorsionan la visión del campo. Fundamental es que el juez tenga conocimiento de lo que emerge en una guardia psiquiátrica. Por ello, proponemos que se los invite a reuniones conjuntas para ponerlos al tanto de las dificultades médicas, en una búsqueda de observaciones y propuestas para mejorar la calidad de la tarea. Es fundamental una adecuada comunicación con la jerarquía municipal y con el orden judicial, difícil de lograr en la práctica. Sería conveniente, en forma periódica, la realización de mesas redondas que llamamos de vasos comunicantes -no mesas académicas- de 30 a 40 miembros de las distintas áreas mencionadas intervinculadas para mejorar lo mejorable. Frase obvia que implica un compromiso de la comunidad médica y el quehacer judicial. La mejor prevención es: “cuidemos nuestros médicos”, su salud mental, prevengamos la discapacidad académica proveyendo una continua capacitación, un salario y un reposo adecuados. EVOLUCION O INVOLUCION (EN LO INDIVIDUAL) La globalización ha repercutido con complicidades políticas de distintos sectores, restringiendo los derechos laborales. Los pequeños son fagocitados con una creciente monopolización bajo la complicidad y la falta de ética de políticos dueños del dinero, con su avidez creciente, en detrimento del cada vez más indefenso receptor de programas, modelos, estrategias y verborragia. Sostenemos que en la globalización -con sus criterios macroeconómicos- se considera a la salud como un gran negocio. Poco interesa que el resfrío siga siendo una virosis incurable, interesa el negocio del genoma, el negocio farmacéutico (con sus propagandas anestesiantes del saber médico); mientras, se fabrican drogas de adicción, sustancias químicas atentando contra la ecología, en medio de una ostensible persecución de campesinos cocaleros. En este desfasaje entre el canibalismo económico y los valores individuales de respeto, dignidad, derecho a la vida, a la salud, y al trabajo se encuentra el médico. Dejó de ser barbero, mago, hechicero o dios para irse transformando gradualmente en trabajador, en muchos casos carente de relación de dependencia, o en relación de dependencia donde se van cercenando derechos adquiridos, atentando así contra su autoestima y su bienestar. En este ámbito de carencia personal, social y ética, se ve acorralado por la avidez judicial. Se sugiere que el médico debe conocer: el derecho del paciente a aceptar o rechazar el tratamiento, el derecho del paciente a la información, y a la confidencialidad. Se sugiere que el médico debe conocer la ley como arma regia para su accionar y que debe establecer una buena relación médico-paciente (donde debe trabajar a presión, en corto tiempo, por pacientes que lo eligen de una cartilla), fantasía que no llega a ser adolescente si con criterio de realidad recordamos cómo los pacientes en riesgo son visitados por supuestos abogados en búsqueda de clientes. Hagamos memoria: en los `50 se realizaba un acto médico y se establecía una relación médico-paciente, el médico era independiente y tenía una gratificación económica y social con una hiperexigencia académica, participaba de grupos Balint y grupos de reflexión. En el 2000 la tarea médica es dependiente, el negocio de las aseguradoras y el negocio de la salud buscan la rentabilidad, el médico se transforma en un prestador con un pago insuficiente, sin reconocimiento ni protección social, amén de la responsabilidad legal que se le adjudica. Actualmente el médico es el efector dentro de un sistema. Cuando se encuentra afectado por estrés debido a exceso de trabajo, síndrome de Burn-out, síndrome Alvear, o preocupaciones su capacidad de discriminación o su toma de decisiones se ve afectada, especialmente cuando no hay mecanismos adecuados, no punitivos sino institucionales para que otro se haga cargo. Actualmente se reduce al médico al rol de efector de un sistema económico que vende prestaciones de salud. Es la punta de un iceberg complejo que considera que la salud es un gran negocio donde se busca obtener el máximo de ganancias. Es un sistema donde al médico se lo hace “responsable del producto final” –la salud– y donde no se discriminan las responsabilidades empresariales. No se considera que la eficacia y eficiencia del médico dependan de la formación profesional, donde la Universidad es responsable del título conferido. Se lo ubica en un aislamiento para responsabilizarlo de sus actos, cuando en realidad cada acto médico está inserto en normas de ahorro económico pero no en normas del mejor cuidado del paciente y del profesional; la prevención implica la coexistencia de mecanismos empresariales que permitan el reemplazo en las prestaciones cuando las circunstancias lo aconsejen; una supervisión adecuada (recordamos las recorridas de sala donde los jóvenes aportábamos novedades, los viejos experiencia, sentido común, normas éticas y el jefe condensaba con su saber académico la toma de decisión). Lo importante era el paciente, no el negocio. Cuando estas normas éticas faltan, el médico se encuentra aislado, indefenso, su capacidad de discernimiento es vulnerable y la consiguiente toma de decisión se encuentra menoscabada. El Burn-out, el Síndrome Alvear y el estrés existen, pero también la generosidad y el esfuerzo profesional donde se sobreexige y se puede llegar al error en la tarea. Se exige que los médicos sean apóstoles. No somos dioses, vivimos de nuestra labor. El paciente tiene derecho a la vida, el médico, a la dignidad. PROPUESTA La más difícil: la solidaridad interpares (la escucha del otro, el poder ser escuchado). Una red de cuidados donde la autoridad reconozca el acto médico y a quien lo realiza ofreciéndole cuidados. Se sugiere un Consejero independiente de la autoridad para evaluar las situaciones de conflictos, internas e interpares y hacer propuestas. Medios adecuados para una mejor calificación profesional, y salario digno y la disponibilidad de más días de licencia. El objetivo de esta presentación es compartir nuestra ignorancia, nuestra soledad y nuestro respeto por todos los que nos acompañan en la tarea. (*) Médicos del hospital Alvear. Síntesis del trabajo presentado en las VI Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, organizada por la AMM en noviembre de 2000. -------------------------------------------------------------------------------- |
|
| Domingo, 22 de Julio de 2001 |
| ETICA Y PSICOPATOLOGIA. |
ETICA Y PSICOPATOLOGIA. Luis A. ALLEGRO* La ética del médico y la ética del paciente. La práctica de la medicina es un desempeño que se concreta en el acto médico; que transcurre entre sus dos protagonistas: que son el médico y el paciente. La ética es una disciplina rectora del comportamiento humano y en la medicina adquiere un perfil significativo por la materia especial a la que presta asistencia: el ser humano en su sufrimiento y en su enfermedad. La importancia de esto se acentúa cuando la atención médica recae en el psiquismo enfermo. Aquí la consideración de la ética se multiplica por dos porque esta patología requiere que sea atendida tanto la "ética del médico", como la "ética del paciente". El psicoanálisis y la psicoterapia que son los instrumentos técnicos para el abordaje terapéutico de la enfermedad psíquica, tiene en cuenta que, en su base, la curación es sólo posible cuando el paciente desea curarse. Es cierto que en algunos casos, el psiquiatra podrá sacar al paciente de una crisis psicótica, por ejemplo provocada por una intoxicación aguda -con el mero hecho de desintoxicarlo- sin una participación activa del paciente durante la cura. Pero el tratamiento no logrará cambios estructurales; de su personalidad; sin una colaboración activa del mismo interesado: en este sentido es el mismo paciente el que debe llevar adelante su propia curación. Esto implica ya una actitud ética en el paciente: es la ética del paciente que es influida directa o indirectamente por el médico que lo asiste. Así, la ética médica en psicopatología impone la necesidad de atender los dos centros que integran la fórmula del acto médico;: el médico y el paciente. En el médico, atendiendo todo lo que implica una actitud ética en la asistencia médica, y en el paciente, procurando que la acción médica le permita al mismo interesado la reconstrucción de su propia ética. Esto significa que la práctica del psicoanálisis y de la psicoterapia es en sí es una ética (en sentido sustantivo), y esta ética es tan ética (en sentido adjetivo) que si la asistencia terapéutica no reviste esta calidad, entonces no se produce el proceso curativo;. A la vez el comportamiento del paciente también debe ser ético, con respecto de sí mismo, con respecto del médico y del tratamiento para asegurar que la terapia; trascienda los límites del acto médico y se prolongue más allá de ambos protagonistas, en sus propios desarrollos personales y en sus propios círculos de influencia. Para comprender bien los límites que abarca este concepto es necesario recordar algunas nociones sobre ética. Definición. Etimológicamente, el término "ética" deriva de "ethikos;" que significa "costumbre;". Por esto se la suele definir a "la ética; como la doctrina de las costumbres". Aristóteles; al hablar de las virtudes hace una distinción entre las "virtudes éticas" y las "virtudes dianoéticas". De esta distinción surge claramente que el vocablo "ético" es tomado solamente en un sentido "adjetivo" y por lo tanto es un término que define la calidad de una costumbre, de un comportamiento, o de un quehacer. La ética médica define la calidad de la conducta médica. La ética y el momento histórico. La ética al igual que las costumbres ha dependido de la época, del lugar y de la forma de pensar, en una estrecha relación con el marco filosófico correspondiente. Cuando la finalidad de la vida era el cielo, la enfermedad no era otra cosa más que uno de las tantos avatares por los que el ser humano debía sufrir en su paso por este mundo terrenal para purificarse y adquirir la perfección. Entonces el médico estaba obligado a ver a la enfermedad como el sacrificio que todo lo purifica y lo perfecciona. Cuando la concepción mecanicista; del momento histórico postulaba que el ser humano era como una máquina formada por un conjunto de aparatos (como el digestivo, el circulatorio, el respiratorio o el nervioso) la enfermedad era la consecuencia de la descompostura de dicha máquina. Aquí el médico se veía obligado a reparar la pieza causante de la descompostura. Hoy es muy claro que la profesión médica, como ciencia y como arte, es esencialmente humanista. El abordaje médico es más abarcativo. El ser humano no está solo, ni aislado. El médico está obligado a comprender a ese individuo junto con su historia personal y la de sus circunstancias familiares, sociales, económicas y medioambientales. Una úlcera gástrica o la fractura provocada en un accidente callejero pueden ser la resultante de una aguda crisis económica motivada por la pérdida del trabajo, y el infarto de miocardio puede estar ligado tanto a un hecho estresante como a una situación de éxito inhabitual. (Entre la crisis económica, por un lado y la úlcera gastroduodenal o la fractura, por el otro, media el puente de la emocionalidad.) Algunas consideraciones respecto del concepto de ética. Ética: es el conjunto de normas y reglas que poseen carácter normativo, de regulación, conducción o mandato (en el sentido de "mandamiento"), que surgen y se desprenden de un conjunto de valores y principios que adoptan a los fines de normatizar conductas o comportamientos. Para la Enciclopedia Británica, ética es la rama de la filosofía que tiene que ver con lo que es moralmente bueno o malo, justo o injusto; un sinónimo para ella es la filosofía moral. Tradicionalmente, ética significa analizar, evaluar y desarrollar criterios morales normativos para tener que vérselas con problemas morales. En años recientes, la ética anglo-americana corriente ha surgido de la influencia de una nueva concepción de los métodos propios y de las capacidades de la filosofía en general, por ejemplo la tarea del análisis del lenguaje, y sobre esta base se toma que lo que concierne a la filosofía moral debiera ser restringida a la tarea analítica o "metaética". Esta tarea consiste en el análisis lógico de los significados de los conceptos morales y de los métodos de sostener juicios morales y esto está en contraste con los más tradicionales enfoques, los cuales combinan tales estudios analíticos con éticas normativas. El enfoque es que existen auténticos standards. Para Aristóteles, la ética arraiga en la naturaleza humana y es independiente de la afirmación o la negación de creencias religiosas. No descansa en un fundamento religioso. La ética de Kant;.- No podemos dejar de referirnos a Kant; por la importancia que tiene en la ética del psicoanálisis y de la psicoterapia, como veremos más adelante. Kant dice que todo acto voluntario se presenta a la razón o a la reflexión en la forma de un imperativo;i: todo acto;i aparece, en el momento de iniciarse, a la conciencia bajo la forma de un mandamiento. A estos mandamientos; que tienen un significado análogo a los mandamientos de las tablas de Moisés, Kant los llama "imperativos". Para Kant hay dos clases de imperativos: los imperativos hipotéticos y los imperativos categóricos. En los imperativos hipotéticos; o condicionados, el mandamiento está condicionado o sujeto a una condición determinada: "si quieres sanar, toma la medicina". La condición es "si quieres sanar". Si la condición fuera "no quieres sanar", entonces ya no es válido el mandamiento "toma la medicina". En los imperativos categóricos; o incondicionados el mandamiento o mandato no está puesto bajo ninguna condición. El imperativo entonces impera en forma incondicional o sea categórica. Por ejemplo: "honra a tus padres", "no robes". Para Kant una voluntad es plena (o moral) cuando su imperativo es categórico. Fórmula del imperativo categórico de Kant. La fórmula del imperativo categórico de Kant es: "obra de manera que lo que puedas querer - que el motivo que te ha llevado a obrar -, sea una ley universal." Esta exigencia de que la motivación sea una ley universal, vincula enteramente la moralidad a la pura forma de la voluntad y no a su contenido. ETICA Y MEDICINA. La ética en la medicina del cuerpo. La enseñanza de la medicina imprime en la mente del estudiante, desde el comienzo, una impronta que tiñe su forma de pensar a la medicina que le dará un criterio valorativo que le perdurará durante toda su vida, si no lo corrige. El aprendizaje de la medicina comienza con el estudio del cadáver, hecho que pone al estudiante directamente en contacto con la muerte. Esto deja un sedimento cuyo significado es que el sentido de la medicina es resolver el problema de la muerte: su corolario es que el esfuerzo médico se centra en la prolongación de la vida. Esto da un criterio de valor determinado a una forma de pensar en medicina: la ética médica se centrará en prolongar la vida del paciente. La ética en la medicina de la psiquis;. La atención de la psiquis al médico en contacto directo con la angustia, el miedo y la depresión o sea con el dolor y el sufrimiento psíquico. Este sufrimiento depende de la forma distorsionada y patológica de su modo de vivir. La atención de la psiquis le permite al paciente a superar este sufrimiento ayudándolo a cambiar de forma de vivir. Como consecuencia aumenta la calidad de vida; del enfermo. La ética adquiere aquí otro sentido: se aplica especialmente a mejorar la calidad de vida. El equilibrio optimiza la ética. Este enfoque planta una polaridad extrema y opuesta entre la medicina que sólo atiende al cuerpo y la que atiende a la psiquis. Esta polaridad se expone así con fines de esclarecer conceptos. Cualquiera de los dos extremos tanto la prolongación de la vida como el incremento de la calidad de vida son importantes. Tenerlos en cuenta optimiza y flexibiliza a la ética en la práctica médica. Mientras que mantenerse en una sola de las dos polaridades produce iatrogenia. LA ÉTICA EN LA TERAPIA DE LA PSIQUIS. Interesa considerar a la ética desde dos puntos de vista: a) del comportamiento del profesional médico y b) del efecto del tratamiento sobre el paciente. La primera evaluación clínica que define este punto depende del grado de autonomía psíquica y de capacidad de autogobierno que posee el paciente: ¨El paciente comprende cual es su situación? ¨Tiene conocimiento de su enfermedad? ¨Puede hacerse cargo de sí mismo? ¨Tiene capacidad de discernimiento y de decisión? Si el caso clínico se trata de una psicosis o de un fronterizo grave, el médico debe saber que el paciente es una persona del cual no debe esperarse ninguna responsabilidad. Su actitud ética es que debe cuidarlo como tal: en su comportamiento médico debe funcionar como un "yo suplementario" que debe suplir o suplementar todo aquello que el paciente no puede realizar por sus propios medios en el cuidado de sí mismo. Si en cambio, es un paciente que tiene un buen contacto con la realidad, que no confunde las cosas de su mundo interno con las de la realidad, que sabe quien es él y quien es el otro, que puede conducirse solo, etc. entonces la actitud ética del profesional es otra, muy diferente de la anterior. Aquí no debe funcionar como un "yo suplementario" sino que debe dejar que sea el paciente mismo quien atienda sus propios deseos y necesidades. La actitud ética del médico es permitirle que organice su propia personalidad y la desarrolle. Este punto adquiere una especial importancia cuando se trata de un tratamiento psicoanalítico. Por esto lo trataré a continuación en forma especial. ETICA Y PSICOANALISIS. El advenimiento del psicoanálisis revolucionó la atención del enfermo mental y por lo tanto de la psiquiatría. El psicoanálisis plantea una nueva ética basada en tres puntos: 1) la jerarquización de la relación del paciente, 2) la importancia del diálogo, y 3) el respeto por la persona del paciente que tiene en cuenta sus intereses y su deseo. La relación entre ética y psicoanálisis plantea la posibilidad de abordar los dos temas que están implícitos que son: el psicoanálisis de la ética y la ética del psicoanálisis. Psicoanálisis de la ética. Entendemos por "psicoanálisis de la ética" al estudio efectuado con la metodología psicoanalítica de la ética en su aspecto conceptual y teórico, como se manifiesta en el comportamiento humano, cuales son las motivaciones latentes de dichos comportamientos manifiestos, las motivaciones inconscientes que determinan la aparición de la ética en el psiquismo humano, como se estructura en el aparato psíquico, las experiencias infantiles, la importancia de las relaciones infantiles con los padres y con el medio ambiente, la influencia de la escolaridad primaria y de la cultura religiosa si la hubo, el impacto de los factores sociales, económicos y políticos tanto de la infancia como de la actualidad, etc. El psicoanálisis también estudia la patología de la ética: como influye y se refleja la patología individual en el comportamiento ético; por ejemplo como se traduce en la actitud, una ética de la severidad y de la exigencia que emana de un superyo sádico. Dejaré el desarrollo de este punto que será motivo de otro trabajo, para dedicarme a lo que ahora nos interesa. Ética del psicoanálisis. La naturaleza del psicoanálisis plantea que la ética adquiera un perfil que es propio y sui géneris de la misma situación analítica. Como dije antes uno de los objetivos centrales de la terapia; psicoanalítica es que el paciente vaya desarrollando su propia ética. No hay realmente efecto terapéutico útil si toda la situación creada por el analista, el paciente, la relación analista-paciente y todo el transcurso del tratamiento no se desarrolla en un marco ético. El psicoanálisis es esencialmente ético. La ética psicoanalítica es una actitud mental que implica un comportamiento acorde con la práctica del psicoanálisis. Esta actitud mental (actitud ética psicoanalítica) se gobierna por un conjunto de normas y valores que tienen como idea central "el amor a a la verdad, al conocimiento y a la explicitación de la misma". Todo esto se exterioriza en un "comportamiento de permanente análisis", que significa estudio, indagación y esclarecimiento, y que configura una suerte de comportamiento ético psicoanalítico. Así pensamiento y comportamiento constituyen un conjunto, una gestalt, que está inspirado en los mejores sentimientos y deseos referidos y puestos al servicio: 1§) del paciente, de su progreso, de su mejor desarrollo personal, de su curación; 2§) del desarrollo de su tratamiento, y 3§) del desarrollo profesional y personal del propio analista. De esta manera, se establece un trípode formado por el paciente, el analista y el tratamiento que es la tarea en común compartida por ambos; aspectos que la actitud ética debe abarcar y tener presente con la finalidad de obtener los mejores resultados. Para el analista, la satisfacción que le devenga el haber sido útil a su paciente por el buen desempeño de su profesión, es seguramente, su mejor recompensa. Este trípode que he perfilado -y sus áreas de influencia- es el que marca los límites del campo operativo del quehacer psicoanalítico y también, para mi gusto, es el que pone los mojones que conciernen a la ética que está implícita. Objetivo ético del psicoanálisis. El psicoanálisis no tiene como objetivo directo la modificación de los valores del paciente, pero consigue por vía indirecta la disminución del masoquismo moral y del sadismo superyoico, cosa que significa un cambio ético en el paciente. Por otra parte el psicoanálisis posee recursos técnicos que implican siempre una fuerte participación ética como lo son la regla fundamental; y la regla de abstinencia; que forman parte de las normas morales del tratamiento y que hacen que el tratamiento se constituya en un sistema moral (Moscone, R., 1991). La ética del psicoanálisis como tratamiento y práctica profesional. Para analizar la ética del psicoanálisis como tratamiento y como práctica profesional, es necesario abordar, por lo menos, dos áreas de la cuestión: 1) el método psicoanalítico y sus aspectos técnicos, y 2. los objetivos del psicoanálisis. 1) En cuanto al método psicoanalítico y sus aspectos técnicos, la tarea del psicoanálisis -que es "psicoanalizar"- es realizada por dos personas: el paciente y el psicoanalista. Esta tarea se implementa por la aplicación de un método específico que es el método psicoanalítico que incluye un conjunto de técnicas que también son propias del método: un contrato, un encuadre o setting; que determina un campo operativo, la regla fundamental, la asociación de ideas;, la atención flotante;, la regla de abstinencia;, etc. De estas técnicas algunas le corresponde cumplir al paciente, otras al analista y otras a ambos. 2) En cuanto a los objetivos del psicoanálisis, importa tener en cuenta que comenzaron siendo la curación y nunca dejó de serlo, pero con el tiempo se agregó otro que fue determinado por la necesidad de aprendizaje y capacitación de los que deciden ser psicoanalistas. A estos últimos tratamientos se los denomina "análisis didácticos;" para diferenciarlos de los "terapéuticos" propiamente dichos. Sin embargo, en la práctica no hay una diferencia básica entre ellos pues el que se somete a un análisis con fines didácticos, siempre termina resolviendo conflictos y corrigiendo áreas perturbadas de su personalidad de tal modo que siempre se cumple un objetivo terapéutico. La ética debe estar al servicio del tratamiento. A los fines de hacer una aproximación al tema, podemos decir que en el psicoanálisis la ética debe estar al servicio del tratamiento y esto significa, estar al servicio del desarrollo del método psicoanalítico y de la curación, es decir en otros términos: privilegiar lo que está centrado alrededor de lo que beneficia al paciente. Es ético todo comportamiento que tenga en cuenta y esté al servicio del objetivo específico del psicoanálisis que es la función terapéutica. Los objetivos del psicoanálisis. Es necesario esclarecer y discriminar los objetivos por los cuales se efectúa un tratamiento psicoanalítico, pues se imponen diferencias éticas según los objetivos perseguidos. a)El objetivo terapéutico El psicoanálisis nació como un procedimiento terapéutico destinado a curar las neurosis que comprendía un grupo de enfermedades que se ubicaban en una zona intermedia entre las afecciones del sistema nervioso y las enfermedades de la psiquis. Este carácter terapéutico continúa siendo vigente. Por lo tanto el psicoanálisis cumple con un objetivo terapéutico que está referido a: a) la remisión de los síntomas que implican sufrimiento. S. Freud; (1937) dice que el psicoanálisis es una terapia; destinada a la liberación de síntomas neuróticos, inhibiciones y anomalías del carácter, y b) a la resolución del proceso patológico provocando la modificación de las organizaciones patológicas en forma total o parcial. Las llamadas psicoterapias breves;, de objetivos limitados y de corta duración atienden únicamente a este objetivo terapéutico. La ética aquí se desempeña y tiene en cuenta sólo la resolución de la patología. b) El objetivo mayéutico;. Sabemos sobradamente que la acción del psicoanálisis rebasa ampliamente los límites de la curación de la patología y que junto con la desaparición de dicha patología provoca modificaciones profundas de la personalidad. La desaparición de la enfermedad se cumple a través de una función que puede definirse como de eliminación o de extracción de la enfermedad. En cambio las modificaciones profundas se producen por cambios estructurales de la personalidad. Es precisamente a estos cambios estructurales de la personalidad, que J. Bleger (1973) llama "objetivos mayéuticos". La mayéutica tiene dos acepciones que son: 1) el arte de partear; (de parto), y 2) en sentido figurado úsase desde Sócrates; para nombrar el arte con que el maestro, mediante la palabra, va alumbrando en el alma de su discípulo nociones que éste tenía ya en sí, sin saberlo. Por "objetivo mayéutico;" se entiende al enriquecimiento de la personalidad; logrado en virtud del desarrollo de las capacidades; que quedaron detenidas ya sea por detención del desarrollo evolutivo; propiamente dicho, por la incidencia del proceso patológico en el proceso evolutivo, por el desarrollo de nuevas capacidades surgidas en virtud del progreso terapéutico, o por el incremente de la maduración emocional. Este enriquecimiento de la personalidad es, seguramente, el mayor beneficio que produce el psicoanálisis. Cada uno de estos dos grandes objetivos del psicoanálisis (el terapéutico y el mayéutico) requieren actitudes éticas específicas diferentes. Quiero decir que no es lo mismo la actitud ética frente al objetivo terapéutico que frente al mayéutico. Aunque esta diferenciación es ciertamente artificial, sin embargo cumple una finalidad didáctica en la exposición y clarificación de estos conocimientos. Cuando la atención psicoanalítica está destinada a los objetivos terapéuticos, la ética se adecua a los límites de la resolución de la patología. En cambio cuando el énfasis de la atención está puesto en la obtención de los objetivos mayéuticos de la personalidad, la ética abarca adecuadamente dicho desarrollo teniendo en cuenta el aspecto procesal de dicho tratamiento. Los aspectos metodológicos y técnicos. Los aspectos metodológicos y técnicos se refieren a la regla fundamental;, al contrato y encuadre psicoanalítico;, a la atención flotante;, a la regla de abstinencia;, a la actitud en espejo;. La regla fundamental; debe ser observada por el paciente, la atención flotante y la actitud en espejo por el analista y el contrato y encuadre, por ambos. Tanto los objetivos del análisis como los aspectos técnicos requieren una actitud ética diferente como veremos a continuación. El psicoanálisis como generador de ética. Veamos como incide la ética en el quehacer psicoanalítico. Si analizamos la situación psicoanalítica desde el comienzo mismo de un psicoanálisis veremos que todo empieza con el establecimiento de un encuadre;, de un contrato;, de la regla fundamental; que debe cumplir el paciente, de la atención flotante; y de la regla de abstinencia; que debe cumplir el analista. El cumplimiento de estas condiciones ya implican la adopción de una actitud ética tanto por parte del analista como por parte del paciente. Al comenzar el tratamiento psicoanalítico, el analista explicita la regla fundamental. Freud; lo aclara bien en el historial clínico del Hombre de la Ratas. Dice así: "...lo comprometo a la única condición de la cura -la de decir cuanto se le pase por la cabeza aunque le resulte desagradable, aunque le parezca nimio, o que no viene al caso o es disparatado- y que le dejo librado a escoger el tema con el cual quiere inaugurar sus comunicaciones...".(Los destacados son del original.) Como vemos esta regla es una verdadera norma de conducta que va a condicionar el comportamiento del paciente durante todo el tratamiento. Si el paciente no cumple con esta norma, entonces no se cura; el tratamiento no produce el efecto curativo buscado. Para que el psicoanálisis produzca el efecto deseado esta norma debe adquirir la fuerza de la fórmula del "imperativo categórico de Kant;", que dice: "obra de manera que lo que puedas querer sea como una ley universal", o sea que tenga la fuerza de una ley. Para que el paciente se cure -lo que significa cambiar los patterns de conductas distorsionadas y patológicas- necesita imperiosamente luchar contra los aspectos negativos de su personalidad. Para esto debe adoptar una actitud activa. Aquí comienza el verdadero ejercicio de una ética, que yo llamaría ética psicoanalítica, en el que la regla fundamental se vincula fuertemente a la voluntad y al deseo. Aquí también comienza el conflicto interno en el que el paciente debe luchar entre lo que desea decir impulsado por sus necesidades, lo que no desea decir por efecto de sus resistencias y lo que debe decir por la imposición de la regla fundamental. Si cumple con la regla, entonces rompe con sus resistencias, reconoce su deseo, y lo asume. El deseo adquiere entonces la magnitud de lo conocido por haber sido conscientizado y éste ahora alcanza la jerarquía del imperativo categórico de Kant: el paciente construye su propia ética. Si volvemos a los objetivos del psicoanálisis, podemos decir que este proceder, que es en definitiva este ejercicio ético, es el mismo que opera tanto en el logro del objetivo terapéutico, como en el del objetivo mayéutico, pero justamente, es en este último en el que vemos el enriquecimiento del objetivo ético. De este modo podríamos decir que el psicoanálisis posee un tercer objetivo -el objetivo ético- que estando incluido en el mayéutico, constituye el mayor enriquecimiento de la personalidad. La ética del deseo. Lacan pone sobre el tapete de la cuestión la dimensión ética de Freud;. Según Lacan, el tratamiento puede experimentar desviaciones en relación al análisis freudiano. Hay ciertas prácticas psicoanalíticas que tienen en cuenta "otros ideales moralizantes" que están al servicio de la adaptación. En ellos incluye la noción misma de "genital", en el sentido de amor genital. Lacan estipula que la cura debe tener como meta el hecho de acompañar al sujeto hasta el umbral donde puede empezar su trayectoria específicamente ética, moral. El psicoanálisis debe permitir el acceso a una determinada posición moral. De este modo se entiende que el psicoanálisis se constituye en una ética. Esto se torna así en una dimensión esencial de la práctica psicoanalítica. Lacan distingue una ética del deseo; y la separa de una ética adaptativa;. La ética adaptativa es la que surge de un análisis que está al servicio de buscar la adaptación del sujeto al medio que lo rodea. Por ejemplo, el analizando puede llegar ser un brillante ejecutivo o un excelente profesional "adaptándose" a las imposiciones del medio que lo rodea; por ejemplo, en una sociedad de consumo, el interesado podría llegar a ser un buen representante de dicha estructura social. Pero de este modo no atiende a sus verdaderos deseos e inclinaciones. En ética adaptativa lo lleva inexorablemente a ser un sometido al stablishment, y no a ser un sujeto libre e independiente. Muy distinto es si en cambio el análisis lo lleva a este sujeto a reconocer, destacar y jerarquizar a su propio deseo. Entonces dicho deseo entra a formar parte de su sistema de valores y se vuelve una norma que gobierna su comportamiento. Esto se constituye así en una ética del deseo como lo propone Lacan. Lacan destaca otra ética que corresponde a la patología: la ética del goce. Es importante destacar el goce y diferenciarlo del deseo. Como vimos antes, la aplicación del método psicoanalítico produce en el paciente la necesidad de jerarquizar el deseo. El paciente comienza por reconocer el deseo, su propio deseo, y a diferenciarlo del deseo de los demás. Pero esto no es suficiente: es necesario que asuma su deseo y se haga cargo de él. Esto último parece muy sencillo pero en realidad no lo es. Para que una persona se haga cargo de su deseo y lo incorpore como una norma de comportamiento (para que el pensamiento se haga comportamiento) es necesario que dicho deseo sea un imperativo categórico a lo Kant;, y que rija su forma de pensar y de actuar. Esto es sólo posible para una persona llega a un grado óptimo de maduración y desarrollo emocional, afectivo y psíquico en general. En este caso el deseo es una ética. La neutralidad del psicoanalista. Es importante considerar el problema de la neutralidad del psicoanalista. El analista debe ser neutral. Esta es una afirmación muy conocida en el ámbito psicoanalítico. Pero esto requiere ser analizado. Aquí es dónde adquiere importancia la discriminación de los objetivos del psicoanálisis. Frente al objetivo mayéutico, el analista debe ser neutral. Es decir que en todo aquello que signifique la elaboración por parte del paciente de su propia ética, de su propia posición moral y del enriquecimiento de su propia personalidad, el analista debe ser neutral. En aquellos momento en que una determinada situación podría hacer inclinar la balanza en sentidos opuestos, el analista debe mantener su neutralidad. Cuando el paciente está vislumbrando sus propias necesidades y deseos, el analista debe ser neutral aunque los deseos del paciente no se correspondan con los del analista. Ocurre a veces que el paciente puede manifestar intereses diferentes de los del analista (por ejemplo, intereses políticos diferentes), entonces el analista debe mantenerse neutral tratando de no desviar dichos intereses, respetando la forma de pensar del paciente. Esto significa, en otros términos, respetar el deseo del paciente y el ejercicio de su libertad. La neutralidad del analista significa una política de no intervención: en no intervenir en la toma de decisiones del paciente. Aquí el imperativo de Kant; es el imperativo categórico del tratamiento. En cambio cuando se trata del cumplimiento de las reglas técnicas y de todas las condiciones necesarias para que se produzca el proceso terapéutico (como por ejemplo, el cumplimiento de la regla fundamental), el analista no puede ser neutral, si entendemos por neutralidad la no intervención. Por el contrario, el analista debe intervenir activamente cada vez que las necesidades clínicas y técnicas lo hagan necesario. El paciente no puede manejar a su propio arbitrio el cumplimiento de la regla fundamental. Freud; (1909), en el mismo ejemplo clínico del "Hombre de las Ratas" al que me referí antes, menciona que el paciente en el curso de una sesión, ante la emergencia de una vivencia traumática muy angustiante, "se pone de pie y me ruega dispensarlo de la pintura de los detalles. Le aseguro que yo mismo no tengo inclinación alguna por la crueldad, por cierto que no me gusta martirizarlo, por que naturalmente no puedo regalarle nada sobre lo cual yo no posea poder de disposición. Lo mismo podía pedirme que le regalara dos cometas. Le dije que la superación de resistencias era un mandamiento de la cura que nos era imposible hacer a un lado." (El destacado es mío) El término "mandamiento" nos recuerda a los mandamientos de las tablas de Moisés y a los imperativos de Kant. Como se ve, Freud; no es para nada neutral frente al deseo del paciente. Es claro y categórico. El imperativo de Kant es un imperativo condicionado: "Si quieres curarte debe cumplir con la regla fundamental: decir todo lo que pasa por tu cabeza." El indoctrinamiento y la obediencia automática. El paciente no se deja indoctrinar, pero tampoco quiere responsabilizarse por su propio indoctrinamiento (que sería el hallazgo de su propia doctrina). Trata por todos los medios de que sea otro el responsable, de que sea el analista. Para lograr esto trata, por un movimiento de identificación proyectiva de hacer que el analista se haga cargo de sus propias indecisiones y la culpa por asumir su propia doctrina atribuyéndole al analista el indoctrinamiento del caso. Aunque el analista quiera indoctrinar al paciente, este no se deja indoctrinar. El paciente que aparentemente "se deja" indoctrinar, es porque en el fondo está deseando adoptar dicha doctrina. En el caso de "obediencia automática", el paciente "hace lo que le dicen" por sometimiento, cosa que en lo aparente es sometimiento al analista, pero en lo profundo es al padre. En estos casos, es necesario pesquisar este síntoma para evitar que se sometan a la ideología impuesta por el terapeuta. En estos casos se trata se pseudoindoctrinamiento. La ética y la dimensión social. A los fines de la ética se impone la necesidad de definir lo bueno y lo malo. Pero es necesario saber que estas definiciones sólo adquieren sentido cuando son referidas a la dimensión social. Lo bueno logra su sentido ético cuando responde a la pregunta "para qué" (para qué es bueno). Así entonces, lo ético se refiere a un comportamiento que sólo adquiere sentido ético cuando recae en un individuo o un conjunto de individuos en su inserción social. Es ético cuando sirve a la convivencia. La sociedad cumple la función de un espejo - el espejo social - que como un reflector parabólico que refleja sobre el mismo individuo la responsabilidad de su comportamiento. La ética y la transferencia. La ética de la relación transferencial impone necesariamente una serie de consideraciones. Es sabido que la relación médico-paciente - como toda relación humana moviliza afectos, sentimiento y emociones en el paciente. Estos sentimientos llegan a adquirir, a veces, una intensidad que hace difícil que la relación se mantenga dentro de los límites propios - y útiles - para la realización del acto médico y por lo tanto, para que el ejercicio de la profesión sea posible: esto es, dentro de los límites que abarcan a una relación entre alguien que necesita ser curado y alguien que se dedica a curar. Lo importante es que los afectos movilizados por la situación médica se mantengan al servicio de la curación, es decir que el médico debe conducir la situación sabiendo que la mejor canalización del afecto debe estar puesto en el progreso del tratamiento. Esto es lo ético. Referencias. Bleger, J.: (1973) Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis, T. XXX, 2, p. 317-342,1973) de Olaso, E.: El filósofo de la variedad. Coloquio internacional sobre Aristóteles. Diario LA NACION. Buenos Aires, mayo 10 de 1992. Diccionario de la Real Academia Española. Edición 1970. Enciclopedia Britanica, Edición 1980. Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 127-128. Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 133, párrafo 2*. Freud, S.: (1937) Análisis terminable e interminable. A.E. Vol. XXIII, p. 212. Moscone, R.: (1991) Estudio sobre algunas ideas éticas en Lacan. Revista de Psicoanálisis, T. XXXXVIII, N§ 3, p. 595-618, 1991. ---------------------- *Dirección: Avda. del Libertador 2418, 1 1425-Buenos Aires, ARGENTINA. Enciclopedia Británica, Edición 1980. de Olaso, E.: El filósofo de la variedad. Coloquio internacional sobre Aristóteles. Diario LA NACION. Buenos Aires, mayo 10 de 1992. Tener en cuenta el deseo del paciente significa reconocer dicho deseo y respetarlo, pero no implica que se le dé curso y se lo satisfaga, especialmente si esto va contra el mismo paciente y/o el tratamiento. Moscone, R.: Estudio sobre algunas ideas éticas en Lacan. Revista de Psicoanálisis, Vol. XXXXVIII, N§ 3, p. 595-618, 1991. Algunos analistas dicen que el psicoanálisis cumple sólo la función de psicoanalizar, sin preocuparse del efecto terapéutico. Esta no es mi posición. Estas enfermedades se ubicaban en el área de la "neuropsiquiatría". Las neurosis comprendían a las histerias, la neurastenia -que luego se desdobló en neurosis de angustia e histeria de angustia- y la psicastenia que luego se la conoció como neurosis obsesiva. Freud, S.: (1937) Análisis terminable e interminable. A.E. Vol.XXIII, p.212. Bleger, J.: (1973) Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis, t. XXX, n§ 2, p. 317. Diccionario de la Real Academia Española. Edición 1970. Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 127-128. Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 133, párrafo 2§. |
|
| Martes, 10 de Julio de 2001 |
| Tecnlogia Medica. |
La práctica de la medicina basada en la evidencia puede ayudar a identificar tecnologías que requieren evaluación, a sintetizar la evidencia disponible, y a evaluar el grado de solidez científica en que se basan las recomendaciones sobre el uso de la tecnología médica.
Evaluación de tecnología médica y Medicina Basada en la Evidencia |
|
| Domingo, 07 de Enero de 2001 |
| TRANSCRIPCION DE RECETAS. |
¿ Es responsable el médico ante una muerte producida por un medicamento recetado sin haber tratado al paciente? Esta situación que incomoda e inquieta a algunos médicos, ya ha sido comentada en ocasión de tratar la responsabilidad del médico del trabajo. Las permanentes consultas solicitadas por médicos sobre este tema , nos obligan a realizar una ampliación sobre estos usos y costumbres. Esta situación de transcribir recetas generadas por otros médicos, o por el propio paciente que debe repetir la medicación o que el mismo considera lo que debe tomar , tiene el mismo denominador común y compromiso para el profesional desde el punto de vista ético que el de los certificados de favor. Ambos están sustentados en la incapacidad del médico para negarse, o podemos encontrar su origen en actos automáticos que no despiertan ninguna sensación de alerta ya que transcribir una receta firmada por otro colega no puede afectar ni comprometer y es visto como un acto totalmente inocente. Nada más equivocado que este pensamiento, ya que con sólo pensar que en EE.UU. fallecen alrededor de 100.000 personas por año como consecuencia de errores y efectos secundarios de los medicamentos, deberían por lo menos considerar los empresarios de salud y los médicos que es una situación a la que deben en algún momento prestarle atención. Veamos como el médico no solamente se compromete penal y civilmente sino que lo hace también con el empleador u organización para la cual trabaja. ¿ Porqué el paciente solicita estas transcripciones ? A nuestro criterio las razones fundamentales son : - Conseguir un descuento en la compra del medicamento. - Comodidad. - Favorecer a un tercero que no tiene cobertura social. - Evitar una visita al médico tratante. - No perder tiempo, dando solución rápida a su necesidad. - Falta de información. - Creencia que tiene un derecho a esa solicitud. - Cuando el médico que la atiende no está vinculado al sistema de cobertura del paciente. VEAMOS COMO AFECTA A LA ORGANIZACIÓN PARA LA CUAL EL MÉDICO PRESTA SERVICIOS: En el supuesto que la medicación ocasione daño, el empleador o la institución vinculada con el médico aunque no exista una formal relación laboral va a responder por los actos de sus dependientes. Es indudable que va a ser la principal perjudicada por lo menos económicamente. En determinadas situaciones, la administración de la clínica, empresa u obra social ante la queja de un adherente a su sistema por no haber sido satisfecha la demanda de una transcripción de una receta y como el « cliente siempre tiene razón » reacciona contra el médico. Situación común también experimentada por los médicos del trabajo. El médico evita problemas ya que puede peligrar su continuidad laboral y pese a tomar conciencia opta por correr riesgos antes que tener un problema con el empleador, ya que el paciente no comprende ni tiene porqué comprender nada si no le explican la razón en forma institucional, cosa que no sucede. Generalmente el médico transcribe la medicación en recetarios de la institución comprometiendo aún más a la misma. Los gerentes administrativos deberían de preguntarse ¿ que posición tomarán las compañías de seguros cuando deban responder por alguien que la institución asegurada no atendió, ni hay historia clínica, ni exámenes complementarios, ni diagnóstico, ni existió una simple revisación médica ? EL MÉDICO AFECTADO: El médico no sólo es víctima de las imposiciones por parte de las instituciones de los medicamentos que puede prescribir, exponiéndolo con esa conducta al riesgo de correr serios problemas de responsabilidad por el ahorro mal entendido, sino que también lo limita en las opciones . De esta forma imposibilita el uso de medicamentos de prestigio nacional e internacional en cambio por otros que se inventan para las licitaciones. El médico conoce perfectamente bien que no todas las drogas tienen los mismos efectos, rigor científico de controles , días de internación, velocidad de acción, reacciones secundarias etc, pero debe acceder sino se tiene que ir de la institución en la cual presta servicios. Por supuesto que son instituciones de bajo prestigio, ya que las de primer nivel cuidan a sus pacientes y médicos desde todos los ángulos. Como si esto fuera poco, sufren la agresión y disconformidad de los pacientes al negarse a transcribir una receta o pedido oral de algún medicamento. El médico que transcribe recetas de otro colega debe tener presente en función de su propio cuidado y de la institución que : - Firma una receta a un paciente del cual no tiene diagnóstico. - Si no tiene diagnóstico u objetivo terapéutico es irracional medicar. - No lo revisó ni pidió ningún tipo de examen complementario. - No tiene historia clínica. - Desconoce su historial médico, máxime si no se comunica con el médico generador de la prescripción. - En oportunidades transcribe recetas magistrales desconociendo dónde y quién las prepara. - Hemos visto transcribir recetas de homeopatía caminado en estos casos por un terreno más resbaladizo todavía. - No le informa al paciente los riesgos de la medicación e ignora si el médico tratante lo hizo. ¿ Cuáles son los argumentos para responder al juez cuando lo interrogue en función de la responsabilidad frente a un daño causado por una receta firmada por Ud., pese a la existencia de la otra emitida por otro colega ? ¿ O se está esperando que los abogados encuentren este «nicho» para recién entonces tomar medidas ? La prevención debe realizarse conjuntamente entre médicos y empresarios. Estos últimos tienen la mayor responsabilidad ya que institucionalmente tienen la obligación y facilidades como para mejorar conductas que pueden afectar la salud de su población. Pero para ello, hay que tener conciencia de lo que está sucediendo, cosa que algunos empresarios no la tienen y algunos no la tendrán, por lo menos hasta que tengan que pagar un juicio. De todas maneras también las compañías de seguros en estos y otros temas de responsabilidad médica deben de realizar algún tipo de acción sobre sus asegurados para que capaciten a su plantel, ya que también esto tendrá un beneficio económico importante para las mismas y para los propios asegurados. Revista Defensa Médica - Número 20 - Diciembre 1998 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1998 -------------------------------------------------------------------------------- |
|
| Domingo, 07 de Enero de 2001 |
| RESPONSABILIDAD DEL JEFE DE SERVCIO. |
Responsabilidad del jefe de Servicio. Nos Interesa Conocer los Límites. Como introducción a este tema tan discutido por los hombres de derecho, diferenciemos y puntualicemos en forma práctica su actuación. Hay aspectos sencillos, pero que es necesario ponerlos en claro a los fines de precisar funciones, que en último término estarán vinculadas a la responsabilidad. Diferenciemos que es un Jefe de Servicio y que es un Jefe de Equipo, para ello pongamos el ejemplo clásico que les gusta a los hombres de derecho y que es el de un acto quirúrgico en un hospital público. El Jefe de Servicio es el delegado por el Estado en este caso en particular, para organizar la actividad quirúrgica y administrativa del servicio que preside. La actividad quirúrgica incluye llegado el caso hasta lineamientos técnicos frente a determinadas patologías. Las tareas administrativas consisten en el orden , horarios y oportunidad de las intervenciones quirúrgicas, epidemiología, recomendaciones generales, controles básicos de atención etc. Las listas de operaciones incluye a los médicos del servicio que se harán cargo de las mismas. El jefe de equipo es el encargado por el jefe de servicio en comandar o ser el cirujano principal para una operación determinada. La idea de que el jefe de servicio es responsable de cualquier cosa que pase en una operación es lo que a nuestro criterio no puede ser, para ello, una vez diferenciado que significa un jefe de servicio y un jefe de un equipo médico de trabajo puntualicemos los límites de la responsabilidad del jefe de servicio. Algunos límites: En principio es raro que un jefe de servicio de un hospital tenga una paridad cierta entre autoridad y responsabilidad. En este caso tienen responsabilidad sobre los enfermos pero no autoridad para usar recursos en función de la seguridad del trabajo de su servicio. Por otra parte el ingreso de los médicos al servicio no depende exclusivamente de él, sino que el Estado tiene estipulados concursos, becas, pasantías, docencia, formación médica, etc. De manera que la calidad médica de los integrantes de su servicio no es manejada por él, ya que las incorporaciones las maneja el Estado. Las intervenciones quirúrgicas en general, no se resuelven con actos de improvisación permanente sino que responden a ordenamientos perfectamente reglados. No depende del jefe de servicio la técnica universalmente aceptada para la realización de una hernioplastía, por ej. En general se carece de infraestructura como para controlar lo que se delega. Es un hecho en la práctica hospitalaria tremendamente difícil. En una palabra si bien la responsabilidad puede ser delegada en un médico para operar nunca puede ser abdicada. Casos en que es responsable. Dudamos de que los casos de mala practica realizados por médicos del servicio en los que se delegó también toda autoridad arrastren al jefe de servicio inexorablemente. A nuestro criterio el jefe de servicio es responsable cuando: 1- Puede controlar lo que delega. En este caso el trabajo de los cirujanos. Esto nos obliga a preguntarles a los hombres de derecho que opinan sobre este tema ¿Como hace un jefe de servicio para supervisar cuatro o cinco operaciones que se realizan al mismo tiempo en su servicio y las decenas de personas que son asistidas por consultorios externos? Los jueces que emiten sentencias tendrán entonces que dar alguna idea de como controlar la presión y ubicación del separador de un ayudante. 2- Cuando es el jefe del servicio el que opera, aquí se subsumen todas las funciones. 3- Cuando se interviene con técnicas impuestas u ordenadas por la jefatura de servicio. 4- Cuando impone su autoridad a las decisiones del ateneo médico. 5- Cuando acepta realizar prestaciones sin la infraestructura correspondiente. 6- Cuando ubica a médicos no formados para realizar intervenciones quirúrgicas que superen su conocimiento. 7- En lo relacionado a aspectos médicos organizativos tales como creer que el preoperatorio y el postoperatorio nada tienen que ver con la organización de su servicio. 8- La ley y la doctrina pueden tener muchas ideas espiraladas en relación a la responsabilidad pero no puede alejarse nunca de la realidad, y la misma indica que en un lugar donde hay cinco quirófanos no puede controlar o ser responsable si el anestesiólogo se va de la sala de operaciones, a excepción que el estado ponga a su disposición un cancerbero entrenado a tales fines. Es clásica la respuesta a estos interrogantes y todas casi dicen lo mismo, no hace falta que lo haga personalmente para ello tiene ayudantes de todo tipo. Los hospitales no son cárceles (donde todo está montado para el control )y todavía se escapan los detenidos, de manera que no existe una función de auditoría de todo acto médico, sino tendrán que poner un auditor detrás de cada uno de los médicos. 9- Para la autorización del uso de nuevos equipos o técnicas de avanzada debe saber el jefe de servicio que deben estar en manos exclusivas de médicos que hayan dado pruebas de su conocimiento, de lo contrario ponerlos en lista para esas prácticas lo responsabilizan totalmente. Podríamos desarrollar más este tema pero preferimos dosificarlo a los fines de mayor meditación sobre algunos de estos conceptos no compartidos por una mayoría importante. Diremos en síntesis, que el jefe de servicio tiene responsabilidad por los hechos de negligencia de sus médicos, pero es necesario estudiar y trabajar para conocer cuales son los límites de su responsabilidad. En nuestro caso estamos convencidos que si bien cada caso es diferente el jefe de servicio no es responsable de todo lo que pasa , sino que tiene límites y un poco llega hasta donde puede controlar, pensando que no está en el hospital para enseñar medicina sino para una tarea organizativa, de coordinación y para dar lineamientos groseros y generales de la práctica quirúrgica en caso que sea necesario. Revista Defensa Médica - Número 16 - Diciembre 1997 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1997 |
|
| Domingo, 07 de Enero de 2001 |
| EL MEDICO JEFE..........! |
Responsabilidad del Médico Jefe. ¿Tienen pocas responsabilidades los médicos que desean tener una más? La idea del jefe de un grupo de trabajo, por ej. del clásico jefe de cirugía de un sanatorio, puede considerarse desde un título pomposo hasta una estrategia de la Institución, a los fines de tener una persona idónea que le organice el servicio de cirugía. Lo que si sabemos es que la responsabilidad es enorme. Hay jefes de servicio que han sido enjuiciados y jamás vieron al paciente. Este sistema de la jefatura es aceptable cuando el médico es correctamente remunerado, por afrontar el riesgo que inexorablemente caerá en su cabeza. El cirujano operando, naturalmente sin que sea necesario que figure su nombre como jefe en un gran tablero en el hall de la clínica, es el conductor de su acto quirúrgico. Lo del cirujano "capitán del barco", era una hermosa figura para los tiempos anteriores a los juicios de mala práctica. A todo esto, le podemos agregar que para ejercer una jefatura, necesita una infraestructura que nunca tiene, ya que no solamente debe operar sino que existe un gran número de servicios que giran alrededor de la intervención quirúrgica, que son imposibles de gerenciar. De manera que el jefe está permanentemente expuesto por los hechos propios y los de los demás. Nuestra recomendación es que no haya cirujanos jefes, sino simplemente cirujanos y ayudantes. Las intervenciones quirúrgicas son totalmente regladas, de manera que generalmente los ayudantes no requieren órdenes ni orientaciones especiales para su función. Es más, son ellos los que deben tener una especial atención al seguimiento de los movimientos del cirujano para prestarle su colaboración. Estamos de acuerdo que carece de todo vínculo de responsabilidad técnica con el resto de los integrantes que participan de un acto quirúrgico, pero también sabemos, que es responsable de mantener un orden mínimo en el quirófano, no por ser el jefe sino en salvaguarda de su paciente. El ejemplo clásico, ya comentado por nosotros, es cuando el anestesiólogo se retira del quirófano durante el acto quirúrgico. Este tema es muy claro, ya que si el cirujano organiza y coordina, según distinguidos autores en la materia (no médicos), va a ser responsable de los actos reprochables de los miembros del equipo, que el mismo organiza y coordina. De manera que nos cabe preguntar ¿Cuál es el beneficio de sumar a los riesgos propios de su tarea otro más que es el de la jefatura?. Ya apuntando a la esfera jurídica, el médico jefe entra en lo ya comentado, es decir, en lo que concierne a responsabilidad contractual y extracontractual. Responsabilidad contractual. Aquí la figura gira alrededor de la poca importancia, desde el punto de vista jurídico, que significa la sustitución en cuanto a la persona que tiene la obligación de realizar el acto y quién realmente lo lleva a cabo. Aquí se hacen similares los actos del tercero con los del principal obligado. Vemos como es responsable por los actos de sus auxiliares, independientemente de la responsabilidad que ellos puedan tener en el cumplimiento de su labor. (Art.19, Inc.9 de la Ley 17.132) Responsabilidad extracontractual. Corresponde a la responsabilidad por los hechos de los demás integrantes. (Art.1113 del C. Civil). Es lo que ya conocemos desde hace largo tiempo, como responsabilidad del principal por el hecho del dependiente. De manera que lo ideal es que el cirujano o cualquier otro médico jefe, no imparta órdenes o instructivos, ni disponga de controles sobre las cosas, servicios o técnicas que rodeen a su acto operatorio o a cualquier otra prestación que realice. Tampoco, a los fines que nos proponemos demostrar, es necesario que confeccione las listas de operaciones, organizando de esta manera el movimiento del quirófano. Indudablemente, si pese a la jefatura alguno de los participantes del acto quirúrgico cometió un acto punible, tendrá su propia responsabilidad. Los actos de control merecen una explicación, nos referimos a temas generales y no técnicos, por ejemplo: si alguien entra con ropa de calle al quirófano, es el cirujano el que debe actuar; pero no ya como jefe, sino como un razonable protector del paciente que está operando. Es el caso, en que no es necesario ser jefe para no permitir el ingreso al quirófano de cualquier persona sin gorro o barbijo, o que se retire del mismo cualquiera de los intervinientes, descuidando su función específica. Esto no significa ejercer la jefatura, sino una protección para el paciente, similar al que tiene cualquier otro médico en cualquier otro tipo de prestación, ya sea individual o colectiva. Hay médicos que realizan solos determinadas prácticas, y no es necesario que sean jefes de sí mismos cuando toman medidas de cuidado que pueden afectar a su paciente. Por todas estas razones, nuestra recomendación a los fines de hacer prevención, en lo referente a juicios de mala praxis, es la de no ser tan amplios en las denominaciones de las jefaturas, ya que favorecen casi siempre al empleador y nunca al médico, a excepción que signifiquen para ellos un reconocimiento en su remuneración. Los anuncios en las carteleras de las clínicas, en las cartillas de Obras Sociales y en otros tipos de publicidad, asumiendo la figura de jefe, representan para los médicos un compromiso innecesario. Sabemos que no nos asiste toda la razón, pero también conocemos a médicos enjuiciados, por el sólo hecho de recibir el título de jefe. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 |
|
| Domingo, 07 de Enero de 2001 |
| EL MEDICO TESTIGO. |
El médico testigo. En Oportunidades a un Médico lo Condena otro Médico. Estamos muy lejos de tratar de influir sobre declaraciones testimoniales en favor de los médicos. Como así tampoco tratar de desarrollar un espíritu de cuerpo impermeable a los requerimientos de la justicia. Si, notamos en el trabajo diario cuando son requeridos los médicos por parte del paciente, a los fines de atestiguar sobre hechos de los que se acusa a otro médico, algunos, toman una aptitud más severa que la del propio juez. Lo más grave de esta conducta, es que atestiguan en forma negativa, muchas veces en contra del propio colega con liviandad. Queremos decir que, por motivos obvios, no tiene un estudio detallado de todo lo acaecido, dificultades sorteadas ,anomalías, etc. durante el acto quirúrgico realizado por un colega y que, luego de una reoperación hecha por otro médico, que en este caso obra como testigo, responde que reoperó ante los errores cometidos en la primera operación realizada por el Dr................Al oír tal acusación por parte del testigo médico contra otro colega, estudiamos en equipo cual había sido el error cometido en dicha operación, sabiendo a priori que muchas veces no se soluciona el problema en un solo tiempo. Hemos sacado como conclusión que la primera operación no había tenido ningún error de técnica y su resultado había sido el esperado y el informado previamente a los familiares. Se notaba el entrenamiento del abogado de la parte actora sobre el médico testigo y su influencia en las respuestas. Seguramente que este testimonio va a influir negativamente en el desarrollo de la demanda. Es como si tuviese miedo de quedar mal con el paciente, o dicho de otra manera más grosera, de perder su actual cliente. La reoperación había sido efectuada hacía cinco años, siendo llamativa la memoria del testigo, que declaraba detalles imposibles de recordar. Tal vez su inexperiencia o temor por su intervención, lo haya puesto al borde del pensamiento -sálvese quien pueda- cuando por otra parte era solamente un testigo. Vemos que al médico casi siempre lo condena otro médico, ya sea por la vía testimonial o pericial con el agravante que algunos peritos que deben realizar su cometido en relación a algún tipo de intervención quirúrgica, ponen en evidencia que jamás se han cambiado para ingresar al quirófano, aunque mas no sea a presenciar una operación. Consideramos importante que el médico, cuando es requerido por ej. como testigo en un juicio contra otro colega, si tiene dudas o dificultades debe de solicitar del jefe de servicio o de cualquiera de sus pares, opiniones referentes al tema, en la seguridad que encontrará colegas sensatos que podrán orientarlo prudentemente. También, si no está seguro del tema en cuestión puede negarse y si igualmente lo citan, entonces seguramente su conducta debe ser por cierto otra. Medulosas, meditadas y veraces declaraciones testimoniales, pueden en muchas oportunidades, no alentar al juez a sentenciar en contra del médico y evitar lo escuchado en una conversación informal en la que el secretario del juzgado decía: " y si el mismo colega lo dijo claramente..." No deben olvidarse los testigos médicos, que en algún momento podrán ellos estar sentados en el lugar del colega demandado. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 -------------------------------------------------------------------------------- |
|
| Domingo, 07 de Enero de 2001 |
| RESPONSABILIDAD DEL MEDICO DE TRABAJO. |
II. Responsabilidad del Médico del Trabajo. Especialidad también expuesta a juicios. El médico del trabajo, por lo menos en un ámbito amplio de la Argentina, está representado por el médico de empresa. Si bien no se enfrenta diariamente con los riesgos de los que practican especialidades críticas, está también expuesto, pese a que en algunos casos, no sea fundamentalmente por una mala práctica médica, sino por circunstancias muchas veces ajenas a su voluntad y que lo pueden llevar a cometer actos médicos que se pueden traducir en reproches judiciales. En un hospital, nada se interpone entre el médico y su paciente, a excepción de las limitaciones de medios y de su propia capacidad para resolver el caso. En la medicina del trabajo, entre paciente y médico, se interponen los intereses de la empresa y en oportunidades los del trabajador, que no concurre al médico como un paciente de un hospital a tratar su enfermedad, sino va en busca de la justificación de un día de trabajo luego de haber estado enfermo en su domicilio. Estos y otros más son condicionamientos invisibles que tiene el médico del trabajo, a los que debe estar atento a los fines de hacer prevención de futuros juicios contra su empresa y contra el mismo, ya que no se debe olvidar que en derecho penal por ej. no van presas las instituciones sino los hombres. Enumeremos algunos casos para tener en cuenta desde el punto de vista de la responsabilidad. a- En la organización empresaria, en muchas oportunidades, está bien definida la figura del médico jefe de servicio, lo que sin lugar a dudas aumenta su responsabilidad. b- HIV - Es sabido que a ninguna empresa le interesa incorporar personal que no se encuentre en condiciones psicofísicas aptas, razón de la conveniencia del examen de ingreso. Como un portador de H.I.V representa potencialmente una persona que va a tener sin lugar a dudas, dificultades para cumplir la función para la que fue incorporado y con el agravante que la empresa tendrá que poner dinero para su atención en algún momento de la evolución de su enfermedad, es que toma algunas medidas, que compromete gravemente al médico del trabajo. Por supuesto que nos referimos a un pequeño número de empresas, en las que el médico no pudo persuadir a la gerencia, de cual es el real camino en estos casos. Pretendiendo defender el patrimonio de la empresa y con la complicidad del médico, solicitan examen de HIV al ingreso del postulante sin informarle nada y en caso de ser positivo, no lo incorporan esgrimiendo alguna excusa más o menos creíble. Nosotros no hacemos juicio de valor, ni juzgamos los intereses del empresario, como tampoco lo hacemos con la ley, pero si alertamos sobre el grave riesgo que pesa sobre los hombros del médico del trabajo que participa de esta maraña complicada de situaciones innecesariamente, con el agravante que si bien esta práctica no es la habitual, observamos una tendencia a ser imitada por otras empresas. c- Las presiones por disminuir el ausentismo por enfermedad, en médicos que por su escasa experiencia toman esto como un mecanismo que debe ser resorte del servicio médico de la empresa y de su exclusiva responsabilidad, puede obligarlo, sin proponérselo, a serias equivocaciones diagnósticas, ya que su objetivo no es la enfermedad, sino el índice de ausentismo del mes. d - Visitas domiciliarias: independientemente de las atribuciones legales de la empresa para el control médico, en algunos casos vamos a tener que esgrimir buenos argumentos para explicarle al juez, por que el visitador no actuó como médico tanto en la medicación como en la derivación, máxime si estaba sin ningún tipo de atención el trabajador visitado. (Ya que habitualmente se controla pero no se brinda atención médica ). e- Accidentes de trabajo. Este tema nos agradaría presentarlo como una pregunta, a los fines de adelantarnos a los acontecimientos. ¿Tiene el médico del trabajo algún tipo de responsabilidad penal en los mismos? A los fines de cumplir con los ritos de prevención y cuidado del médico, objetivo fundamental de esta publicación ,es que alertamos sobre la aparente falta de riesgos de esta especialidad. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 |
|
| Viernes, 22 de Diciembre de 2000 |
| RENE FAVALORO POR EL DR.J.M MAINETTI. |
René Favalororo |
|
| Domingo, 03 de Diciembre de 2000 |
| Declaracion de HELSINKI de la ASOCIACION MEDICA MUNDIAL. |
DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000 A. INTRODUCCION 1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos incluye la investigación del material humano o de información identificables. 2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. 3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente", y el Código Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente". 4. El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos. 5. En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. 6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad. 7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, la mayoría de los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos. 8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen la investigación combinada con la atención médica. 9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta Declaración. B. PRINCIPIOS BASICOS PARA TODA INVESTIGACION MEDICA 10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano. 11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. 12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos. 13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio. 14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración. 15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento. 16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público. 17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos a menos de que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. 18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos. 19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados. 20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e informados. 21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad de la información del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad. 22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para obtenerlo debe ser documentado formalmente ante testigos. 23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación. 24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces. 25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del representante legal. 26. La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física/mental que impide obtener el consentimiento informado es una característica necesaria de la población investigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el médico está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación. C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SE COMBINA CON LA ATENCION MEDICA 28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación. 29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados. 30. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio. 31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médico-paciente. 32. Cuando los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos disponibles han resultado ineficaces en la atención de un enfermo, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no probados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración. 19/10/00 |
|
| Domingo, 03 de Diciembre de 2000 |
| BIOLOGIA MEDICINA DERECHOS HUMANOS. |
BIOLOGÍA, MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS.* *(Publicado en ETHICA, publicación del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, Año VII, No. 30, mayo/junio de 1998.) Presentamos a nuestros lectores un documento fundamental: el texto del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa y abierto a la firma de los países del viejo continente. Por su importancia e implicancias para la Bioética lo traemos al debate de los colegas, en sus partes conceptuales. Preámbulo Los Estados miembros del Consejo de Europa, los demás Estados y la Comunidad Europea, signatarios del presente Convenio, Considerando la Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948; Considerando el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de 4 de noviembre del 1950; Considerando la Carta Social Europea de 18 de octubre del 1961; Considerando el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos y el Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y culturales del 16 de diciembre de 1966; Considerando el Convenio para la Protección de las Personas con respecto al tratamiento automatizado de datos de carácter personal, de 28 de enero del 1981; Considerando igualmente la Convención sobre los Derechos del Niño, del 20 de noviembre de 1989; Considerando que la finalidad del Consejo de Europa es la de conseguir una unión más estrecha entre sus miembros y que uno de los medios para lograr dicha finalidad es la salvaguardia y el fomento de los derechos humanos y de las libertades fundamentales; Conscientes de los rápidos avances de la biología y la medicina; Convencidos de la necesidad de respetar al ser humano a la vez como persona y como perteneciente a la especie humana y reconociendo la importancia de garantizar su dignidad; Conscientes de las acciones que podrían poner en peligro la dignidad humana mediante una práctica inadecuada de la biología y la medicina; Afirmando que los progresos en la biología y la medicina deben ser aprovechados en favor de las generaciones presentes y futuras; Subrayando la necesidad de una cooperación internacional para que toda la Humanidad pueda beneficiarse de las aportaciones de la biología y la medicina; Reconociendo la importancia de promover un debate público sobre las cuestiones planteadas por la aplicación de la biología y la medicina y sobre las respuestas que deban darse a las mismas; Deseosos de recordar a cada miembro del cuerpo social sus derechos y responsabilidades; Tomando en consideración los trabajos de la Asamblea Parlamentaria en este ámbito, comprendida la Recomendación 1160 (1991) sobre la elaboración de un Convenio de Bioética; Decididos a adoptar las medidas adecuadas, en el ámbito de las aplicaciones de la biología y la medicina, para garantizar la dignidad del ser humano y los derechos y libertades fundamentales de la persona; Han convenido en lo siguiente: CAPITULO I Disposiciones generales. Artículo 1- Objeto y finalidad. Las Partes en el presente Convenio protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Cada Parte adoptará en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el presente Convenio. Artículo 2.- Primacía del ser humano. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. Artículo 3.- Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. Las Partes, teniendo en cuenta las necesidades de la sanidad y los recursos disponibles, adoptarán las medidas adecuadas con el fin de garantizar, dentro de su ámbito jurisdiccional, un acceso equitativo a los beneficios de una sanidad de calidad apropiada. Artículo 4.- Obligaciones profesionales y normas de conducta. Toda intervención en el ámbito de la sanidad, comprendida la investigación, deberá efectuarse dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales, así como a las normas de conducta aplicables en cada caso. CAPITULO II Consentimiento. Artículo 5.- Regla general. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. Artículo 6.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. 1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y 20, sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. 2. Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad, o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. 3. Cuando, según la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfunción mental, una enfermedad o motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención, ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante, una autoridad, o una persona o institución designada por la ley. La persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización. 4. El representante, la autoridad, persona o institución indicados, en los apartados 2 y 3, recibirán, en iguales condiciones, la información a que se refiere el artículo 5. 5. La autorización indicada en los apartados 2 y 3 podrá ser retirada, en cualquier momento, en interés de la persona afectada. Artículo 7.- Protección de las personas que sufran trastornos mentales. La persona que sufre un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso. Artículo 8.- Situaciones de urgencia. Cuando debido a una urgencia no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada. Artículo 9.- Deseos expresados anteriormente. Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. CAPITULO III Vida privada y derecho a la información. Artículo 10.- Vida privada y derecho a la información. 1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. 3. De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente, con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2. CAPITULO IV Genoma humano. Artículo 11.- No discriminación. Se prohibe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético. Artículo 12.- Pruebas genéticas predictivas. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. Artículo 13.- Intervenciones sobre el genoma humano. Unicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnosticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia. Artículo 14.- No selección de sexo. No se admitirá la utilización de técnicas de asistencia médica a la procreación para elegir el sexo de la persona que va a nacer, salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo. CAPITULO V Investigación científica. Artículo 15.- Regla general. La investigación científica en el ámbito de la biología y la medicina se efectuará libremente, a reserva de lo dispuesto en el presente Convenio y en otras disposiciones jurídicas que garanticen la protección del ser humano. Artículo 16.- Protección de las personas que se presten a un experimento. No podrá hacerse ningún experimento con una persona, a menos que se den las siguientes condiciones: i. que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable, ii. que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento, iii. que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica, comprendida una evaluación de la importancia del objetivo del experimento, así como un estudio multidisciplinar de su aceptabilidad en el plano ético, iv. que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección, v. que el consentimiento a que se refiere el artículo 5 se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. Artículo 17.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un experimento. 1. Sólo podrá hacerse un experimento con una persona que no tenga, conforme al artículo 5, capacidad para expresar su consentimiento acerca del mismo, cuando se den las siguientes condiciones: i. que se cumplan las condiciones enunciadas en el artículo 16, párrafos i. a iv.; ii. que los resultados previstos del experimento supongan un beneficio real y directo para su salud; iii. que el experimento no pueda efectuarse con una eficacia comparable con sujetos capaces de prestar su consentimiento al mismo; iv. que se haya dado específicamente y por escrito la autorización prevista en el artículo 6, y v. que la persona no exprese su rechazo al mismo. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley, podrá autorizarse un experimento cuyos resultados previstos no supongan un beneficio directo para la salud de la persona si se cumplen las condiciones enumeradas en los párrafos i., iii., iv. y v. del apartado anterior, así como las condiciones suplementarias siguientes: i. que el experimento tenga por objeto, mediante una mejora significativa del conocimiento científico del estado de la persona, de su enfermedad o de su trastorno, contribuir a lograr en un determinado plazo resultados que permitan obtener un beneficio para la persona afectada o para otras personas de la misma categoría de edad o que padezcan la misma enfermedad o el mismo trastorno, o que presenten las mismas características, ii. que el experimento sólo represente para la persona un riesgo o un inconveniente mínimo. Artículo 18.- Experimentación con embriones in vitro. 1. Cuando la experimentación con embriones in vitro esté admitida por la ley, ésta deberá garantizar una protección adecuada del embrión. 2. Se prohibe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación. CAPITULO VI Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. Artículo 19.- Regla general. 1. La extracción de órganos o de tejidos para trasplantes solo podrá efectuarse de un donante vivo en interés terapéutico del receptor y cuando no se disponga del órgano o del tejido apropiados de una persona fallecida ni de un método terapéutico alternativo de eficacia comparable. 2. El consentimiento a que se refiere el artículo 5 deberá ser expresa y específicamente otorgado, bien por escrito o ante una autoridad. Artículo 20.- Protección de las personas incapacitadas para expresar su consentimiento a la extracción de órganos. 1. No podrá procederse a ninguna extracción de órganos o de tejidos, de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento conforme al artículo 5. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley, la extracción de tejidos regenerables de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento, podrá autorizarse si se cumplen las condiciones siguientes: i. si no se dispone de un donante compatible capaz de prestar su consentimiento, ii. si el receptor es hermano o hermana del donante, iii. si se ha dado específicamente y por escrito la autorización prevista en los apartados 2 y 3 del artículo 6, según la ley y de acuerdo con la autoridad competente, v. si el donante potencial no expresa su rechazo a la misma. CAPITULO VII Prohibición del lucro y utilización de una parte del cuerpo humano. Artículo 21.- Prohibición del lucro. El cuerpo humano y sus partes, como tales, no deberán ser objeto de lucro. Artículo 22- Utilización de una parte extraída del cuerpo humano. Cuando una parte del cuerpo humano haya sido extraída en el curso de una intervención, no podrá conservarse ni utilizarse con una finalidad distinta de aquélla para la que hubiera sido extraída salvo de conformidad con los procedimientos de información y de consentimiento adecuados. CAPITULO VIII Contravención de lo dispuesto en el Convenio. Artículo 23.- Contravención de los derechos o principios. Las Partes garantizarán una protección jurisdiccional adecuada con el fin de impedir o hacer cesar en breve plazo cualquier contravención ilícita de los derechos y principios reconocidos en el presente Convenio. Artículo 24.- Reparación de un daño injustificado. La persona que haya sufrido un daño injustificado como resultado de una intervención tendrá derecho a una reparación equitativa en las condiciones y modalidades previstas por la ley. Artículo 25.- Sanciones. Las Partes deberán prever sanciones apropiadas para los casos de incumplimiento de lo dispuesto en el presente Convenio. _____________________________ |
|
| Domingo, 03 de Diciembre de 2000 |
| BIOLOGIA MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS. |
BIOLOGÍA, MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS.* *(Publicado en ETHICA, publicación del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, Año VII, No. 30, mayo/junio de 1998.) Presentamos a nuestros lectores un documento fundamental: el texto del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa y abierto a la firma de los países del viejo continente. Por su importancia e implicancias para la Bioética lo traemos al debate de los colegas, en sus partes conceptuales. Preámbulo Los Estados miembros del Consejo de Europa, los demás Estados y la Comunidad Europea, signatarios del presente Convenio, Considerando la Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948; Considerando el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de 4 de noviembre del 1950; Considerando la Carta Social Europea de 18 de octubre del 1961; Considerando el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos y el Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y culturales del 16 de diciembre de 1966; Considerando el Convenio para la Protección de las Personas con respecto al tratamiento automatizado de datos de carácter personal, de 28 de enero del 1981; Considerando igualmente la Convención sobre los Derechos del Niño, del 20 de noviembre de 1989; Considerando que la finalidad del Consejo de Europa es la de conseguir una unión más estrecha entre sus miembros y que uno de los medios para lograr dicha finalidad es la salvaguardia y el fomento de los derechos humanos y de las libertades fundamentales; Conscientes de los rápidos avances de la biología y la medicina; Convencidos de la necesidad de respetar al ser humano a la vez como persona y como perteneciente a la especie humana y reconociendo la importancia de garantizar su dignidad; Conscientes de las acciones que podrían poner en peligro la dignidad humana mediante una práctica inadecuada de la biología y la medicina; Afirmando que los progresos en la biología y la medicina deben ser aprovechados en favor de las generaciones presentes y futuras; Subrayando la necesidad de una cooperación internacional para que toda la Humanidad pueda beneficiarse de las aportaciones de la biología y la medicina; Reconociendo la importancia de promover un debate público sobre las cuestiones planteadas por la aplicación de la biología y la medicina y sobre las respuestas que deban darse a las mismas; Deseosos de recordar a cada miembro del cuerpo social sus derechos y responsabilidades; Tomando en consideración los trabajos de la Asamblea Parlamentaria en este ámbito, comprendida la Recomendación 1160 (1991) sobre la elaboración de un Convenio de Bioética; Decididos a adoptar las medidas adecuadas, en el ámbito de las aplicaciones de la biología y la medicina, para garantizar la dignidad del ser humano y los derechos y libertades fundamentales de la persona; Han convenido en lo siguiente: CAPITULO I Disposiciones generales. Artículo 1- Objeto y finalidad. Las Partes en el presente Convenio protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Cada Parte adoptará en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el presente Convenio. Artículo 2.- Primacía del ser humano. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. Artículo 3.- Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. Las Partes, teniendo en cuenta las necesidades de la sanidad y los recursos disponibles, adoptarán las medidas adecuadas con el fin de garantizar, dentro de su ámbito jurisdiccional, un acceso equitativo a los beneficios de una sanidad de calidad apropiada. Artículo 4.- Obligaciones profesionales y normas de conducta. Toda intervención en el ámbito de la sanidad, comprendida la investigación, deberá efectuarse dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales, así como a las normas de conducta aplicables en cada caso. CAPITULO II Consentimiento. Artículo 5.- Regla general. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. Artículo 6.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. 1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y 20, sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. 2. Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad, o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. 3. Cuando, según la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfunción mental, una enfermedad o motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención, ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante, una autoridad, o una persona o institución designada por la ley. La persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización. 4. El representante, la autoridad, persona o institución indicados, en los apartados 2 y 3, recibirán, en iguales condiciones, la información a que se refiere el artículo 5. 5. La autorización indicada en los apartados 2 y 3 podrá ser retirada, en cualquier momento, en interés de la persona afectada. Artículo 7.- Protección de las personas que sufran trastornos mentales. La persona que sufre un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso. Artículo 8.- Situaciones de urgencia. Cuando debido a una urgencia no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada. Artículo 9.- Deseos expresados anteriormente. Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. CAPITULO III Vida privada y derecho a la información. Artículo 10.- Vida privada y derecho a la información. 1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. 3. De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente, con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2. CAPITULO IV Genoma humano. Artículo 11.- No discriminación. Se prohibe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético. Artículo 12.- Pruebas genéticas predictivas. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. Artículo 13.- Intervenciones sobre el genoma humano. Unicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnosticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia. Artículo 14.- No selección de sexo. No se admitirá la utilización de técnicas de asistencia médica a la procreación para elegir el sexo de la persona que va a nacer, salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo. CAPITULO V Investigación científica. Artículo 15.- Regla general. La investigación científica en el ámbito de la biología y la medicina se efectuará libremente, a reserva de lo dispuesto en el presente Convenio y en otras disposiciones jurídicas que garanticen la protección del ser humano. Artículo 16.- Protección de las personas que se presten a un experimento. No podrá hacerse ningún experimento con una persona, a menos que se den las siguientes condiciones: i. que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable, ii. que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento, iii. que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica, comprendida una evaluación de la importancia del objetivo del experimento, así como un estudio multidisciplinar de su aceptabilidad en el plano ético, iv. que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección, v. que el consentimiento a que se refiere el artículo 5 se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. Artículo 17.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un experimento. 1. Sólo podrá hacerse un experimento con una persona que no tenga, conforme al artículo 5, capacidad para expresar su consentimiento acerca del mismo, cuando se den las siguientes condiciones: i. que se cumplan las condiciones enunciadas en el artículo 16, párrafos i. a iv.; ii. que los resultados previstos del experimento supongan un beneficio real y directo para su salud; iii. que el experimento no pueda efectuarse con una eficacia comparable con sujetos capaces de prestar su consentimiento al mismo; iv. que se haya dado específicamente y por escrito la autorización prevista en el artículo 6, y v. que la persona no exprese su rechazo al mismo. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley, podrá autorizarse un experimento cuyos resultados previstos no supongan un beneficio directo para la salud de la persona si se cumplen las condiciones enumeradas en los párrafos i., iii., iv. y v. del apartado anterior, así como las condiciones suplementarias siguientes: i. que el experimento tenga por objeto, mediante una mejora significativa del conocimiento científico del estado de la persona, de su enfermedad o de su trastorno, contribuir a lograr en un determinado plazo resultados que permitan obtener un beneficio para la persona afectada o para otras personas de la misma categoría de edad o que padezcan la misma enfermedad o el mismo trastorno, o que presenten las mismas características, ii. que el experimento sólo represente para la persona un riesgo o un inconveniente mínimo. Artículo 18.- Experimentación con embriones in vitro. 1. Cuando la experimentación con embriones in vitro esté admitida por la ley, ésta deberá garantizar una protección adecuada del embrión. 2. Se prohibe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación. CAPITULO VI Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. Artículo 19.- Regla general. 1. La extracción de órganos o de tejidos para trasplantes solo podrá efectuarse de un donante vivo en interés terapéutico del receptor y cuando no se disponga del órgano o del tejido apropiados de una persona fallecida ni de un método terapéutico alternativo de eficacia comparable. 2. El consentimiento a que se refiere el artículo 5 deberá ser expresa y específicamente otorgado, bien por escrito o ante una autoridad. Artículo 20.- Protección de las personas incapacitadas para expresar su consentimiento a la extracción de órganos. 1. No podrá procederse a ninguna extracción de órganos o de tejidos, de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento conforme al artículo 5. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley, la extracción de tejidos regenerables de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento, podrá autorizarse si se cumplen las condiciones siguientes: i. si no se dispone de un donante compatible capaz de prestar su consentimiento, ii. si el receptor es hermano o hermana del donante, iii. si se ha dado específicamente y por escrito la autorización prevista en los apartados 2 y 3 del artículo 6, según la ley y de acuerdo con la autoridad competente, v. si el donante potencial no expresa su rechazo a la misma. CAPITULO VII Prohibición del lucro y utilización de una parte del cuerpo humano. Artículo 21.- Prohibición del lucro. El cuerpo humano y sus partes, como tales, no deberán ser objeto de lucro. Artículo 22- Utilización de una parte extraída del cuerpo humano. Cuando una parte del cuerpo humano haya sido extraída en el curso de una intervención, no podrá conservarse ni utilizarse con una finalidad distinta de aquélla para la que hubiera sido extraída salvo de conformidad con los procedimientos de información y de consentimiento adecuados. CAPITULO VIII Contravención de lo dispuesto en el Convenio. Artículo 23.- Contravención de los derechos o principios. Las Partes garantizarán una protección jurisdiccional adecuada con el fin de impedir o hacer cesar en breve plazo cualquier contravención ilícita de los derechos y principios reconocidos en el presente Convenio. Artículo 24.- Reparación de un daño injustificado. La persona que haya sufrido un daño injustificado como resultado de una intervención tendrá derecho a una reparación equitativa en las condiciones y modalidades previstas por la ley. Artículo 25.- Sanciones. Las Partes deberán prever sanciones apropiadas para los casos de incumplimiento de lo dispuesto en el presente Convenio. _____________________________ |
|
| Martes, 31 de Octubre de 2000 |
| SOBRE UN NUEVO CONCEPTO DE ETICA. |
Revista electrónica de la Sociedad de Etica en Medicina Sobre un nuevo concepto en ética Marcos Meeroff La ética se ocupa del comportamiento humano. Dentro de la medicina, se ocupa especialmente del comportamiento de las personas que se encargan del cuidado de la salud de los enfermos. Cuando hablamos de ética en la medicina nos encontramos con un problema que se refiere a la denominación de la misma. Siempre encontramos una dificultad en hallar la denominación más adecuada. como la crítica se ocupa de la conducta renombre en todas las áreas de su actividad, en un sentido abarcativo, debiera llevar el nombre de la disciplina a la que se la está aplicando. Así podríamos hablar de una ética en la abogacía, o de una ética en la investigación, o de una ética en historia, etcétera. En nuestro caso debiéramos hablar de "ética en la medicina". Sin embargo, en los trabajos que sobre este tema se vienen escribiendo en los últimos treinta años, especialmente los americanos, utilizan el término "ética". La situación ha ido adquiriendo cada vez más actualidad, desde que el estudio del tema le ha ido dando cada vez mayor complejidad. Esta materia se ha venido enriqueciendo con el aporte de otras ciencias adquiriendo hoy un verdadero enfoque multi y transdisciplinario. El enfoque antropológico El conocimiento de la persona humana que ha aportado la antropología, es de fundamental importancia. hoy podemos hablar de el modelo de la medicina antropológica. La medicina se había desarrollado en base al modelo biomédico o de medicina científico-natural, cursó enfoque era predominantemente mecanicista, en el cual se le veía asombro que como si fuera una máquina compuesta de partes o aparatos. Un adelanto importante se de preaviso de cuando se entendió la importancia que tiene la mente o psíquis en el desencadenamiento de las enfermedades. Entonces se habló de medicina psicosomática; estuvo trajo una comprensión con fuerte participación de la emocionalidad en el padecimiento humano. un paso más adelante lo constituyó el hecho de agregar la jerarquía de ambiental, y entonces se habló de medicina somato-psíco-medio ambiental. hoy consideramos al hombre como un complejo somato-psíco-socio-cultural. Hoy podemos describir la medicina antropológica así: 1. Concepto positivo que integrativo de la salud; 2. Necesidad de participación activa del individuo en el cuidado de la salud; 3. Concepto multifactorial de las enfermedades; 4. Estudio sistemático de las relaciones entre los factores sociales, psicológicos y biológicos que determinan la distancia en salud y enfermedad; 5. Aplicación de los principios científicos al estudio de los fenómenos subpersonales que afectan la salud; 6. Empleo igualmente de procedimientos y recursos naturales, no invasivos, no ortodoxos para tratar enfermedades; 7. Enfoque integral y humanista de la tarea asistencial. Los principios de la medicina antropológica surgen así: 1. Jerarquía en el sentido que cada nivel de complejidad del organismo humano es a la vez un sistema por sí solo y a la vez parte de un sistema superior; 2. " Feed back" y creativo en un mismo nivel y entre víveres, ya que los sistemas no existen aisladamente, sino que se influyen dialécticamente; 3. Existencia de un complejo dinámico en el que cada sistema está en constante movimiento y cambia por influencias internas y/o externas que las modifican permanentemente. En consecuencia, el médico antropológico ha de satisfacer estas condiciones: 1. Verdadera vocación por la medicina; 2. Bien lograda formación científica (conocimientos y habilidades para aplicarlos); 3. Elaboración de una correcta concepción del mundo en cuanto a estructura, dimensión y existencia; 4. Concepción del mundo que sirva al análisis de la existencia individual; 5. Sensibilidad para atender al hombre enfermo, comprender el sentido de sus palabras y silencios, sus gestos y reticencias; 6. Experiencia meritada y reflexiva de la vida para que la condición del enfermo pueda percibirse en su real implicación vital; 7. Mente libre, ecuánime, equilibrada, capaz de objetividad y neutralidad emocional; 8. Condiciones de humanidad, reconocimiento de la persona, de la dignidad humana y de la libertad, formación cultural general. Concebida así la medicina, entonces tiene una fuerte vocación humanística. El enfermo debe ser comprendido, respetado y apreciado como se merece todo ser humano. El profesional de la salud debe identificarse de tal modo con el paciente, entendiendo que él como persona también está comprometido en la tarea médica, desde que como persona él también va a necesitar atención médica en algún momento de su vida. Contenido El estudio de la ética comprende una parte teórica, o sea de caracter filosófico, y una parte fáctica, llamaba también ética aplicada. Concebidas como partes de un todo, se influyen permanentemente; deducción e inducción en relación dialéctica. Contiene tres facetas: principios morales: respeto a la vida y solidaridad entre las personas; normas éticas, son de carácter espacio-temporal; actitud de cada persona en su actuación. Circunscripta nuestra preocupación a la ética en salud, abarcamos tres sectores: medicina preventiva, medicina asistencial, y investigación médica. Todos ellos deben ser objeto de estudio, pero creo que, si establecemos prioridades, el orden en que los mencionamos corresponde al prioritario. Es de esta medicina preventiva que queremos propiciar su estudio en primer término. Surge de la realidad y de la concepción de la sociedad; es el mandato de la medicina antropológica que es el fundamento de la ética en salud. Una parte de la medicina preventiva (diagnóstico temprano y prevención de determinadas enfermedades mediante reglas de higiene general y alimentaria y más específicamente mediante recursos técnicos, como el caso de las vacunas) y forman parte de la medicina asistencial y hasta tiene nombres: medicina comunitaria. El profesional de la salud no espera que venga el transformó a solicitar atención, el equipo sanitario va en busca de la comunidad para educar a todos sus integrantes y seleccionar a aquellos que debe atender. Pero la prevención primaria es más amplia: se preocupa de la salud en sí, como condición de la vida de la población toda, sin discriminación de ninguna clase. Ya no es solamente buena medicina para todos, sino buena salud para todos, entendida ésta no tanto como la define la OMS (completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no solamente consecuencia de enfermedad ), teórica algo que eliminó hemos el adjetivo " completa " o similares como "constante" o "permanente", sino como lo hace Sigerist: " es algo positivo, una actitud positiva ante la vida y una jovial aceptación de las responsabilidades que la vida sin pone a la persona". En nuestro medio, las instituciones y también las personas dedicadas al estudio de la ética en salud se ocupan preferentemente de la medicina asistencial, ampliándola con el estudio de los problemas científicos y nacimiento del ser humano y pasan de largo o eliminan totalmente el sector de la medicina preventiva primaria, o dicho en otros términos, cuidado de la salud. En algún caso hasta llegó a decir que es un tema político en cuánto atañe a una obligación, fundamental desde luego, del Estado. Por cierto que es un tema político y hasta altamente político, tomando esta palabra en su auténtico significado de manejo de la sociedad para beneficio de sus integrantes. Así entendida, repetimos la afirmación que data de muchos siglos atrás: " la ética será una ciencia frívola si no deriva en política ". De ahí que sostenga enfáticamente: 1. La necesidad de ocuparnos del cuidado de la salud a la luz de las normas éticas. 2. Las profesiones de la salud constituyen en conjunto una función social y no un negocio con fines de lucro. Así comprendidos les corresponde ocuparse del cuidado de la salud. 3. Con la condición espacio-temporal que tienen las normas éticas, corresponde analizar el aquí y ahora de la cuestión. 4. Hacerlo con decisión y energía dado el abandono en que se encuentra el cuidado de la salud en todo el ámbito nacional, de todos conocido. En la medida en que el problema afecta a muchos países del orbe es bueno conocer el pensamiento de la Organización Mundial de la Salud, que de reitera permanentemente la manera en que debe enfocarse el problema. Por ejemplo: 1."La salud para todos " (se ha popularizado la nueva sigla SPT) es una ambiciosa meta universal de importancia decisiva para la humanidad. 2. La SPT para el siglo XXI plantea un reto mundial que debe ser plenamente asumido por todos los países la OMS y sus asociados. Todos los gobiernos deberían renovar y fortalecer sus compromisos en la consecución de las metas de la SPT y adoptar las políticas y estrategias oportunas para ello. 3. La salud se emplaza firmemente en el centro del programa de desarrollo para asegurar que el progreso económico y tecnológico sea compatible con la protección y el fomento de la calidad de vida para todos. sem@intramed.net.ar Sede de la A.M.A.: Avda. Santa Fe 1171 - 1059 Bs. As. Argentina Secretaria administrativa de la S.E.M.: (541) 802-6307. |
|