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Autora: Dra.Marta Moraes
Introducción
A propósito de un caso de empiema pleural bilateral donde el tratamiento con fibrinolíticos evitó la cirugía con anestesia general en un paciente joven con deterioro de la función ventilatoria secundario a un proceso infeccioso grave de origen pulmonar. El interés del tema radica en que en nuestro medio no se utiliza esta opción terapéutica en forma rutinaria. En este caso puntual los resultados fueron excelentes y no quedaron secuelas pleuropulmonares, lo que indica la efectividad del tratamiento.
Historia clínica
Hombre de 46 años, mal medio socioeconómico, trabajador rural. Fumador intenso, no bronquítico crónico, etilista intenso, sin otros antecedentes patológicos a destacar. M.C.: vómitos, diarrea y dolor en Epigastrio. E.A.comienza 24 horas antes del ingreso con diarrea y vómitos agregando en la evolución, epigastralgia intensa.
Concomitantemente, tos y expectoración mucosa abundante. Visto por médico, le indican Cefradina 1 gr i/v y lo envían para ingreso con planteo de: _cuadro agudo de abdomen. _neumopatía aguda comunitaria con máscara abdominal. Niega chuchos de frío y sudoración. No se controló temperatura. No presentó alteraciones de conciencia, no tenía signos de intoxicación alcohólica aguda. Con el planteo de neumopatía aguda basal derecha, se inicia antibioticoterapia sobre la base de Ceftriazona 2 gr i/v cada 24 horas y Claritromicina 500 mg v/o cada 12 horas. Se realiza radiografía de tórax que muestra:
A las 48 horas del ingreso comienza con fiebre en picos, presentándose al examen:
Vigil, bien orientado en tiempo y espacio. Buen estado nutricional. Polipnea de 24 respiraciones por minuto. Fascies tóxico. Bien hidratado; bien coloreado. B.F.: caries grado III-IV. L.G.: no se palpan adenomegalias. P.P.: tórax de conformación normal. A nivel de 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo y 1/3 inferior de hemitórax derecho: vibraciones abolidas, matidez y ausencia del murmullo alveolo vesicular. C.V.: ritmo regular de 90 cpm, ruidos bien golpeados, no soplos. P.A.: 120/80. Buen relleno venoso, buena perfusión periférica. No hepatalgia. Abdomen: dolor a la palpación de Epigastrio, no defensa, no visceromegalias. El resto del examen físico fue normal. Diagnóstico semiológico:
_síndrome toxiinfeccioso.
_síndrome en menos bilateral.
_síndrome canalicular exudativo.
Los planteos diagnósticos fueron:
1)NEUMOPATÍA AGUDA BILATERAL COMUNITARIA
2)DERRAME PLEURAL BILATERAL
Se realiza toracocentesis izquierda evacuándose 250 cc de líquido turbio. Estudio citoquímico:
Líquido citrino, con gran coagulo de fibrina. Glucosa 0,42 gr/lt; Proteínas 44,3 gr/lt; LDH 2510. No se realizó Ph del líquido pleural. Estudio citológico: sobre un histograma hemático se observan numerosos PMN, neutrófilos y macrófagos; no se realizó tinción de Gram. Todo esto confirma el diagnóstico de derrame paraneumónico complicado. Glóbulos blancos: 18.600(elemento a favor de la infección) El cultivo del líquido pleural no desarrolló gérmenes(realizado bajo tratamiento antibiótico).
isto por cirujano de tórax, realiza drenaje pleural bilateral, utilizando un tubo de drenaje de 27 French. Se mantienen antibióticos del ingreso.
En la evolución persiste febril, con leucocitosis (29.200), polipneico, con saturación de oxígeno(Sat. O2) de 81% con oxigenoterapia con máscara al 35%.
Dada la insuficiencia respiratoria, no ingería alimentos.
Con el planteo clínico y radiológico de persistencia del derrame pleural, se solicita TAC de tórax que muestra progresión y atelectasia.
Dado que se sospecha un componente atelectásico en las imágenes, se realiza fibrobroncoaspiración(FBA) con mala tolerancia ya que durante la misma el paciente presentaba un descenso en la Sat.de O2. Se extraen secreciones bilaterales, abundantes, predominando a izquierda. En este período de la evolución estaba en asistencia respiratoria no invasiva con BiPAP( ) con Sat. de O2 entre 81 y 90% con pO2 entre 48 y 59 mm de Hg y pCO2 entre 26 y 32 mm de Hg. Luego de la FBA, la Sat.de O2 se mantuvo aproximadamente en 96%. Destacamos que al ingreso presentaba niveles normales de proteinemia y albuminemia. En la evolución presenta deterioro del estado nutricional con descenso de los niveles de albúmina(no se realizó apoyo nutricional) Dada la persistencia del derrame, el cirujano decide, como opción terapéutica, la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural. Debemos analizar cuales eran las opciones terapéuticas y porqué se decidió por un tratamiento no convencional. Frente al diagnóstico de empiema pleural debemos optar por: (1, 2)
Ø Cirugía convencional.
Ø Cirugía por videotoracoscopía asistida.
Ø Drenaje pleural más fibrinolíticos intrapleurales.
La cirugía es el procedimiento clásico.
Implica la realización de una toracotomía bilateral sucesiva con anestesia general, para evacuación del derrame y decorticación pulmonar.
Ello implica traslado del paciente a block quirúrgico; debido a la situación funcional y gasométrica que presentaba, se plantea que luego de la cirugía requerirá asistencia respiratoria mecánica invasiva con ingreso a unidad de cuidados intensivos.
Esto es así porque la gasometría previa presentaba criterios "borderline" para ARM invasiva definida sobretodo por afectación parenquimatosa y no por lo restrictivo del derrame. El dolor en el posoperatorio también tiene un rol preponderante en el componente restrictivo. Con este tipo de procedimientos se producen bacteriemias por la movilización de los focos pulmonares. La videotoracoscopía se deja de lado porque requiere ventilación unipulmonar y con el síndrome funcional respiratorio que presentaba, no toleraría este procedimiento.
Por ello surgen los fibrinolíticos como tratamiento de elección.
Es un procedimiento no convencional en nuestro medio; evita traslado a block; no agrega agresión física puesto que los drenajes ya los tenía; sin efectos de remoción del foco; sin efectos sistémicos en el uso intrapleural. En la experiencia del cirujano tratante, este procedimiento es efectivo.(1) Se realizó estreptokinasa (STK) de cada lado durante 6 días (1° serie)
Se realiza radiografía de tórax de control que muestra persistencia del derrame a izquierda por lo que se decide realizar una segunda serie por 6 días de ese lado, con buena respuesta. Se instila esptreptokinasa 250.000 unidades/día con posterior pinzamiento del tubo durante 2 horas. Se agrega al plan antibiótico Doxicilina que se mantiene por 3 días no quedando claro el criterio utilizado, así como tampoco porque fue suspendida. En el cultivo bacteriológico del líquido de drenaje de tórax se observó al examen directo, abundantes polimorfonucleares, abundantes cocos Gram. positivos en cadena y diversos bacilos Gram. negativos.Frotis que sugiere la presencia de gérmenes anaerobios. El cultivo aerobio desarrolló Streptococcus alfa hemolítico("viridans")
Dada la presencia de anaerobios, se agrega Clindamicina que se mantiene por 20 días. El cultivo de las secreciones bronquiales desarrolló Pseudomona Aeruginosa sensible a: Ciprofloxacina, Ceftazidime e Imipenem.
El paciente venía recibiendo triple plan antibiótico en base a Ceftriaxona, Ciprofloxacina y Clindamicina a pesar de lo cual continuaba con picos febriles, por lo que se suspenden estos antibióticos y se indica Imipenem 500 mg i/v cada 8 horas que se mantiene por 15 días. Con estas medidas, entra en apirexia, desciende la leucocitosis y mejora francamente la Sat. de O2.
En TAC de tórax de control se observa que el proceso pleural ha mejorado ostensiblemente sobretodo a derecha donde solo persiste una pequeña colección líquida.
antenía el deterioro del estado nutricional por lo que se indica albúmina parenteral que, sumado a dieta hiperproteica e hipercalórica, rápidamente normalizó los niveles de proteínas. Luego de retirar los drenajes de tórax, persiste con importante componente parenquimatoso a izquierda y, luego de varios días en apirexia, comienza nuevamente con fiebre presentando al examen foco de estertores crepitantes en base izquierda por lo que se indica Penicilina cristalina 2.000.000 i/v cada 4 horas que se mantiene por 15 días.
COMENTARIO.
Tenemos varios puntos de discusión.
El primero y más importante, en el cual vamos a centrar nuestra discusión, es el uso de fibrinolíticos como opción terapéutica en el empiema pleural, evitando así la cirugía con anestesia general en un paciente con severa insuficiencia respiratoria, que seguramente en un posoperatorio requeriría asistencia respiratoria mecánica(ARM) invasiva, exponiéndolo a las posibles complicaciones de la misma. Como vimos en la primer radiografía de tórax, este paciente ya tenía derrame pleural cuando ingresó. Si los hallazgos clínicos sugieren la presencia de derrame pleural, debe tomarse una conducta activa, que comienza con la obtención de radiografías de tórax de pie de frente y perfil. Si las radiografías no muestran un derrame obvio, se debe realizar un correcto examen de ambos hemidiafragmas y de los respectivos ángulos costofrénicos y cardiofrénicos. Si estos no son visibles o el ángulo costofrénico está obliterado, se debe realizar una radiografía en decúbito lateral, con rayo horizontal. Si el derrame tiene en esta proyección un espesor de 1 cm o más, tiene indicación de toracocentesis diagnóstica.
Sabemos que el 30-50% de los procesos pulmonares bacterianos cursan con derrame pleural asociado, denominado derrame paraneumónico; y el 20% de los mismos pueden evolucionar a un franco empiema. Frecuentemente estos derrames se resuelven con tratamiento antibiótico adecuado; no obstante, si progresa a estadios más avanzados, los pacientes requieren medidas terapéuticas de mayor complejidad y costo, como, colocación de un drenaje torácico o proceder al drenaje y decorticación por videotoracoscopía o cirugía convencional con toracotomía o drenaje pleural más la instilación de fibrinolíticos intrapleurales. Es de fundamental importancia detectar esta complicación en el en estadio más precoz posible ya que su manejo apropiado suele detener la progresión de la complicación disminuyendo la morbilidad, mortalidad y los costos.
Cuando es un derrame pleural en cavidad libre, en general es suficiente con drenaje pleural con tubo fino y antibióticos sistémicos adecuados. Este paciente presentaba en el momento de realizar el drenaje, signos radiológicos de tabicamiento que no pudieron ser confirmados mediante la TAC de tórax por la imposibilidad de trasladar al paciente para su realización ya que el centro donde era asistido no cuenta con tomógrafo. En caso de realizarse un traslado, debía ser en ambulancia especializada y, como es sabido, las condiciones para oxigenoterapia no son las más adecuadas. La TAC de tórax es un método mucho más sensible para detectar derrames pleurales paraneumónicos o empiemas (6) así como para guiar la inserción de un drenaje, aunque no es posible correlacionar los hallazgos de la TAC con las fases clínicas del empiema. Es necesario aclarar que ningún estudio imagenológico sustituye la valiosa información que nos brinda el cuadro clínico y los datos derivados del estudio del líquido pleural a través de la toracocentesis. Por ese motivo y, dado el deterioro de la función respiratoria y el estado tóxico que hacía necesario el drenaje pleural bilateral guiados solo por la clínica y la radiología simple de tórax, es que se decide colocar tubos de drenaje en ambas cavidades pleurales.
El cirujano, al colocar el drenaje, trató de debridar digitalmente la cavidad pleural. Luego de este procedimiento que logra mejoría parcial de la función respiratoria, se realiza TAC de tórax que confirma el tabicamiento.
Queremos destacar que la mejoría es solo parcial ya que el deterioro de la función respiratoria y el estado séptico se afecta más por la neumonía extensa bilateral que por lo pleural. En este contexto, se debe optar por una terapéutica que logre mejorar la evacuación del contenido de la cavidad pleural ya que no se resolverá en forma completa solo con antibióticos. Además, de no resolverse, dejará secuelas importantes como encarcelamiento pulmonar o paquipleuritis con pérdida de función.
La situación funcional del paciente, implicaba la decisión de realizar una cirugía con anestesia general o realizar un procedimiento que no implicara anestesia general, permitiendo evitar la asistencia respiratoria mecánica invasiva, que, de acuerdo a los parámetros funcionales, era inevitable en caso de anestesia general y cirugía convencional.
Ya hemos analizado los inconvenientes de utilizar la cirugía convencional o la videotoracoscópía. Surge entonces, como opción más adecuada, la instilación de fibrinolíticos a través de los tubos de drenaje. Esta técnica no se usa en forma rutinaria en nuestro medio y hasta el año 2.000 prácticamente no se usaron, a diferencia de otros países que sí lo hacen(incluso en niños) A partir de entonces, el equipo quirúrgico tratante, lo realiza como opción rutinaria en pacientes seleccionados con resultados efectivos.
Para ello han confeccionado un protocolo y están realizando un trabajo prospectivo aún no publicado.(comunicación personal)
El procedimiento se realiza con estreptokinasa porque es la que hay disponible en Uruguay, a diferencia de otros países que usan urokinasa por considerarla más segura ya que los efectos adversos que puede producir son aún menores.
Tanto la estreptokinasa como la urokinasa son agentes trombolíticos existiendo otros como tPA. La estreptokinasa es una enzima purificada que se deriva del estreptococo beta hemolítico del grupo C, la cual convierte el plasminógeno en una enzima proteolítica: la plasmina la cual a su vez degrada los coágulos de fibrina y fibrinógeno.(3)
Los fibrinolíticos se usan habitualmente en: el infarto agudo de miocardio, tromboembolismo de pulmón y en algunos casos de trombosis venosa profunda de miembros. Todos ellos pueden producir efectos adversos siendo el común a los tres agentes nombrados, los efectos sobre la crasis sanguínea pudiendo provocar sangrados.
La estreptokinasa, debido a su naturaleza antigénica y a su reactividad cruzada con infecciones estreptocócicas, puede provocar reacciones alérgicas, hipotensión y shock. Con el uso de estreptokinasa intrapleural no se han presentado efectos adversos hasta el momento. Existen estudios que confirman que la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural a la dosis recomendada, no provocan cambios sistémicos significativos en la coagulación.(5) Este paciente es un claro ejemplo de ello ya que la crasis se mantuvo normal en toda la evolución. Con respecto a la dosis, 250.000 U/día diluida en solución salina es la dosis más frecuentemente utilizada. La dilución se realiza en volúmenes variables, desde 10 a 100 ml o más; cuando hay TAC se calcula por la misma, asimilando la cavidad a tratar con un prisma de base redonda y calculando su volumen. Se demostró que con dosis mayores de estreptokinasa no se obtenían mejores resultados y con dosis menores no era tan adecuada la respuesta ni la mejoría local.(1,3) A diferencia de la unanimidad de criterios con respecto a la dosis, el tiempo de pinzamiento del tubo es variable entre 2 y 12 horas.
En este caso fue de 2 horas que es el tiempo que indica el equipo quirúrgico tratante. De todos modos, no existen diferencias significativas en los resultados con respecto al tiempo de pinzado. Para valorar la buena respuesta hay que tener en cuenta: la clínica dada por descenso de la fiebre, mejoría de la función ventilatoria y del estado general del paciente; y la paraclínica dada por descenso de la leucocitosis, mejoría radiológica y tomográfica.
El patrón oro es la TAC(gold estándar)
Los parámetros de control en todo drenaje de tórax son: el volumen drenado, el aspecto del líquido y la bacteriología seriada del mismo.
Hay que tener en cuenta que los fibrinolíticos son irritantes de la pleura; por lo tanto es de esperar un franco aumento en la cantidad del drenaje.
No podemos dejar de mencionar la diferencia de costos al optar por los fibrinolíticos frente a la cirugía. El costo de un frasco de estreptokinasa de 750.000 U es de U$S 130 y un día de internación en CTI con ARM es aproximadamente U$S 1.000 a 1.500. Uno de los factores a tener en cuenta cuando se opta por una terapéutica, es tratar de acortar al máximo el tiempo de internación. En general, el tiempo de internación de estos pacientes con neumonías graves no está definido por lo pleural sino por lo parenquimatoso por lo que no sería en este caso en particular, un elemento a tener en cuenta.
El segundo punto de discusión son los antibióticos empleados. Si bien no es lo que centra la discusión de esta historia, no podemos dejar de hacer referencia a los mismos. El tratamiento antibiótico es pilar fundamental en el tratamiento de la neumonía y del empiema. Por lo tanto, debe ser indicado de acuerdo al germen aislado o en forma empírica de acuerdo a los gérmenes etiológicos más frecuentemente hallados en el medio(ya sea comunitario o nosocomial)(4). Los más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, bacilos Gram. negativos como Klebsiella, Proteus, Hemophilus y anaerobios sobretodo de la flora bucofaríngea. En este paciente, que tenía una neumopatía comunitaria, el primer germen a plantear, por frecuencia, sería el Streptococcus neumoniae que es sensible a la Penicilina cristalina. Pero, como además tenía factores de comorbilidad, lo indicado es una cefalosporina de tercera generación asociado a claritromicina para cubrir gérmenes atípicos(como Micoplasma o Legionella).Este plan se le indicó en segunda instancia al ingreso.
Sabemos que la Cefradina no es el antibiótico de elección en la neumopatía comunitaria. De todos modos no creemos haya tenido incidencia en la evolución tórpida de este paciente ya que recibió una sola dosis.
Sí creemos que habría tenido incidencia el haber realizado hemocultivos y cultivo de expectoración previos a los antibióticos ya que, de aislarse un germen, es el responsable de la infección. En el caso del Streptcocco neumonía, un número significativo de hemocultivos es positivo. El cultivo del líquido pleural es probable que no desarrollara gérmenes porque llevaba más de 72 horas de antibióticos; esto es así en la mayoría de las series revisadas ya que en general cuando se hace diagnóstico de empiema el paciente lleva varios días de tratamiento con antibióticos. Es llamativo el importante número de cultivos sin desarrollo en nuestro medio(más de 40-60%)en comparación con otros centros que sí cultivan el germen.
Es probable que esto suceda porque no se usan medios adecuados(por Ej. Medios enriquecidos) o por recolección inadecuada de la muestra.(4)
Es de destacar que en este caso en particular, donde al inicio del cuadro no se aisló ningún germen, se usaron múltiples antibióticos(incluso recibió Doxicilina por 3 días). Esto lo consideramos inadecuado ya que, como es sabido, lleva a una selección de la flora del paciente con la posibilidad de infección por gérmenes oportunistas o intrahospitalarios multirresistentes. Por lo tanto, consideramos acertada la indicación de los dos antibióticos del ingreso y luego se debió adecuar el tratamiento considerando fundamentalmente el importante componente parenquimatoso que mantenía la infección.
El otro punto que debemos considerar es la necesidad de indicación precoz de apoyo nutricional. De este modo se puede evitar el "derrumbe"nutricional en un paciente con severo proceso infeccioso donde el síndrome funcional respiratorio le impide ingerir alimentos. Por la insuficiencia respiratoria, estaba en ARM con BiPAP siendo prácticamente imposible suspender la misma para alimentarse.
Es sabido que un paciente con buen estado nutricional tiene más chance de autolimitar la infección; por el contrario la hipoalbuminemia es uno de los criterios a tener en cuenta cuando se valora el pronóstico vital del paciente.
Además, de no ser efectivo el tratamiento con fibrinolíticos, el paciente debe ser sometido a cirugía con anestesia general para drenaje del derrame, debridamiento y decorticación para lograr buena reexpansión pulmonar.
Por lo tanto, no hay dudas de que este paciente debía recibir apoyo nutricional. El más efectivo y seguro es la vía digestiva ya sea vía oral con suplementos proteicos, por sonda nasogástrica (SNG) o por alimentación enteral.
En este paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a un proceso infeccioso, sería riesgoso la colocación de SNG ya que favorece el reflujo gastroesofágico y la posibilidad de aspiración de contenido gástrico. La colocación de un tubo gástrico o yeyunal es una medida agresiva que generalmente requiere anestesia general y es potencialmente otra posibilidad de infección, por lo cual no sería la adecuada. Por todo ello, planteamos que se habría beneficiado de alimentación parenteral precoz. Este método no está exento de riesgos, pero con los cuidados de asepsia adecuados y la tecnología actual de preparación de una bolsa única y adaptada con exactitud a los requerimientos específicos de cada paciente, es poco probable que aparezcan complicaciones.
CONCLUSIONES
De acuerdo a todo lo expuesto concluimos que:
- El 30-50% de los procesos pulmonares bacterianos cursan con derrame pleural asociado, denominado derrame paraneumónico.
- El 20% de los mismos pueden evolucionar a un empiema pleural.
- El objetivo del tratamiento de un empiema es: combatir la infección pleural y lograr una buena reexpansión pulmonar con ninguna o el menor número posible de secuelas.
- Para ello contamos con medidas médicas y quirúrgicas.
- Las medidas médicas deben contemplar todos los aspectos básicos de la misma adecuando la alimentación, calmando el dolor y bajando la fiebre si es alta; y como base fundamental la antibioticoterapia precoz y con una adecuada elección del antibiótico. Para lograr este último objetivo se deben usar todos los métodos disponibles para conocer el germen implicado ya que los resultados del cultivo y antibiograma determinan el tratamiento específico contra el germen causal. De no ser así, se debe realizar tratamiento empírico sobre la base de los gérmenes más frecuentemente involucrados y que no difieren en las diferentes series publicadas.
- En las neumonías adquiridas en la comunidad los microorganismos más frecuentemente aislados son: aeróbicos en el 53%, anaeróbicos en el 22% y mixtos en el 25% de los casos. El Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneunomiae están presentes en aproximadamente 70% de los cultivos de gérmenes Gram positivos aeróbicos.
- Con respecto a las medidas quirúrgicas, existen varias opciones terapéuticas:
1-los procedimientos con anestesia general: videotoracoscopía o cirugía convencional;
2-el drenaje simple con anestesia local y el uso de fibrinolíticos asociados, intrapleurales cuya técnica, dosis y tiempo de administración ya hemos discutido.
- Queda demostrada la efectividad del uso de fibrinolíticos intrapleurales en las diferentes series consultadas. Si bien en nuestro país no hay aún trabajos publicados, nos ha comunicado el equipo quirúrgico tratante resultados satisfactorios.
- Por todo lo analizado, concluimos que los fibrinolíticos deben usarse en el empiema pleural como opción terapéutica rutinaria en aquellos pacientes donde la anestesia general signifique un alto riesgo.
- No se pueden establecer pautas específicas y rígidas en el tratamiento del empiema. Es necesario individualizar los casos y escoger el tratamiento adecuado en el momento adecuado. El conocimiento de las alternativas es el que marcará los pasos para una terapéutica oportuna y efectiva con la mejor relación costo-efectividad.
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Sábado, 05 de Febrero de 2011

Impacto de la obesidad en las características anatomopatológicas de los tumores colorrectales. Estudio observacional.

Impacto de la obesidad en las características anatomopatológicas de los tumores colorrectales. Estudio observacional

MJ García-Oria Serrano, M Armengol Carrasco, R Ortiz, A Codina Cazador
Cir Esp. 2010;87:33-8.
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Introducción
La obesidad es uno de los factores implicados en la génesis del cáncer colorrectal (CCR); sin embargo, no está claro cuál es el impacto que puede tener en las características anatomopatológicas de estos tumores una vez que se han desarrollado.
Objetivo
El objetivo de este estudio es determinar en nuestros pacientes cómo influye el índice de masa corporal (IMC) en las características histológicas de estos tumores.
Material y métodos
Estudio retrospectivo observacional. Se incluyó en el estudio a los pacientes intervenidos electivamente por CCR con intención curativa en el Hospital Universitario de Girona, España, durante los años 1990 a 2001. Se ha realizado un análisis descriptivo y bivariable para evaluar posibles diferencias en función del IMC por lo que respecta a los datos tumorales.
Resultados
Se incluyó en el estudio a 369 pacientes con CCR: 213 pacientes (57,7%) con cáncer de colon y 156 pacientes (42,3%) con cáncer de recto. En el caso de los tumores de colon, los pacientes con IMC mayor de 25kg/m2 tuvieron tumores peor diferenciados (p=0,011), y los de IMC de más de 30kg/m2 tuvieron mayor afectación ganglionar que el resto. Para los tumores de recto, cuanto mayor fue el IMC mayor la afectación ganglionar (p=0,041) y el estadio tumoral TNM (p=0,023).
Conclusiones
Los pacientes con mayor IMC tienen mayor afectación ganglionar. En el caso del cáncer de colon son, además, tumores más indiferenciados, y en el caso del cáncer de recto son tumores en estadios más avanzados.
Año XI, N° 162, Enero 2010

Viernes, 26 de Marzo de 2010

Riesgo de complicaciones pulmonares en cirugia.

INDICES DE RIESGO PULMONAR ESCALA DE TORRINGTON Y HENDERSON
Espirómetro O a 4 puntos
CVF < 50% 1
VEF
65- 75% 1
50-65% 2
< 50% 3
Edad > 65 1
Obesidad Morbida IMC >45 1
Cirugia Toracica 2
Abdomen Alto 2
Otra 1
Historia Pulmonar Neumopatía 1
Fuma (últimos 2 meses) 1
Síntomas Respiratorios 1
Antecedentes neuropatía 1
Puntos
0 a 3 Riesgo Bajo
4 a 6 Riesgo Moderado
>7 Riesgo Alto
Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los con riesgos altos 35%.

VALORACION DE RIESGO PULMONAR

Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )
 Clase 2 ( CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79% ), 5 a 7 m
 Clase 3 (CVF 51 a 59%, ,FEV 41 a 59%), 4 a 5
 Clase 4 (CVF <50% , FEV < 40% )

Martes, 11 de Agosto de 2009

Cirugía en enfisema gigante bulloso (EGB): seguimiento clínico y funcional de 5 años.

Palla A, Desideri M, Rossi G, Bardi G, Mazzantini D, Mussi A, Giuntini C.
Chest 128(4): 2043-2050, 2005.
Introducción
En los enfermos con EGB, la cirugía programada parece ser un procedimiento seguro y se asocia con mejoría clínica y funcional a largo plazo. Sin embargo, la evolución es más favorable en los enfermos que no tienen enfisema difuso subyacente.
Pocos estudios evaluaron la evolución a largo plazo de pacientes con enfisema gigante bulloso (EGB) sometidos a cirugía.
Métodos
Los autores analizan la evolución de 41 enfermos (36 hombres) con EGB sometidos a cirugía y enrolados en un estudio prospectivo durante 5 años. El análisis se efectuó en la población global y por grupos según la ausencia o la presencia de enfisema difuso (grupo A, n = 23 y grupo B, n = 18, respectivamente).
Resultados
El índice de mortalidad temprana (en el transcurso del primer año) fue del 7,3% mientras que la mortalidad global (en los 5 años de seguimiento) fue del 4,9%. Las bullas no reaparecieron y las residuales no aumentaron de tamaño en ningún paciente en el sitio de la extirpación de las bullas. Durante el seguimiento, el puntaje de disnea se redujo considerablemente; asimismo, poco tiempo después de la cirugía se constató una disminución del volumen de gas intratorácico. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital mejoraron considerablemente durante los primeros dos años que siguieron a la cirugía.
Los pacientes del grupo B fueron los más comprometidos, clínica y funcionalmente, y fueron los que más contribuyeron a la mortalidad.
Conclusión
El estudio demuestra que en los enfermos con EGB, la cirugía programada parece ser un procedimiento seguro y se asocia con mejoría clínica y funcional a largo plazo. Sin embargo, la evolución es más favorable en los pacientes que no tienen enfisema difuso subyacente.
Año VIII, N° 136, Noviembre 2007

Lunes, 23 de Marzo de 2009

cirugia laparoscopica del colon.

Dr.Luis Jácome Aguirre, M.O.
Escuela Quirúrgica de Norte América.
Fellow Institute for Minimally Invas;ve Surgery. White Plains N. Y.
REVISION
El advenimiento de la Colecistectomia Laparoscópica inicialmente descrita en los Estados Unidos de Norteamérica por McKernan en 1988. Fue un punto histórico de cambio en la Escuela Quirúrgica Norte América.
Los beneficios de esta técnica manifestados en el mínimo dolor Post Operatorio, mínimo íleo, mínima estancia Hospitalaria y recuperación temprana de las actividades usuales del paciente; fueron un importante incentivo para tratar de reproducir estos resultados en el manejo quirúrgico de otros órganos.
Con 300.000 resecciones colónicas al año, era evidente que éste sería el órgano a seguir en la revolución iniciada por la Cirugía Laparoscópica Biliar. En 1990 Jacobs describió la primera Resección Laparoscópica del Colon Derecho. Temprano en la experiencia con la Cirugía Laparoscópica del colon se encontró que la variedad de pasos quirúrgicos, a saber: 1) Identificación de la lesión, 2) Mobilización del colon, 3) Desvascularización del mesenterio y 4) Anastomosis, convierten a este procedimiento en una cirugía técnicamente más compleja que la cirugía convencional.
La necesidad de un tiempo de aprendizaje con esta técnica era evidente. Es así que cirujanos como Simons et al (1) consideran que un cirujano debe haber realizado por lo menos 20 casos para con ello poder disminuir sus tiempos operatorios, disminuir su porcentaje de conversión y disminuir sus complicaciones (2,4) ; lo cual mostraría que el cirujano ha adquirido las habilidades requeridas en cirugía Laparoscópica para operar con seguridad y eficiencia.
El concepto de cirugía colónica totalmente Laparoscópica es difícil de cumplir pues esto significaría que todo el proceso quirúrgico es efectuado a través de los trocares, lo cual implíca que la anastomosis y la resección del espécimen tienen que efectuarse usando incisiones de menos de 2 cm. Es por esto que la mayoría de cirujanos usan la Laparoscopía asistida, en la cual la movilización y devascularización se efectúa en forma intracorpórea, utilizando las variedades de grapas quirúrgicas existentes y el espécimen es retirado a través de una incisión de entre 4- 7 cm seguido de la anastomosis fuera de la cavidad abdominal.
Después de una década de cirugía Laparoscópica colónica tenemos información suficiente para determinar si elentusiasmo inicial fue justificado o no. En un trabajo publicado por Marcello et al se analiza los resultados y se encuentra que en 4 estudios prospectivos randomizados, el tiempo quirúrgico en el grupo Laparoscópico es prolongado, entre 40 a 60 minutos comparado con la cirugía abierta. Estos tiempos disminuyen cuando la experiencia quirúrgica del cirujano sobrepasa los 20-50 casos (3).
En un estudio multicéntrico efectuado por Bennett et al (4) las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en 1194 casos se dieron en 61 pacientes (5,1%), teniendo sangrado (14) y perforación (13). Los cirujanos con más casos efectuados tenían complicaciones intraoperatorias en 3,7% Vs. 6,3% comparado a los cirujanos con menos experiencia. El porcentaje de conversión fue 22,8% para ambos grupos de cirujanos pero es de recordar que los cirujanos con más experiencia usualmente operaban casos más complejos. Las indicaciones para conversión fueron: anatomía poco clara, sangrado, perforación.
El porcentaje de infección de las heridas ha sido menor para los casos Laparoscópicos (8%) comparados con la cirugía convencional (31%), resultados mostrados por Lacey et al (5).
La mayoría de estudios clínicos muestran una reducción del ileo post operatorio entre 1-2 días comparado con la cirugía abierta, estudios en animales determinando la actividad intestinal myoeléctrica lo ratifica (6). Por lo tanto la tolerancia de alimentos es más rápida con la cirugía Laparoscópica pero es de mencionar que en general la tendencia actual de los cirujanos que efectúan cirugía colónica convencional es la de alimentar a los pacientes mucho más temprano que lo recomendado tradicionalmente y se ha notado que el vómito post operatorio y la reinserción de la sonda nasogástrica no ha aumentado (7).
El dolor es menor y la función respiratoria rápidamente retorna a lo normal después de la cirugía Laparoscópica, esta última determinada por la Capacidad Vital Forzada (FVC) y por el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEVl) que usualmente se normalizan en 3 días VS 6 días para la cirugía convencional (8,9).
Los gastos del acto quirúrgico son mayores en la cirugía Laparoscópica debido al uso de intrumentos no reusables, tiempo operatorio mayor, personal quirúrgico especialmente entrenado, pero la disminución de la estancia Hospitalaria entre 1-2 días promueve un balance final de costos similares para ambas modalidades quirúrgicas en USA.
Probablemente en términos de costos lo antes dicho no sea reproducible en otras partes del mundo pues diferencias tanto culturales como socio-económicas hacen que en muchas sociedades se asuma y acepte que después de una intervención quirúrgica la recuperación intra y extra hospitalaria debe ser prolongada.
INDICACIONES
Enfj!rmedad Divec1iculac.-
La resección del colon sigmoideo como resultado de la enfermedad Diverticular es el procedimiento más común en la cirugía Laparoscópica colónica. A pesar de los cambios inflamatorio s y fibróticos en la fase recurrente de la enfermedad, la resección electiva segmental del colon es el escenario más propicio para las técnicas Laparoscópicas.
Tanto los casos de Diverticulitis aguda como los casos crónicos manifestados en fístulas, pueden ser tratados quirúrgicamente con estas técnicas pero es necesario que el cirujano tenga conocimiento, habilidad y experiencia en el manejo de estos complicados problemas. Es importante recordar que los resultados obtenidos en Hospitales especializados en enfermedades del colon, no son necesariamente reproducibles en las manos del cirujano general.
PólÍllos.-
La mayoría de pólipos colorrectales benignos pueden ser tratados por vía endoscópica, aquellos casos que ya sea por su tamaño o crecimiento no pueden ser removidos endoscópicamente se convierten en casos apropiados para las resecciones colónicas segméntales. Es aconsejable el tratar de determinar la presencia de malignidad y tatuar el área alrededor del pólipo con tinción de India lo cual facilitará la localización del Pólipo durante el acto quirúrgico.
Enfj!rmedad de Crohn.-
La resección del íleo terminal utilizando Laparoscopía muestra favorables resultados pero todavía no hay estudios prospectivos randomizados que comparen Laparoscopía vs Cirugía convencional para la enfermedad ileo-colica refractaria (3).
Cáncer colorrectal.-
En 1993 varios reportes anecdóticos aparecieron en la literatura médica, mencionando la presencia de implantes tumorales en los sitios de inserción de los trocares, esto motivó un gran fervor dentro de la comunidad quirúrgica para determinar la real dimensión del problema.
. En estudios recientes la incidencia de recurrencias en las heridas por los trocares varió de O a 1.3% (10). Estos resultados son similares a los obtenidos por Wexner al revisar 17 series publicadas, al respecto de la incidencia de recurrencia tumoral en la pared abdominal después de cirugía abierta fue de 1 %. Se concluye por lo tanto que la incidencia de recurrencia en la pared abdominal tanto en la cirugía Laparoscópica como en la abierta es similar (11). Actualmente se cree que los reportes iniciales fueron el resultado de traumatización del tumor debido a mala técnica quirúrgica (12).
Como resultado de los estudios en el laboratorio tratando de identificar la causa de los implantes tumorales en la pared abdominal y determinar si la Laparoscopía los promovía, se encontraron características especiales de la cirugía mínima invasiva que pueden representar un gran progreso en el tratamiento adyuvante del cáncer del colon.Whelan encontró que los animales a los cuales se los exponían a Laparotomía tenían un grado mayor tanto de inmunosupresión como de estimulación al crecimiento tumoral, comparado con el grupo de animales a los cuales se los expuso a Laparoscopía (12-14-15). La aplicación clínica de estos hallazgos podría ser el tratar a los pacientes en el post operatorio inmediato con inmunoterapia.
Toda esta gran cantidad de literatura en relación a las bondades de la cirugía Laparoscópica colónica carece de mayor valor si es que no podemos demostrar con estudios prospectivos, randomizados y con gran volumen de pacientes que la sobrevida es similar o mejor con la cirugía Laparoscopica comparada con la cirugía tradicional.
En 1996 se publicó los resultados de un consorcio para el estudio de la colectomía Laparoscópica en el cáncer del colon (The Clinical autcomes of Surgical Therapy (10) el llamado CaSI group). El estudio incluyó 372 pacientes con cáncer colorrectal tratados desde 1991. Se encontró recurrencias en 4 pacientes (1 %) que incluían Duke A(I),B(2) y D(l).
Lacy publicó el primer trial randomizado comparando el tratamiento de cáncer colorrectal usando cirugía abierta vs Laparoscópica, no se encontró diferencias entre el número de ganglios Linfáticos, complicaciones o sobrevida (13).
El Instituto Nacional de Salud (NIH) y el grupo CaST están realizando un estudio que estudia el costo-beneficio y porcentaje de curación del cáncer en las diferentes áreas del colon. Un total de 1200 pacientes son randomizados al grupo abierto o Laparoscópico. Este trial tiene en expectativas a la comunidad quirúrgica Norteamericana e Internacional pues nos ayudará a determinar el todavía controversial rol de la Cirugía Laparoscópica colónica en el cáncer colorrectal.
CONCLUSION
El nuevo concepto de "Cirugía Mínima Invasiva" cambió la visión que los cirujanos teníamos del arte de la cirugía. La frase que alguna vez nos motivó "Grandes incisiones,
Grandes cirujanos" suena ahora distante, incongruente con los nuevos conocimientos en ciencias básicas y con los nuevos avances tecnológicos de quienes hacemos cirugía en este milenio.
Los procedimientos laparoscópicos se consideran adecuados para el tratamiento de la Patología colónica benigna. Con respecto al cáncer colorrectal, es la impresión de gran parte de la comunidad quirúrgica que estos procedimientos son eficaces, seguros y ofrecen aumento de la sobrevida a nuestros pacientes; siempre y cuando sigamos los principios oncológicos quirúrgicos.
Los estudios apropiados para validar o refutar esta impresión están en curso y sus resultados estarán disponibles en un futuro cercano.

Viernes, 21 de Noviembre de 2008

Cirugía en enfisema gigante bulloso (EGB): seguimiento clínico y funcional de 5 años

Palla A, Desideri M, Rossi G, Bardi G, Mazzantini D, Mussi A, Giuntini C. Chest 128(4): 2043-2050, 2005.
Introducción
En los enfermos con EGB, la cirugía programada parece ser un procedimiento seguro y se asocia con mejoría clínica y funcional a largo plazo. Sin embargo, la evolución es más favorable en los enfermos que no tienen enfisema difuso subyacente. Pocos estudios evaluaron la evolución a largo plazo de pacientes con enfisema gigante bulloso (EGB) sometidos a cirugía. Métodos
Los autores analizan la evolución de 41 enfermos (36 hombres) con EGB sometidos a cirugía y enrolados en un estudio prospectivo durante 5 años. El análisis se efectuó en la población global y por grupos según la ausencia o la presencia de enfisema difuso (grupo A, n = 23 y grupo B, n = 18, respectivamente). Resultados
El índice de mortalidad temprana (en el transcurso del primer año) fue del 7,3% mientras que la mortalidad global (en los 5 años de seguimiento) fue del 4,9%. Las bullas no reaparecieron y las residuales no aumentaron de tamaño en ningún paciente en el sitio de la extirpación de las bullas. Durante el seguimiento, el puntaje de disnea se redujo considerablemente; asimismo, poco tiempo después de la cirugía se constató una disminución del volumen de gas intratorácico. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital mejoraron considerablemente durante los primeros dos años que siguieron a la cirugía. Los pacientes del grupo B fueron los más comprometidos, clínica y funcionalmente, y fueron los que más contribuyeron a la mortalidad. Conclusión
El estudio demuestra que en los enfermos con EGB, la cirugía programada parece ser un procedimiento seguro y se asocia con mejoría clínica y funcional a largo plazo. Sin embargo, la evolución es más favorable en los pacientes que no tienen enfisema difuso subyacente.
Año VIII, N° 136, Noviembre 2007

Domingo, 04 de Mayo de 2008

irugía laparoscópica, pacientes obesos

Los cirujanos generales que realizan colecistectomías laparoscópicas evalúan a muchos pacientes obesos que se presentan para tratamiento de enfermedad del tracto biliar. La obesidad afecta al 26% de la población adulta en los Estados Unidos, y los pacientes obesos presentan riesgo más elevado para la formación de cálculos biliares. Los cálculos biliares ocurren en 30% a 35% de los pacientes obesos, por lo que el 25% de pacientes que se presentan para la realización de colecistectomías laparoscópicas presentan obesidad mórbida.
Numerosos estudios han demostrado incremento de complicaciones infecciosas y problemas de cicatrización en pacientes obesos. Cerca del 35% de los pacientes obesos que son sometidos a cirugías pueden experimentar problemas de cicatrización. Excluyendo las complicaciones de cicatrización e infección de la herida quirúrgica, la mayoría de los otros riesgos son sólo potenciales, y los riesgos reales de una cirugía abdominal electiva en pacientes obesos probablemente no son prohibitivos.
Las maniobras quirúrgicas para disminuir morbilidad quirúrgica incluyen un posicionamiento apropiado de los pacientes con obesidad mórbida en una cama apropiada, con un cuidado especial de los puntos de presión. La deambulación temprana y el cuidado pulmonar agresivo pueden ayudar a disminuir las complicaciones pulmonares y tromboembólicas.
Uno de los problemas técnicos mayores encontrado en pacientes obesos es el acceso a la cavidad abdominal, que es especialmente difícil con la técnica de inserción de aguja, debido al espesor de la pared abdominal y la grasa preperitoneal. La valoración exacta de la situación de la punta de la aguja es difícil y es común realizar insuflación preperitoneal. El ombligo es el área más delgada de la pared abdominal, y la inserción de la aguja en ese punto es más fácil. La inserción más exitosa se realiza con un ángulo de 90° en lugar del usual 45°. Esta modificación presenta un riesgo más alto de lesión vascular, por lo que la confirmación de una presión intra-abdominal inicial baja es crucial para confirmar la colocación intra-abdominal apropiada. Si la inserción de la aguja en el ombligo es dificultosa, los sitios alternativos de inserción son el cuadrante superior izquierdo, el cuadrante superior derecho, transvaginal, o transuterino.
Un factor adicional que influye en el acceso exitoso es la situación del ombligo. En pacientes con un tejido celular subcutáneo grande, el ombligo puede ser caudal, e incluso a veces se ubica en posición suprapúbica. Por eso, se debe valorar que un sitio de inserción supraumbilical puede ser más ventajoso. Como la colocación apropiada de puertos, pueden ser diferentes a pacientes no obesos, se debe estar atentos a la aparición de problemas inadvertidos. El desprendimiento de trócares fuera de la cavidad abdominal es un evento común y frustrante que lleva al enfisema hipodérmico y un tiempo quirúrgico más prolongado.
Una vez que el acceso intra-abdominal es obtenido y el neumoperitoneo se estableció, el próximo paso crítico es obtener la exposición adecuada. Inclinando la camilla, a menudo empinadamente, puede ayudar cambiar de sitio los órganos intra-abdominales.
La distribución de la grasa determina la proporción de éxito del procedimiento laparoscópico en pacientes obesos. El peso del total de un paciente no es tan importante como la distribución la grasa. La distribución intra-abdominal relativamente normal no complica la exposición.
La obesidad ha sido considerada como un factor de riesgo para el incremento de la tasa de conversión a cirugías convencionales, pero este hallazgo no es uniforme y muchos investigadores han realizado cirugías laparoscópicas en pacientes obesos con tasas de conversiones similares a pacientes no obesos.
En general, la tasa de conversión, el tiempo de hospitalización, las complicaciones y la mortalidad, excluyendo las complicaciones infecciosas, no presentan diferencias significativas entre pacientes obesos y no obesos.z
08-OCT-2002 Bibliografía:
1. Curet MJ. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am 2000 Aug;80(4):1093-110 [Resumen] 2. Halpern NB. The difficult laparoscopy. Surg Clin North Am 1996 Jun;76(3):603-13 [Resumen] 3. Callery MP, Strasberg SM, Soper NJ. Complications of laparoscopic general surgery. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996 Apr;6(2):423-44 [Resumen]

Lunes, 03 de Marzo de 2008

Cirugía en enfisema gigante bulloso (EGB): seguimiento clínico y funcional de 5 años.

Cirugía en enfisema gigante bulloso (EGB): seguimiento clínico y funcional de 5 años
Palla A, Desideri M, Rossi G, Bardi G, Mazzantini D, Mussi A, Giuntini C.
Chest 128(4): 2043-2050, 2005.

Introducción
En los enfermos con EGB, la cirugía programada parece ser un procedimiento seguro y se asocia con mejoría clínica y funcional a largo plazo. Sin embargo, la evolución es más favorable en los enfermos que no tienen enfisema difuso subyacente. Pocos estudios evaluaron la evolución a largo plazo de pacientes con enfisema gigante bulloso (EGB) sometidos a cirugía. Métodos
Los autores analizan la evolución de 41 enfermos (36 hombres) con EGB sometidos a cirugía y enrolados en un estudio prospectivo durante 5 años. El análisis se efectuó en la población global y por grupos según la ausencia o la presencia de enfisema difuso (grupo A, n = 23 y grupo B, n = 18, respectivamente). Resultados
El índice de mortalidad temprana (en el transcurso del primer año) fue del 7,3% mientras que la mortalidad global (en los 5 años de seguimiento) fue del 4,9%. Las bullas no reaparecieron y las residuales no aumentaron de tamaño en ningún paciente en el sitio de la extirpación de las bullas. Durante el seguimiento, el puntaje de disnea se redujo considerablemente; asimismo, poco tiempo después de la cirugía se constató una disminución del volumen de gas intratorácico. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital mejoraron considerablemente durante los primeros dos años que siguieron a la cirugía. Los pacientes del grupo B fueron los más comprometidos, clínica y funcionalmente, y fueron los que más contribuyeron a la mortalidad. Conclusión
El estudio demuestra que en los enfermos con EGB, la cirugía programada parece ser un procedimiento seguro y se asocia con mejoría clínica y funcional a largo plazo. Sin embargo, la evolución es más favorable en los pacientes que no tienen enfisema difuso subyacente. Año VIII, N° 136, Noviembre 2007

Domingo, 07 de Octubre de 2007

Traumatismo Hepatico.

González-Castro A, Suberviola Cañas B, Holanda Peña MS, Ots E, Domínguez Artiga MJ, Ballesteros MA Cir Esp 2007; 81: 78 - 81. Introducción. Las lesiones hepáticas complejas presentan una elevada morbimortalidad, que oscila entre el 40 y el 80%. Objetivos. Describir las características de los pacientes con traumatismo hepático ingresados en la Unidad de Cuidados Intensvos (UCI) de nuestro hospital, los mecanismos lesionales, las escalas de gravedad, los diagnósticos y los tratamientos, así como la estancia hospitalaria y la morbimortalidad. Pacientes y método. Se han analizado de forma retrospectiva los casos de traumatismo hepático que ingresaron en nuestra unidad de cuidados intensivos desde enero de 2000 hasta diciembre de 2005. Se diferenciaron dos grupos de pacientes según la opción terapéutica utilizada: pacientes intervenidos quirúrgicamente y pacientes tratados de forma conservadora. Resultados. Comparando las características de los pacientes sometidos a uno u otro tipo de tratamiento, comprobamos, mediante análisis univariable, que hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la puntuación de la escala de gravedad APACHE II al ingreso en UCI, el Injury Severity Score (ISS), el porcentaje de lesiones hepáticas graves según la Liver Injury Scale (LIS), así como la concomitancia de lesión en el intestino grueso relacionada. Conclusiones. La inestabilidad hemodinámica y la necesidad de transfusión han sido, desde el punto de vista estadístico, las dos principales variables en las que se apoyó la decisión de la opción terapéutica que desarrollar. La indicación quirúrgica sin llegar a la significación estadística presenta una clara tendencia a tener relación con la mortalidad. Por último, también encontramos asociación entre la opción quirúrgica de realizar packing y mortalidad. Palabras clave: Traumatismo hepático. Packing. Tratamiento conservador. Año VIII, N° 128, Marzo 2007

Miércoles, 26 de Septiembre de 2007

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VERSUS MÉDICO PARA LAS HERNIAS DE DISCO LUMBARES

La disectomia lumbar es el procedimiento quirúrgico más común para pacientes que presentan síntomas dorsales y de miembros inferiores; la gran mayoría de estos procedimientos son electivos. Sin embargo, las hernias de discos lumbares son encontradas frecuentemente en estudios por imágenes en ausencia de síntomas y pueden retrogradar en el tiempo sin cirugía. Algunos estudios han comparado tratamiento quirúrgico y médico en pacientes con hernias de disco, pero diferencias entre los grupos en tratamiento, tamaño de muestras pequeñas, o ausencia de resultados validados en esos estudios brindan limitadas conclusiones basadas en la evidencia sobre el tratamiento óptimo. En base a esto, Weinstein J. y col. diseñaron el estudio multicéntrico SPORT (The Spine Patient Outcomes Research Trial) donde compararon los resultados de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos (educación, medicación anti-inflamatoria, y fisioterapia, sola o en combinación) para la hernia de disco intervertebral lumbar, estenosis espinal, o espondilolistesis degenerativa. Los estudios fueron dos: una cohorte randomizada, y una cohorte observacional con un seguimiento de 2 años. En la cohorte randomizada, incluyeron 501 pacientes candidatos quirúrgicos (promedio de edad 42 años) con hernia de disco intervertebral lumbar confirmadas por imágenes, y signos y síntomas persistentes de radiculopatía por al menos 6 semanas. Los resultados obtenidos fueron: la adherencia al tratamiento fue limitada; el 50% de los pacientes asignados a cirugía recibieron cirugía dentro de los 3 meses de enrolados, mientras que el 30% de los pacientes enrolados en el grupo no quirúrgico recibieron cirugía en el mismo período. El análisis demostró sustancial mejoría para todos los resultados primarios y secundarios en ambos grupos de tratamiento. Las diferencias entre grupos en la mejoría fue consistentemente a favor de la cirugía para todos los períodos, pero fue pequeño y las diferencias no fueron estadísticamente significativas para los resultados primarios. En conclusión, ambos grupos de tratamiento mejoraron sustancialmente luego de 2 años de tratamiento En la cohorte observacional, incluyeron 743 pacientes, de los cuales 528 eligieron la cirugía y 191 el tratamiento no quirúrgico usual. A los 3 meses, los pacientes que habían sido operados tenían mayor mejoría en las mediciones de dolor corporal, función física e índice de incapacidad de Oswestry. Estas diferencias se estrecharon a los 2 años. Las conclusiones fueron que los pacientes con ciática persistente por hernia de disco lumbar mejoraron en ambos grupos. Aquellos que eligieron la intervención quirúrgica presentaron mayor mejoría que aquellos que eligieron tratamiento no quirúrgico usual. Sin embargo, las comparaciones no randomizadas de mediciones subjetivas pueden ser potencialmente confusas y deben ser interpretadas con precaución. El editorialista de estos estudios (Carragee E.) apunta que los beneficios del tratamiento quirúrgico de algunas enfermedades que afectan la columna lumbar no son controvertidas en muchos casos, como un trauma mayor con inestabilidad marcada, espondilolistesis inestable,, infecciones espinales complicadas o persistentes, y algunos tumores espinales con déficit neurológico progresivo. Más comúnmente un paciente puede ser tratado quirúrgicamente para las complicaciones de enfermedades degenerativas del disco lumbar como aquellos que presenten síntomas radiculares debido a irritación de la raíz del nervio o el dolor radicular primario. El tratamiento quirúrgico del dolor lumbar primario asociado con cambios discales (“dolor discogénico”) es más controvertido y menos exitoso. Cuando el examen de la columna lumbar revela únicamente cambios degenerativos, la relación entre estos hallazgos y el dolor lumbar es poco clara. Las degeneraciones discales, fisuras anulares, pequeñas protrusiones y artritis facetarias son comúnmente encontradas en pacientes con escaso o sin dolor lumbar. Muchos estudios han mostrado serios desórdenes en este grupo asociados con perfiles psicológicos anormales y procesos dolorosos crónicos múltiples. Por el contrario, estudios longitudinales han mostrado que la severidad del dolor crónico en este grupo parece correlacionarse mucho menos con la presencia o extensión de los hallazgos degenerativos que con estas condiciones comórbidas neurofisiológicas generalizadas o psicosocial. No sorprende que el tratamiento quirúrgico esté pobremente definido para el dolor discogénico. Estudios randomizados que compararon fusión lumbar con varias estrategias no quirúrgicas no han mostrado consistentemente buenos resultados con la cirugía ni tampoco claros beneficios sobre el tratamiento médico. Con los mejores resultados quirúrgicos el dolor solo mejoró 2 puntos en la escala de dolor de 10 puntos, y esta escala se deteriora a los 6 meses, el 18% experimenta complicaciones relacionadas al procedimiento , y 20% de estos pacientes son reintervenidos en los próximos 5 años. En el estudio SPORT los mejores resultados fueron obtenidos en pacientes que eligieron la cirugía, que además eran más jóvenes, presentaban niveles de educación y de ingresos más bajos, reportaron morbilidad y dolor más severo, y su situación se iba deteriorando; por lo que la elección del tratamiento quirúrgico para ciática por hernia de disco depende fuertemente de la situación individual del paciente más allá de las condiciones comórbidas comúnmente consideradas médicas y quirúrgicas. DIC-2006 Bibliografía: Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, Herkowitz H, Fischgrund J, Cammisa FP, Albert T, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9. [Resumen] Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2441-50. [Resumen] Carragee E. Surgical treatment of lumbar disk disorders. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2485-7. [Resumen]

Viernes, 24 de Noviembre de 2006

Abordaje mínimamente invasivo en cáncer rectal

Los cirujanos hemos visto un interés creciente, declinante y más recientemente nuevamente creciente desde que las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de los cánceres rectales fueron introducidas [1]. Desde temprano, los investigadores persiguieron la cirugía laparoscópica rectal a pesar de los límites del equipamiento en ese entonces. Deseaban que a los pacientes se les pudiera derivar los beneficios de un menor trauma de la pared abdominal anterior, resultando en un menor dolor postoperatorio, acortamiento de la estadía hospitalaria y retorno temprano de la actividad intestinal. Ese entusiasmo temprano fue aguado por reportes sobre posibles resultados oncológicos adversos asociados con las técnicas mínimamente invasivas, incluyendo la recidiva en el sitio de penetración del trócar y la posibilidad de técnicas oncológicamente inadecuadas. Extrapolando costos y resultados El Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST) halló al abordaje laparoscópico como una alternativa aceptable a la cirugía abierta para el cáncer de colon [2]. Este ensayo hizo que se formulara la siguiente pregunta: ¿pueden las ventajas de los procedimientos laparoscópicos para tratar el cáncer de colon ser extrapoladas para tratar el cáncer rectal? La respuesta preliminar parece ser sí. Un reporte más reciente halló que los hospitales de alto volumen juegan un rol positivo en los resultados del cáncer rectal [3]. El estándar: la cirugía radical Los cánceres rectales siguen desafiando a los cirujanos oncólogos. La cirugía radical sigue siendo el estándar contra el cual los autores comparan otros tratamientos. La escisión local es aceptable en el paciente cuidadosamente seleccionado, aunque reportes recientes de importantes instituciones han revelado pobres resultados oncológicos, junto con una recidiva local aumentada y una supervivencia a largo plazo disminuida [4]. Los pacientes con cáncer rectal tratados con intención curativa utilizando escisión local todavía pueden necesitar radioterapia, quimioterapia y, posiblemente, una cirugía radical, dependiendo de la patología. La escisión total mesorrectal (ETM) ha mostrado una mejora significativa en las recidivas locales y supervivencia en pacientes con cáncer rectal [5]. La radioterapia y quimioterapia para T3 o lesiones más grandes ha reducido de forma adicional las tasas de recidiva local [6]. Estándares para el abordaje laparoscópico Las técnicas mínimamente invasivas para tratar el cáncer rectal deberían tener los mismos estándares que las técnicas abiertas. Estas incluyen ETM y radioterapia y quimioterapia según lo indique el estadio del cáncer. Los avances en el equipamiento y en el entrenamiento laparoscópico han aumentado la viabilidad de las técnicas laparoscópicas para tratar el cáncer rectal. Las mejoras en la tecnología de la cámara, las agarraderas atraumáticas para el intestino, los equipos de electrocoagulación y los trócares, han aumentado nuestra habilidad para mantener buenas técnicas oncológicas. Los stents ureterales iluminados y el abordaje asistido manualmente también han ayudado a los cirujanos a ajustarse a las técnicas laparoscópicas. El cirujano laparoscópico puro confía en las evidencias visuales mientras trabaja en la pelvis. En la cirugía laparoscópica asistida manualmente (CLAM), el cirujano usa indicaciones táctiles para mantener la orientación. Estos avances han ayudado al cirujano en entrenamiento a adaptarse mejor a la anatomía pelviana. Evaluando los resultados No existe ningún ensayo prospectivo y randomizado, tal como el COST para el cáncer de colon [2], de los abordajes laparoscópicos para la patología rectal. Las variadas modalidades de evaluación preoperatoria y tratamiento para cáncer en el mismo estadio hacen difícil acumular suficientes sujetos para adecuados estudios randomizados, aún con la aceptación de la ETM. El género del paciente, la masa corporal y la historia quirúrgica, así como la experiencia individual del cirujano, pueden influenciar la elección del procedimiento – resección laparoscópica anterior (RLA), RLA ultra baja, colo-anal o resección abdomino-perineal – por lo tanto, la selección sufre desvíos en los reportes actuales. Otro obstáculo para un ensayo prospectivo es el creciente número de cirujanos que han tenido buenos resultados oncológicos a largo plazo con el abordaje laparoscópico. Ellos estarían reacios a ir un paso atrás y randomizar a los pacientes para la cirugía abierta. Resultados laparoscópicos equívocos A medida que la experiencia con la cirugía laparoscópica rectal crece, los componentes técnicos de la cirugía laparoscópica y de la cirugía abierta rectales están volviéndose ambiguos. Por ejemplo, la morbilidad después de la ETM es generalmente baja [7]. Las complicaciones de la cirugía laparoscópica rectal son similares a las del procedimiento abierto (excepto por aquellas específicamente relacionadas con la laparoscopía) [8]. Las tasas de filtración parecen ser equivalentes (11%-17%) [9]. Las ventajas de la cirugía laparoscópica rectal parecen concordar con los reportes de la cirugía laparoscópica de colon con menos incidencia de infecciones de la herida, complicaciones pulmonares y eventraciones [9]. La meta es realizar la misma resección oncológica ya sea laparoscópica o abierta. Los resultados del centro asistencial de los autores La experiencia inicial de los autores mostró una resección oncológica equivalente con el abordaje mínimamente invasivo, teniendo en cuenta la longitud del espécimen, los ganglios linfáticos recolectados y los márgenes libres de tumor [10]. Recidiva y sobrevida La tasa de recidiva local de los autores en los primeros 66 pacientes consecutivos fue de 3.5% (seguimiento alejado promedio de 52 meses) [11]. La comparación con series similares mostró que la tasa de recidiva de cáncer rectal con ETM era del 2% al 6.6% [12]. Su serie prospectiva, controlada con casos apareados se reportó un promedio de datos de sobrevida comparable entre los procedimientos mínimamente invasivos y los abiertos para cáncer rectal [11]. La tendencia hacia la sobrevida mejorada en los estadios I, II y III no fue significativa a nivel estadístico. Estos resultados son similares con aquellos publicados previamente [13-15]. Técnica laparoscópica de los autores La preparación del paciente para una resección rectal mínimamente invasiva comienza con una preparación mecánica del colon, antibióticos preoperatorios e intubación nasogástrica y de la vejiga. Posición del paciente y colocación de los trócares El paciente es colocado en posición supina con las piernas en estribos bajos, dando apoyo a los hombros para la posición de Trendelenburg requerida. Los autores prefieren usar un laparoscopio de 30º, pero también puede usarse uno de 0º. El cirujano y la persona con la cámara se posicionan a la derecha del paciente; el primer asistente a la izquierda y la enfermera junto a la pierna derecha del paciente. El autor recomienda que la colocación inicial del trócar sea mediante la técnica abierta (Hassan) e induce el neumoperitoneo con dióxido de carbono a 14 mm Hg. Siguiendo al neumoperitoneo, los autores colocan tres trócares bajo visión directa en los siguientes puertos: cuadrante inferior izquierdo; cuadrante inferior derecho y cuadrante superior derecho para la posterior colocación de la cámara. Puede necesitarse un puerto suprapúbico suplementario. Completan la exploración intra-abdominal, incluyendo la evaluación del hígado, con ecografía. Movilizando e identificando la anatomía Los autores movilizan inicialmente el colon sigmoideo de lateral a medial lo suficiente para identificar el uréter izquierdo, el plexo nervioso hipogástrico izquierdo y los vasos genitales. Aquí, la colocación de catéteres ureterales infrarrojos es una maniobra útil. Luego, movilizan el colon descendente y el ángulo esplénico. Abren el peritoneo de medial a lateral e identifican y controlan los vasos mesentéricos inferiores. Elevar las estructuras vasculares ayuda la disección. Ligadura intracorpórea y tracción Debe tenerse precaución para evitar lesionar el plexo simpático preaórtico durante la ligadura alta intracorpórea de los vasos mesentéricos inferiores. Hay que iniciar la movilización del recto y del mesorrecto mediante la entrada al plano avascular a través de la capa parietal entre la fascia presacra y la capa visceral del mesorrecto. Es esencial obtener una tracción adecuada del recto. La colocación de stents intrarrectales con dilatadores puede ayudar. Bajo visualización directa, los autores disecan agudamente el plano avascular entre el mesorrecto y los tejidos parietales circundantes y se extienden hacia abajo, dividiendo la fascia de Waldeyer para alcanzar el nivel del músculo elevador. A menos que el tumor esté en la pared anterior rectal, el plano anterior de la resección será anterior a la fascia de Denonvilliers. Esto expone a las vesículas seminales y la próstata o a la pared posterior de la vagina. Deben protegerse cuidadosamente los nervios pélvicos. Mantener una adecuada tracción del recto permite la identificación del trayecto del nervio. En la disección, debe tratarse cuidadosamente el mesorrecto con su fascia visceral de la pared pélvica lateral intacta. Esto evita la lesión a los vasos hipogástricos o a los nervios parasimpáticos. Resección de lesiones altas Para lesiones altas, los autores realizan una escisión del tejido del mesorrectal hasta 5 cm por debajo del tumor y perpendicular al plano hacia el recto. Para tumores mediales e inferiores usan ETM. La endoscopía les permite completar la evaluación de la localización del tumor antes de dividir el recto. Luego, cortan transversalmente el recto con engrampadoras endolineares rotativas. Esto implica hacer una incisión 4-6 cm sobre el cuadrante inferior izquierdo o sobre el sitio del puerto suprapúbico y exteriorizar el intestino bajo protección de la herida y dividirlo con un margen proximal apropiado. Luego de que los autores han reestablecido el neumoperitoneo, realizan la anastomosis con una engrampadora circular empleando una técnica de doble engrampado. Prueban todas las anastomosis bajo agua con insuflación de aire y reparan los defectos utilizando una técnica de endosutura. Las anastomosis bajas y colo-anales son protegidas con ileostomía en el sitio del puerto del cuadrante inferior derecho. Después, colocan un drenaje presacro y lo sacan a través de uno de los puertos. Todos los puertos de 12 mm son cerrados mediante sutura de la aponeurosis. Resección de lesiones bajas - ETM ultra baja. Las lesiones dentro de los 5 cm de la línea dentada y a más de 2 cm del margen distal libre hacia la línea dentada (sin evidencia de invasión cancerígena en los esfínteres o piso pélvico) puede requerir resección laparoscópica anterior ultra baja con resección interesfintérica rectal por ano y anastomosis manual colo-rectal. Esto permite la remoción del espécimen a través del ano. El paciente que está sometiéndose a una ETM debería tener una ileostomía protectora de rutina. - Resección abdomino-perineal. La disección perineal con remoción estándar del recto y del mesorrecto a través de la herida perineal, junto con la creación de una colostomía terminal en el sitio del puerto izquierdo inferior, completan este procedimiento laparoscópico. - Lesiones del recto medio. Las lesiones más técnicamente desafiantes de escindir con el abordaje mínimamente invasivo tienden a estar localizadas a 7-12 cm desde el borde anal (Figura 1). Los avances en la aparatología laparoscópica, tales como las engrampadoras reticulares rotatorias y los equipos de coagulación mejorados, han hecho viables estos casos. • FIGURA 1: Anatomía abdomino-perineal. Las lesiones rectales más difíciles de resecar con el abordaje mínimamente invasivo típicamente se ubican en el recto medio, 7-12 cm del margen anal (Ilustración de Jennifer Fairman). Las técnicas de asistencia manual pueden ser valiosas aquí. Este abordaje permite utilizar una engrampadota abierta tradicional para completar la transección rectal, facilitando una técnica de doble engrampado. La cirugía robótica asistida, tal como el sistema daVinci (Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, CA), le da al cirujano una visión tridimensional y destreza para trabajar en la pelvis angosta. Esto ayuda en la realización de la anastomosis manual [16]. Tratamiento postoperatorio Los autores alientan a todos los pacientes a que deambulen tan pronto como el primer día postoperatorio. Estos comienzan con dieta líquida el primer día y avanzan según se la tolere. Después de las primeras 24 horas, intentan limitar los opiáceos, confiando en su lugar en los equivalentes AINE. También remueven el catéter urinario en el día dos y usualmente los dan de alta al cuarto día. Bibliografía 1. Larach SW, Salomon MC, Williamson PR, Goldstein E. Laparoscopic assisted abdominoperineal resection. Surg Laparosc Endosc. 1993;3:115–118. 2. Nelson H, Sargent DJ, Wienad HS, et al. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. N Engl J Med. 2004;350:2050–2059. 3. Zoler M L. Hospital volume tied to success of surgery for rectal cancer. General Surgery. 2005;1(7):–9. 4. Rothenberger DA, Garcia-Aguilar J. Role of local excision in the treatment of rectal cancer. Sem Surg Oncol. 2000;19:367–375. 5. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg. 1998;133:894–899. 6. Habr-Gama A, de Souza PM, Ribeiro U Jr, et al. Low rectal cancer: impact of radiation and chemotherapy on surgical treatment. Dis Colon Rectum. 1998;41:1087–1096. 7. Morino M, Giraudo G. Laparoscopic total mesorectal excision- the Turin experience. Recent Results Cancer Res. 2005;165:168–179. 8. Larach SW, Gallagher JT. Complications of laparoscopic surgery for rectal cancer: Avoidance and management. Sem Surg Oncol. 2000;18:265–268. 9. Tsang WW, Chung CC, Kwok SY, Li MK. Minimally invasive surgery for rectal cancer. Surg Clin North Am. 2005;85:61–73. 10. Lord SA, Larach SW, Ferrara A, Williamson PR, Lago CP, Lube MW. Laparoscopic resection for colorectal carcinoma: a three-year experience. Dis Colon Rectum. 1996;39:148–154. 11. Pantakar SK, Larach SW, Ferrara A, et al. Prospective comparison of laparoscopic vs. open colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum. 2003;46:601–611. 12. Göhl J, Merkel S, Hohenberger W. Laparoscopic TME—The surgeon’s or the patient’s preference. Recent Results Cancer Res. 2005;165:158–166. 13. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359:2224–2229. 14. Lujan HJ, Plasencia G, Jacobs M, Viamonte M3rd, Hartmann RF. Long-term survival after laparoscopic colon resection for cancer: complete five-year follow-up. Dis Colon Rectum. 2002;45:491–501. 15. Bärlehner E, Benhidjeb T, Anders S, Schicke B. Laparoscopic resection for rectal cancer. Surg Endosc. 2005;19:757–766. 16. D’Annibale A, Morpurgo E, Fiscon V, Trevisan P, Sovernigo G, Orsini C, Guidolin D. Robotic and laparoscopic surgery for treatment of colorectal diseases. Dis Colon Rectum. 2004;47:2162–2168.

Viernes, 13 de Enero de 2006

ANGIODISPLASIA DE COLON

Autores: De Castro García Francisco Javier, Santos Sánchez José Ángel, Díez Hernández Juan Carlos, García Iñigo Paloma. Centro: Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente 58-182. 37007 Salamanca. España.
Correspondencia: Francisco Javier de Castro García. Avda Salamanca Nº 52 4 Dcha. E-mail: jcastro@seram.org
Caso clínico Se trata de una mujer de 58 años de edad sin antecedentes patológicos de interés. Acude a urgencias por presentar deposiciones melénicas desde hace dos días con episodio de síncope en el momento actual. En la exploración física presenta mal estado general, con palidez, taquicardia e intensa sudoración. Se encuentra hipotensa. La exploración abdominal es normal sin evidencia de masas ni organomegalias ni signos de irritación peritoneal. En el hemograma presenta 8,6 gramos de hemoglobina con 26% de hematocrito. El estudio bioquímico y de coagulación normales. Se realizó tacto rectal presentando heces de coloración rojiza. La radiografía en decúbito de abdomen no mostraba alteraciones en la distribución del luminograma aéreo normal. Evolución La paciente fue estabilizada ingresando en planta. El día siguiente se realizó una colonoscopia que no evidenció las causas del sangrado, por lo que ante la persistencia del mismo se procedió a una arteriografía mesentérica donde se evidenciaron varios ovillos vasculares en fase arterial con venas dilatadas que presentan relleno precoz y retraso en el vaciamiento localizadas en ciego y primera porción de colón ascendente (figura). Estos hallazgos en imagen son indicativos de angiodisplasia de colón. Ante la presencia de varias lesiones se decidió realizar tratamiento quirúrgico con hemicolectomía derecha. Diagnóstico
Angiodisplasia de colon.
Discusión:
La angiodisplasia de colón es la segunda causa de hemorragia digestiva baja. Afecta a pacientes de más de 50 años y su incidencia se estima en torno al 0,83% en dicho segmento de la población (1). Se localizan con mayor frecuencia en colón derecho. Por la edad de presentación se consideran como lesiones adquiridas probablemente por proliferación vascular asociada a hipoxemia crónica en la circulación colónica debido a la comorbilidad del paciente (2). La única manifestación clínica es la hemorragia que suele ser autolimitada aunque recurrente (3) auque puede debutar como hemorragia masiva. Los medios diagnósticos habituales son la colonoscopia y la arteriografía mesentérica, aunque ya se han realizado estudios valorando la eficacia del estudio mediante tomografía computarizada (TC) helicoidal (4). El tratamiento quirúrgico suele reservarse ante hemorragias masivas o persistentes tras fracaso de las técnicas endoscópicas o de radiología intervencionista.
Para finalizar queremos recalcar que siempre hay que tener presente esta entidad en sangrados digestivos bajos recidivantes y las posibilidades diagnosticas que nos aportan las técnicas de TC helicoidal.
FEB-2005
Bibliografía:
1. Foutch PG, Rex DK, Lieberman DA. Prevalence and natural history of colonic angiodysplasia among healthy asymptomatic people. Am J Gastroenterol. 1995 Apr;90(4):564-7 [Resumen] 2. Heer M, Sulser H, Hany A. Angiodysplasia of the colon: an expression of occlusive vascular disease. Hepatogastroenterology. 1987 Jun;34(3):127-31. [Resumen] 3. Richter JM, Christensen MR, Colditz GA, Nishioka NS. Angiodysplasia. Natural history and efficacy of therapeutic interventions. Dig Dis Sci. 1989 Oct;34(10):1542-6.[Resumen] 4. Junquera F, Quiroga S, Saperas E, Perez-Lafuente M, Videla S, Alvarez-Castells A et al. Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia.

Martes, 19 de Julio de 2005

ANGIODISPLASIA DE COLON

Caso clínico Se trata de una mujer de 58 años de edad sin antecedentes patológicos de interés. Acude a urgencias por presentar deposiciones melénicas desde hace dos días con episodio de síncope en el momento actual. En la exploración física presenta mal estado general, con palidez, taquicardia e intensa sudoración. Se encuentra hipotensa. La exploración abdominal es normal sin evidencia de masas ni organomegalias ni signos de irritación peritoneal. En el hemograma presenta 8,6 gramos de hemoglobina con 26% de hematocrito. El estudio bioquímico y de coagulación normales. Se realizó tacto rectal presentando heces de coloración rojiza. La radiografía en decúbito de abdomen no mostraba alteraciones en la distribución del luminograma aéreo normal. Evolución La paciente fue estabilizada ingresando en planta. El día siguiente se realizó una colonoscopia que no evidenció las causas del sangrado, por lo que ante la persistencia del mismo se procedió a una arteriografía mesentérica donde se evidenciaron varios ovillos vasculares en fase arterial con venas dilatadas que presentan relleno precoz y retraso en el vaciamiento localizadas en ciego y primera porción de colón ascendente (figura). Estos hallazgos en imagen son indicativos de angiodisplasia de colón. Ante la presencia de varias lesiones se decidió realizar tratamiento quirúrgico con hemicolectomía derecha. Diagnóstico
Angiodisplasia de colon. Discusión:
La angiodisplasia de colón es la segunda causa de hemorragia digestiva baja. Afecta a pacientes de más de 50 años y su incidencia se estima en torno al 0,83% en dicho segmento de la población (1). Se localizan con mayor frecuencia en colón derecho. Por la edad de presentación se consideran como lesiones adquiridas probablemente por proliferación vascular asociada a hipoxemia crónica en la circulación colónica debido a la comorbilidad del paciente (2). La única manifestación clínica es la hemorragia que suele ser autolimitada aunque recurrente (3) auque puede debutar como hemorragia masiva. Los medios diagnósticos habituales son la colonoscopia y la arteriografía mesentérica, aunque ya se han realizado estudios valorando la eficacia del estudio mediante tomografía computarizada (TC) helicoidal (4). El tratamiento quirúrgico suele reservarse ante hemorragias masivas o persistentes tras fracaso de las técnicas endoscópicas o de radiología intervencionista. Para finalizar queremos recalcar que siempre hay que tener presente esta entidad en sangrados digestivos bajos recidivantes y las posibilidades diagnosticas que nos aportan las técnicas de TC helicoidal. FEB-2005 Bibliografía: 1. Foutch PG, Rex DK, Lieberman DA. Prevalence and natural history of colonic angiodysplasia among healthy asymptomatic people. Am J Gastroenterol. 1995 Apr;90(4):564-7 [Resumen] 2. Heer M, Sulser H, Hany A. Angiodysplasia of the colon: an expression of occlusive vascular disease. Hepatogastroenterology. 1987 Jun;34(3):127-31. [Resumen] 3. Richter JM, Christensen MR, Colditz GA, Nishioka NS. Angiodysplasia. Natural history and efficacy of therapeutic interventions. Dig Dis Sci. 1989 Oct;34(10):1542-6.[Resumen] 4. Junquera F, Quiroga S, Saperas E, Perez-Lafuente M, Videla S, Alvarez-Castells A et al. Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia.

Viernes, 09 de Julio de 2004

Nurse-Delivered, Flow Monitored Protocol Optimises Post Surgery Circulatory Status after Coronary Artery Bypass

British Medical Journal (BMJ) 07/09/2004 By Joene Hendry Cardiac surgery patients who underwent a nurse-delivered flow-monitored protocol to optimise circulatory status during the early post-surgery period had a shorter hospital stay and with a trend towards fewer complications than those who were randomised to standard care. Between April 2000 and January 2003, Mervyn Singer, professor of intensive care, Bloomsbury Institute of Intensive Care Medicine, Department of Medicine and Wolfson Institute of Biomedical Research, University College London, United Kingdom, and colleagues randomly assigned 89 patients to undergo the flow-monitored protocol while 85 patients underwent conventional haemodynamic management after cardiac surgery. The protocol consisted of an algorithm guided by oesophageal Doppler flowmetry to maintain a stroke index above 35 ml per square meter. The nurse managed and monitored probe was inserted within 10 minutes of arrival in the intensive care unit. The protocol had clear indications for subsequent referral to medical staff. The adult patient population underwent on-pump cardiopulmonary bypass surgery, and had no contraindication to the use of the oesophageal probe, no excessive bleeding or unstable arrhythmias, and no need for intra-aortic balloon counterpulsation. The patients also had no inotrope requirements of 10 mcg/kg/min or more of dopamine or dobutamine or 0.16 mcg/kg/min of more of adrenaline or noradrenaline. "Although stroke volume index, cardiac index, and use of colloid were well matched at baseline (within 10 minutes of admission), they were significantly greater in the protocol group at four hours," the authors note, adding "use of inotropes was similar between the two groups." Stroke volume index values below 35 ml/square meter in 39% of the protocol group compared with 56% of the control group at 4 hours. The protocol group had a mean intensive care stay of 2.5 days and a mean duration of hospital stay of 11.4 days compared with 3.2 days and 13.9 days, respectively, in the control group. Postoperative complications, including atrial fibrillation requiring treatment, pneumothorax, cerebral vascular accident, chest infection or sternal would infection, gastrointestinal bleed or perforated duodenal ulcer, acute renal failure, pleural effusion, infected leg wound, aortic regurgitation, or death, occurred in 17 protocol patients compared with 26 control patients. "Improvements in postoperative outcomes in patients after cardiac surgery may be achieved by early intervention targeted at optimising the stroke volume," the authors conclude, adding "A nurse delivered, protocol driven approach has the potential for widespread application." BMJ, doi:10.1136/bmj.38156.767118.7C (published 8 July 2004)

Domingo, 09 de Mayo de 2004

Evaluación pulmonar preoperatoria

La evaluación preoperatoria consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la historia natural de la enfermedad. Riesgo quirúrgico es la probabilidad de complicaciones y7o óbito resultantes de la preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y convalecencia posoperatorio. Se tiene especial atención a las complicaciones cardiológicas cuando, de acuerdo a una revisión, Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los pacientes posquirúrgicos siendo en pacientes seniles la mortalidad posoperatoria asociada con neumonía en mas de 50% de los casos. Se define como compilación pulmonar (CP) aquella que prolonga la estadía en el hospital o contribuye a la morbimortalidad. En estas se incluye la neumonía, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasia y exacerbación de enfermedad pulmonar de base. FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PACIENTE FUMADOR El ser fumador incrementa el riesgo así no tenga enfermedad pulmonar crónica, el riesgo relativo comparado con los no fumadores es de 4.3. Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas para disminuir el riesgo de CP. ESTADO DE SALUD GENERAL. la escala de estado físico de la America Society of Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP. La pobre capacidad para realizar ejercicicos también identifica a los pacientes de riesgo. EDAD La edad no es un factor predictivo de CP, estas son más relacionadas con las condiciones coexistentes, por lo tanto la edad por si sola no es una razón para impedir la cirugía. OBESIDAD Se asume que la obesidad incrementa el riesgo de CP, sin embargo la mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa, por lo tanto la obesidad no un factor de riesgo significativo para CP. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Los pacientes con EPOC tienen un riego incrementado de CP, siendo el rasgo de riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7. se debe tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio. Es necesario evaluar el uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos. ASMA Ante de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias y su picoflujoespiratorio tiene que ser mayor del 80%, un ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones post-operatoria. FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO El lugar de la cirugía es el factor más importante para predecir el riesgo pulmonar pues las cirugías intra-abdominales o torácicas determinan alteraciones fisiopatológicas pulmonares que pueden ser agrupadas en 4 categorías: Alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares, del patrón ventilatorio, del intercambio gaseoso y de las defensas pulmonares. En las cirugías abdominales altas, con incisión operatoria supraumbilical, así como en las torácicas se evidencia una disminución de la capacidad vital cercana al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las primeras 24-48 horas posterior a la cirugía. Esta respuesta ocurre por una disfunción diafragmática con desvío del patrón ventilatorio abdominal hacia torácico, secundaria al reflejo inhibitorio del nervio frénico, desencadenado por estimulación de receptores viscerales, vagales o simpáticos, durante la manipulación quirúgica, el riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%. Las cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo de CP. La mayoría de los estudios reportan bajos riesgos de CP cuando se utiliza anestesia epidural o raquídea comparada con anestesia general. Un estudio reciente demostró riesgos aumentados de CP entre los pacientes que usan pancuronium como bloqueante neuromuscular comparado con atracurium o vecuronium, probablemente la causa se deba a hipoventilación prolongada, por la vida media del pancuronium, su uso debería ser evitado en los pacientes con alto riesgo de CP. EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al ejercicio, tos crónica o diseña inexplicable deben hacer sospechar de un aumento de CP. El examen físico pueden identificar enfermedades pulmonares: Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración prolongada, sibilancias, etc. TEST DE FUNCION PULMONAR PREOPERATORIA El valor de los test de función pulmonar pre-cirugía permanece controversial. Existe consenso en aquellos candidatos a resección pulmonar. En 1990 un comunicado del colegio Americano de Médicos recomendó la espirometría en pacientes con historia de tabaquismo o disnea quienes van a ser sometidos a cirugía de bypass coronaria o cirugía abdominal superior; paciente con disnea inexplicable o síntomas pulmonares a quienes se les va a realizar cirugía de cabeza y cuello, ortopédicos o cirugía abdominal baja. A todos los pacientes candidatos a resección del pulmón. La espirometría es de ayuda en pacientes con EPOC, asma para determinar el grado de obstrucción. INDICES DE RIESGOS PULMONAR Existen varios índices de riesgos pulmonar, nosotros utilizamos la escala de Torrington y Hederson que es capaz de separar pacientes con mayor o menor probabilidad de presentar CP en el post-operatorio a partir de la asociación de datos de la historia clínica, exámen físico y espirometría. Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los con riesgos altos 35%. MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES PULMONARES Durante el preoperatorio: dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la obstrucción de la vía aérea, uso de antibióticos si es necesario y educación para las maniobras de re expansión, las cuales han demostrado utilidad para disminuir las CP. El limitar la duración de la cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos laparoscópicos en cuanto sea posible también sirven para disminuir las CP. En el post operatorio las medidas de expansión pulmonar ya sea con ejercicios de respiración profunda o espirometría incentiva, reducen el riesgo relativos de complicaciones en un50%. El uso de presión positiva nasal de dos niveles (BiPAP) también es efectivo para el tratamiento de las atelactasias posoperatorias e insuficiencia respiratoria . El control del dolor es muy importante existiendo reportes del uso de analgesia epidural posoperataria. La capacidad de conocer previamente a los pacientes con riesgo de CP y por ende iniciar las estrategias para disminuir esos riesgos produce beneficios tanto para el cirujano como el paciente por tanto justicia la utilidad de la evaluación pulmonar preoperatoria.

Miércoles, 31 de Marzo de 2004

Kytril (granisetron hydrochloride) gets a FDA approval for Post-Operative Nausea and Vomiting

Studies show that granisetron is significantly more effective than placebo for the prevention and treatment of Post-Operative Nausea and Vomiting When used for prevention, granisetron is given just before or during surgery to prevent PONV from occurring. In the case of treatment, Kytril is given to a patient who experiences PONV after surgery is completed. This approval was based on randomized, double blind clinical trials. A need for alternative therapies The recommended dose of granisetron for prevention and treatment of Post-Operative Nausea and Vomiting is 1 mg. The most common adverse events reported in the trials included pain, headache and fever. Post-Operative Nausea and Vomiting Between 30 and 50% of patients experience PONV. The actual risk of PONV can depend on various factors including gender, age, previous history of PONV, motion sickness, smoking status, other medical conditions, length of surgery, surgical site, degree and extent of surgical pain, opioid and anesthesia use. Medications used to treat PONV are given after surgery when the patient begins to experience nausea and/or vomiting. As with other antiemetics, routine prophylaxis is not recommended in patients for whom there is little expectation that nausea and/or vomiting will occur postoperatively. In patients where nausea and vomiting must be avoided, Kytril Injection is recommended even where the incidence of postoperative nausea and vomiting is low. More about granisetron Kytril (granisetron hydrochloride) is a selective blocking agent of the serotonin 5-HT3 receptor. Studies have indicated that this serotonin receptor is an important link in nausea and vomiting associated with chemotherapy and radiation therapy. Serotonin is believed to act on the vagus nerve to trigger nausea and vomiting. Kytril blocks receptors on the vagus nerve, thereby reducing and sometimes eliminating patient nausea and vomiting. Kytril can cause headache, constipation, weakness, drowsiness or diarrhea. As with any cancer therapy, there is a risk of side effects. Those observed with the use of Kytril are usually manageable and reversible with dose modification or interruption. The FDA first approved Kytril injection in December 1993 for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Kytril oral tablets were approved in July 1999, for use in radiation therapy-induced nausea and vomiting. This latest approval greatly expands the number of patients who will benefit from Kytril

Martes, 03 de Febrero de 2004

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON CIRUGÍA ABDOMINAL PREVIA

La aplicación de técnicas laparoscópicas a los procedimientos quirúrgicos generales ha revolucionado el campo de la cirugía general. Puesto que la primer colecistectomía laparoscópica fue realizado hace 10 años, técnicas mínimamente invasivas se han aplicado a un número creciente y variado de procedimientos quirúrgicos. Al principio, se determinaron varias contraindicaciones absolutas al procedimiento, como el embarazo, la cirugía abdominal anterior, incapacidad para tolerar el incremento de la presión abdominal, obstrucción intestinal, coagulopatías, obesidad, cirrosis, incapacidad para tolerar anestesia general, coledocolitiasis, y colecistitis aguda. Cuando los cirujanos ganaron más experiencia con técnicas laparoscópicas y se realizaron adelantos técnicos en la instrumentación, estas limitaciones fueron reevaluadas; muchas se volvieron contraindicaciones sólo relativas. Algunas ya no son consideradas contraindicaciones absolutas porque, en estas situaciones, la planificación apropiada, la evaluación del especialista, y la técnica quirúrgica meticulosa pueden prevenir complicaciones, permitiéndoles a los pacientes experimentar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva. En una serie de Avances se tratarán tres situaciones específicas que fueron consideradas alguna vez como contraindicaciones al procedimiento laparoscópico: (1) la cirugía abdominal anterior, (2) la obesidad, y (3) el embarazo. La laparoscopia puede usarse en forma segura en pacientes con estos problemas si se usan estrategias y tácticas específicas para prevenir problemas potenciales. Cirugía abdominal previa Originalmente, se recomendaron que los pacientes con cirugía abdominal anterior no sean sometidos a procedimientos laparoscópicos debido al riesgo aumentado de producir lesión penetrante del intestino por la inserción de una aguja o trocar a través de intestino adherido a la pared abdominal. También, la adhesiolisis laparoscópica realizada para ganar exposición adecuada al campo quirúrgico fue temida por requerir más tiempo y ser potencialmente más peligroso que la adhesiolisis abierta. Además, por presentar una visión restringida del campo quirúrgico, llevaron a muchos cirujanos, con escasa experiencia quirúrgica laparoscópica, a no ofrecerles colecistectomía laparoscópica a los pacientes con enfermedad del tracto biliar y cirugía abdominal previa. Del 30 al 50% de los pacientes que se presentan para colecistectomía tienen operaciones previas. La cirugía abdominal anterior no puede tener impacto en un procedimiento laparoscópico planeado. La formación y magnitud de adherencias son imprevisibles. La cirugía anterior es claramente un factor de riesgo para la formación de adherencias. Estudios en autopsias han encontrado adherencias en 75% a 90% de pacientes con cirugía abdominal anterior, típicamente localizadas en el sitio quirúrgico anterior pero a menudo otras áreas se encuentran involucradas. Estos estudios también demostraron adherencias en 25% de pacientes sin cirugía anterior. En estudios clínicos, el 60% de los pacientes con cirugía abdominal anterior que sufren colecistectomía laparoscópica requirieron adhesiolisis, el 10% de los pacientes sin cirugía abdominal anterior tenían adherencias en áreas de riesgo para la lesión, y un tercio de los pacientes con cirugía abdominal anterior no tenían ninguna adherencia. Los pacientes con cirugía abdominal anterior presentan dos problemas específicos: (1) obtener un acceso seguro a la cavidad abdominal para comenzar el neumoperitoneo, y (2) realizar una adhesiolisis segura para ganar exposición adecuada al campo quirúrgico. La interferencia con el acceso depende fuertemente de la localización de la cirugía anterior. Las adherencias pueden localizarse justo debajo de una cicatriz o pueden ser más extensas y alejadas. Algunos investigadores han recomendado realizar estudios ecográficos prequirúrgicos para detectar adherencias y ayudar a determinar un sitio seguro para la inserción del trocar. El acceso inicial a la cavidad abdominal normalmente está en el ombligo a ciegas (ej., aguja de Veress) o abierta con punta roma (ej., trocar de Hasson). Claramente, una incisión en la línea media presenta un riesgo alto para adherencias intestinales bajo un sitio umbilical planeado para colocar el trocar; sin embargo, incluso las cicatrices lejos del ombligo puede llevar a producir adherencias al sitio umbilical. La técnica de acceso a ciegas (es decir, inserción de aguja de Veress seguida por la inserción del trocar) ha producido una proporción alta de complicaciones, incluso en pacientes sin las cicatrices quirúrgicas abdominales. La mayoría de las lesiones vasculares son asociados con una técnica de inserción a ciegas del primer puerto, y más de la mitad de todas las lesiones intestinales se asocian con esta técnica. Los riesgos para producir una lesión intestinal o vascular son aun más altos si la aguja o el trocar se colocan a ciegas a través de una incisión anterior. Las alternativas más seguras incluyen la colocación de la aguja en un sitio alejado de las cicatrices anteriores, como el cuadrante superior derecho en pacientes con cirugía pelviana. Un esfuerzo debe hacerse para colocar la aguja y el trocar inicial en un sitio a ser usado para la cirugía, pero ocasionalmente el acceso debe estar en un cuadrante remoto, como la región subcostal izquierda para la colecistectomía laparoscópica. El sitio escogido debe estar lejos de las cicatrices y debe evitar los vasos epigástricos inferiores. La colocación en la línea hemiclavicular es más segura en los cuadrantes superiores. En el abdomen inferior, los trocares se colocan mejor en forma lateral a los vasos epigástricos pero suficientemente medial como para prevenir lesión colónica. Otra alternativa es el uso de una técnica abierta (Hasson) que permite la identificación del intestino adherido y la disección del intestino de la pared abdominal. Muchos cirujanos usan una técnica abierta, incluso en pacientes sin cirugía abdominal anterior en forma rutinaria, debido a que disminuye el riesgo de lesión visceral o vascular. Estas lesiones no son eliminadas completamente por esta técnica, pero su prevalencia disminuye con su uso. Además de disminuir la proporción de lesiones intestinales, la técnica abierta permite a los cirujanos identificar rápidamente y reparar cualquier lesión que puede ocurrir, así disminuye la morbilidad y mortalidad. Finalmente, no se han reportados lesiones vasculares con la técnica de Hasson. Pueden usarse sitios alternativos para acceso con técnicas abiertas o a ciegas. Una ventaja de colocar el primer puerto lejos del sitio de las cicatrices anteriores es que se obtiene una mejor visión de la cavidad abdominal, ya que no es disimulada por las adherencias. Esto permite una mejor valoración de la situación de los puertos restantes. Además, los cirujanos tienen una distancia apropiada de trabajo necesario para manipular los instrumentos. Se han desarrollado nuevos trocares ópticos, en que el laparoscopio se inserta a través de una cánula transparente que permiten a los cirujanos ver las capas del tejido cuando el trocar se inserta, y con ello identificar la pared intestinal antes de insertar el trocar en el intestino. Los datos con respecto a la seguridad, eficacia, y ventajas sobre esta técnica abierta todavía están inconclusos. Una vez que un acceso seguro es obtenido, se debe obtener una visualización adecuada del abdomen para insertar los puertos restantes y realizar la cirugía planeada. La meta inicial del cauterio es la lisis suficiente de las adherencias para permitir la inserción de una segunda cánula que ayuda a la visualización, retracción, y disección. A veces tres trocares (una cámara y dos puertos operando) se necesitan para realizar la adhesiolisis adecuada. La colocación de puertos adicionales de aquellos que se usan comúnmente para el procedimiento planeado pueden ser necesarios y deben colocarse sin vacilación. Estos puertos pueden usarse para la retracción del tejido y permitir una mejor visualización o ayudar a colocar las adherencias en tensión antes de lisarlas. Un laparoscopio angulado es sumamente útil para visualizar la magnitud de las adherencias, realizar la adhesiolisis, y aumentar al máximo el acceso al campo quirúrgico. La lisis de todas las adherencias visibles es innecesario. Sólo las adherencias que interfieren con la colocación del trocar y con la realización de la cirugía planeada deben disecarse. La adhesiolisis adicional sólo prolonga el tiempo quirúrgico y aumenta los riesgos de la cirugía sin beneficio. Si se producen complicaciones deben tratarse apropiadamente. Pueden controlarse con suturas realizadas laparoscópicamente, o si existe preocupación sobre la magnitud de la lesión o el tratamiento adecuado, la cirugía debe convertirse en una laparotomía abierta. Numerosos estudios han intentado identificar factores de riesgo para la conversión. Estos estudios no siempre han identificado a una cirugía abdominal anterior como un riesgo. La mayoría de estos estudios usó técnicas de acceso abiertas rutinariamente e indicaron que el uso de esta técnica disminuye el porcentaje de conversión entre los pacientes con cirugía abdominal anterior. Otros estudios han demostrado que esa cirugía abdominal anterior, especialmente cirugía abdominal superior, es un factor de riesgo para aumentar el porcentaje de conversión. La cirugía abdominal anterior no es una contraindicación para intentar un procedimiento laparoscópico. Deben advertirse pacientes de alto riesgo para lesión intestinal, la posible necesidad de trocares adicionales, y el riesgo aumentado para la conversión. La planificación prequirúrgica es importante para minimizar riesgos y aumentar al máximo la realización exitosa de la cirugía planeada. La preparación adecuada incluye la evaluación de la relación geográfica entre la cirugía propuesta y la cicatriz abdominal y realizar una entrada inicial a una distancia de las cicatrices obvias, y el uso de la técnica abierta para el acceso y la adhesiolisis cuidadosa.

Martes, 09 de Diciembre de 2003

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA ABDOMINAL

La terapéutica torácica luego de una cirugía está dirigida a realizar inspiraciones máximas en un intento de prevenir la atelectasia y permitir la temprana re-expansión de los alvéolos colapsados. Todos los pacientes empeoran su función respiratoria luego de una cirugía abdominal. Durante la anestesia se desarrollan áreas de microatelectasia, que crecen en presencia de ventilación superficial y reducido clearence mucociliar que acompaña a la somnolencia post-operatoria. Estos cambios ocurren igual en presencia de analgesia efectiva. En estudios previos se ha demostrado la equivalencia entre el estímulo con espirómetros y la fisioterapia en pacientes con cirugía abdominal. La adopción de estímulos con espiríómetros como un método global de profilaxis puede ser insuficiente para pacientes de alto riesgo y puede malgastar recursos en pacientes de bajo riesgo. En base a estos datos Hall J. y col. diseñaron un estudio randomizado, estratificado, con el objetivo de evaluar la prevención de complicaciones respiratorias comparando el cuidado global de estímulos con espirómetros con un régimen que consiste en ejercicios respiratorios profundos para pacientes de bajo riesgo y estímulos con espirómetros más fisioterapia para pacientes de alto riesgo. Se evaluaron 456 pacientes mayores de 60 años sometidos a cirugía abdominal (laparotomía que incluya manipulación de vísceras). La estratificación en la categoría de alto riesgo fue basada en la clasificación de la American Society of Anesthesia (ASA) >1 o edad >/=60 años; que identifican al 88% de los pacientes que desarrollan complicaciones respiratorias luego de una cirugía abdominal. La incidencia de complicaciones respiratorias fue del 15% para pacientes con estímulos por espirometría y 12% al grupo con terapia mixta (p=0.04). El tiempo requerido fue similar para proveer estímulos por espirómetros y ejercicios respiratorios profundos para pacientes de bajo riesgo. La inclusión de fisioterapia para pacientes de alto riesgo resultó en la utilización extra de 30 minutos por paciente. Por lo tanto, el régimen de profilaxis más eficiente para complicaciones respiratorias después de cirugías abdominales son ejercicios de respiración profunda en pacientes de bajo riesgo, y estímulos con espirómetros en pacientes de alto riesgo. Comentario: Las complicaciones respiratorias luego de la realización de una cirugía abdominal son frecuentes, por lo que estos pacientes deben ser cuidadosamente controlados y sometidos a ejercicios respiratorios con el fin de reducirlas al máximo, siendo los métodos descriptos en este artículo una excelente alternativa. Dr. Guillermo Firman 15-Feb-2002 Bibliografía: Richardson J, Sabanathan S. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery. Thorax 1997 Aug;52 Suppl 3:S35-40 [Resumen] Hall JC, Tarala RA, Tapper J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996 Jan 20;312(7024):148-52; discussion 152-3 [Resumen] [Texto completo] Jayr C, Thomas H, Rey A, Farhat F, Lasser P, Bourgain JL. Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 1993 Apr;78(4):666-76; discussion 22A [Resumen]

Miércoles, 03 de Diciembre de 2003

Cirugía por cáncer pulmonar en estadio I

Desarrollo
(Thoracic Surgery Unit, I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy.) -
Antecedentes
Se ha reportado, aunque no comprobado, que las transfusiones sanguíneas perioperatorias tienen un efecto prejudicial sobre la supervivencia de pacientes sometidos a cirugía por cáncer pulmonar.
Diseño del estudio y métodos
Se realizó un estudio prospectivo de pacientes sometidos a lobectomía por cáncer pulmonar estadio I entre 1995 y 2000. Los criterios de exclusión incluyeron casos previos de neoplasias, enfermedades autoinmunes y cualquier otra comorbilidad de relevancia.
Resultados
Se observaron 281 pacientes, el 24.6% de los cuales recibió transfusiones. La única diferencias significativa entre los pacientes con transfusiones y sin transfusiones fue su concentración de hemoglobina (Hb) preoperatoria (12.5 ± 1.20 g/dL vs. 13.3 ± 1.22 g/dL, p < 0.001). El intervalo libre de enfermedad de los pacientes transfundidos fue significativamente menor que en los pacientes no transfundidos (53% vs. 78% a los 73 meses, p < 0.005), así como la supervivencia actuarial (52% vs. 71% a los 73 meses, p < 0.02). La transfusión sanguínea fue significativamente predictiva de una recidiva tumoral según el modelo de Cox ajustado por estadío T, concentración de Hb preoperatoria, sexo, edad, tipo histológico y gradación (tasa de probabilidad, 2.3; p = 0.017).
Conclusiones
Estos datos demuestran que la transfusión sanguínea perioperatoria está significativamente correlacionada con un peor pronóstico en pacientes sometidos a cirugía por cáncer pulmonar en estadio I.
chest 2003,jul.

Martes, 19 de Agosto de 2003

Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy.

Fernando HC, Christie NA, Luketich JD. Section of Thoracic Surgery and the Minimally Invasive Surgery Center, UPMC Health System, Pittsburgh, PA, USA. Esophagectomy is both complex and challenging, and it may be associated with significant morbidity and mortality. With improvements in instrumentation and increasing experience with laparoscopic and thoracoscopic techniques, minimally invasive approaches to esophagectomy are being explored to determine feasibility, results, and potential advantages. Most of this experience has been with case studies or small series, with many surgeons using thoracoscopy in combination with standard laparotomy. Many of the patients have been carefully selected for these procedures because they have small tumors or high-grade dysplasia. Our technique for esophagectomy has evolved from a laparoscopic transhiatal approach to a combined laparoscopic and thoracoscopic approach. Our experience with this procedure has increased, and now we offer this approach to the majority of patients with resectable cancers. We review our operative technique and the results of surgery in our first 50 patients who underwent minimally invasive esophagectomy for cancer or high-grade dysplasia.

Domingo, 16 de Marzo de 2003

Pronóstico para el carcinoma colorrectal

Experimental Therapeutics Program, Taussig Cancer Center, Cleveland Clinic Foundation, Ohio ,USA) - La telomerasa es una polimerasa ribonucleoproteica que se adhiere a los telómeros que se repiten al final del cromosoma. Esta enzima es deficiente en la mayoría de las células somáticas normales, pero frecuentemente es reactivada durante la génesis tumoral. En un estudio reciente, los investigadores examinaron la actividad de la telomerasa en carcinomas colorrectales humanos en el Comité Americano sobre Cáncer en Estadio II y los correlacionaron con indicadores pronósticos tradicionales y el resultado de la enfermedad. Se utilizó el protocolo de amplificación de repetición de la telomerasa (TRAP) para determinar la actividad de la telomerasa en 122 muestras quirúrgicas (provenientes de 77 pacientes hombres y 45 mujeres) de carcinomas colorrectales humanos en estadio II. El lugar principal de ubicación del tumor fue el colon en 52 casos y el recto en 70 casos. La actividad de la telomerasa fue correlacionada con indicadores pronósticos tradicionales como género, edad, clasificación T, tamaño del tumor, grado del tumor y resultado de la enfermedad (supervivencia total y supervivencia libre de enfermedad). El período de seguimiento medio para los pacientes que continuaban con vida fue de 5.8 años. Se detectó una actividad de la telomerasa en el 80% de los tumores (98 de 122 tumores). Los pacientes telomerasa-positivos difirieron de los pacientes telomerasa-negativos en que tendieron a ser mujeres (41% frente a 21%; P = 0.1), presentaron tumores primarios del colon con mayor frecuencia (49% frente a 17%; P = 0.01) y tuvieron una clasificación T mayor (T4) (62% frente a 38%; P = 0.04). Los análisis de univarianza y multivarianza demostraron una correlación entre la actividad de la telomerasa y la supervivencia libre de enfermedad (P = 0.05). A pesar de que un gran porcentaje de muestras de carcinomas colorrectales en estadio II fue positivo para la actividad de la telomerasa, el pronóstico para pacientes con tumores telomerasa-negativos fue peor que para los pacientes con tumores telomerasa-positivos. Cancer 2002 Nov 1;95(9):1834-9

Jueves, 19 de Diciembre de 2002

La toracocentesis en la evaluación del cáncer de pulmón con derrame pleural*

E Martín Díaza A Arnau Obrera M Martorell Cebolladab A Cantó Armengodc aServicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario de Valencia. bServicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Valencia. cServicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario de Valencia. Objetivo: Analizar la repercusión pleural y ganglionar mediastínica de la citología tumoral obtenida por toracocentesis del derrame pleural (DP) diagnosticado mediante radiografía de tórax en pacientes con cáncer de pulmón (CP). Pacientes y métodos: Estudio realizado en pacientes con CP primario y DP evidente en la radiografía de tórax a los que se les realizó toracocentesis seguida de videotoracoscopia (VT) para valorar la infiltración pleural directa por el tumor, la afección ganglionar mediastínica y la existencia de diseminación metastásica pleural. Fueron intervenidos quirúrgicamente aquellos sin contraindicación, pese a tener citología tumoral. Al encontrar metástasis pleural se practicó pleurodesis con talco y tratamiento quimioterápico. El estudio estadístico contempló los siguientes aspectos: descripción de las variables epidemiológicas; validez de la VT para el diagnóstico de metástasis pleural y de la citología por toracocentesis para evaluar la infiltración pleural por contigüidad, enfermedad N2 y la existencia de metástasis pleural; supervivencia. Resultados: En 971 pacientes consecutivos con CP hubo 188 con DP, 72 visibles en la radiografía de tórax. El volumen fue superior a 425 ml. La citología fue tumoral en 29 casos (40%). Hubo metástasis pleural en 54 pacientes (75%), 23 con citología tumoral. En los otros 6 pacientes con citología tumoral, la neoplasia primaria infiltraba la pleura visceral, en 5 de forma completa, 4 de los cuales presentaban infiltración de la pleura mediastínica. Se realizó la exéresis del tumor primario y adenopatías en 11 pacientes, 3 con citología tumoral. La evaluación pleural de visu por VT para el diagnóstico de mestástasis pleural dio una sensibilidad (S) del 93%, especificidad (E) del 82%, un valor predictivo positivo (VPP) del 94% y un valor predictivo negativo (VPN) del 78%. La citología por toracocentesis para el diagnóstico de metástasis pleural presentó: S 43%, E 67%, VPP 79% y VPN 28%; para infiltración pleural por contigüidad, sin metástasis pleural: S 40%, E 100%, VPP 100% y VPN 25%; y en la invasión ganglionar mediastínica evaluada clínicamente: S 55%, E 62%, VPP 18% y VPN 90%. La supervivencia tras toracotomía alcanzó el 39% a los 2 años, con una mediana de 14,5 meses y en los 11 pacientes resecados fue del 53% a los 2 años. La comparación de las supervivencias de los pacientes intervenidos por toracotomía y los tratados mediante pleurodesis tras VT fue significativa (p < 0,01). La supervivencia de los 3 pacientes con citología tumoral resecados alcanzó 84, 39 y 25 meses. Conclusiones: El 19% de los pacientes con CP tiene un DP y el 7% puede ser diagnosticado en la radiografía de tórax, en cuyo caso la probabilidad de que coexista con metástasis pleural es del 75%. El hallazgo de citología tumoral en el DP no es equivalente de metástasis pleural. La toracoscopia se puede considerar la técnica idónea en el análisis de la invasión pleural directa por el tumor o la diseminación metastásica. Palabras clave: Cáncer de pulmón. Derrame pleural. Citología tumoral. Metástasis pleural. Arch Bronconeumol 2002; 38: 479 - 484

Miércoles, 16 de Octubre de 2002

Complicaciones en pacientes quirúrgicos

Dres. Healey MA, Shackford SR, Osler TM, Rogers FB, Burns E Desarrollo (Department of Surgery, University of Vermont College of Medicine,USA) -
Hipótesis:
Las complicaciones son comunes en los pacientes quirúrgicos hospitalizados. Los errores profesionales contribuyen de manera significativa a esas complicaciones Material y Métodos:
Diseño:
Observación del desarrollo de complicaciones explícitas en los pacientes quirúrgicos. Todas las complicaciones fueron revisadas por el cirujano actuante y otros miembros del servicio y evaluadas de acuerdo con la severidad de la secuela (mayor o menor) y si fueron resultado de un error médico (evitable) o no.
Lugar:
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont, Burlington. Hospital universitario con un nivel I para trauma.
Pacientes:
Todos los pacientes internados en 4 servicios quirúrgicos diferentes: cirugía general, cirugía general combinada con trauma, cirugía vascular y cirugía cardiotorácica.
Mediciones:
Tasa global de complicaciones (número de complicaciones dividido por número de pacientes) y número de pacientes con complicaciones. Las complicaciones fueron separadas en aquellas con secuelas mayores y menores y la proporción de las mismas que fueron debidas a error médico.
Resultados:
Los datos obtenidos en los 4 grupos (cirugía general; cirugía general + trauma; vascular y cardiotorácica) fueron:
· Número de pacientes: 1363, 978, 914 y 1403
· Número de complicaciones: 413, 409, 295 y 378
· Tasa total de complicaciones: 30.3%, 42.4%, 32.3% y 26.9%
· Tasa de complicaciones menores: 13.3%, 19.9%, 13.5% y 13.0%
· Porcentaje de complicaciones menores evitables: 37.4%, 59.0%, 51.2% y 49.5%
· Tasa de complicaciones mayores: 16.2%, 21.1%, 18.1% y 12.9%
· Porcentaje de complicaciones mayores evitables: 53.4%, 60.7%, 38.8% y 38.7% · Porcentaje de mortalidad evitable: 28.0%, 44.1%, 19.0% y 25.0%
A pesar que las tasas de mortalidad son favorables en comparación con el promedio nacional de los Estados Unidos, un examen prospectivo de los pacientes quirúrgicos revela una tasa de complicaciones de 2 a 4 veces más alta que la señalada en el reporte del Instituto de Medicina.
Casi la mitad de esos efectos adversos fueron juzgados contemporáneamente por pares como ocasionados por error médico evitable. Los errores en la atención contribuyeron en 38 (30%) de 128 fallecimientos. Comentario:
En el año 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos presentó un reporte en donde se sugería que 98.000 pacientes mueren anualmente en ese país como resultado de errores médicos [1]. Sin embargo, ese reporte recibió numerosas críticas - muchas de ellas bien justificadas - porque basaba sus conclusiones en un estudio retrospectivo de los registros médicos hecho por personas no vinculadas con los casos y varios años después de haberse producido los mismos [2]. El trabajo del Dr. Healey y colaboradores, a diferencia del anterior, fue realizado en forma prospectiva, por los profesionales actuantes en los casos junto con pares de los servicios, por lo que evita la aplicación de las críticas ya mencionadas.
Coincidiendo con lo expresado por el Dr. Goldfarb en la discusión del trabajo, éste ha cuantificado una viejo aforisma quirúrgico conocido como regla de Mozkowitz que dice que las causas de las complicaciones quirúrgicas obedecen a 3 razones: a) operación indicada hecha incorrectamente; b) operación no indicada hecha correctamente y c) operación no indicada hecha incorrectamente.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.

Arch Surg 2002 May;137(5):611-7; discussion 617-8

Lunes, 03 de Junio de 2002

Magnetic Resonance Imaging Stages Rectal Cancer Before Surgery With High Sensitivity

Una reseña (DGReview) de :"Preoperative Staging of Rectal Cancer Using Magnetic Resonance Imaging With External Phase-Arrayed Coils" Archives of Surgery 04/25/2002 By David Loshak Magnetic resonance imaging with phase-arrayed coils can accurately and sensitively stage rectal cancer, say researchers at Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, United States. Although not as accurate as endoscopic ultrasound and more costly, magnetic resonance imaging has ?excellent sensitivity? in detecting transmural penetration of rectal cancer, they say. The specialists compared magnetic resonance imaging with pathological staging in 28 consecutive patients with biopsy-proven rectal cancer who did not undergo irradiation. The sensitivity of the magnetic resonance imaging in detecting invasion through the bowel wall was 88.9 percent (n=16/18), and specificity was 80.0 percent (n=8/10). Accuracy was 85.7 percent (n=24/28). Sensitivity for malignant lymphadenopathy was 66.7 percent (n=8/12), specificity was 71.4 percent (n=10/14) and accuracy was 69.2 percent (n=18/26). Patients underwent imaging using a 1.5-T MRI scanner with external phase-arrayed surface coils. Streaking of the perirectal fat and disruption of the bowel wall margin were interpreted as transmural invasion. Lymph nodes were defined as metastatic when they had a diameter of at least 0.5 cm. Tumours were staged according to American Joint Committee on Cancer guidelines as confined to the bowel wall (T1-T2) and invading through the bowel wall (T3-T4). Of the 28 patients, 15 underwent anterior resection, 11 had abdominoperineal resections and two had local excisions. Archives of Surgery 2002;137(4):447-451, "Preoperative Staging of Rectal Cancer Using Magnetic Resonance Imaging With External Phase-Arrayed Coils"

Lunes, 03 de Junio de 2002

Chemoembolisation Adds Survival Time In Untreatable Liver Cancer

Una reseña (DGReview) de :"Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial" Lancet 05/20/2002 By Harvey McConnell Chemoembolisation as treatment for patients with liver cancer that cannot be treated surgically or by transplantation could increase survival by two years. The procedure blocks blood supply to the tumour through use of a gelatin sponge with doxorubicin chemotherapy to inhibit cancer growth. Researchers with the Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Group in Spain stopped a randomised, controlled trial in 112 patients after four years when the ninth sequential inspection showed that chemoembolisation had survival benefits compared with conservative treatment. Dr. Jordi Bruix of the Barcelona Hospital Clinic Digestive Disease Institute says: "While we wait for confirmatory studies and from now on, chemoembolisation should become the standard approach for a selected group of candidates." He includes patients with unresectable intermediate hepatocellular carcinoma and preserved liver function in this group of patients. The BCLC study also included an embolisation treatment group, with embolisation defined as regularly repeated arterial embolisation through use of a gelatin sponge. Of 35 patients assigned conservative treatment, 25 had died at four years. This compared to 21 deaths among 40 patients assigned to chemoembolisation and 25 deaths among 37 patients assigned to embolisation. Benefits in survival were ascribed to the restrictive selection of trial candidates and to the relevant response to treatment and its maintenance. Only 12 percent of 903 assessed patients met inclusion criteria. Those excluded had factors associated with treatment intolerance or failure, tumour-related symptoms, diffuse neoplasm, renal failure Child-Pugh c class disease or portal or segmental thrombosis. Hazard rate of death in the chemoembolisation group was 0.47 when the trial was stopped. Survival probabilities for chemoembolisation were 82 percent at one year and 63 percent at two years. For embolisation, the probabilities were 75 percent at one year and 50 percent at two years. For conservative treatment, the probabilities were 63 percent at one year and 27 percent at two years. Lancet, 2002; 359: 1734-1739. "Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial"

Lunes, 03 de Junio de 2002

Open Lung Concept Enhances Chest Trauma Treatment

Una reseña (DGReview) de :"The open lung concept. A clinical trial in severe chest trauma" Der Chirurg 05/07/2002 By David Loshak The open lung concept seems highly effective when treating impaired ventilation and perfusion after severe lung injury. It provides minimal tidal volumes and low levels of positive inspiratory pressure after alveolar recruitment. These properties meet the demands of a low tidal volume ventilation which protects the lungs, say surgeons at the University of Leipzig, Germany. The open lung concept seeks to optimise lung ventilation by complete alveolar recruitment, keeping atelectatic areas to the minimum and avoiding expiratory collapse. The open lung concept recruits atelectatic lung areas by applying a defined temporary positive inspiratory pressure. The recruited lung areas are kept open by high total positive end expiratory pressure. The surgeons explained that the pathomorphological substratum of the pulmonary contusion is a parenchymatous haemorrhage followed by interstitial and alveolar oedema. This led to severe damage to the surfactant system. Ensuing imbalance between ventilation and perfusion caused hypoxia. The surgeons used ventilation according to the open lung concept to treat 32 polytraumatised patients (injury severity score 43, paediatric trauma score 32) who were also suffering from severe chest contusion. The initial disturbance of oxygenation was shown by a mean ratio of arterial oxygen tension (paO2) to fraction of inspired oxygen concentration (FIO2) of 134 mmHg. A mean positive inspiratory pressure of 65 mbar was needed for recruitment. Recruited alveoli were kept open by a total positive end expiratory pressure of 22 mbar. The paO2/FIO2 ratio rose significantly, from 134 mmHg to 522 mmHg. The surgeons reported that after the recruitment procedure, they could reduce positive inspiratory pressure and the fraction of inspired oxygen concentration. Despite the minimal tidal volumes of 3.5ml/kg body weight by which their patients were ventilated, it proved possible to maintain levels of oxygenation and normocapnia. There was no evidence of side-effects such as perfusion impairment. Two patients died of extrapulmonary causes. Der Chirurg 2002;73(4):353-359. "The open lung concept. A clinical trial in severe chest trauma"

Lunes, 03 de Junio de 2002

Presurgery Survival Markers for Resection In Patients With Small Hepatocellular Cancers

Una reseña (DGReview) de :"Preoperative Predictors of Survival After Resection of Small Hepatocellular Carcinomas" Annals of Surgery 05/20/2002 By David Ball Transplantation and/or ablation might offer alternative treatments in patients least likely to benefit from resection for small hepatocellular cancers (HCCs). Such patients can be identified before surgery by the severity of underlying liver disease and a score based on tumour grade, according to physicians in the International Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma. A multi-institutional database identified 180 men and 69 women with small (5 cm in diameter or less) HCC who were treated by resection. Pathology slides and clinical data were reviewed for the whole cohort (median age 62 years). Clinical factors assessed before surgery and correlated with survival were age, gender, preoperative a-fetoprotein level, hepatitis serology, number of tumours and Child-Pugh score. Three pathological factors - hepatitis activity score, fibrosis score and Edmondson-Steiner tumour grade - were also assessed. Factors influencing survival were determined by log-rank tests and Cox proportional hazards modeling. The cohort was found to have a median overall survival of 4.2 years with estimated overall survival rates of 41.1 percent for five years and 19.8 percent for eight years. Significant predictors of survival after resection were fibrosis score, Edmondson-Steiner grade and Child-Pugh score. Based on these covariates, a prognostic scoring system was applied to the entire cohort so that subjects without all three risk factors scored "one," those with one risk factor scored "two," and patients with two or three risk factors were assigned a score of "three." Significant differences in survival were found by pairwise log-rank tests between patients with scores one, and two, scores two and three, and scores one and three. The prognostic significance of the scoring system was maintained in a separate analysis of a subset of 98 patients with positive hepatitis C serology. Ann Surg 2002, 235(5):722-731. "Preoperative Predictors of Survival After Resection of Small Hepatocellular Carcinomas"

Lunes, 03 de Junio de 2002

Some Early Cervical Cancers Treatable With Non-Radical Surgery

Una reseña (DGReview) de :"Early Invasive Adenocarcinoma of the Uterine Cervix: Criteria for Nonradical Surgical Treatment" Gynecologic Oncology 05/20/2002 By Elda Hauschildt Patients with early invasive cervical adenocarcinoma to a depth of three millimetres or less stromal invasion can be treated with non-radical surgery. This includes patients who meet the criteria for FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) stage 1A1. Researchers from the National Cancer Centre in Tokyo and the Saitama Cancer Centre in Saitama, Japan define non-radical surgery as simple extra-fascial hysterectomy without lymphadenectomy and oophorectomy. They assessed 79 patients who had been treated surgically for cervical adenocarcinomas with invasion to five mm or less. Mean age of participants was 46 years, with a range of 29 to 73 years. Median follow-up was 118 months, with a range of nine to 348 months. Investigators used the 1995 FIGO staging system to evaluate stromal invasion. Definitive treatment modalities for participants included: radical hysterectomy in 71 patients (89.9 percent); modified radical hysterectomy in two patients (2.5 percent); and simple extra-fascial hysterectomy without pelvic lymphadenectomy in six patients (7.6 percent). Researchers note five participants (6.3 percent) had postoperative adjuvant external radiation therapy. Histological subtypes among participants were: endocervical (37 patients or 46.8 percent); endometrioid (32 patients or 40.5 percent) and adenosquamous (10 patients or 12.7 percent). A total of 41 patients (51.9 percent) had lesions up to three mm of stromal invasion; 38 patients (48.1 percent) had stromal invasion greater than three mm and no greater than five mm. Investigators report only one of 73 patients (1.4 percent) treated with pelvic lymphadenectomy had node metastases. Parametrial involvement was observed in one patient (1.4 percent). None had adnexal metastasis. They found 88 percent of patients with stromal invasion up to three mm had well-differentiated adenocarcinoma. This compared with 53 percent of patients with lesions invading more than three mm. Five patients (6.3 percent) who received curative radical hysterectomy had recurrences and died. Gynecologic Oncology, 2002; 85: 327-332. "Early Invasive Adenocarcinoma of the Uterine Cervix: Criteria for Nonradical Surgical Treatment"

Lunes, 03 de Junio de 2002

No Association Between Increased Antidiuretic Hormone With Either Kidney Donor Or Transplanted Graft During Laparoscopic Donor Nephrectomy

Una reseña (DGReview) de :"Antidiuretic Hormone Release During Laparoscopic Donor Nephrectomy" Archives of Surgery 05/29/2002 By Veronica Rose An association was noted between laparoscopic donor nephrectomy and increased antidiuretic hormone release, apparently related to increased intra-abdominal pressure, according to Dutch researchers. This relationship is not associated with clinically significant changes. The researchers acknowledged transient renal dysfunction may occur as a result of increased intra-abdominal pressure during laparoscopic donor nephrectomy, attributed to impaired renal blood flow and induction of neurohormones. Nevertheless, a poor understanding remained of the relationship between antidiuretic hormone secretion and increased intra-abdominal pressure. Consequently, doctors at the Erasmus Medical Centre in Rotterdam designed a study to evaluate plasma antidiuretic hormone levels with graft function. Thirty patients who underwent a laparoscopic donor nephrectomy were recruited. Prior to insufflation their plasma, antidiuretic hormone (ADH) levels were collected. They were further collected during surgery, following desufflation and 24 hours after the procedure was complete. Six patients acted as controls having undergone open donor nephrectomy, and provided blood samples. Graft function, operative characteristics and clinical outcome also underwent comparison. Mean ADH levels during pneumoperitoneum and 30 minutes after insufflation were considerably higher in the laparoscopic donor nephrectomy (LDN) group by comparison with preinsufflation values (P< .001). Twenty-four hours later, mean ADH levels had returned to normal in this group. No significant differences were noted in ADH levels among controls. Neither were there any noticeable differences documented in intraoperative diuresis, blood pressure readings or post operative graft function among the two groups. Archives of Surgery May 2002 Vol 137 No 5 pp 600-604. "Antidiuretic Hormone Release During Laparoscopic Donor Nephrectomy"

Jueves, 18 de Octubre de 2001

Factores pronósticos del carcinoma gástrico

CARCINOMA GÁSTRICO El carcinoma de estómago es el segundo tumor maligno más frecuente en el mundo1. En países orientales, este de Europa y Sur de América la incidencia es epidémica, incluso es superior en Japón (100/100 000 hab.) y constituye la primera causa de muerte por cáncer2. En Navarra se sitúa en el quinto lugar en orden de frecuencia de incidencia en varones y en mujeres. En este registro se observa que, al igual que en el resto de la población, la incidencia de cáncer gástrico ha ido disminuyendo en las últimas décadas, ya que en los años 70 era el tumor más frecuente en varones y el segundo en mujeres3. En los países con una incidencia elevada se han podido identificar algunos factores epidemiológicos relacionados con la alimentación tales como el consumo de alimentos ahumados, el consumo de nitritos4 y la baja ingesta de vitamina C y vitamina A. Otros factores que se han relacionado con la etiopatogénesis del carcinoma gástrico son la gastritis atrófica y la infección prolongada por Helicobacter pilory5. Se han puesto en marcha programas de detección precoz de cáncer gástrico, a través de estudios radiológicos y endoscópicos. Esto ha permitido el diagnóstico de tumores en estadios más precoces y un incremento en la supervivencia de los pacientes6. A pesar de ello, la supervivencia del carcinoma gástrico a 5 años se sitúa entre el 5-15% globalmente, y la mayoría de los pacientes se diagnostican con la enfermedad avanzada2. Es necesario conocer los factores que determinan la historia natural y el pronóstico del carcinoma gástrico para poder identificar subgrupos de pacientes con diferente pronóstico y administrar el tratamiento más adecuado de manera individualizada. FACTORES PRONÓSTICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE - Edad y sexo. La edad menor de 40 años se asocia a tumores con peores características clínicas y patológicas, aumentando los tumores poco diferenciados o con histología de células en anillo de sello7. El sexo femenino se asocia a un mejor pronóstico en algunos estudios. - Nivel socioeconómico bajo. Puede asociarse a un mayor índice de enfermedad avanzada metastásica8 o considerándolo independientemente del estadio, continúa siendo factor pronóstico relacionado con un mayor número de enfermedades asociadas9. - Pérdida de peso. La pérdida de peso previa al diagnóstico conlleva una peor tolerancia al tratamiento basado en 5-Fluoruracilo, incrementando la toxicidad de mucositis y síndrome palmo-plantar secundaria a déficits nutricionales de glutamina y vitamina B6 respectivamente. Además, es un factor independiente de mal pronóstico de supervivencia en estos pacientes10. - Dieta. La dieta rica en verduras y frutas frescas en los primeros años de vida y durante el tratamiento mejora el pronóstico de los pacientes con cáncer de estómago4. FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR Aspecto morfológico - Aspecto macroscópico. En 1926, Borrmann11 hizo la primera clasificación pronóstica de supervivencia del carcinoma gástrico según el aspecto morfológico de la lesión agrupándolo en cinco categorías: lesión polipoidea, lesión ulcerada con bordes sobreelevados, lesión ulcerada infiltrante, lesión infiltrante difusa y otras lesiones no clasificadas. Las lesiones ulceradas o infiltrantes se asocian con un peor pronóstico. - Aspecto microscópico. En 1965, Lauren12 distinguió dos tipos histopatológicos con valor pronóstico en supervivencia: tipo intestinal y tipo difuso, en los que también se ha observado distinta distribución epidemiológica y diferencia en sus lesiones precursoras. El tipo intestinal forma estructuras glandulares similares a las glándulas intestinales. Se relaciona con factores etiológicos como la dieta, condiciones ambientales e infección por Helicobacter pylori. El tipo difuso se caracteriza histológicamente por células que invaden los tejidos sin formar glándulas. Sobre estas lesiones, los factores ambientales tienen poca influencia. Este tipo se asocia con peor pronóstico. Estos dos subtipos tienen distintas vías de carcinogénesis. El tipo intestinal presenta una serie de lesiones precursoras: gastritis superficial, gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia. En este proceso intervienen genes como k-ras13, p-53 y DDC, que intervienen en diferentes escalones evolutivos. En el tipo difuso no pueden distinguirse lesiones preneoplásicas y son otros factores moleculares, como la ausencia de cadherinas, las que intervienen en su carcinogénesis14. - Localización. Los tumores localizados en el tercio proximal o unión cardioesofágica conllevan un peor pronóstico y un aumento de la frecuencia de tumores difusos12,15. Aspectos histológicos En una revisión retrospectiva sobre 504 pacientes se ha analizado el tipo histológico como factor pronóstico de progresión y supervivencia del carcinoma gástrico, dividiendo los tumores en bien y pobremente diferenciados. Son tumores bien diferenciados los adenocarcinomas papilares y tubulares, los carcinomas medulares pobremente diferenciados y los carcinomas mucinosos bien diferenciados. Se consideran tumores pobremente diferenciados el carcinoma escirro pobremente diferenciado, el carcinoma de células en anillo de sello y el carcinoma mucinoso pobremente diferenciado16. El tipo carcinoma mucoso, conocido también como aquel que contiene más del 50% de mucina extracelular17 es un subtipo poco frecuente que constituye el 3-5% de los tumores gástricos. Se asocia a un peor pronóstico en supervivencia porque se asocia a tumores más avanzados18. Clasificación TNM La profundidad de invasión tumoral y la afectación ganglionar son los factores pronósticos independientes más importantes en el carcinoma gástrico19 y se confirman en el análisis retrospectivo de series amplias de tratamiento20,21. Basado en estos dos factores se define el sistema de estadiaje más utilizado TNM y adoptado en la 5ª Edición de la American Joint Committee on Cancer22 (AJCC) en 1997. (Tablas 1, 2). La estadificación de invasión tumoral no se ha modificado en las distintas ediciones, ya que existe una relación directa entre la profundidad de invasión en la pared del estómago y la supervivencia. En 1962, La Sociedad Japonesa de Gastroenterología definió el cáncer gástrico precoz como una lesión que afecta a mucosa o submucosa. Esta entidad constituye alrededor del 20% de los tumores diagnosticados en Japón y el 5-15% en países occidentales. Se asocia a un buen pronóstico, con una supervivencia del 90% con cirugía exclusiva23. El riesgo de afectación ganglionar se incrementa con la presencia de mayor invasión submucosa de la pared, la cual conlleva un peor pronóstico con una supervivencia del 57%, lo que aconseja tratamiento adyuvante en este subgrupo de cáncer precoz24,25. En la última clasificación AJCC ha habido, sin embargo, un cambio sustancial en la clasificación de la afectación ganglionar. Desde la primera edición, la clasificación N se basaba en la localización de los ganglios, dividiéndolos por categorías según afectara a ganglios perigástricos o ganglios distales de troncos arteriales. Múltiples estudios han señalado el impacto en supervivencia según el número de ganglios 26-28. Por ello, en 1996 se presentó la nueva clasificación que ha sido incluida en la 5ª edición AJCC, y ha sido validado su utilidad pronóstica en una serie amplia alemana con 500 pacientes26. Esta clasificación tiene algunas ventajas desde el punto de vista patológico: no depende de la preparación de la pieza por el cirujano para una adecuada localización anatómica, ya que la localización a más o menos de 3 cm que diferenciaba el estadiaje N puede modificarse si se analiza con la pieza fresca o fijada29. El análisis retrospectivo de algunas series, comparando la clasificación actual con la clasificación previa TNM por localización y con la clasificación japonesa, muestran el beneficio de la primera, con la determinación del número de ganglios afectados, como factor pronóstico de supervivencia29-31. Marcadores tumorales La medición de marcadores tumorales séricos en pacientes con cáncer gástrico puede resultar de utilidad como factor pronóstico o como medidor de respuesta al tratamiento. El CEA es una proteína de superficie celular altamente glicosilada que se encuentra elevada en el 15-65% de los pacientes con cáncer gástrico32,33. La elevación de CEA se ha correlacionado con afectación ganglionar y metástasis peritoneales32 y como predictor de respuesta al tratamiento y de supervivencia34. La elevación de Ca 125 puede ser un factor predictor de la presencia de metástasis peritoneales y un factor de mal pronóstico en cáncer gástrico avanzado33. Existen otros marcadores de utilidad en carcinoma gástrico35: Ca 19.9, Ca 72, a-fetoproteína. Factores biológicos Factores citogenéticos Existen múltiples estudios que analizan el valor pronóstico de los índices de proliferación celular en cáncer gástrico. Son muchos los métodos que se pueden utilizar para analizar la proliferación celular: contaje mitótico, citometría de flujo, índice de captación de bromodeoxiuridina, análisis de PCNA (Antígeno Nuclear de Proliferación Celular), Ki-67, MIB-1... Un análisis exhaustivo de todos ellos demuestra su utilidad como factores pronósticos en carcinoma gástrico y podrán ser utilizados como predictores de respuesta al tratamiento36. Apoptosis La apoptosis, o muerte celular programada, es una parte fundamental en la cinética celular normal para un adecuado equilibrio entre proliferación y muerte celular. La pérdida de apoptosis espontánea se ha correlacionado con un peor pronóstico en el carcinoma gástrico37. El proto-oncogen c-erb-2/neu es miembro de un grupo de moléculas relacionadas con la apoptosis. Se trata de un gen de la familia tirosina kinasa que codifica una proteína de 185 kilodalton. La sobrexpresión de este gen se ha correlacionado con la variante intestinal, con la presencia de metástasis ganglionares y con la supervivencia38,39. El mecanismo de acción de este gen no es bien conocido, pero se ha correlacionado con la regulación del ciclo celular así como con diversos sistemas de proteasas (uPA, catepsina-D, MMP-2), que intervienen en el proceso de metástasis40. Angiogénesis El proceso de angiogénsis juega un papel importante en el desarrollo de la neoplasia por el aporte de nutrientes y por favorecer su capacidad metastásica. Se ha descrito además que las células endoteliales tienen un efecto paracrino, ya que son capaces de secretar factores de crecimiento que estimulan a las células tumorales41. La cuantificación de la densidad microvascular intratumoral42 o el análisis de factores angiogénicos como el VEGF (Vascular Endotelial Grow Factor)43,44 se han descrito como factores pronósticos en el carcinoma gástrico. VEGF se ha correlacionado además con TGFb-1 (Transforming Growth Factor-b). Este factor interviene en la regulación de componentes de matriz extracelular y enzimas de degradación de membrana, lo cual incide en el proceso de metástasis45,46. Genes supresores El gen p53 localizado en el cromosoma 17, interviene en la reparación del daño del DNA para lo que interrumpe el ciclo celular en el paso G1-S e induce a la célula a entrar en apoptosis. Las alteraciones en el gen p53 son la alteración genética más frecuente en tumores humanos. En cáncer de estómago aparece en el 35-50% de los pacientes y se correlaciona con invasión serosa, invasión linfática y un peor pronóstico en supervivencia47-49. El gen nm23 es un gen supresor localizado en el cromosoma 17 que codifica dos proteínas de 18.5 y 17 kilodalton: nm-23H1 y nm23-H2. Ambas proteínas se asocian a una mayor capacidad de metástasis y un peor pronóstico50. Inestabilidad de microsatélites Es una manifestación de un defecto en la reparación del DNA. Aparece en el 15-38% de los pacientes con cáncer de estómago51. En algunos estudios se ha visto que intervienen en una fase precoz de la carcinogénesis, pero sin encontrar su valor pronóstico51 y en algunas series se asocia a factores de buen pronóstico como la localización antral o el tipo intestinal52. Proteasas e inhibidores de proteasas La invasión tumoral y las metástasis dependen de la destrucción de la matriz extracelular y de la membrana basal de los vasos, con el paso a la circulación de las células tumorales. Los tumores con alto nivel proteolítico tienen más capacidad invasiva. Uno de los sistemas proteolíticos más importantes es el activador del plasminógeno (uPA), que incluye una proteasa, el receptor de esta proteína y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)53. El cáncer gástrico tiene una sobreexpresión del sistema uPA. El inhibidor PAI-1 se ha considerado un factor pronóstico independiente de supervivencia en algunas series54. Se han descrito otras proteasas en cáncer de estómago, como metaloproteínas, cathepsina D, tripsina, etc. El análisis de todos estos factores biológicos permite tener un mejor conocimiento del pronóstico de los pacientes para adecuar los tratamientos. Además estos factores se pueden utilizar para mejorar la estadificación de la enfermedad mediante la detección precoz de enfermedad diseminada, de otra forma no identificable por métodos radiológicos o clínicos, mediante el análisis molecular en sangre periférica de PAI, CEA55 o citoqueratinas56. FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO Cirugía El tratamiento quirúrgico es el único potencialmente curativo en cáncer gástrico. Sin embargo, existen algunas controversias en el manejo quirúrgico de estos pacientes. Gastrectomía total o parcial La indicación de gastrectomía amplia se debe a la afectación intramural extensa del tumor y a la aparición de múltiples tumores simultáneos hasta en un 6% de los pacientes2. Un estudio randomizado francés demostró que no había diferencias en la supervivencia con los dos tipos de gastrectomía, pero el resultado funcional de la gastrectomía total es peor que el de la gastrectomía parcial57. En tumores distales de cuerpo y antro se indica la gastrectomía parcial; en tumores proximales se indica la gastrectomía total porque la gastrectomía proximal se asocia a más secuelas que la gastrectomía total. Linfadectomía Hace 30 años, la JRSCG (Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer)58 propuso como tratamiento estándar la linfadenectomía ampliada D2, que incluye a los ganglios perigástricos (D1) y la resección en bloque del 2º escalón en el que se encuentran los ganglios de la arteria hepática, arteria esplénica, tronco celíaco, arteria gástrica izquierda y el omentum. Esta indicación ha sido avalada por múltiples estudios retrospectivos japoneses y asiáticos. La mayor ventaja se obtiene en pacientes con T3 o con ganglios positivos59,60. Sin embargo, los dos estudios randomizados europeos no han encontrado beneficio en la linfadenectomía ampliada. El estudio británico61 recoge 737 pacientes. En el grupo con linfadenectomía ampliada encuentra un incremento significativo de la morbi-mortalidad y una disminución en la supervivencia a 3 años del 50 al 30%, atribuible a la toxicidad secundaria a la pancreatoesplenectomía necesaria para la linfadenectomía D2. El estudio del Dutch Gastric Cancer Group62 reúne a 711 pacientes, no encontrando beneficio en la tasa de recidiva ni en la supervivencia para el grupo con linfadectomía D2. En este estudio resulta un factor pronóstico independiente de supervivencia la presencia de márgenes quirúrgicos afectados, aconsejándose la reintervención quirúrgica63. Los datos contradictorios existentes indican que la linfadenectomía ampliada puede ser recomendada por cirujanos expertos que no incrementen la morbi-mortalidad quirúrgica. Tratamiento adyuvante A pesar de una resección quirúrgica adecuada, la supervivencia a 5 años en el carcinoma gástrico es de un 30-50% en estadios II y del 10-20% en estadios III en estudios occidentales64,65; en estudios japoneses es del 70% para estadios II y 40% estadios III66,67. Se han publicado múltiples estudios randomizados sobre el valor de la quimioterapia adyuvante en cáncer gástrico tanto occidentales como asiáticos68. Los más importantes se recogen en dos meta-análisis. En 1993, Hermans reunió 11 ensayos con 2.096 pacientes a partir de ensayos publicados desde 1980. La utilización de esquemas basados en fluoruracilo como el FAM (Fluoruracilo, Adriamicina, mitomicina) no demuestran un beneficio significativo en supervivencia69. Posteriormente, en 1999 Earle publicó un nuevo meta-análisis recogiendo 13 ensayos con 1.990 pacientes. Encontró una tendencia no significativa al beneficio de la quimioterapia adyuvante, sugiriendo que el grupo que más puede beneficiarse son los pacientes con ganglios positivos70. Sin embargo, el dato más importante sobre el tratamiento adyuvante en carcinoma gástrico ha sido recientemente publicado en forma de comunicación. El fallo local en pacientes sometidos a cirugía radical es del 30-40% según los diferentes estadios. Este es el motivo por el que en 1991 se puso en marcha un ensayo randomizado multicéntrico que ha comparado la cirugía radical con la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia adyuvante basada en 5-fluoruracilo. Con 556 pacientes reclutados y una mediana de seguimiento de 3,3 años, el tratamiento adyuvante ha demostrado un beneficio significativo del 44% en la supervivencia libre de enfermedad y del 28% en la supervivencia global. Este estudio ha determinado que el tratamiento adyuvante después de cirugía con radioterapia y quimioterapia se considere estándar en tumores de alto riesgo71.

Jueves, 02 de Agosto de 2001

ACV ,Abcximab,eintervencion coronaria.

Peligro de accidente cerebrovascular hemorrágico y no hemorrágico Riesgo de accidente cerebrovascular asociado con Abciximab en pacientes que son sometidos a intervención coronaria percutánea A partir de un nuevo estudio, investigadores intentaron determinar si el abciximab empleado en pacientes sometidos a PCI está asociado con un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares. (JAMA)
El Abciximab, un potente inhibidor del receptor glicoproteico llb/llla plaquetario, reduce complicaciones trombóticas en pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI). Debido a que es un potente inhibidor de la agregación de plaquetas, es importante considerar los efectos del abciximab sobre el riesgo de accidente cardiovascular. A partir de un nuevo estudio, investigadores intentaron determinar si el abciximab empleado en pacientes sometidos a PCI está asociado con un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares. El estudio se basó en análisis combinados de información provenientes de 4 pruebas de doble ciego, placebo-controladas y randomizadas (EPIC, CAPTURE, EPILOG y EPISTENT) realizadas entre noviembre de 1991 y octubre de 1997, en un total de 257 hospitales académicos y comunitarios de los Estados Unidos y de Europa. Un total de 8555 pacientes que sufren PCI, fueron azarosamente designados para recibir una píldora y una infusión de abciximab (n=5476) o un placebo compatibilizado (n=3079). Unicamente un grupo con EPIC recibió solo una píldora de abciximab.
Los investigadores se propusieron medir el riesgo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y no hemorrágicos en los grupos tratados durante 30 días con abciximab y un placebo.
Los resultados indican que no se observaron diferencias significativas en el índice de accidentes cardiovasculares entre los pacientes a los que se les suministró abciximab (n=22 (0.40%)) y en aquellos que recibieron placebo (n=9 (0.29%); p=.46). Excluyendo al grupo con EPIC que tomó una sóla píldora de abciximab, se produjeron 9 accidentes cerebrovasculares (0.30%) entre los 3023 pacientes que recibieron placebo y 15 (0.32%) en los pacientes tratados con píldora de abciximab junto a la infusión, con una diferencia de 0.02% (intervalo de confianza de 95% (IC) -0.23% a 0.28%). El índice de accidentes cerebrovasculares no hemorrágicos fue de 0.17% en pacientes tratados con abciximab y de 0.20% en pacientes tratados con placebo (diferencia 0.0.%, 95% CI, -0.23% 0.17%), en tanto los índices de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos fueron de 0.15% y 0.10%, respectivamente (diferencia, 0.05%; 95% CI; -0.11% a 0.21%).
Entre los pacientes tratados con abciximab, el índice de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en pacientes que recibían dosis estándar de heparina en EPIC, CAPTURE y EPILOG fue más alto que en aquellos que recibían bajas dosis de heparina en las pruebas de EPILOG y EPISTENT (0.27% frente a 0.04%; p= .057).
Las conclusiones arrojadas por el estudio evidencian que el abciximab junto con aspirina y heparina no incrementa el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes que sufren de PCI. Los pacientes sometidos a PCI y tratados con abciximab deberían recibir una dosis baja de heparina de bajo peso molecular.
JAMA 2001; 286:78-82

Lunes, 04 de Junio de 2001

Enfisema y cirugia de reduccion.

Cirugía de reducción pulmonar como opción terapéutica en pacientes con enfisema Reducir quirúrgicamente partes de los pulmones de pacientes con enfisema parece asociarse a un alivio de los síntomas a largo plazo. (Kevin R. Flaherty, MD; Ella A. Kazerooni, MD, FCCP; Jeffrey L. Curtis, MD; Mark Iannettoni, MD; Leslie Lange, PhD; M. Anthony Schork, PhD and Fernando J. Martinez, MD, FCCP) La idea reside en que extirpar las partes más dañadas permitirá al tejido restante expandirse más y restaurar en algunos pacientes la capacidad respiratoria, una hipótesis que ya fue introducida en los años cincuenta. En su estudio, los autores muestran que el 90% de los pacientes supervivientes experimentaron mejoras en la resistencia y en la respiración que duraron más de 3 años. Alrededor del 6% de los pacientes fallecieron antes de un mes tras la intervención. Chest 2001;119:1337-1346