La vitamina D podría influir sobre los genes del cáncer y las enfermedades autoinmunes.

VACUNA PARA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: UNA NUEVA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA?

Combinación de dos medicamentos podría reducir el riesgo renal para los diabéticos

MONTELUKAST: ¿Nueva perspectiva para el tratamiento del asma?

Meningococcal-associated arthritis: infection versus immune-mediated.

Levofloxacina: esquema de dosis elevadas y breve duración.Dres. Dunbar LM, Wunderink RG, Kahn JB y colaboradores.

Ventajas y desventajas de la anticoagulación en ancianos

Bioética y manejo del dolor .

El cambio de la sulfasalazina por etanercept puede ser beneficioso para los enfermos de artritis reumatoide

TORCETRAPIB: NUEVA DROGA PARA ELEVAR EL HDL COLESTEROL.

Nuevos resultados de levetiracetam presentados en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Epilepsia

USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS.

Los radicales libres del oxígeno desencadenan la activación de NF-kB y AP-1 así como el aumento de regulación de ICAM-1 en un modelo experimental.

El uso de 5-HT3s en pacientes con enfermedades cardíacas puede ser contraproducente

LEFLUNOMIDA: UN NUEVO TRATAMIENTO PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE

VALERIANA: EVIDENCIA SOBRE SU USO EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Inhaled Steroids in Steroid-Resistant Asthma

EFICACIA DEL VAPREOTIDE PARA EL CONTROL AGUDO DE LA HEMORRAGIA DE VÁRICES ESOFÁGICAS

LINEZOLID: UNA ALTERNATIVA PARA BACTERIAS GRAMPOSITIVAS RESISTENTES A VANCOMICINA

Hypersensitivity vasculitis induced by cefoperazone/sulbactam

Genotropin (somatropin [rDNA origin] for injection)

CDC Updates Childhood Immunization Schedule

IVIG and Thrombosis

Analitos predicen cáncer de pulmón en fumadores

Qué es la resistencia a los fármacos, o resistencia farmacológica en HIV.

Ketolides: A novel class of antibiotics

Magnesium Sulphate Halves Eclampsia Risk In Pre-Eclampsia Women

Fondaparinux Improves Venous Thromboembolism Prophylaxis Over Treatment Standard

Low Molecular Weight Heparin Effective Outpatient Treatment for Deep Venous Thrombosis

Los antiinflamatorios que inhiben la COX-2 son capaces de bloquear la reproducción de determinados virus

Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis

NIVELES DE COLESTEROL HDL EN ANCIANOS.

RIESGO DE TBC POR INFLIXIMAB

La vitamina D podría influir sobre los genes del cáncer y las enfermedades autoinmunes
-------------------------------------------------------------------------------- Los científicos han descubierto una relación entre la vitamina D y los genes relacionados con enfermedades autoinmunes y cáncer.
-------------------------------------------------------------------------------- El hallazgo podría explicar por qué la deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo para diversas enfermedades graves, como esclerosis múltiple, diabetes tipo 1 y artritis reumatoide, según investigadores del Reino Unido y Canadá.
En el estudio, Sreeram Ramagopalan y sus colegas de la Universidad de Oxford notaron que hay cada vez más evidencia de que la deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo para diversas enfermedades, pero no se sabe exactamente cómo está involucrada la vitamina D. Se sospecha que la genética podría contribuir a esta conexión.
La vitamina D tiene un efecto sobre los genes, aunque el receptor de la vitamina D, que se une a ubicaciones específicas del genoma humano para influir sobre la expresión genética (el proceso mediante el cual la información de un gen se convierte en las estructuras que operan en una célula). En este estudio, los investigadores mapearon sitios de unión del receptor de la vitamina D, información que puede ser usada para identificar genes relacionados con enfermedades que podrían influir sobre la vitamina D.
Los investigadores hallaron que la unión del receptor de la vitamina D es significativamente mayor en regiones del genoma humano relacionadas con varias enfermedades autoinmunes comunes, como esclerosis múltiple, diabetes tipo 1 y enfermedad de Crohn, y en regiones relacionadas con cánceres, como leucemia y cáncer colorrectal.
Los hallazgos, publicados en la edición en línea del 23 de agosto de la revista Genome Research, resaltan los graves riesgos relacionados con la deficiencia de vitamina D, sobre todo para quienes podrían estar genéticamente predispuestos a ser sensibles a la deficiencia de vitamina D, explicaron los autores del estudio en un comunicado de prensa del Laboratorio Cold Spring Harbor.
"Las consideraciones de los complementos de vitamina D como medida preventiva para estas enfermedades están sólidamente justificadas", aseguró Ramagopalan en un comunicado de prensa.
La gente debería consumir entre 200 y 600 unidades internacionales de vitamina D a diario, según una directriz del Instituto de Medicina, mientras que la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda 400 unidades diarias. La directriz estadounidense actualmente está siendo revisada y muchos expertos han hecho un llamado a incrementar los niveles actuales recomendados.
La exposición a la luz solar desencadena la producción natural de vitamina D en el organismo, aunque podría ser difícil de obtener en algunas regiones en ciertas épocas del año. La vitamina D también está presente en ciertos alimentos, como el pescado, el queso, las yemas de huevo, la leche fortificada y los cereales para el desayuno.
-------------------------------------------------------------------------------- FUENTE: Cold Spring Harbor Laboratory, news release, Aug. 23, 2010; Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin D, Office of Dietary Supplements, U.S. National Institutes of Health
HealthDay --------------------------------------------------------------------------------

El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores tipo I de la angiotensina II (ARA II) han logrado resultados muy buenos.
Sin embargo, solo un tercio de los pacientes con hipertensión presentan controlados sus valores de presión arterial. En adición a un diagnóstico y prescripción inadecuada, la baja adherencia al tratamiento prescripto es la principal razón de la elevada proporción de pacientes con hipertensión arterial no controlada.
Los factores claves que afectan la adherencia de los pacientes incluyen la presencia de efectos colaterales y la toma de medicación por tiempo prolongado en ausencia de síntomas.
La inmunización activa para inducir anticuerpos contra la angiotensina II podría simplificar el tratamiento. Un régimen ideal debería ser una pocas inyecciones por año, la comodidad debería mejorar la adherencia al tratamiento.
Tissot A. y col. investigaron la seguridad y eficacia de la CYT006-AngQb (referida desde aquí como AngQb), una vacuna basada en una partícula virus-like, dirigida a la angiotensina II para reducir la presión arterial ambulatoria, que en el 2007 ha reportado resultados en estudios preclínicos y una fase I de estudio clínico. La AngQb es una vacuna conjugada, compuesta por angiotensina II químicamente unida a partículas recombinantes virus-like derivadas del RNA-fago Qβ. Las pruebas iniciales muestran que la vacuna fue segura, bien tolerada, e induce un elevado título de anticuerpos específicos anti-angiotensina II.
La fase clínica IIa del estudio se realizó en forma multicéntrica, doble ciego, randomizado, placebo controlado, en 72 pacientes con hipertensión leve a moderada, que recibieron inyecciones subcutáneas de 100 μg CYT006-AngQb (n=24), 300 μg CYT006-AngQb (24), o placebo (24), en las semanas 0, 4, y 12. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas fue realizado antes del tratamiento y en la semana 14. Los resultados primarios fueron de seguridad y tolerabilidad. Encontraron los siguientes resultados: 2 pacientes en el grupo 100 μg, 3 en el grupo 300 μg, y ninguno del grupo placebo discontinuaron el estudio. Todos los pacientes fueron incluidos en el análisis de seguridad; análisis de eficacia no incluyeron a los 5 que discontinuaron el estudio, que no presentaban datos en la semana 14. Se reportaron 5 eventos adversos serios (2 en el grupo 100 μg, 2 en el grupo300 μg , y 1 en el grupo placebo); ningunos fueron relacionados con el tratamiento. La mayoría de los efectos adversos fueron leves, como reacciones transitorias en sitio de la inyección. Síntomas leves y transitorios simil influeza fueron vistos en 3 pacientes en el grupo 100 μg, 7 en el grupo 300 μg, y ninguno en el grupo placebo. En el grupo 300 μg, se logró una reducción de la presión arterial ambulatoria diurna promedio en la semana 14 de –9,0/–4,0 mm Hg comparada con el placebo (p=0,015 para la sistólica y 0,064 para la diastólica). La dosis de 300 μg redujo la presión arterial a la mañana temprano comparado con el placebo (cambio a las 8 hs de –25/–13 mm Hg; p<0•0001 para la sistólica, p=0•0035 para la diastólica).
En base a estos resultados se interpreta que la inmunización con CYT006-AngQb no fue asociada con eventos adversos serios; la mayoría de los mismos fueron respuestas locales o sistémicas similares a las observados con otras vacunas. La dosis de 300 μg redujo la presión arterial en pacientes con hipertensión leve a moderada durante el día, especialmente a la mañana temprano.
Estos hallazgos preliminares sugieren que la vacunación contra un péptido endógeno vasoactivo es segura y puede reducir la presión arterial en pacientes hipertensos. Sin embargo, este estudio fue pequeño y corto para detectar respuestas autoinmunes. Además, la prolongada vida media de los anticuerpos antiangiotensina II es un arma de doble filo: El potencial beneficio de una vacuna para pacientes que no adhieren a la medicación podría resultar en un riesgo para la vida cuando se requiere una activación completa del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). La capacidad de revertir completa y rápidamente la inhibición del RAAS, estudios de dosis-respuesta de la inhibición del RAAS por inmunización parcial, y la seguridad a largo plazo son las mayores incógnitas que deberían aclararse antes de iniciar grandes estudios clínicos para confirmar la eficacia y seguridad de esta interesante estrategia.
MAR-08
Bibliografía:
1. Tissot AC, Maurer P, Nussberger J, Sabat R, Pfister T, Ignatenko S, Volk HD, Stocker H, Müller P, Jennings GT, Wagner F, Bachmann MF. Effect of immunisation against angiotensin II with CYT006-AngQb on ambulatory blood pressure: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase IIa study. Lancet. 2008 Mar 8;371(9615):821-7

JUEVES, 19 de febrero (HealthDay News/Dr. Tango) -- Según investigadores que analizaron datos de un estudio en el que participaron más de 11,000 pacientes, una combinación de dos medicamentos antihipertensivos redujo el riesgo de enfermedad en cerca de veinte por ciento entre los que tenían diabetes tipo 2. Los pacientes se eligieron de manera aleatoria para recibir placebos o una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), perindopril, junto con indapamide, un diurético. La mayoría de los pacientes eran hipertensos, pero el veinte por ciento tenía presión normal, menos de 130/80 mm Hg. Luego de un seguimiento promedio de cuatro años, los pacientes que tomaron los antihipertensivos tuvieron 21 por ciento menos probabilidades de enfermedad renal que los del grupo del placebo. Los investigadores también hallaron que la función renal regresó a la normalidad entre algunos pacientes que mostraron señales preliminares de enfermedad renal relacionada con la diabetes antes de comenzar a tomar los medicamentos. Incluso en los pacientes que no eran hipertensos, la combinación de medicamentos redujo el riesgo de enfermedad renal. Hace falta más investigación, pero estos resultados sugieren que los pacientes de diabetes tipo 2 podrían ser considerados para tratamiento antihipertensivo incluso si tienen presión normal, señalaron los autores del estudio, que aparece en la edición de abril de la Journal of the American Society of Nephrology. Los investigadores anotaron que su estudio tuvo limitaciones importantes, como el hecho de que era un análisis de un ensayo clínico anterior. "La mayoría de los hallazgos se relacionaron con la manifestación de la enfermedad renal [albuminuria] y el estudio no era de tamaño suficiente para evaluar el impacto de la intervención directa sobre el riesgo de insuficiencia renal. No pudimos separar el impacto de la combinación antihipertensiva utilizada ni probar si tenía efectos más allá de la reducción de la presión", aseguró Vlado Perkovic, coautor del estudio, del Instituto George de salud internacional de Sídney, Australia, según agregó el comunicado de prensa de la American Society of Nephrology. Artículo por HealthDay, traducido por Hispanicare HealthDay (c) Derechos de autor 2009, ScoutNews, LLC

Introducción : El asma continua siendo uno de los problemas de la salud pública mundial, según datos epidemiológicos ha ido incrementando su prevalencia en las últimas décadas, afectando a casi cien millones de personas en todo el mundo. Por tal motivo el interés por esta patología esta en aumento.
Recientemente se ha reconocido a la inflamación y a la hiperreactividad de las vías aéreas como los principales mecanismos fisiopatogénicos. Las células que supuestamente intervienen son las células cebadas, eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y linfocitos. Los mediadores liberados, histamina, bradicinina, leucotrienos C, D y E, factor activador de plaquetas y prostaglandinas E2, F2a y D2, inducen una reacción inflamatoria inmediata e intensa que consiste en broncoespasmo, congestión vascular y edema. Aparte de provocar una contracción duradera del músculo liso y un edema en la mucosa de la vía respiratoria , los leucotrienos podrían justificar otras manifestaciones fisiopatológicas del asma como la mayor producción de moco y una alteración del transporte mucociliar.1 En tal sentido, el uso combinado de corticoides y B2 agonistas en el tratamiento tradicional de esta patología ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, el uso a largo plazo de esteroides ocasiona efectos adversos a nivel local como tos, disfonía, candidiasis orofaríngea ;y a nivel sistémico, supresión suprarrenal, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y cataratas que pueden limitar su uso.2 El reciente desarrollo de los antagonistas de los receptores de leucotrienos como droga complementaria a la terapéutica convencional ,especialmente el último en aparecer, Montelukast, ofrece un potencial beneficio para el tratamiento del asma, principalmente debido a la baja incidencia de efectos adversos.,
El objetivo de la presente revisión bibliográfica es evaluar las ventajas y desventajas del Montelukast en la terapéutica del asma.
Materiales y métodos: Para la confección de esta revisión se ha utilizado bibliografía clásica de clínica médica ,y ensayos clínicos controlados randomizados, estudios multicéntricos y doble ciego ; los mismos fueron extraídos de buscadores electrónicos (PubMed y Google) utilizando las palabras claves Montelukast y asma. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el período 1999-2002. Desarrollo: Los cisteinil leucotrienos son liberados por los mastocitos de la vía aérea, producto del metabolismo del ácido araquidónico, y aumentan la migración eosinofílica, la producción de moco, edema de la pared de la vía aérea, broncoconstricción y disminución de la motilidad ciliar. Los modificadores de leucotrienos constituyen la medicación más reciente para el control del asma a largo plazo. El Zileutón, primero en aparecer, es un inhibidor de la 5- lipooxigenasa que disminuye la producción de leucotrienos pero puede provocar elevaciones reversibles de las aminotransferasas; el Zafirlukast y el Montelukast son antagonistas de los receptores de cisteinil leucotrienos, pero a un pequeño número de pacientes tratados con el primero, se le ha diagnosticado con el síndrome de Churg-Strauss.2 El Montelukast (Singulair) bloquea de manera selectiva la unión del LT E4 (el cisteinil leucotrieno predominante en la vía aérea) a su receptor proveyendo una significativa protección contra la broncoconstricción y demás modificaciones inducidas por AMP en pacientes con asma ,incluyendo la inflamación eosinofílica (disminución del % de eosinófilos en esputo desde 24.6 a 15.1 % y disminución de la eosinofilia a 314.1 +/- 237.6 por ml).3,4 El Montelukast se administra por vía oral, en dosis de un comprimido de 10 mg. por día. Se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones pico en plasma en 3 a 4 hs. post ingesta. Su vida media es de 2 a 5 hs ; metabolizándose en hígado y excretándose principalmente a nivel biliar.
Diversos ensayos clínicos que compararon la eficacia del montelukast (M) vs. corticoides (GCC) han sido publicados. Uno de ellos (n=395), prospectivo y multicentrico, utilizó pacientes con asma persistente refractaria al tratamiento con B2 agonistas de corta duración. El GCC utilizado fue el propionato de fluticasona, el cual fue más efectivo como terapia de mantenimiento de primera línea. Mejoró significativamente la función pulmonar, el porcentaje de días libres de síntomas, los despertares nocturnos y el uso de albuterol como rescatador en comparación con M; además una mayor cantidad de pacientes quedó satisfecha con la terapia (85% con GCC vs. 56% con M) y la calidad de vida mejoró sustancialmente con GCC en comparación con M (p £ 0.01). La incidencia de exacerbaciones fue similar con ambos tratamientos.5
En otro estudio (n=533) disminuyó la necesidad de dosis de rescate con albuterol, los síntomas de asma , los despertares nocturnos y el porcentaje de días libres de síntomas en forma más acentuada con los GCC que con M; las exacerbaciones fueron semejantes en cuanto al número de episodios, al igual que los efectos adversos.
Malmstrom y col., en un ensayo clínico, doble ciego controlado con placebo en un período de 12 semanas (n=895), en el cual compararon M en dosis de 10 mg una vez por día con Beclometasona 200ug dos veces por día y placebo, hallaron un aumento promedio del VEF1 con Beclometasona del 13,1%, con M del 7,4% y 0,7% con placebo. Tanto la Beclometasona como el M mejoraron el PEF y la calidad de vida aumentando la cantidad de días con asma controlado y la consiguiente disminución de las exacerbaciones. También hallaron que, aunque la Beclometasona tiene en promedio mayores beneficios clínicos, el M tiene un comienzo de acción más rápido y mayores efectos iniciales.7
Con respecto al tratamiento de la crisis asmática, un estudio en un servicio de emergencia (n=20) que incluyó a pacientes que parecían no necesitar GCC sistémicos para su crisis, recibieron aleatoriamente M o placebo. Como resultado, los que recibieron M tuvieron una estadía más corta en el servicio (M = 2.5 hs ; placebo = 2.9 hs) y mejor evolución del PEF(aumento promedio de 55% desde la basal vs. 44% placebo) sin diferencia significativa. Sin embargo, la administración suplementaria de GCC o aminofilina fue significativamente menos necesaria con M (p = 0.03). Estos datos y el perfil seguro de M indican que puede constituir una terapia adicional útil que debe ser considerada en las salas de emergencias como una alternativa en el manejo de la crisis asmática.8
En cuanto al asma inducido por el ejercicio, en un estudio (n=10) en comparación con salmeterol demostró tener la misma eficacia considerando el inmediato inicio de acción (dentro de la primer hora) y el mantenimiento de la misma (12 hs), con un aumento del VEF1 de un 9 ± 4 %.9
Conclusión: Siendo el asma una enfermedad, que no controlada, disminuye la calidad de vida de aquellos que la padecen y que además ha ido incrementando su prevalencia (alrededor de 100 millones de personas), el conocimiento más amplio de ésta propuesta farmacológica que incrementa los efectos de las drogas convencionales será beneficioso. En base a tales hallazgos, se ha llegado a la conclusión que Montelukast presenta una acción complementaria a la clásica terapéutica, al reducir la necesidad de los medicamentos utilizados hasta la actualidad y potenciar sus acciones, manteniendo de esta manera el control de esta enfermedad, destacando que por sí mismo no suple a la terapéutica de 1ª línea (corticoides y B2 agonistas).
Beneficios del uso asociado de Montelukast a la terapia convencional: 1. Ensayos clínicos controlados sugieren que esta nueva droga puede mejorar las funciones pulmonares y reducir el requerimiento de corticoides orales o inhalados y B2 agonistas.
2. Ha demostrado ser eficaz como terapia de mantenimiento en pacientes con asma disminuyendo los efectos adversos en comparación con la terapia a largo plazo con corticoides (GCC).
3. Administración cómoda y fácil (una sola dosis diaria por vía oral).
4. Útil en el asma inducido por el ejercicio.
5. Comienzo de acción más rápido y mayores efectos iniciales.
Desventajas:
1. Es notablemente mas costoso que los tratamientos convencionales.
2. Dispone de menos experiencia clínica comparado con las alternativas tradicionales.
BIBLIOGRAFIA
1. Harrison, Fauci, Braunwald. "Principios de Medicina interna". Vol. II - .14ª Ed. Mc Graw-Hill. Interamericana. Agosto 1998,México DF. Pág. 1617-1623. 2. Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A. "Diagnóstico clínico y tratamiento". 35ª Ed. Editorial El Manual Moderno. Noviembre de 1999,México DF. Pág. 262-272. 3. Rorke S, Jennison S, Jeffs JA, Sampson AP, Arshad H, Holgate ST. Role of cysteinyl leukotrienes in adenosine 5"-monophosfate induced bronchoconstriction in asthma. Thorax 2002 Apr; 57 (4): 323-7. 4. Minoguchi K, Kohno Y, Minoguchi H, Kihara N, Sano Y, Yasuhara H, Adachi M. Reduction of eosiniphilic inflammation in the airways of patients with asthma using montelukast. Chest 2002 Mar;121(3) : 732-8. 5. Meltzer EO, Lockey RF, Friedman BF, Kalberg C, Goode-Sellers S, Srebro S, Edwards L, Rickard K ; Fluticasone Propionate Clinical Research Study Group. Efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate compared with Montelukast for maintenance treatment of persistent asthma. Mayo Clin Proc 2002 May; 77 (5): 437-45. 6. Busse W, Raphael GD, Galant S, Kalberg C, Goode-Sellers S, Srebro S, Edwards L, Rickard K; Fluticasone Propionate Clinical Research Study Group. Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2001 Mar;107(3):461-8. 7. Malmstrom K, Rodríguez Gómez G, Guerra J, Villaran C, Wei I, et al. Oral Montelukast, inhaled Beclomethasone, and placebo for Chronic Asthma. Ann Intern Med 1999; 130:487-495. 8. Ferreira MB, Santos AS, Pregal AL, Michelena T, Alonso E, de Sousa AV, Pereira E, Palma-Carlos AG. Leukotriene receptor antagonists (Montelukast) in the treatment of asthma crisis: preliminary results of a double-blind placebo controlled randomised study. Allerg Immunol (Paris) 2001 Oct; 33(8):315-8. 9. Coreno A, Skowronski M, Kotaru C, McFadden ER Jr. Comparative effects of long-acting B2 agonists, leukotriene receptor antagonists, and a 5-lipoxygenase inhibitor on exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2000 Sept; 106(3):500-6.

The frequency of arthritis complicating acute meningococcal disease in adults ranges from 4 to 50%.1 Neisseria meningitidis is associated with several forms of arthritis.2 Septic arthritis may occur in isolation or manifest at the time of primary meningitis or bacteraemia.1 A second type is an immune-mediated arthritis.2 This may occur as a late complication of meningococcal infection.2 We present a case with characteristics of both septic and immune-mediated arthritis.
A 62-year-old man presented with a 3-day history of sweats and migratory polyarthralgia. He was commenced on celecoxib, and 1 day later he developed a maculopapular, pruritic rash. Three weeks before presentation, the patient had experienced a productive cough, sore throat and rigors that resolved without treatment. He denied any gastrointestinal, genito-urinary or eye symptoms. His close contacts had been well. Past medical history included hypertension, gastro-oesophageal reflux and hypercholesterolaemia.
On initial examination, the patient was afebrile with a diffuse maculopapular rash affecting the trunk and limbs. There was prominent synovitis of the wrists, metacarpophalangeal joints, knees and ankles as well as right Achilles tendon enthesitis. The general examination was normal, and the urinalysis was clear.
Investigations showed a high white cell count, 18 × 109/L (normal range 4–10 × 109/L), with neutrophilia and a marked increase in the C-reactive protein (CRP), 227 mg/L (<5 mg/L). The rheumatoid factor was mildly increased, 24 IU/ml (<21), and the anti nuclear antibodies, extractable nuclear antibodies, anti-dsDNA, anti-cyclic citrullinated peptide antibody and HLA–B27 antigen were not detected. Biochemistry including serum uric acid was normal, and bacterial and viral serology (anti-DNase B, Mycoplasma pneumoniae, parvovirus B19, cytomegalovirus, Epstein–Barr virus and hepatitis B and C) were all negative. Blood, throat and urine cultures and nucleic acid amplification tests for Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis were also negative. Left ankle arthrocentesis showed a very high white cell count (163 000 × 106/L with predominant polymorphonuclear cells), but no organisms or crystals were seen.
Diclofenac and opiates were commenced, and the celecoxib ceased. The rash abated rapidly, but joint swelling persisted. Arthrocentesis of the left ankle, left knee and right wrist was carried out, which showed sterile cultures of synovial fluid. A provisional diagnosis of inflammatory arthritis was made, and prednisone 10 mg daily was added on day 5. The patient improved rapidly, associated with a reduction in the CRP to 9.4 mg/L.
However, on day 9, the initial ankle synovial aspirate showed growth of N. meningitidis serogroup B. A 2-week course of oral ciprofloxacin was commenced, the patient’s prednisone was rapidly weaned and he was discharged home. Contact tracing was implemented.
After 10 days of oral ciprofloxacin and after ceasing prednisone, the patient represented with joint pain and swelling affecting the left ankle, left knee and right wrist. The CRP had increased to 48.2 mg/L. Left knee arthrocentesis showed persisting inflammation (10 000 × 106/L white blood cell) as well as N. meningitidis DNA on polymerase chain reaction , with no growth. Low-dose prednisone was recommenced with subsequent clinical improvement, and normalization of the CRP. The patient remained on low-dose prednisone.
Arthritis with meningococcal disease frequently manifests as an immune-mediated form with sterile effusions affecting large joints, often with polyarthritis and fever.1–3 Arthritis onset is from 1 to 12 days after the initial illness.1
Septic arthritis occurs as a result of either acute meningococcaemia, with or without meningitis, or chronic meningococcaemia. In acute meningococcaemia, the pattern is usually of polyarthritis.1 Primary septic arthritis is associated with bacterial isolation from synovial fluid, without evidence of meningitis or clinical features of meningococcaemia.1 This acute pyogenic form of arthritis, predominantly affecting men, may be preceded by upper respiratory tract illness in 50% of cases.1 Most of the cases are monoarthritic, particularly involving the knee.
This case is notable for its combination of features of septic and immune-mediated arthritis, which has rarely been reported in the same patient.4 Although the patient’s upper respiratory tract illness, rash1 and positive joint culture were in keeping with septic arthritis, his relapse of arthritis while on antibiotics, multiple subsequent sterile joint aspirates and prompt response to steroid treatment, were consistent with immune-mediated arthritis. Furthermore, the asymmetrical pattern of arthritis and enthesitis are features commonly associated with reactive arthritis. N. meningitidis serogroup B DNA has also been isolated from synovial fluid in a patient with chronic reactive arthritis.5 In the patient we have described, meningococcal DNA in synovial fluid may provide a stimulus for ongoing inflammatory synovitis.
S. Bhavnagri1 N. Steele1 D. Massasso2 R. Benn3 P. Youssef1,2
J. Bleasel1,2 Schaad UB. Arthritis in disease due to Neisseria meningitidis. Rev Infect Dis 1980; 2: 880–88. Medline, Chemport 2 Dillon M, Nourse C, Dowling F, Deasy P, Butler B. Primary meningococcal arthritis. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 331–2. CrossRef, Medline, ISI, Chemport, CSA 3 Goedvolk CA, von Rosenstiel IA, Bos AP. Immune complex associated complications in the subacute phase of meningococcal disease: incidence and literature review. Arch Dis Child 2003; 88: 927–30. CrossRef, Medline, ISI, Chemport 4 Mader R, Zu’bi A, Schonfeld S. Recurrent sterile arthritis following primary septic meningococcal arthritis. Clin Exp Rheumatol 1994; 12: 531–3. Medline, ISI, Chemport 5 Cuchacovich R, Japa S, Qun Huang W, Calvo A, Vega L, Burgos R et al. Detection of bacterial DNA in Latin American patients with reactive arthritis by polymerase chain reaction and sequencing analysis. J Rheumatol 2002; 29: 1426–9. Medline, ISI, Chemport This Article Summary References Full Text HTML Full Text PDF (47 KB) Rights & Permissions Search In Synergy PubMed (MEDLINE) CrossRef By author S. Bhavnagri N. Steele D. Massasso R. Benn P. Youssef J. Bleasel

La indicación de terapia antibacteriana, de manera empírica, para la neumonía extrahospitalaria (NEH) debe considerar el cambio de los agentes patógenos habitualmente hallados, debido a la mayor incidencia de los considerados “atípicos” y a la aparición de resistencia microbiana, incluso a múltiples antibióticos. Dado que la sobreprescripción de los fármacos antibacterianos es una de las causas principales de difusión de la resistencia, es fundamental implementar estrategias para controlar ese factor. Este enfoque incluye la restricción de la terapia antibacteriana a los casos con etiología confirmada, la reducción de la duración del tratamiento al lapso estrictamente necesario para que resulte efectivo y la selección del antibiótico óptimo, acorde con sus propiedades farmacodinámicas. En el caso de la levofloxacina, los resultados terapéuticos se asocian más con la relación entre el área bajo la curva de concentración plasmática en función del tiempo (ABC) y la concentración inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo que con el tiempo durante el cual su concentración en sangre supera la CIM. Además, se ha informado que una razón más elevada entre la concentración plasmática máxima (Cmáx) y la CIM evita la aparición de resistencia. Por lo tanto, el aumento de la dosis del fármaco, con el consiguiente ascenso de la Cmáx y del ABC, permitiría acortar la duración del tratamiento sin afectar su eficacia. Los autores del presente estudio presentan los resultados de una estrategia terapéutica basada en el uso de “altas dosis durante lapso breve”, empleada para tratar pacientes con NEH, que recibieron 750 mg/día de levofloxacina durante 5 días.
Metodología
La población examinada estuvo constituida por pacientes de ambos géneros, mayores de 18 años, con diagnóstico de NEH, estratificados según el índice de gravedad de la afección. Para evitar el ajuste de dosis del antibiótico, fueron excluidos los individuos con índice de depuración de creatinina < 50 ml/min.
El diseño del estudio fue aleatorizado, a doble ciego y de comparación entre tratamientos activos, y su objetivo consistió en demostrar la no inferioridad del régimen de “dosis altas durante lapso breve”. Se realizó en 70 centros de atención sanitaria de los EE.UU.
Los participantes recibieron tratamiento con levofloxacina, en dosis de 500 mg/día durante 10 días, o de 750 mg/día por 5 días, seguidos de la administración de placebo, hasta completar los 10 días de farmacoterapia. La medicación se utilizó por vía oral o intravenosa; los individuos con neumonía grave fueron internados durante al menos 24 horas.
Al ingreso de los pacientes en el estudio, se evaluaron la presencia de signos y síntomas clínicos y la gravedad de la neumonía. Se obtuvieron muestras de secreciones respiratorias y de sangre, para tinción con medio de Gram, cultivo y detección de Legionella pneumophila. También se realizaron determinaciones serológicas, durante las fases aguda y de convalecencia, para diagnóstico de infección por agentes “atípicos” y se determinó en orina la presencia de antígenos de L pneumophila.
Las evaluaciones clínicas y microbiológicas de control se realizaron al tercer día de tratamiento, al finalizar éste (de manera que coincidiera con el día 7 o 14 desde la última dosis) y, también, entre los días 31 y 38 siguientes. Acorde con los resultados, se consideró que la respuesta clínica podía corresponder a la curación, la mejoría, el fracaso o no ser evaluable; respecto de la respuesta microbiológica, la infección podía haber sido eliminada, persistir o desconocerse su evolución. La variable principal de eficacia fue la tasa de eficacia clínica (porcentaje de pacientes en lo que se había logrado la curación o la mejoría de la afección), evaluada en el momento del primer control posterior al tratamiento. El criterio de no inferioridad se estableció de acuerdo con el intervalo de confianza del 95% (IC), para la diferencia en la tasa mencionada, entre ambos esquemas terapéuticos. También se examinaron otros criterios de valoración secundarios y la seguridad del fármaco.
Resultados
En total, 530 personas fueron asignadas al azar; en 198 y 192 de ellas, tratadas con dosis de 750 mg/día o de 500 mg/día de levofloxacina, respectivamente, fue posible determinar la eficacia de los esquemas terapéuticos. Las características demográficas de los grupos mostraron semejanza y, en ambos, hubo mayor proporción de casos con índice de gravedad de la neumonía más bajo.
La tasa de eficacia clínica correspondió a 92.4% de los pacientes que recibieron 750 mg/día de levofloxacina y a 91.1% para el grupo de comparación (IC: -7-4.4). Según lo observado en el control ulterior, 4.3% de los pacientes tratados con la estrategia en estudio y 1.2% de aquellos que utilizaron la dosis habitual del antibiótico, presentaron recaída o una nueva infección.
Respecto de los estudios microbiológicos, el 99.4% de los agentes patógenos hallados en los cultivos mostró sensibilidad adecuada a la levofloxacina. La CIM90 de las cepas identificadas de H influenzae, H parainfluenzae y S pneumoniae fueron inferiores al valor de referencia de 2.0 µg/ml del antibiótico.
El porcentaje de eliminación de los diversos microorganismos responsables de la infección fue similar en ambos grupos (93.2% cuando se emplearon 750 mg/día de levofloxacina y 92.4% al utilizar 500 mg/día del fármaco). La presencia de bacteriemia se confirmó en igual número de pacientes en ambos grupos (7 casos en cada uno), aunque ninguno mostró persistencia después del tratamiento.
En relación con la evolución de los síntomas, los investigadores observaron que al tercer día de farmacoterapia, un porcentaje mayor de participantes tratados con el esquema en evaluación, en comparación con aquellos que recibieron las dosis habituales por más tiempo, mostró resolución de la fiebre, tanto subjetiva como objetiva (49.1% y 38.5%, respectivamente; p = 0.027). En estos pacientes también se halló mejoría de la falta de aire y de las características del esputo.
Por último, fue posible evaluar la seguridad del fármaco en 256 pacientes tratados con la dosis más elevada, y 265 individuos del grupo de comparación, que habían recibido al menos 1 dosis de levofloxacina. La incidencia de eventos adversos (EA) durante el tratamiento fue similar al emplear cualquiera de los esquemas terapéuticos (IC: -6.8-10.5). Entre los sujetos tratados con 750 mg/día del fármaco, las náuseas, la erupción cutánea y el agravamiento de los síntomas fueron los EA relacionados más habituales; en el caso de los participantes que recibieron 500 mg/día del antibiótico, los EA aparecidos fueron la erupción cutánea, el insomnio y la diarrea. El EA grave notificado con mayor frecuencia en ambos grupos fue el agravamiento de la neumonía (3.5% y 3.4% de los pacientes, respectivamente). Discusión
El presente estudio demostró que la administración de 750 mg/día de levofloxacina durante 5 días resulta al menos tan eficaz y segura como 500 mg/día, durante 10 días, para el tratamiento de la NEH. La tasa de eficacia clínica fue similar en los sujetos que recibieron cualquiera de los esquemas terapéuticos, pero los autores destacan que la normalización de la temperatura corporal fue anterior cuando se empleó la dosis más elevada del antibiótico. Las limitaciones del presente trabajo, que pueden afectar la generalización de sus conclusiones, abarcan la inclusión de mayor cantidad de pacientes con neumonía de gravedad leve o moderada y el hallazgo de M pneumoniae asociado generalmente con cuadros clínicos menos graves, en una cantidad importante de cultivos; no obstante, las respuestas clínica y microbiológica y la tasa de recaída no difirieron entre los participantes para los distintos agentes patógenos identificados. En concordancia con lo notificado por los organismos gubernamentales nacionales, la sensibilidad de los microorganismos hallados en los cultivos fue adecuada (< 99%). Como se mencionó en la introducción, la resistencia bacteriana suele resultar del empleo de dosis inapropiadas, por lo que es fundamental indicar esquemas terapéuticos basados en las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos. La levofloxacina muestra actividad dependiente de su concentración; en estudios anteriores, se demostró que las dosis de 750 mg logran la eliminación más rápida y completa de cepas de S pneumoniae resistentes a la ciprofloxacina que aquellas que contienen 500 mg. Al incrementar la concentración máxima del antibiótico, aumentan las proporciones ABC/CIM y Cmáx/CIM, hecho que puede aprovecharse para optimizar los resultados terapéuticos. Por otra parte, se ha demostrado que las dosis mayores de levofloxacina permiten obtener concentraciones más elevadas no sólo en plasma sino también en el tejido pulmonar, que puede traducirse en actividad bactericida más completa sobre agentes patógenos tanto extracelulares como intracelulares. En el presente estudio, la cantidad total de levofloxacina administrada a los participantes que recibieron 750 mg/día fue 25% inferior que cuando se indicaron 500 mg/día. La reducción de la cantidad del antimicrobiano, junto con el acortamiento del período de tratamiento, podrían favorecer los resultados terapéuticos al aprovechar la propiedad de la levofloxacina de ejercer el efecto dependiente de su concentración. Otros estudios clínicos de fase III han demostrado la tolerabilidad de las dosis de 750 mg del antibiótico que, en el trabajo aquí descrito, indujeron igual porcentaje de EA relacionados que aquellas de 500 mg. Conclusión Para el tratamiento de los pacientes con NEH de diversa gravedad, la indicación de un régimen basado en dosis de 750 mg/día de levofloxacina, durante 5 días, resultó tan eficaz y seguro como la administración de 500 mg/día, durante 10 días. Al lograr concentraciones plasmáticas mayores del antibiótico es posible aprovechar sus propiedades farmacodinámicas que, combinadas con las ventajas del tratamiento más breve y la exposición del paciente a menor cantidad total del fármaco, pueden optimizar los resultados terapéuticos.

La edad avanzada es una limitante para la anticoagulación por vía oral (ACO), y tiene gran trascendencia clínica en esta población debido al incremento en el número de casos de fibrilación auricular (FA), que se asocia fuertemente con la edad y la presencia de insuficiencia cardíaca. Con el aumento observado a nivel mundial de la población anciana (mayor de 75 años) y de la incidencia de insuficiencia cardíaca, es esperable el incremento en el número de casos de FA; en cada uno de ellos se debe discutir la conveniencia o no de la ACO. Desde los primeros estudios aleatorizados se sabe que la ACO reduce la incidencia de embolia sistémica y de accidente cerebrovascular (ACV) embólico, en comparación con placebo o con dosis bajas de aspirina. Sin embargo, los estudios clínicos han incluido una proporción menor que la observada habitualmente de pacientes ancianos; en tanto que la mitad de los sujetos con FA crónica son mayores de 75 años, sólo el 20% de los incluidos en 5 estudios clínicos superaban esa edad. Se debe tener presente que la ACO, como todos los tratamientos antitrombóticos, incrementa el riesgo de sangrado. Este exceso en la incidencia de hemorragias se contrapone con los beneficios antitrombóticos. No todos los individuos con FA tienen un riesgo embólico que justifique la ACO; por ejemplo, ésta no parece necesaria en pacientes jóvenes sin cardiopatía orgánica ni factores de riesgo. Giniger propuso una regla mnemotécnica para decidir la anticoagulación: PIDA65, por Presión, Insuficiencia cardíaca, Diabetes, Accidente cerebrovascular previo y edad. De la relación riesgo-beneficio, en este caso sangrado-embolia, se deduce la necesidad del tratamiento anticoagulante. Es evidente que la edad interacciona fuertemente con el tratamiento; en jóvenes, la indicación es menor y en ancianos mayor, aunque paralelamente con los años también se incrementa el riesgo de sangrado.
Se debe diferenciar entre límite o limitación respecto de la indicación de la ACO. Si se refiere a límite, en el sentido de no anticoagular por encima de determinada edad, el autor no ha encontrado mencionada en la literatura médica una edad a la cual no se deba iniciar el tratamiento. En el otro aspecto, la edad es una limitación para la ACO en la FA y en cualquier patología. Es por ese motivo que los cirujanos prefieren utilizar bioprótesis valvulares en los pacientes de mayor edad. El individuo anciano tiene mayor riesgo de sangrado debido a múltiples razones, como la incrementada fragilidad vascular, mecanismos homeostáticos más ineficientes, más patologías potencialmente sangrantes, mayor propensión a las caídas, trastornos de la memoria que pueden afectar la toma correcta de los medicamentos y los controles de coagulación; además, reciben múltiples fármacos, con una tasa de depuración menor debido a una reducción de los procesos metabólicos y a las interacciones farmacológicas. Está demostrado que los ancianos con FA tienen mayor riesgo embólico. Por otro lado, el temor al sangrado podría ser la principal razón por la cual los médicos se resisten a iniciar el tratamiento anticoagulante en estos pacientes, a pesar del incremento del riesgo embólico. Si bien ésta sería la principal, no es la única causa; falta una difusión de las recomendaciones. Además, se requiere cierto tiempo para que la comunidad médica aprenda y acepte las recomendaciones útiles. Sin embargo, existe incluso una falta de convencimiento acerca de la utilidad de la anticoagulación, pues cuando un tratamiento es altamente eficaz en su relación costo-beneficio se lo adopta aun antes de la demostración por parte de estudios controlados o de que sea recomendado por las sociedades médicas, tal como ocurrió con el uso del clopidogrel en el implante de stents coronarios o de las estatinas en los síndromes coronarios agudos. El promedio de incidencia anual de embolia cerebral en la FA es del 4.3% en los controles y del 1.4% con dicumarínicos. El número necesario de pacientes a tratar es de 37 para la prevención primaria y de 12 para la prevención secundaria. Al descontar el 0.3% de exceso de hemorragia cerebral, el beneficio neto de la ACO es del 2.6% por año. Esto significa que se van a prevenir menos de 3 eventos anuales por cada 100 pacientes tratados durante 1 año o menos de 10 eventos por cada 100 pacientes tratados durante 3 años; o, lo que es lo mismo, de cada 100 pacientes no tratados con ACO, más de 90 no van a padecer un evento embólico cerebral durante 3 años. Esta información se refiere a la población total y no a la de sujetos mayores de 75 años, en la cual estos números resultan más relevantes. Además, estos datos fueron extraídos de estudios aleatorizados, que no reflejan el mundo real. Por otra parte, la ACO con dicumarínicos no es el tratamiento perfecto. Solamente se alcanza el rango internacional normatizado (RIN) recomendado de 2 a 3 en menos de la mitad del tiempo, aun en estudios con seguimiento minucioso. A esto se debe la búsqueda de nuevas estrategias de tratamiento, como el ximelagatrán o el clopidogrel, que no requieren evaluación del nivel de anticoagulación. Recientemente fueron publicados los resultados de la primera encuesta de FA de la Sociedad Europea de Cardiología. El promedio de edad de más de 5 000 pacientes ingresados entre 2003 y 2004, en 35 países, fue de 65 años en aquellos que tenían FA intermitente y de 71 años en aquellos con FA permanente.
El 86% presentaba al menos 1 factor de riesgo de ACV y el 7% poseía contraindicaciones formales para la ACO. De acuerdo con las recomendaciones, al 67% de los candidatos a recibir ACO se le aplicó este tratamiento y también lo recibió el 49% de los no candidatos (sin indicación precisa). La tasa de ACO resultó la más alta observada hasta el momento en registros clínicos de FA, lo cual se explica porque muchos de los centros eran universitarios y más de la mitad tenían atención especializada en ACO con control del RIN. La edad avanzada fue la variable más importante en lo que se refiere a no administrar anticoagulación. La proporción de candidatos a recibir anticoagulación se mantiene estable hasta los 75 años, disminuye a 55% entre los 75 y 85 años y a 35% una vez pasados los 85 años.
En un subanálisis del Primer Estudio Nacional Multicéntrico y Prospectivo de Fibrilación Auricular Crónica en la República Argentina, Liniado y colaboradores analizaron la relación entre ACO, edad y sexo. Los resultados mostraron que si bien la anticoagulación se indicaba menos en mujeres menores de 75 años (42% vs. 52% en hombres), la prescripción era mucho menor a partir de esa edad (28% vs. 45%). Tanto en Europa como en la Argentina se observa una clara limitación para la indicación de ACO en los pacientes ancianos, en especial de sexo femenino.
Con el objetivo de determinar si existe mayor riesgo real de sangrado en esta población o es una prevención excesiva que priva a los ancianos del beneficio de la ACO, en una clínica de anticoagulación en Leiden, Holanda, dividieron a los pacientes que habían recibido este tratamiento en menores de 60 y mayores de 80 años. Los sujetos de este último grupo tuvieron el doble de embolias y 4 veces más hemorragias, pese a que era una muestra seleccionada de pacientes en la que se había aceptado la indicación de anticoagulación.
Los pacientes ancianos tienen menor capacidad homeostática y cualquier desequilibrio puede conducir a situaciones clínicas graves. La edad avanzada o muy avanzada parece ser un predictor independiente de hemorragia cerebral en sujetos que recibieron anticoagulación. Según se observó en un estudio de casos y controles, se duplicó el riesgo de hemorragia cerebral en pacientes mayores de 85 años en una serie controlada por uso de aspirina y comorbilidad. El estudio SPAF II comunicó observaciones similares al analizar los predictores de sangrado en pacientes que recibieron anticoagulación. Los únicos predictores independientes de sangrado fueron la edad, la intensidad de la ACO y el número de medicamentos, y los individuos mayores de 75 años tuvieron el triple de hemorragias mayores y cerebrales.
El autor comenta que lo anterior no significa que el paciente anciano no deba recibir anticoagulación, lo cual no es motivo de debate, pero se debe tener presente que, en esta población, esta terapéutica es más riesgosa y, por lo tanto, debe evaluarse cuidadosamente la relación riesgo-beneficio antes de indicar el tratamiento. Para finalizar cita una conclusión sobre el tema emitida por los doctores Militello y Elizari: “...La edad avanzada es un factor de riesgo tanto para el ACV, en pacientes con FA, como para el sangrado en aquellos pacientes anticoagulados. Sin embargo, el riesgo relativo del ACV excede el del sangrado y, siempre que sea posible, los pacientes añosos con FA deben recibir anticoagulación oral”.
Dr. Trivi M
SIIC
Revista Argentina de Cardiología 74(1):50-52, Ene 2006

Dr.Yazmín Chirino Barceló, Dr.José Domingo Gamboa Marrufo. ÍNDICE Desarrollo Sugerencias de lectura Versión PDF
Desarrollo
(Revista Dolor, Clinica y Terapia)
La base de la bioética es el respeto a la dignidad humana y a la vida. Nada debe estar por encima de esto; conservar la integridad y la dignidad del enfermo es el objetivo que debe perseguir el profesional de la salud.
Para el manejo ético del dolor es útil conocer la fisiología del dolor, el tipo de dolor, el abordaje adecuado del mismo y el monitoreo del padecimiento para poder determinar el tratamiento apropiado; sólo si se siguen estos pasos se podrá mantener la dignidad e integridad del paciente. Existen varios mitos en el manejo del dolor (que impiden el tratamiento adecuado) como el que sostiene que los recién nacidos o lactantes no presentan dolor. Algunos estudios indican que a partir de las 29 semanas de gestación las vías corticales y subcorticales involucradas en la percepción están desarrolladas para las sensaciones dolorosas. En consecuencia, se han modificado prácticas principalmente en anestesia: anteriormente se proporcionaba anestesia mínima, lo que daba respuestas altas de estrés, corroboradas por mediciones hormonales y metabólicas, con complicaciones de moralidad; el paciente se encontraba en malas condiciones después de una cirugía o procedimiento, que de otra forma no debería estar descompensado. Tampoco se debe pensar que los lactantes no tienen memoria del dolor, ya que se ha visto que el dolor puede ocasionar por largo tiempo problemas de alimentación, de sueño y estados de excitación. Un punto que no se ha tocado a profundidad es el manejo del dolor en los recién nacidos, ya sea de término o pretérmino, que ameritan estar en terapia intensiva neonatal, en donde se debe manejar el principio de mejor interés. Tanto el personal de enfermería como los médicos deben llevar a cabo esa valoración e informar a los familiares; consiste en la decisión del manejo del niño con base en lo que sea mejor para ellos. Existen diferentes tipos éticos de valoración: • La de cuidado. Considera al recién nacido un individuo con sentimientos, relaciones y familia; generalmente toma en cuenta intereses a corto tiempo, como comodidad, disminución de sufrimiento y, a largo plazo, el potencial de desarrollo en cuanto a su calidad de vida. Se manejan líneas de apego. • La valoración de cura. Se basa en el modelo biomédico o científico, con principios que pretenden resolver o curar el padecimiento. Tiene su efecto a corto plazo porque trata el problema de inmediato sin considerar la calidad de vida ni qué pasará si la cura no es completa. Tiende a ignorar otras necesidades del individuo. Estas mediciones son seguidas en especial por el equipo de enfermería del área de terapia intensiva neonatal, ya que es el que se encuentra en relación estrecha tanto con el paciente como con los familiares, lo que crea una sensibilidad muy conveniente. Son ellas mismas quienes piden determinadas consideraciones cuando así lo juzgan. No debemos olvidar que existen para este grupo guías que sirven para reconocer el dolor, pero, en este caso, no pueden ser sustituidas completamente por la sensibilidad de los profesionales de la salud. Existe la falsa idea de que los niños mayores no pueden medir el dolor adecuadamente; sin embargo, en estudios psicométricos se ha visto que los infantes son bastante objetivos con sus propias experiencias y, a la par, se ha identificado que los adultos tienden a subestimar el dolor del niño. Desde épocas muy tempranas, los niños pueden comunicar y dependerán de la sensibilidad de quien los cuida para la detección de sus necesidades. Nunca se debe suponer que existe una cantidad de dolor adecuada; el dolor no debe ser parte de la vida normal de un infante. Existe la creencia de que los niños exageran el dolor y que los adultos son más aptos para determinar el dolor; esto puede hacer que la percepción sea modificada por las condiciones físicas y psicológicas del adulto. El dolor no aliviado trae como consecuencia sufrimiento y secuelas. Cabe recordar que en el tratamiento del dolor contamos con terapias tanto psicológicas como farmacológicas, dependiendo de la intensidad. Posiblemente no sólo la terapia psicológica dirigida por un profesional, sino por alguien a quien le importa el paciente (por ejemplo, con el tacto) puede tener un efecto terapéutico. En cuanto a los fármacos, la decisión de la vía de administración es importante, ya que la aplicación intramuscular genera ansiedad y estrés, por lo que muchas veces los niños se resisten a su manejo. Los opioides deben administrarse preferentemente por vía oral y, de ser necesario, por vía parenteral en una forma continua. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de la analgesia controlada por el paciente a base de bombas (IV o subcutáneas, epidural), mismas que pueden ser consideradas en niños a partir de los seis años con alto grado de éxito. Otra de las preocupaciones se refiere a los efectos colaterales, particularmente la depresión respiratoria. Al respecto, se sabe que el riesgo en adultos es de 0.09%, mientras que en niños va de 0 a 1.3%, por lo que no debe ser un inconveniente para no administrarlos; por otro lado, la respuesta pico está bien establecida. Se debe tener un monitoreo estricto, principalmente cuando la administración es continua. Se deben administrar medicamentos para revertir o manejar la complicación, así como mantener la terapia respiratoria como parte fundamental de manejo. El riesgo de adicción es otro factor que impide el tratamiento adecuado. Es importante diferenciar entre la dependencia física (asociada a síndrome de abstinencia) y la adicción psicológica, que corresponde a la obsesión por la droga. Al respecto, se ha estudiado el efecto de los narcóticos, principalmente en niños con anemia de células falciformes y en pacientes en recuperación de cirugía; en esos casos se ha encontrado que no existe riesgo con la administración de narcóticos. Si los medicamentos están administrados adecuadamente con dosis e intervalos establecidos, el riesgo de adicción es mínimo. Otra responsabilidad médica es la de proporcionar un tratamiento completo del dolor en cuanto sea posible, definiendo sus rutas terapéuticas en el caso de que el tratamiento deba ser prolongado. Si es necesario, se deberán realizar estudios para apoyar el diagnóstico. Existen investigaciones que reportan que durante la autoevaluación del dolor las niñas muestran una intensidad mayor respecto a los niños. Al mismo tiempo, se observa que niños con problemas crónicos (diabetes) que ameritan procedimientos frecuentes tienden a tolerar más el dolor; esto puede ser secundario a que no presentan la ansiedad de lo desconocido. Todo esto puede explicarse porque las vivencias, la cultura y el entorno familiar juegan un papel importante en la expresión del dolor. Otro aspecto relevante es la religiosidad del médico, ya que está estrechamente relacionada con el apoyo analgésico cerca de la muerte. Conclusiones
Es importante recordar que la ética califica el acto humano en función del fin; eso permite que al tener bases adecuadas como el conocimiento de la fisiopatología del dolor, su evaluación correcta, clasificación y tipificación del mismo, podremos brindar un manejo integral, con la libertad médica para elegir el tratamiento o fármaco que se considere adecuado para el niño con dolor, con el conocimiento de la responsabilidad que conllevan nuestras decisiones. El dolor es un aspecto en la práctica clínica diaria (intra y extrahospitalaria). Actualmente existen guías para el manejo del dolor tanto en el continente americano como en el europeo; ambos tienen como base factores éticos para el abordaje del dolor en pediatría, lo que ayuda al profesional de la salud a considerar aspectos que posiblemente no se habían contemplado con anterioridad. Estas guías no necesariamente modifican el comportamiento, sino que mejoran los estándares de atención, ya que cuentan con programas de reforzamiento de calidad en el trabajo. Para adquirir esta capacitación, debe mantenerse tanto la lectura, como la capacitación y la colaboración multidisciplinaria en nuestros sitios de trabajo, con el afán de disminuir el estrés producido por el dolor en el niño. El tratamiento debe reflejar los avances tecnológicos, sociales y culturales a los que pertenecemos, con la adecuada apertura o tolerancia a otros credos. En nuestro país las leyes aún no están encaminadas al manejo del dolor en pacientes en etapa terminal, al mismo tiempo que no es parte de la preparación médica básica, por lo que sería importante considerar ambos aspectos. Por otro lado, deben diseñarse métodos sencillos para la valoración del paciente con dolor en nuestro medio ambiente; al mismo tiempo, falta considerar los cambios que surgen del tratamiento del dolor.
Aunque existen valoraciones en relación con la intensidad del dolor en diferentes grupos humanos (hispánicos, caucásicos y negros), también se deben efectuar investigaciones sobre poblaciones con culturas distintas y religiones diferentes, y realizar estudios multicéntricos y multiculturales para obtener una visión más amplia de la respuesta en los diferentes entornos. Aún falta mucho por investigar sobre el manejo del dolor en el neonato, razón por la cual muchos bebés en el mundo están siendo manejados sin respetar su dignidad. El estudio de la bioética en el dolor en el niño abre un nuevo horizonte para el manejo del derecho por una vida digna.

El tratamiento con el inhibidor TNF etanercept, administrado como monoterapia en sustitución de la sulfasalazina o en combinación con este fármaco, aporta una mejoría significativa a los enfermos de artritis reumatoide, según un estudio presentado recientemente (1). Las conclusiones del estudio, presentadas en la 66ª Reunión Científica Anual del Colegio Americano de Reumatología que se celebra esta semana en Nueva Orleans (Luisiana, EEUU), aportan nuevas evidencias sobre las ventajas del uso de etanercept en la artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune que provoca la inflamación crónica de las articulaciones y que afecta a aproximadamente el 1 por ciento de las personas en países con estadísticas fiables(2). El profesor Combe y sus colegas realizaron un estudio doble ciego, aleatorio, paralelo y comparativo durante 24 semanas con pacientes adultos que habían sido tratados previamente con sulfasalazina (2 o 3 gramos al día) y todavía tenían artritis reumatoide en fase activa. Un total de 254 pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para recibir etanercept como monoterapia (25 miligramos dos veces por semana, 103 pacientes), etanercept (25 miligramos dos veces por semana) más sulfasalazina (101 pacientes) o sulfasalazina sola (50 pacientes)(1). El objetivo principal del estudio fue la respuesta dentro del índice ACR 20, que refleja una mejora del 20 por ciento en el número de articulaciones blandas y desgastadas, además de una mejoría del 20 por ciento en cualquiera de los tres parámetros siguientes: evaluación global del paciente, evaluación global del médico, evaluación del dolor por el paciente, incapacidad y fase reactiva aguda(3). Un porcentaje significativamente mayor de los pacientes que tomaron etanercept solo (74%) o en combinación (74%) alcanzaron una respuesta del tipo ACR 20 a las 24 semanas, mientras que en el grupo tratado exclusivamente con sulfasalazina, el porcentaje fue del 28% (p<0,01). Los índices ACR 50 y ACR 70, logrados por el 50% de los enfermos que tomaron solo etanercept y por el 70% de los que tomaron los dos fármacos, fueron también más habituales en los grupos tratados con etanercept (p<0.01). Se observaron importantes diferencias (p>0,01) en los componentes de la respuesta ACR, generalmente a partir de la segunda semana. Sin embargo, no hubo diferencias en las variables de eficacia entre los grupos que recibieron etanercept(1). Treinta y tres pacientes dejaron el estudio. De ellos, 9 pertenecían al grupo de monoterapia con etanercept, 7 al de tratamiento combinado y 17 al de monoterapia con sulfasalazina (p>0,001). Los efectos secundarios no infecciosos más habituales fueron reacciones en el lugar de la inyección, dolores de cabeza, náuseas, astenia (falta o pérdida de fuerza y energía), dolores abdominales y picores. Excepto en el caso de los dos últimos efectos mencionados, la incidencia fue mayor en el grupo de combinación que en el grupo tratado con solo con etanercept (p<0,05). Al igual que ha sucedido en otros ensayos clínicos con etanercept, las infecciones más frecuentes fueron infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis y catarros, aunque sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento(1). Etanercept, actúa uniéndose al factor de la necrosis tumoral, una de las citoquinas inflamatorias dominantes que desempeña un papel muy importante en la función inmune normal y en la cascada de reacciones que provocan el proceso inflamatorio de la artritis reumatoide. La unión de etanercept al factor de necrosis tumoral provoca que esta citoquina quede biológicamente inactiva, lo que causa una disminución significativa de la actividad inflamatoria. La sulfasalazina se utiliza habitualmente en el tratamiento de diferentes enfermedades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. En ensayo del doctor Combe y sus colegas contó con financiación de Wyeth Research, empresa con sede en Collegeville (Pensilvania, EEUU). El Centro Hospitalario Universitario de Montpellier El estudio de la medicina en Montpellier data de 1137. Con la facultad más antigua del mundo occidental, el Centro Hospitalario Universitario de Montpellier cuenta con una amplia tradición tras de sí. Reconocido como un centro médico de vital importancia en todas las áreas de la salud, es uno de los centros hospitalarios universitarios más prestigiosos de Francia. Cuenta con 3.000 camas, 9.000 empleados y es una de las instituciones más importantes de la región del Languedoc-Roussillon. Los tres objetivos esenciales del CHU de Montpellier son la medicina, la formación académica y la investigación, sin olvidar los aspectos sociales y preventivos de la medicina. Sus nueve escuales especializadas reciben a 800 alumnos cada año. Abierto a las nuevas tecnologías, posee equipamiento médico de alto rendimiento y mantiene siempre su vista hacia la innovación y el progreso. Referencias: (1) Combe B., Codreanu C., Gaubitz M. et al. "A double-blind comparison of etanercept, sulfasalazine, and the combination of etanercept and sulfasalazine in patients with active rheumatoid arthritis". Presentado en la 66ª Reunión Científica Anual del Colegio Americano de Reumatología, Nueva Orleans, 28 de octubre de 2002 (resumen). (2) Hochberg M. C. "Adult and juvenile rheumatoid arthritis: current epidemiologic concepts". Epidermiol. Rev. 1981: 3: 27-44. (3) Felson D. T., Anderson J. J., Boers M. et al. Definición preliminar del Colegio Americano de Reumatología de la mejoría en la artritis reumatoide. Arthritis & Rheumatism, 1995; 38: 727-735. Página web: http://www.chu-montpellier.fr/ PR Newswire

Los grandes estudios con inhibidores de la 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A (estatinas) para reducir los niveles de LDL colesterol han demostrado excelentes resultados clínicos en reducir el riesgo de presentar enfermedades coronarias. También se ha demostrado que los bajos niveles de HDL colesterol es la principal anormalidad lipídica observada en pacientes con enfermedad coronaria conocida, y en la mitad de estos pacientes es la anormalidad lipídica primaria. Las estatinas tienen un efecto moderado sobre el HDL colesterol, solo lo elevan un 5-10%, y los fibratos y la niacina raramente lo elevan más del 25%. Por lo expresado, se han buscado nuevas drogas que actúen en un lugar diferente del metabolismo del HDL colesterol y se ha explorado la inhibición de la proteína transportadora de ésteres de colesteril (Colesteryl Ester Transfer Protein – CETP). La CETP es una glicoproteína que facilita la transferencia de ésteres de colesteril de HDL colesterol a lipoproteínas que contienen apolipoproteínas B. Las personas con deficiencia de CETP por un defecto del gen que la produce, presentan niveles marcadamente elevados en plasma de HDL colesterol y apolipoproteína A1, lo que llevó al concepto de que la inhibición del CETP podría incrementar los niveles de HDL colesterol. Brousseau y col. diseñaron un estudio simple ciego, placebo controlado, para examinar los efectos del inhibidor del CETP, droga llamada torcetrapib, en las lipoproteínas plasmáticas en pacientes con niveles de HDL colesterol menores a 40 mg/dl (1 mmol/l) cuando es administrado solo o en combinación con atorvastatin. El tratamiento con 120 mg/d de torcetrapib incrementó las concentraciones plasmática de HDL colesterol en 61% (p<0.001) y 46% (p = 0.001) en el grupo de atorvastatin (20 mg/d), y el tratamiento con 120 mg de torcetrapib dos veces por día incrementó el nivel de HDL colesterol en 106% (p<0.001). También redujo los valores de LDL colesterol en 17% pero en valores estadísticamente no significativos. En base a estos resultados, la inhibición de la CETP con torcetrapib, es una buena alternativa para pacientes con HDL colesterol bajo, solo o en combinación con estatinas. MAY-2004 Bibliografía: Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, Bloedon LT, Digenio AG, Clark RW, Mancuso JP, Rader DJ. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester transfer protein on HDL cholesterol. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1505-15. [Resumen] Brewer HB Jr. Increasing HDL Cholesterol Levels. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1491-4. [Resumen]

Los nuevos datos sobre KEPPRA(r)* (levetiracetam), el fármaco antiepiléptico de UCB Pharma, se han presentado en la 56º Reunión Anual de la Sociedad Americana de Epilepsia (AES), celebrada entre el 6 y el 10 de octubre de 2002 en Seattle, Estados Unidos. levetiracetam fue utilizado en 42 estudios, más que cualquier otro fármaco antiepiléptico. En un estudio clave presentado ante la AES, el estudio en Fase IV KEEPER demostró que el 74,3% de los pacientes con ataques parciales experimentaron una mejora clínica general cuando se les trató con levetiracetam. Además, el 42,1% de los pacientes tratados con levetiracetam lograron una libertad completa de ataques parciales al finalizar el estudio. levetiracetam a alcanzado su cota prevista de 200.000 pacientes al año (2), con lo que ha mejorado su confianza en la eficacia, seguridad y tolerabilidad entre los pacientes del mundo. Los resultados del estudio KEEPER son muy importantes, ya que han confirmado la eficacia y el mismo perfil de seguridad que el programa de desarrollo clínico llevado a cabo hasta la fecha. El estudio descubrió que levetiracetam reducía parcialmente los ataques en casi la tercera parte de los pacientes, y ninguno de los más de 1.000 pacientes padecieron efectos secundarios inesperados. Diseño del estudio Los pacientes enrolados en este estudio de 16 semanas y 5 visitas habían padecido una media de entre 3 y 42 ataques parciales durante los 3 meses anteriores a la realización del estudio, y han padecido uno, o como máximo dos, AED concomitante. Además, han permanecido estables durante al menos 4 semanas antes de la primera visita. Los pacientes han terminado los diarios de los ataques durante el transcurso del estudio. Se calculó y se informó de la tasa de respuesta demográfica (<50% de reducción de la línea base de la frecuencia de ataques), libertad parcial de ataques, incidencia de factores adversos y Escala de Evaluación Global (GES), que es una tasa de la impresión clínica completada en la investigación. Resultados del estudio De los 1.030 pacientes participantes en el ensayo, la edad media era de 42,2 años, y los participantes eran predominadamente caucásicos (77,8%). Había más mujeres que hombres, 54,6% frente al 44,7%, y la línea de base de la frecuencia de los ataques parciales era de 5,0 (variando entre 0,0 y 46,4). El estudio lo completaron un total de 747 pacientes (72,55), y el 12,9% se retiraron por causas diversas. En general, hubo una tasa de respuesta del 57,9%, una reducción media del 62,3% de los ataques parciales, y un 20% de los pacientes logró la libertad completa de los ataques parciales. La tasa de repuesta en las 6 semanas finales del tratamiento aumentó al 66,7%, y un 42,1% de los pacientes lograron la libertad completa de los ataques parciales. El perfil de efectos secundarios era similar al experimentado en el programa de desarrollo clínico, y el efecto secundario más común fue la somnolencia, mareos, debilidad y dolores de cabeza. Los datos recogidos por los investigadores GES demuestran que el 74,3% de los pacientes han demostrado una mejora clínica. De estos, el 37% demostraron una mejora marcada (la tasa superior), y el 26% se les identificó como mejora moderada. "Los ensayos clínicos son importantes para establecer la seguridad y la eficacia del producto, pero es la experiencia de la práctica diaria la que realmente demuestra los beneficios del tratamiento para los pacientes", dijo Martha M. Morrell, principal investigadora del estudio y profesora de neurología clínica del Colegio Universitario de Médicos y Cirujanos de Columbia, y directora del Centro Epiléptico del Centro Médico Presbiteriano Columbia de Nueva York. "En este estudio, hemos confirmado que levetiracetam ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los ataques parciales, sin experimentar efectos secundarios. Esto debería hacer que tanto los médcios como los pacientes confiaran en el tratamiento con levetiracetam". Comentando el descubrimiento del estudio, el profesor Emilio Perucca, de la Universidad de Pavia, Italia, dijo: "Los resultados del estudio KEEPER son importantes tanto para los pacientes como para los médicos de toda Europa, ya que los datos sugieren un buen grado de eficacia de levetiracetam cuando se utiliza en estos enfermos, sin haberse descubierto nuevos efectos secundarios". El representante de levetiracetam, el doctor Peter Verdru, manager médico global de CNS, UCB Pharma, añadió: "Estamos muy contentos de que se haya hablado mucho de la cantidad de datos de levetiracetam durante la reunión de este año, lo que refuerza el interés general de la comunidad médica para el futuro desarrollo de este fármaco. UCB Pharma está comprometida con el desarrollo futuro de levetiracetam, y estamos alentados por el entusiasmo visto en los médicos". El programa de levetiracetam en Fase IV implica 2 ensayos principales: KEEPER en Estados Unidos y SKATE en el resto del mundo. Se espera que los resultados preliminares del estudio SKATE se presenten en mayo de 2003. Se cree que 50 millones de personas sufren epilepsia en el mundo (3). La reunión Anual de la Sociedad Americana de Epilepsia (AES) es la mayor asamblea a nivel mundial de expertos en enfermedades de ataque. Más de 3.000 doctores, investigadores enfermeras y otros profesionales de la salud de todo el mundo comparten información sobre los avances recientes en investigación básica, diagnosis y tratamiento de la epilepsia durante los 6 días de la reunión que se celebra en Seattle. levetiracetam se descubrió y desarrolló en los laboratorios de investigación de UCB. El grupo, con sede en Bruselas, Bélgica, es una compañía farmacéutica global de rápido crecimiento. Esta comprometida con los productos técnicamente innovadores de recubrimiento de películas y química. UCB emplea 10.000 personas en todo el mundo, de los cuales la mitad están en el sector farmacéutico. Su división de investigación farmacéutica incluye los siguientes campos: respiratorio, incluyendo la alergia y el asma, y neurológico. Los principales productos de UCB Pharma son Zyrtec, Xyzal (anti-allergic), levetiracetam (antiepiléptico), Nootropil (regulador de la función cerebral) y Atarax (tranquilizador). Nota para los editores: El programa Fase IV levetiracetam se compone de 2 estudios; KEEPER en Estados Unidos y SKATE en el resto del mundo. KEEPER: se realizó a 1030 pacientes de Estados Unidos. Los resultados se presentaron el la conferencia AES de Seattle en diciembre de 2002. El ensayo SKATE implica a más de 16 países y 1400 pacientes. Los resultados preliminares del ensayo SKATE en 730 pacientes se presentarán en 2003. UCB continúa realizando importantes inversiones en investigación clínica para levetiracetam, incluyendo pediatría y ensayos sobre monoterapias. levetiracetam está disponible en la actualidad es los siguientes países: Argentina, Austria, Bélgica, Bulgaria, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hong-Kong, Irlanda, Italia, Luxemburgo, México, Holanda, Noruega, Polonia, Singapur, España, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos. En abril de 2000, Estados Unidos se convirtió en el primer país en comercializar levetiracetam, seguido de cerca por Suiza en mayo de 2000. Los ataques epilépticos implican una parte del cerebro, y pueden ser "simples" (Ia) cuando no se ve afectada la conciencia, complejos (Ib) cuando se afecta a la conciencia o es generalizado secundario (Ic) cuando un ataque epiléptico simple o complejo se expande e invada el cerebro por completo. Los nuevos agentes antiepilépticos, como levetiracetam, han demostrado ser una terapia de apoyo, normalmente en casos de ataques parciales, antes de aplicarse su aprobación para ser utilizados como monoterapia. Referencias: (1) M. Morell et al. 2002 Final Results From The KEEPER Trial: A Phase lV Community Based Clinical Trial Investigating Levetiracetam As Add-On Therapy In Partial Onset Seizures. Presented at AES, Seattle. 10 December 2002. (2) 200 000 patient-years - Amount of standard units sold divided by 360 days of treatment 2000 mg per day. (3) WHO Factsheet number 165: Epilepsy: Etiology, Epidemiology and Prognosis. http://www.who.int/inf-fs/en/fact165.html Informacion facilitada por UCB Pharma

Los datos que recientemente ha hecho público el Ministerio de Sanidad (21.10.03) sobre los medicamentos, motivos de una campaña institucional, merecen de un análisis y profundas reflexiones. El 42% de los hogares españoles poseen un botiquín en casa, en el que al menos existe un antibiótico. Un 6% de los medicamentos que precisan receta, sin dispensan sin ella y aproximadamente un 10% de pacientes ingresan a nivel hospitalario por utilización inadecuada de los fármacos. Datos de Aines. El consumo de analgésicos ha crecido un 25% en los últimos 6 años. Entre los objetivos de la campaña iniciada se enfatiza en erradicar la automedicación irresponsable y la acumulación de medicamentos en botiquines caseros, así como seguir la prescripción de los médicos y atender a los consejos de los farmacéuticos, distinguiendo adecuadamente entre la medicación correcta y automedicación responsable, entendida como el uso adecuado de medicamentos de libre acceso (los que no precisan receta médica), y la autoprescripción o automedicación inadecuada o uso indiscriminado de fármacos sin indicación, ni supervisión facultativa. Estas cifras de por si muestran una gran interés. En casi la mitad de la población existe un botiquín domestico, habitualmente con múltiples fármacos, el cual puede servir como el primer recurso ante una situación de urgencia medica, lo que conlleva a una Auto prescripción de dicho medicamentos, lo que ya de por si depara complicaciones de cierta magnitud, tal como es un 10% de ingresos hospitalarios por uso inadecuado. Cifras de Aines. Antibioticos. España es uno de los paises occidentales de mayor consumo de antibiotico y en la actualidad Nos parece una campaña muy oportuna y acertada de la Ministra de Sanidad, Ana Pastor y de manera especial cuando afirma que la medida racionalizadora de los medicamentos no persigue un fin único economicista, si no que se busca la medicación responsable para el bien de la persona y de la sociedad. La utilización racional de los medicamentos pasa sin lugar a dudas por información, comunicación y educación. Las medidas educativas deben implantarse de manera precoz en nuestras aulas, en los hogares, y son los medios de comunicación los encargados de que llegen a todos los estamentos de la sociedad, ya que como afirma el Prof. Prieto de la de Universidad Complutense de Madrid, las soluciones coercitivas nunca serán definitivas, si no se fomentan con iniciativas educativas-. El mensaje en este tema tan importante recaería en las siguientes premisas: Debemos de usar los medicamentos que sean útiles para nuestra salud, eficaces, seguros y de calidad. No por tomar más medicamentos seremos más saludables y debemos usarlos solo cuando sean necesarios y prescrito por nuestro médico.- Dr. Alejandro Bonetti Munnigh. Jefe Clínico A. Digestivo. Servicio M. Interna.Hospital Inmaculada. Huércal Overa. Almería. Director Docencia Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Almería. Académico Numerario de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Andalucía Oriental (Granada) y de las Academias de Medicina y Ciencias de Santo Domingo, República Dominicana.

La génesis del daño por reperfusión es compleja e involucra la activación del endotelio vascular, la regulación genética aumentada de proteínas de adhesión del endotelio, citoquinas proinflamatorias e infiltrado de neutrófilos. Se supone que el gen de la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), es regulado por el factor de transcripción nuclear kB (NF-kB), que normalmente forma parte del complejo de la proteína citoplasmática inhibidora IkB. Esto se realiza a través de una cascada de quinasas (proteína quinasa C, tirosina quinasas, y IkB quinasas) y de la generación intracelular de especies reactivas del oxígeno (ROS). Estos fenómenos suscitan profundos cambios en la IkB que libera NFkB y permite su desplazamiento al núcleo e induce la expresión de ICAM-1. Este estudio, fue realizado para determinar si las ROS generadas en el momento de la reperfusión coronaria juegan un papel importante in vivo en la activación de los factores de transcripción NFk-B y AP-1, la expresión de ICAM-1, y el inicio de la inflamación aguda en el miocardio postisquémico. Métodos Se indujo isquemia miocárdica en perros mediante la introducción de un catéter de angioplastia e inflando su balón dentro de la arteria coronaria descendente anterior durante 90 minutos. Los animales fueron divididos en forma aleatoria en un grupo que recibió mercaptopropionil-glicina (MPG) -un atrapador de radicales libres- en forma directa en la arteria coronaria, los otros animales recibieron solamente una infusión fisiológica. Se llevó a cabo un idéntico protocolo en otros animales pero con un tiempo de isquemia de 60 minutos solamente. Este último grupo de animales se empleó para determinar la activación de NF-kB y AP-1, basado en que estos factores de transcripción alcanzan su pico a la hora de la reperfusión. Los corazones fueron luego extraídos y se recogieron muestras transmurales de territorios isquémicos y no isquémicos. Las muestras fueron divididas en sectores endocárdicos y subepicárdicos y se las procesó para: Determinación del flujo sanguíneo por microesferas Tinción inmunohistoquímica de la proteína ICAM-1 Preparación de RNA y análisis de Northern blot Actividad de unión de ADN de NF-kB y AP-1 por desviación de movilidad electroforética La actividad de la mieloperoxidasa como índice de acumulación de neutrófilos se determinó con peróxido de hidrógeno Resultados La administración de MPG, poco tiempo antes de la reperfusión produjo menos activación de la expresión de ICAM-1. También se observó reducción de la acumulación de neutrófilos en el miocardio reperfundido. Estos resultados sugieren que las ROS generadas durante la reperfusión, son responsables al menos en parte del inicio de la inflamación postisquémica in vivo mediante el aumento de la regulación de ICAM-1 y por otros posibles genes proinflamatorios. Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que un estrés oxidativo produce la activación y el pasaje al núcleo del NF-kB y AP-1, y que a su vez, estos factores promueven la transcripción genética de ICAM-1. Las ROS además pueden afectar la transcripción aumentando los niveles de calcio intracelular. El agregado de peróxido de hidrógeno a células cultivadas activa al NF-kB y AP-1. Asimismo, el fenómeno de isquemia reperfusión y las citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa(TNF-alfa) también inducen la activación de NFk-B a través de la generación intracelular de ROS por una NAD(P)H oxidasa de membrana. El MPG es un compuesto con grupos tiol y es probable que actúe restaurando los grupos sulfidrilos con reducción del estrés oxidativo. Conclusión Estos resultados sugieren que las ROS generadas in vivo durante la reperfusión activan el NFk-B y AP-1, con aumento de la regulación de gen ICAM-1 en el endotelio vascular y subsiguiente acumulación de neutrófilos en los tejidos. Fan H, et al. The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282:1778-86.

Un reciente artículo publicado en la revista sobre cáncer "The Oncologist" lanza la voz de alarma sobre los pacientes mayores y los que padecen enfermedades cardiovasculares y problemas hepáticos, los cuales deberían ser tratados con un mayor cuidado cuando se utiliza el receptor antagonista 5-HT3 para aliviar los síntomas de la quimioterapia y la radiación, como son las náuseas y los vómitos. El artículo, escrito por la doctora Susan Goodin, doctora en farmacia, y Regina Cunningham, R.N., ambas del Instituto del Cáncer de Nueva Jersey, comentan que mientras que 5-HT3 se ha convertido en el "gold stándar" para las terapias antieméticas, las diferencias emergentes entre los agentes sugieren que la incidencia e intensidad de las reacciones adversas necesitan una atención especial entre los profesionales de la salud. El repaso al perfil de los efectos secundarios realizado por la doctora Goodin para 5-HT3 incluye granisetron (Kytril), dolasetron y ondansetron, que se han convertido en agentes de elección para prevenir la quimioterapia aguda y la radiación que provocan las náuseas y los vómitos. El artículo señalaba que algunos 5-HT3 son más propensos a producir reacciones adversas que otros. Ondansetron suele presentar mayor incidencia en los efectos secundarios del sistema nervioso central. También, algunos pacientes con problemas hepáticos que toman ondansetron a menudo necesitan ajustes de la dosis. Además, los estudios anteriores han demostrado el desarrollo de los cambios ECG en pacientes saludables gracias a antagonistas específicos 5-HT3. El aumento de los intervalos QTc demostrado en la utilización de dolasetron podría servir como indicación de un potencial para los efectos cardíacos significantes en pacientes predispuestos y cuando se les administra otros fármacos que aumenta los intervalos QT que se pueden asociar a las arritmias. De hecho, la Agencia Europea para la Evaluación de Productos Médicos sugiere que todos los fármacos no cardíacos sean evaluados según su potencial para inducir la prolongación QTc. Los estudios comparativos disponibles del receptor antagonista 5-HT3 informan de que ondansetron posee un mejor efecto en intervalos ECG en comparación con granisetron, y que dolasetron tiene mejores efectos en los intervalos ECG en comparación con ondansetron y granisetron. La doctora Goodin declara que la terapia de combinación con varios agentes quimioterápicos en común para el tratamiento de los pacientes con cáncer. Además, muchos de estos pacientes, particularmente los mayores, son más propensos a recibir otros fármacos para condiciones comorbidas, lo que es necesario cuando se pretende aumentar el control de los efectos secundarios. Un informe presentado en la Sociedad Internacional de Geriatría Oncológica 2002 (SIOG) demuestra que la morbidad coexistente seria que impacta de forma negativa en la esperanza de vida de los pacientes se descubrió en el 78% de los pacientes de cáncer mayores de 78 años, y en el 66% de los pacientes de cáncer con edades comprendidas entre los 60 y los 74 años. La doctora Goodin añadió que muchos estudios clínicos excluyen algunos grupos de pacientes, como aquellos con enfermedades cardíacas, renales o que padecen disfunción hepática. Estas condiciones son más propensas de darse en pacientes mayores que padecen cáncer. La doctora comentó que es necesario que tanto el perfil individual del paciente como el perfil de tolerabilidad del tratamiento propuesto sean considerados a la hora de prescribir una terapia antiemética

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune que produce un proceso inflamatorio crónico. El tratamiento de esta entidad se basa en la administración de antiinflamatorios no esteroideos y corticoides que reducen la sintomatología del paciente, pero no cambian el curso de la enfermedad. Los fármacos de acción lenta (moduladores) pueden modificar la evolución de la enfermedad, controlando la inflamación y retrasando la progresión de erosiones articulares. En los últimos años se ha desarrollado la leflunomida, inmunomodulador que ha demostrado una eficacia clínica en el tratamiento de la AR, con mínimos efectos colaterales. La leflunomida es un derivado isoxazol, inhibidor selectivo y reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH), enzima clave en la síntesis de novo de las piridinas, lo que bloquea el ciclo celular de los linfocitos T autoinmunes activados, deteniendo la proliferación linfocitaria, que es un elemento clave en la destrucción articular. Esta droga respeta otras líneas celulares, lo que explica la ausencia de citopenias e infecciones oportunistas. Además inhibe la tirosinquinasa en los linfocitos T activados, que se ha relacionado con el bloqueo en la producción de anticuerpos de la clase IgG. Otros efectos de la droga son: a. Disminución de la expresión de moléculas de adhesión y de las metaloproteasas de la matriz; b. Bloqueo de la activación y expresión génica de factor nuclear kappa B y supresión de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6); c. Inhibición de la migración de neutrófilos e interferencia de la adhesión de leucocitos a células del endotelio vascular; d. Inhibición de la 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa 2. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, se metaboliza en el hígado, se une de manera importante a las proteínas plasmáticas y se elimina por heces y orina. Tiene una vida media entre 15 y 18 días, y su metabolito activo es el A77 1726. Se ha comprobado su eficacia clínica en estudios donde utilizaron 10 y 25 mg/d durante 6 meses. La dosis de ataque debe ser de 100 mg diarios durante 3 días consecutivos seguidos de 20 mg/día, con lo cual se consigue concentraciones óptimas de la droga en sangre , alcanzando su máxima acción en 3-6 meses. La eficacia de la leflunomida es similar a la sulfadiacina a los 6 meses y superior a esta droga a los 24 meses. Comparada con el metotrexato (7,5, 10 o 15 mg/semana) tiene menor eficacia a los 12 meses, pero se iguala a los 24 meses, con significativamente menores efectos colaterales. El efecto de la leflunomida es evidente a las 4 semanas, es bien tolerado, los pacientes tratados presentan mejoría en los índices de calidad de vida, con retraso de la progresión radiológica a los 6 meses, que se mantiene a los 24 meses. Presenta escasos efectos secundarios y es bien tolerado. Entre los efectos colaterales se describen: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea (18%), elevación de transaminasas reversible y asintomática (10%), prurito y erupciones cutáneas (5%). Es relevante el la ausencia de infecciones oportunistas, no produce leucopenias ni neutropenias significativas. No se debe administrar en mujeres embarazadas por el potencial efecto teratogénico de sus metabolitos. Otros efectos secundarios infrecuentes y leves son úlceras orales, parestesias, cefaleas e hipertensión arterial. Principales características 1. La leflunomida está indicada en el tratamiento de la AR. 2. La dosis recomendada es de 20 mg/día por vía oral, tras una dosis de carga de 100 mg/día/3 días. 3. Es igual de eficaz en pacientes tratados que en no tratados previamente con inmunosupresores. 4. Es bien tolerado y con escasos efectos secundarios, la mayoría transitorios, leves o moderados. 5. La respuesta terapéutica se inicia en el primer mes de tratamiento. 6. Tiene efectos positivos en el control de la actividad de la enfermedad. 7. Retrasa y disminuye el deterioro radiológico en la AR. 8. Destaca sobre otros fármacos en la inexistencia de infecciones, y en la ausencia significativa de citopenias y trastornos linfoproliferativos. Comentario: La leflunomida es un fármaco inmunomodulador de eficacia clínica comprobada en la AR con escasos efectos colaterales, por lo que esta nueva droga es una excelente alternativa de los tratamientos convencionales utilizados hasta ahora en esta enfermedad.. Bibliografía: 1. Genovese MC, Davis JS 4th. Current management of rheumatoid arthritis. Hosp Pract (Off Ed) 2001 Feb 15;36(2):21-6, 29-30, 35 [Texto completo] 2. Monteagudo Saez I, Lopez Longo FJ, Gonzalez Fernandez CM, Carreno Perez L. Leflunomide: a new treatment for an old disease. Rev Clin Esp 2000 May;200 Monog 1:114-8 3. Infante R, Lahita RG. Rheumatoid arthritis. New disease-modifying and anti-inflammatory drugs. Geriatrics 2000 Mar;55(3):30-2, 35-6, 39-40 [Resumen] [Texto completo] 4. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: a review of its use in active rheumatoid arthritis. Drugs 1999 Dec;58(6):1137-64 [Resumen]

La Valeriana es una tradicional hierba medicinal, muy utilizada en pacientes con insomnio, y menos comúnmente en pacientes con ansiedad, por sus propiedades sedativas e hipnóticas. La actividad farmacológica de sus componentes individuales han demostrado directo efecto sedativo (ácido valérico y valepotriatos) y la interacción con neurotransmisores como el GABA (ácido valérico y otras fracciones no conocidas). Algunos estudios clínicos han demostrado que 300-600 mg de Valeriana reducen el tiempo de latencia del sueño y mejora la calidad del mismo. Por lo que se encuentra indicada en el insomnio leve a moderado, pero para el tratamiento de la ansiedad la evidencia que soporta su eficacia en el tratamiento es limitada. Los efectos adversos de la valeriana son raros (migraña y efectos gastrointestinales). No existe evidencia de potenciación del efecto de la valeriana con la ingestión concomitante con alcohol, pero la combinación debe ser evitada. Puede potenciar los efectos sedantes de los barbitúricos, anestésicos y otros agentes depresivos del SNC. La dosis efectiva para el tratamiento del insomnio es de 300 a 600 mg (o su equivalente 2 a 3 g de raíces secas en una taza de agua caliente y extraer después de 10-15 minutos) ingerido 30 minutos a 2 horas antes de acostarse. Por lo tanto, la valeriana es una hierba medicinal segura y efectiva en el tratamiento del insomnio leve a moderado. Su uso como ansiolítico requiere futuros estudios. OCT-2003 Bibliografía: Hadley S, Petry JJ. Valerian. Am Fam Physician. 2003 Apr 15;67(8):1755-8. [Resumen] Stevinson C, Ernst E. Valerian for insomnia: a systematic review of randomized clinical trials. Sleep Med.. 2000 Apr 1;1(2):91-99. [Resumen] Ernst E, Pittler MH. Herbal medicine. Med Clin North Am. 2002 Jan;86(1):149-61. [Resumen]

Question Are inhaled steroids still indicated in cases of proven steroid-resistant asthma? In most reviews on steroid-resistant asthma, there is an emphasis on proper inhaler technique for both inhaled steroids and long-acting beta2-agonists. But could inhaled steroids be beneficial if prednisone 40 mg per day is not? W.K. Rekik, MD Response from Richard J. Martin, MD Professor of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, and Head, Pulmonary Division, and Vice-Chair, National Jewish Medical and Research Center, Denver. Unfortunately, there is not a standard definition of steroid-resistant asthma. Intuitively, it would seem that if an asthmatic patient is on a very high dose of oral corticosteroids and does not have any improvement, this would define steroid-resistant asthma. However, steroids have multiple clinical effects -- that is, not only improvement in lung function (forced expiratory volume in 1 second [FEV1] or home peak flow measurements), but also reduction in asthma exacerbations, upregulation of beta2 adrenergic receptors to improve effectiveness of bronchodilators, decrease of mucus production, and a host of other effects. It has been shown that a certain inflammatory environment in the lungs produces steroid resistance in regard to pulmonary function. Individuals who have increased levels of interleukin-2, -4, and -13, will have less steroid effectiveness.[1,2] Also, some recent work, not yet published, has suggested that there is a genetic polymorphism that blunts the response to steroids. Thus, whether the use of inhaled steroids in asthmatic patients is beneficial if prednisone at 40 mg per day is not of benefit is an important question. The specific answer is that this scenario has not been "tested." However, since steroids have multiple beneficial effects and not just improvement in lung function, inhaled steroids still should be used in these individuals until future studies give us a better direct answer to the question. Posted 12/12/2003

El sangrado de las várices esofágicas es una importante complicación de la hipertensión portal en pacientes con cirrosis, asociada a una elevada mortalidad. Se debe controlar rápidamente el episodio agudo y prevenir la recurrencia temprana ya sea con drogas, procedimientos endoscópicos (escleroterapia o ligadura en banda) o las combinación de ambos. Dentro de las drogas utilizadas contamos con análogos de la somatostatina, de los cuales el vapreotide es un análogo sintético de la misma, es un octapéptido cíclico con elevada afinidad por los receptores de la somatostatina subtipos 2 y 5, y menor afinidad por el subtipo 4, con una mayor vida media que la hormona nativa (30 minutos vs. 3 minutos) La administración de análogos de la somatostatina antes de la terapia endoscópica no ha sido evaluada, por lo que Cales y col. diseñaron un estudio randomizado, doble ciego, placebo controlado, para evaluar la efectividad del vapreotide, antes del tratamiento endoscópico y sus efectos sobre la hemostasis inicial, el porcentaje de recurrencia temprana, y la mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis y várices esofágicas sangrantes. Se administró vapreotide (OctastatinÒ) dentro de las primeras 24 horas de comenzado el sangrado, en bolo intravenoso de 50 mg seguido de una infusión continua de 50 mg por hora durante 5 días; y se realizó tratamiento endoscópico 12 horas después de iniciado la infusión de vapreotide o placebo, seguido de sesiones semanales de escleroterapia. Observaron un control del sangrado significativamente mayor en grupo el vapreotide con respecto al placebo, independientemente de la presencia o ausencia de sangrado activo en el primer procedimiento endoscópico, grado de severidad del fallo hepático, y tratamiento previo con beta-bloqueantes. Con respecto a la recurrencia temprana (dentro de los 3 a 5 días de comienzo del sangrado) y a la sobrevida a las 6 semanas no se observaron diferencias estadísticas. La necesidad de transfusiones sanguíneas en los primeros 5 días también fue menor en el grupo vapreotide. Comentario: El vapreotide es una nueva droga, que viene a ampliar el arsenal terapéutico para el control de la hemorragia de várices esofágicas secundarias a cirrosis, cuyos primeros ensayos revelan beneficios interesantes, requiriendo otros estudios para avalar estos hallazgos Bibliografía: 1. Cales P, Masliah C, Bernard B, Garnier PP, Silvain C, Szostak-Talbodec N, Bronowicki JP, Ribard D, Botta-Fridlund D, Hillon P, Besseghir K, Lebrec D, Poynard T, Verger P, Paris JC, Durand F, Valla DC, Lemaire A, Rouch M, Blanchi A, Ink O, Saliba F, Galula G, Pillegand B, Davion T, Dao T, Bonny C, Zarski JP, Mion F. Early Administration of Vapreotide for Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med 2001 Jan 4;344(1):23-28 [Resumen] 2. Avgerinos A, Armonis A, Raptis S. Somatostatin and octreotide in the management of acute variceal hemorrhage. Hepatogastroenterology 1995 Apr;42(2):145-50 [Resumen] 3. Jenkins SA. Somatostatin in acute bleeding oesophageal varices. Clinical evidence. Drugs 1992;44 Suppl 2:36-55; discussion 70-2 [Resumen]

Linezolid es un agente antibacteriano del grupo de las oxazolidinionas que actúa inhibiendo la iniciación de la síntesis de proteínas bacterianas. No se ha probado resistencia cruzada entre el linezolid y otros inhibidores de la síntesis de proteínas. Tiene un amplio espectro de actividad frente a microorganismos Gram positivos, tales como el Estafilococos resistentes a meticilina, neumococos resistentes a penicilina y Enterococcus faecalis y E. Faecium resisitentes a vancomicina. Los anaerobios como las especies de Clostridium, Peptostreptococcus y Prevotella, también son sensibles a linezolid. Es un antibiótico bacteriostático frente a la mayor parte de microorganismos sensibles, pero muestra actividad bactericida frente a algunas cepas de neumococos, Bacteroides fragilis y C. perfringens. En ensayos clínicos en los que participaron pacientes hospitalizados con infecciones de piel/partes blandas (fundamentalmente por S. aureus), la administración de linezolid por vía intravenosa/oral (hasta 1250 mg/día) logró el éxito clínico en >83% de los individuos. En pacientes con neumonía adquirida de la comunidad (NAC), las tasas de éxitos fueron>94%. Los datos clínicos preliminares también indican que la administración dos veces al día de 600 mg de linezolid por vía intravenosa/oral es tan eficaz como la de 1g de vancomicina por vía intravenosa en el tratamiento de pacientes con neumonía nosocomial y en los que padecen infecciones causadas por estafilococos resistentes a meticilina. Además la administración de 600 mg de linezolid dos veces al día produjo >85% de curaciones clínica y microbiológica en infecciones enterocócicas resistentes a vancomicina. En general, linezolid presenta una buena tolerancia y los eventos adversos que acontecen con mayor frecuencia son molestias digestivas, son de intensidad leve a moderada, desaparecen durante el tratamiento continuado y no se relacionan con la dosis. No se han registrado datos clínicos de reacciones adversas debido a la inhibición de la monoaminooxidasa.
Comentario: Este nuevo agente antimicrobiano debe ser tenido en cuenta en la actualidad debido a la aparición, cada vez más frecuente, de resistencia a la vancomicina, siendo una muy buena alternativa para estos casos. Además presenta la ventaja adicional de la administración oral, que puede a la larga presentar un efecto negativo por favorecer la utilización indiscriminada y que si nos es utilizado con criterio generará rápidamente resistencia de los microorganismos Bibliografía: 1. Plouffe JF. Emerging Therapies for Serious Gram-Positive Bacterial Infections: A Focus on Linezolid. Clin Infect Dis 2000 Sep;31 Suppl 4:S144-S149 [Resumen] 2. Lundstrom TS, Sobel JD. Antibiotics for gram-positive bacterial infections. Vancomycin, teicoplanin, quinupristin/dalfopristin, and linezolid. Infect Dis Clin North Am 2000 Jun;14(2):463-74 [Resumen] 3. Clemett D, Markham A. Linezolid. Drugs 2000 Apr;59(4):815-27; discussion 828 [Resumen] 4. Diekema DI, Jones RN. Oxazolidinones: a review. Drugs 2000 Jan;59(1):7-16 [Resumen] 5. McNeil SA, Clark NM, Chandrasekar PH, Kauffman CA. Successful treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia with linezolid after failure of treatment with synercid (quinupristin/dalfopristin). Clin Infect Dis 2000 Feb;30(2):403-4 6. Chien JW, Kucia ML, Salata RA. Use of linezolid, an oxazolidinone, in the treatment of multidrug-resistant gram-positive bacterial infections. Clin Infect Dis 2000 Jan;

Background Cefoperazone has not been reported to cause vasculitic complications before. Here, we report a case of hypersensitivity vasculitis associated with cefoperazone/sulbactam. Case presentation A 13-year-old girl with appendicitis developed hypersensitivity vasculitis on the fifth day of cefoperazone/sulbactam therapy. Hypersensitivity vasculitis resolved gradually after removal of the agent on the seventh day and did not recur. Although hypersensitivity vasculitis has multiple causes, coexistence of hypersensitivity vasculitis and cefoperazone treatment, and the quite resolution of the disease after removal of the drug, strongly favours a causative relationship. Conclusion To our knowledge, this is the first report of a hypersensitivity vasculitis associated with cefoperazone. Keywords: Hypersensitivity vasculitis, cefoperazone

May 30, 2003 Dear Health Care Professional, Pharmacia & Upjohn Company, a subsidiary of Pfizer Inc, would like to inform you about important new safety information pertaining to GENOTROPIN (somatropin [rDNA origin] for injection). GENOTROPIN is indicated for various conditions, including: Long-term treatment of pediatric patients who have growth failure due to Prader-Willi syndrome (PWS). Through 1 April 2003, Pfizer is aware of 7 postmarketing reports of fatalities worldwide with the use of growth hormone in pediatric patients with Prader-Willi syndrome. These patients had one or more of the following risk factors: severe obesity, history of respiratory impairment or sleep apnea, or unidentified respiratory infection. In order to communicate this important postmarketing information to health care professionals, the following contraindications and warnings have been added to the package insert with respect to use of GENOTROPIN in the long-term treatment of pediatric patients who have growth failure due to Prader-Willi syndrome: CONTRAINDICATIONS: Growth hormone is contraindicated in patients with Prader-Willi syndrome who are severely obese or have severe respiratory impairment (see WARNINGS). WARNINGS: There have been reports of fatalities with the use of growth hormone in pediatric patients with Prader-Willi syndrome who had one or more of the following risk factors: severe obesity, history of respiratory impairment or sleep apnea, or unidentified respiratory infection. Male patients with one or more of these risk factors may be at increased risk. Patients with Prader-Willi syndrome should be evaluated for upper airway obstruction before initiation of treatment with growth hormone. If during treatment with growth hormone patients show signs of upper airway obstruction (including onset of or increased snoring), treatment should be interrupted. All patients with Prader-Willi syndrome should be evaluated for sleep apnea and monitored if sleep apnea is suspected. All patients with Prader-Willi syndrome should have effective weight control and be monitored for signs of respiratory infections, which should be diagnosed as early as possible and treated aggressively (see CONTRAINDICATIONS).

New recommendations include an annual influenza vaccine for children with risk factors (eg, cardiac or sickle cell disease, diabetes mellitus, HIV), which may increase the likelihood of influenza complications. Also emphasized is vaccine coverage for adolescents who have missed vaccine doses. Administering missed doses of hepatitis B vaccine for age 11-12 years was expanded to include the entire "preadolescent" period (ie, 2-18 years). Those 14-18 years old are now part of the age groups that should be brought up-to-date on MMR. The catch-up ages for varicella vaccination were expanded to include children up to age 18 years. The new guidelines also mention that administering a dose up to 4 days earlier than the minimum interval of age is unlikely to have a significant negative impact on the immune response to that dose. In addition, aspiration prior to injecting a dose IM, is no longer recommended in the "2002 General Recommendations on Immunization" because no data exist to document the necessity of this procedure. All preterm infants born to mothers that are HbsAg positive or whose HbsAG status is unknown should be given hepatitis B vaccine and HBIG within 12 h of birth and receive additional doses at 1, 2, and 6 months. The birth dose of hepatitis B should not be counted. MMWR 2002;51(No. RR-2):1-34

Post-marketing reports continue to describe serious thrombotic events (vascular occlusion) possibly associated with the administration of human intravenous immune globulin (IVIG). Precautionary statements advising caution in patients with cardiovascular disease or previous thrombotic events have been added to the package inserts of Gammagard S/D (Baxter) and Polygam S/D (American Red Cross). Rapid infusion of IVIG (reaching as high as 800 mL/h in some protocols) has led to serious thrombotic events including chest pain, myocardial infarction, congestive cardiac failure, severe headache requiring hospitalization, pulmonary embolism and "transfusion related acute lung injury." The precautions strongly recommend that infusion concentration not exceed 5%. The infusion rate should be initiated no faster than 0.5 mL/kg/h and advanced slowly, only if well tolerated, and should not exceed 4 mL/kg/h. The rate of infusion and percent of the solution concentration should be flexible and targeted to the safety of the patient rather than convenience. Find more information at FDA MedWatch.

En su estudio, los investigadores hallaron que los fumadores cuyos glóbulos blancos habían sufrido un gran daño en el ADN, provocado por carcinógenos conocidos como hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), tenían tres veces más probabilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de pulmón entre uno y 13 años más tarde.
> Los hallazgos sugieren que ciertas personas son más susceptibles a los efectos cancerígenos del humo del tabaco, indicaron los autores y señalaron una nueva forma de identificar a los fumadores que pueden correr más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, la causa principal de muerte por cáncer en Estados Unidos.
"Este estudio es importante porque muestra que un biomarcador en la sangre predice el cáncer de pulmón", dijo en un comunicado Frederica Perera, la autora principal del estudio e investigadora de la Universidad de Columbia, en Nueva York.
Perera y sus colegas analizaron muestras de sangre recogidas 13 años antes y compararon las concentraciones de sustancias cancerígenas adheridas al ADN de 89 hombres que habían sido diagnosticados desde entonces con cáncer de pulmón. También analizaron las muestras de 173 hombres sanos. Los fumadores con concentraciones elevadas de estas sustancias, debido a la exposición a los HAP y a otros carcinógenos, presentaron un riesgo significativamente más alto de cáncer de pulmón, comparado con los fumadores con concentraciones sanguíneas más bajas de dichas sustancias, según los resultados. El riesgo pareció aumentar con el tiempo. Los HAP se encuentran en altas cantidades en el humo del tabaco, pero también están presentes en el aire como resultado de la combustión de los motores de los automóviles, las plantas de energía, las cocinas y la calefacción. También se forman cuando se asan los alimentos a la parrilla o se colocan al grill. Estas sustancias se adhieren al ADN y pueden originar mutaciones que originen cáncer.
Colegio de Bioquímicos de Entre Ríos

La utilidad del tratamiento anti-VIH se ve limitada por el desarrollo de cepas virales que resisten los efectos antirretrovirales de los fármacos. Esto significa que las mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca incluso en presencia de concentraciones terapéuticas de fármacos (concentraciones que usualmente detienen la reproducción viral). La resistencia es posible porque el VIH se reproduce rápidamente y cambia muchas veces durante el proceso de la transcripción inversa. La enzima viral transcriptasa inversa (TI) inicia el proceso de la transcripción inversa para poder construir una copia DNA de doble cadena del genoma RNA del VIH. Esta forma DNA es idéntica en su estructura a la materia genética localizada en los cromosomas humanos. EL VIH integra su genoma viral DNA dentro del cromosoma humano para formar una estructura denominada provirus. Si la materia genética del VIH no es convertida de RNA a DNA, el virus no puede emplear células humanas para reproducirse. Durante la transcripción inversa, la enzima TI viral comete errores cuando copia el genoma VIH, un promedio de 1 error por cada ciclo de replicación. Esto significa que las nuevas partículas virales son un poco diferentes al virus inicial. La mutación parece ocurrir al azar, y muchas mutaciones crean una desventaja para el virus. Sin embargo, en algunos casos, una mutación es capaz de resultar en una proteína viral que todavía funcione y facilite la reproducción del virus, sin ser inhibida por los fármacos antivirales actuales. Los inhibidores de la TI y los inhibidores de proteasa atacan las enzimas del genoma VIH. Mientras que la transcripción inversa es un evento temprano que lleva a la formación del provirus, la proteasa es una enzima que se emplea más tarde en el ciclo de reproducción. La proteasa corta las largas cadenas de proteínas a sus tamaños y formas propias para emplearlas en la construcción de nuevos virus, antes de que las células huéspedes los descarguen. En la época en que solamente se administraba el monotratamiento anti-VIH, o tratamiento con 1 fármaco, la resistencia se desarrollaba rápidamente, ya que el virus solo tenía que desarrollar resistencia a un fármaco, y los monotratamientos no eran capaces de detener o inhibir un nivel sustancial de reproducción viral en la mayoría de las personas. A niveles elevados de reproducción viral, las mutaciones ocurren con mayor frecuencia y la resistencia se desarrolla con mayor rapidez. Este es el motivo de que las estrategias actuales de tratamiento que combinan 3 ó más fármacos hayan resultado tan eficaces en muchas personas. Estos "cócteles" pueden reducir la replicación viral a niveles "indetectables", lo cual retrasa considerablemente el desarrollo de cepas virales mutantes. Cuando se emplean los tratamientos de combinación, es probable que la aparición de la resistencia farmacéutica clínicamente importante se retrase por más tiempo puesto que requiere varias mutaciones diferentes. ¿Qué mutaciones están asociadas con la resistencia? El VIH está compuesto de proteínas, y las proteínas de factores básicos llamados aminoácidos. Los científicos numeran los aminoácidos desde un lado de la proteína. Por ejemplo, el aminoácido 184o en una cadena proteínica es llamado la posición 184. Cuando una mutación se desarrolla en una cierta posición, significa simplemente que un aminoácido diferente ha reemplazado al aminoácido que usualmente se encuentra en esa parte de la cadena. Este hecho es demostrado por la mutación VIH que confiere resistencia al análogo nucleósido 3TC. La sustitución del aminoácido metionina (abreviado como M) por valina (abreviado V) en la enzima transcriptasa inversa se escribe como M184V (consulte el cuadro para las abreviaciones comunes de los aminoácidos). Esta mutación facilita la reproducción constante del virus, por lo que se crea un alto grado de resistencia al tratamiento con 3TC. Cambios singulares en los aminoácidos también han sido asociados con la resistencia a ddI, ddC y nevirapina. Aunque por lo menos 5 mutaciones diferentes contribuyen al desarrollo de la resistencia a AZT, y se cree que la resistencia es incrementada por múltiples mutaciones, una sola mutación puede reducir la sensibilidad viral al tratamiento con AZT. Las mutaciones en los aminoácidos mencionadas pueden ocasionar resistencia simultánea a varios de los fármacos inhibidores de TI. Recientemente, se descubrió una mutación llamada G33E que confiere resistencia simultánea a AZT y 3TC. Algunas mutaciones en la TI parecen estar asociadas con la resistencia multi-fármaco. La más importante de estas mutaciones parece ser Q151M, la cual puede conferir por lo menos la resistencia parcial a varios fármacos TI. Por lo general, otras mutaciones como F77L y F116Y tienen que desarrollarse en conjunto con Q151M para poder crear el fenotipo de la resistencia multi-fármaco completo. La presencia de mutaciones crea un gran problema para la selección de fármacos que serán empleados en regímenes anti-VIH de combinación. En contraste con los inhibidores de la TI, muchas de las sustituciones aisladas en los aminoácidos que resultan en mutaciones en la enzima proteasa no pueden por sí solas conferir resistencia viral a los fármacos inhibidores de proteasa (consulte Cuadro 3). Por lo general, se requiere más de 1 mutación para crear resistencia al inhibidor de proteasa. Quizás la excepción es la mutación en posición 90 (L90M), la cual podría contribuir al desarrollo de resistencia viral a los 4 inhibidores de proteasa actualmente aprobados. En contraste, la mutación D30N parece ser específica a nelfinavir y no parece ocasionar problemas a los otros fármacos de esta clase. El gen de la proteasa es pequeño – solo 99 aminoácidos de largo – y hay por lo menos 11 mutaciones que contribuyen al desarrollo de resistencia. En la mayoría de los casos, la resistencia a los inhibidores de proteasa requiere más de 2 o 3 cambios, o mutaciones, en combinación. Desgraciadamente, cuando fracasa el tratamiento con un inhibidor de proteasa, usualmente ya se han desarrollado mutaciones resistentes que acortan los beneficios del segundo inhibidor de proteasa empleado. Las mutaciones descritas consisten en cambios que ocurren directamente en el gen que sirve de plano a las enzimas transcriptasa inversa y proteasa, pero hay otros mecanismos que influyen en el desarrollo de la resistencia. La enzima proteasa del VIH corta la cadena larga de proteínas virales en áreas específicas que son codificadas por secuencias particulares de aminoácidos. Los resultados de estudios recientes han demostrado que las mutaciones que se desarrollan en otras áreas proteínicas, o sea, no por parte de proteasa, pueden ocasionar resistencia a los inhibidores de proteasa. Con esta clase de resistencia, la proteasa viral puede ser de "tipo salvaje", sin que ninguna de las mutaciones típicas estén presentes. La enzima transcriptasa inversa es mucho más grande que la proteasa, y aparentemente requiere cambios más complejos para que ocasione resistencia. Es razonable pensar que las mutaciones de este gen crítico presenten problemas al virus y resulten en cepas que no se reprodzcan bien, un efecto conocido como disminución de la capacidad viral. Desde la perspectiva de evolución, el virus compromete un poco la eficacia enzimática para poder desarrollar un estructura que no sea afectada por los fármacos inhibidores, y de esta manera, produce resistencia a los efectos de dichos fármacos. Aunque se puede demostrar que sí ocurre una reducción menor en la capacidad viral, la diferencia no es mucha, y la mayoría de las mutaciones que facilitan la evasión por el VIH de los efectos de los fármacos también permiten que las enzimas funcionen bien. A pesar de las diferencias mínimas en la eficacia enzimática y capacidad viral, el alto grado de replicación y la larga duración de la enfermedad VIH permiten que estas cepas viales resistentes se reproduzcan y dañen el sistema inmunitario de forma parecida a las cepas de tipo "salvaje". No es probable que el desarrollo de mutaciones resistentes reduzca el virus en un patógeno debilitado. Complicaciones del tratamiento antirretroviral Muchos factores contribuyen al éxito o fracaso de un régimen anti-VIH. Obviamente, una de las consideraciones más importantes es si la persona está tomando sus fármacos apropiadamente, a las horas correctas y en las dosis correctas. Puesto que muchos de los fármacos aprobados para el tratamiento anti-VIH requieren dosis 2 ó 3 veces al día, y algunos hay que tomarlos con comida, mientras que otros deben ser tomados con el estómago vacío, el cumplir con un régimen de 3 ó 4 fármacos puede ser un desafío. La mejor forma de lidiar con este asunto es desarrollar un horario para los medicamentos que sea lo más simple y fácil de cumplir posible. Tanto el médico como su paciente deben trabajar juntos para resolver este problema. La falta de cumplimiento con los regímenes que incluyen inhibidores de proteasa es una de las principales causas de la resistencia viral y debe ser evitada a toda costa, ya que la resistencia al primer inhibidor de proteasa tomado puede afectar el beneficio e incluso la utilidad del segundo inhibidor de proteasa que se emplee. La educación apropiada y el comportamiento individual del paciente son factores importantes para el éxito de un régimen. A pesar de esto, muchos otros factores importantes están relacionados con la virología y la reacción biológica al tratamiento. Las personas que nunca han tomado un fármaco antirretroviral previamente reaccionan mejor al tratamiento que quienes ya tienen experiencia con otros fármacos. El tratamiento previo selecciona cepas que luego son capaces de reproducirse a pesar de estos fármacos. En muchos casos, las personas experimentadas ya padecen un grado de resistencia opuesta a los nuevos medicamentos de la misma clase. Por esta razón, el primer régimen antirretroviral es el que tiene más posibilidades de producir una supresión viral duradera, la cual es la meta principal del tratamiento anti-VIH. Si el médico y su paciente están de acuerdo, el primer régimen empleado debe ser el más potente posible, ya que cualquier régimen funciona mejor como régimen principal que como "tratamiento de salvamento," o tratamiento secundario. Una limitación adicional que afecta a la capacidad de los regímenes de suprimir el virus es la falta de combinaciones potenciales que pueden ser empleadas en secuencia. Aunque teóricamente hay miles de combinaciones posibles empleando los 11 fármacos antirretrovirales disponibles, ciertos fármacos no deben ser empleados juntos en un régimen (como AZR y d4T). Otras combinaciones deben evitarse debido a toxicidades o resistencias parecidas. En otros casos, el uso de los fármacos puede estar limitado por contraindicaciones. Por ejemplo, las personas que reciben el fármaco coumadina como anticoagulante no pueden tomar ritonavir a la vez. Además, el uso de otros inhibidores de proteasa puede ser problemático porque retrasa el metabolismo de coumadina, ocasionando niveles de anticoagulación potencialmente peligrosos. Algunos de los análogos nucleósidos pueden ser inapropiados para las personas con neuropatía periférica. Estas personas pueden experimentar dificultades al tomar ddC o d4T. La utilidad de las pruebas de resistencia Es posible que las personas que tomen fármacos antirretrovirales puedan beneficiarse sustancialmente de la determinación de resistencia en su cuerpo. Una posible ventaja es la capacidad de distinguir entre la resistencia a los fármacos que actualmente se están tomando y los niveles inadecuados de fármacos en la sangre que ocurren cuando las personas no toman sus medicamentos tal como se les recetó, que no los absorben bien, o que los metabolizan demasiado deprisa. En el último caso, se espera que la insuficiencia de los fármacos, señalada por aumentos en la carga viral, no esté asociada a la detección de mutaciones resistentes. Pero si los fármacos resultan insuficientes debido a resistencia antirretroviral, las mutaciones asociadas a tal resistencia deben ser detectables en la sangre. Actualmente, la ciencia sufre limitaciones para poder detectar nuevas mutaciones y determinar niveles precisos de fármacos en el cuerpo. Quizás dentro de poco tiempo, la determinación rutinaria de los niveles de fármacos antirretrovirales, que ya se hace con ciertos fármacos antibióticos, resultará un componente integral del cuidado de la persona VIH positiva. Dos tipos de pruebas de laboratorio pueden determinar si el VIH resistente está presente en una persona que toma fármacos antirretrovirales. La prueba genotípica identifica mutaciones en la estructura genética del VIH a través de una muestra de sangre. La prueba fenotípica determina la cantidad de un fármaco requerida para eliminar por completo la reproducción del virus en un muestra de sangre. Pruebas genotípicas disponibles Hay por lo menos 3 pruebas comerciales que evalúan cambios genotípicos asociados con la resistencia VIH. Hay diferencias en la metodología, pero las ventajas y desventajas de las pruebas son parecidas (consulte Cuadro 4). La prueba genotípica más básica es la de secuencia directa seguida de la amplificación de la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR). Las mutaciones asociadas con la resistencia a un fármaco dado son identificadas por el análisis de la secuencia del gen de la transcriptasa inversa o de la proteasa. Affimetrix emplea un método diferente, usando diferentes permutaciones de cadenas cortas del RNA del VIH. El análisis de patrones de hibridación de las secuencias de una persona, comparado con análisis hechos al azar, identifican mutaciones basadas en el acoplamiento con secuencias cortas que representan las mutaciones de resistencia. Estas pruebas son básicas y reproducibles y pueden ser procesadas rápidamente. La gran desventaja es que, en la mayoría de los casos, solo se detecta una secuencia. En las personas, sin embargo, pueden coexistir muchas secuencias diferentes. Es difícil saber si una sola secuencia analizada por estas pruebas representa la secuencia dominante, e incluso si la secuencia tiene un papel importante en la resistencia de esa persona. Aunque son bastante sensibles, estas pruebas no identifican mutaciones si no han ocurrido en por lo menos el 25% del VIH en el cuerpo. Por esta razón, si el tratamiento antirretroviral fracasa y hay gran cantidad de virus que se ha tornado resistente a un fármaco dado, es más probable que se detecten las mutaciones resistentes relacionadas. Desgraciadamente, las secuencias disponibles no nos dicen que fármacos se deben emplear ahora, ya que las mutaciones resistentes probablemente serán detectadas solo a través de la presión selectiva ejercida por el tratamiento actual. Es probable que no se detecten mutaciones raras de resistencia que ocasionen muy rápidamente el fracaso de un fármaco subsecuente si la persona no está experimentado presión selectiva en el momento de hacerse la prueba. Un problema mayor puede ser la interpretación del patrón de la secuencia identificada. Se conocen muchas de las mutaciones asociadas con la resistencia farmacológica cuando el fármaco es empleado como monotratamiento, pero la secuencia de resistencia es más compleja en personas que toman el tratamiento de combinación. Se necesita más experiencia e información que faciliten la interpretación de los resultados de pruebas genotípicas. Pruebas fenotípicas disponibles La determinación de la resistencia clásica a los fármacos anti-microbiales se realiza mediante cultivos que inyectan organismos infecciosos dentro de varias concentraciones del fármaco. Empleando esta clase de prueba, se puede determinar las sensibilidades de los fármacos a varios compuestos patogénicos. Los esfuerzos iniciales de determinar la resistencia fenotípica a los fármacos antirretrovirales dependían de muestras virales en cultivo aisladas antes de la evaluación de la inhibición por los fármacos. Este proceso eliminaba virus que no crecía bien en ensayos y favorecía viriones que crecían mejor en cultivos. Es posible que el proceso en sí redujo la cantidad de cepas resistentes incapaces de reproducirse en cultivo. Recientemente, se han desarrollado pruebas fenotípicas que se acoplan con pruebas genéticas. Las cadenas de materia genética del VIH son amplificadas y empleadas para construir clones virales en el laboratorio. De estos se pueden derivar virus para la determinación fenotípica, evitando así el paso de crecer el VIH en cultivo. Los problemas con las pruebas fenotípicas incluyen el peligro potencial de propagar el VIH vivo en los laboratorios de hospitales. Las pruebas también son caras y tardan tiempo. Además, las pruebas fenotípicas tienen el mismo problema que las genéticas – solo una variante puede ser determinada a la vez. Es fácil no encontrar cepas relevantes del VIH cuando se está analizando solo una variante. Además, la cantidad de fármaco requerida para suprimir la replicación viral en un ensayo no está directamente relacionada con la sensibilidad o resistencia a fármacos en las personas. Por esta razón, la determinación fenotípica no forma parte todavía del cuidado clínico. Qué nos hace falta y a dónde vamos? La tendencia hoy en día en cuanto a pruebas moleculares diagnósticas, especialmente las que analizan organismos infecciosos, es fiarse más y más en la automatización. Un ejemplo de la prueba molecular automatizada para diagnosticar la resistencia VIH es la prueba VIRCO. En este proceso, se amplifican las secuencias del VIH a partir del plasma directamente; las secuencias son detectadas por el secuenciador automático, y se construyen cepas moleculares recombinantes que son analizadas para la resistencia fenotípica a través de un procedimiento que es automatizado de principio a fin. La ventaja de esta técnica automatizada es que excluye posibles errores humanos en cuanto a los resultados, y permite la realización continua de la prueba. La técnica también evita la potencial exposición en el laboratorio a cepas infecciosas. Pero por ahora, la técnica es demasiado laboriosa y solo resulta capaz de detectar la secuencia del VIH predominante, lo cual limita su uso y sensibilidad en las personas. Las pruebas del futuro podrían consistir en el análisis de sub-unidades virales en vez de cultivos del virus entero. En estas pruebas, se podrán desarrollar determinaciones funcionales específicamente para la transcriptasa inversa y la proteasa, y se podrá determinar la resistencia farmacológica independientemente de los otros factores implicados en la replicación viral. Actualmente, la mayor deficiencia es la falta de experiencia para interpretar los resultados provistos por las pruebas. Se necesitan más estudios que correlacionen la resistencia fenotípica con cambios genéticos específicos, y es preciso también aumentar la sensibilidad de las pruebas de la resistencia. Aunque estas pruebas no resultarán disponibles para el uso amplio en su forma actual, la importancia que la resistencia farmacéutica ejerce en las decisiones sobre el tratamiento antirretroviral óptimo asegura que el desarrollo tecnológico continuará y que la determinación de la resistencia probablemente será una parte del cuidado estándar de la enfermedad VIH. William O’Brien, MD, es profesor asistente y jefe del Programa de Investigación de la Patogénesis del SIDA, División de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Médica de Texas en Galveston. Christopher Gortner es el editor de BETA en español y Noticias Positivas en español e inglés. Revisado el 20 de febrero 1998

September 2001 Macrolide antibiotics are recommended as first-line choices for empiric therapy for community-acquired pneumonia because of their broad spectrum. They are also used with parenteral ß-lactams for the treatment of community-acquired pneumonia (CAP) in patients who require hospitalization. Unfortunately, increasing resistance of many bacterial species to ß-lactams and macrolides limits the efficacy of these agents. The ketolides are a new class of semisynthetic macrolide antibiotics. They have been developed to counteract growing resistance. Ketolides are a novel class of 14-membered ring macrolides characterized by the substitution of the -L-cladinose moiety with a 3-keto group, the addition of a methoxy group at the 6-position, and the extension of the carbamate group at the 11/12-position. Alterations of the 14-membered macrolide ring structure increase acid stability. This improves the affinity of the ketolides for the bacterial ribosome, and increase potency against macrolide-resistant bacteria. Telithromycin is the first of this new class of antibiotics. In June of 2001, Aventis Pharmaceuticals was given an approvable letter by the FDA after review of telithromycin. It will be marketed under the brand name Ketek when it’s licensed. Mechanism of action Similar to other macrolides, ketolides inhibit protein synthesis by binding to the bacterial 50S ribosomal subunit. Both erythromycin and telithromycin bind to bacterial ribosomes through interactions with nucleotides in domains 2 and 5 of 23S rRNA. The substitution of nucleotides within domain 5 is the major cause of resistance with some pathogens. The extension of the macrolide structure at the 11/12 position increases the affinity of telithromycin for the bacterial ribosome tenfold over that of erythromycin to domain 2. This increased binding allows telithromycin to overcome many macrolide resistant pathogens that commonly cause community-acquired infections. Spectrum of activity The ketolides have a spectrum of activity similar to the macrolides. They have been shown to have excellent activity against a wide range of gram-positive organisms, including macrolide resistant strains. In vitro, telithromycin was active against strains of Streptococcus pneumoniae that were resistant to other macrolides including erythromycin, clarithromycin (Biaxin, Abbott), and azithromycin (Zithromax, Pfizer). It was more active than azithromycin or erythromycin against S. pyogenes, and was 64 times more active than either agent against 66 oxacillin-susceptible strains of Staphylococcus aureus. In general, methicillin/oxacillin-resistant strains of S. aureus have been shown to be resistant to telithromycin. Telithromycin has similar activity to azithromycin and clarithromycin against Moraxella catarrhalis isolates, but greater activity than clarithromycin against Haemophilus influenzae. Its efficacy is similar to that of azithromycin and erythromycin against M. pneumoniae and Chlamydia pneumoniae. Activity against Legionella is higher than that of erythromycin. Moderate susceptibility, which is higher than with clarithromycin, is seen against mycobacterium species including Mycobacterium avium, M. bovis, M. paratuberculosis, and M. ulcerans. Strains of M. africanum, M. bovis, M. simiae and M. tuberculosis are resistant to telithromycin. A pharmacokinetic analysis of telithromycin was conducted in 18 healthy men in a single-center randomized, open-label, single and multiple dose, 3-way crossover study. Subjects were randomized to receive a daily dose of 400 mg, 800 mg or 1,600 mg orally for 7 days separated by a washout period of 7 days. Plasma and urine samples were collected for screening throughout the treatment period. Regardless of the dose, telithromycin was rapidly absorbed and reached a maximum concentration after a median of 1 hour (range 0.5-4 hours). Following a single dose of 400 mg, 800 mg or 1,600 mg, 7.6%, 13.0%, and 19.0%, respectively, was excreted in the urine. Telithromycin is also excreted 13% via the feces and 37% by the liver. The major active metabolite of telithromycin is RU 76363. It is fourfold to 16-fold less active than the parent compound in vitro. Modest accumulation of both the parent compound and the metabolite was seen after 7 days of dosing, with the AUC values reaching 1.5 times those achieved after a single dose. The oral absolute bioavailability of telithromycin is 57%, and is not affected by food. Safety In general, telithromycin was well tolerated during the trial by Namour et al. Adverse reactions were similar to those commonly experienced with other macrolides. Most adverse reactions were mild to moderate and included diarrhea, nausea and gastrointestinal upset. One patient developed severe vomiting and diarrhea during the 1,600 mg daily phase of the trial and was withdrawn from the study. No deaths or serious adverse events were reported during the trial, although the sample size was small. Significant prolongation of the QTc interval was not observed. Drug interactions Telithromycin is a competitive inhibitor of CYP3A4. Concomitant administration with drugs that are metabolized by CYP3A4 such as simvastatin and midazolam (Versed, Roche) may increase their plasma concentrations. Telithromycin also undergoes elimination through the CYP3A4. When given with strong CYP3A4 inhibitors like ketoconazole (Nizoral, Janssen) and itraconazole (Sporanox, Janssen), the AUC of telithromycin may increase up to twofold. Telithromycin does not appear to affect the pharmacokinetics or pharmacodynamics of warfarin. Telithromycin’s bioavailability is not affected when given with rimantadine or aluminum/magnesium hydroxide. Dosage and administration The telithromycin minimum inhibitory concentration for S. pneumoniae, M. catarrhalis, and H. influenzae, which inhibited 90% of the isolates are <0.06, 0.03, and 2 mg/l, respectively. Following 7 days of dosing with telithromycin 800 mg given once daily, the Cmax and C24 values were 2.27 and 0.070 mg/l. A daily dose of 800 mg should therefore provide plasma levels which are sufficient to maintain activity against common respiratory pathogens. Indication The FDA has recommended approval for telithromycin for CAP, acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis and acute bacterial sinusitis. The FDA has not recommended telithromycin for tonsillitis or pharyngitis, and has issued a non-approvable letter for those indications. Unlike azithromycin and clarithromycin, telithromycin has not sought approval for certain sexually transmitted diseases or for otitis media. Both intravenous and pediatric formulations are currently in development. Summary Telithromycin represents the first in a novel class of antibiotics. It has a broad spectrum of activity that includes macrolide-resistant strains of bacteria. While this agent may appear to be an attractive new option for empiric therapy for community-acquired respiratory tract infections, its complete role in therapy is yet to be defined. In areas of high S. pneumoniae resistance, the use of telithromycin may be more appropriate. Proper use of this new class of antibiotics, like all classes of antibiotics, will be paramount in slowing the development of resistance and ensuring future efficacy. For more information: Balfour JA, Figgitt DP. Telithromycin. Drugs. 2001; 61(6):815-829. Zhanel GG, Dueck M, Hoban DJ, et al Review of macrolides and ketolides. Focus on respiratory tract infections. Drugs. 2001;61(4):443-498. Namour F, Wessels DH, Pascual MH, et al. Pharmacokinetics of the new ketolide telithromycin (HMR 3647) administered in ascending single and multiple doses Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(1):170-5. Boswell FJ, Andrews JM, Ashby JP, et al. The in-vitro activity of HMR 3647, a new ketolide antimicrobial agent. J Antimicrob Chem. 1998;42:703-9.

Una reseña (DGReview) de :"Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial" Lancet 05/31/2002 By Harvey McConnell A landmark study among 10,141 pregnant women with pre-eclampsia in 33 countries finds magnesium sulphate reduces by more than 50 percent their chances of developing eclampsia. Clinicians said that the striking findings and low cost of magnesium sulphate ($5 per patient) could result in a significant change in the clinical management of pre-eclampsia worldwide. Because of the conclusive evidence, the Magnesium Sulphate for Prevention of Eclampsia (MAGPIE) trial was stopped early. The intervention had an overall 58 percent reduction in risk compared with placebo. The study, directed by Dr Lelia Duley, Resource Centre for Randomised Trials, Institute of Health Sciences, Oxford, England, is the largest trial ever conducted for the hypertensive disorders of pregnancy. It is 12 times larger than any previous trial of magnesium sulphate versus placebo, and took 3.5 years to complete recruitment. An estimated 8 percent of pregnant women develop pre-eclampsia. Eclampsia is more common in less-developed countries, and causes some 50,000 maternal deaths a year worldwide. Anticonvulsants are used for pre-eclampsia in the belief they prevent eclamptic convulsions. Research in the United States, where it was first used in obstetrics almost a century ago suggested that the anticonvulsant magnesium sulphate offers the best hope for reducing the development of eclampsia among women with pre-eclampsia. However, no adequate trials have been done prior to the MAGPIE trial. Women taking part in the trial had not given birth or were 24 hours or less postpartum. Their blood pressure was 140/90 mm Hg or more, and proteinuria of 1+ (30 mg/dL) or more, and there was clinical uncertainty about using magnesium sulphate. Each woman was assigned a uniquely numbered treatment pack, containing nine 10 mL ampoules labeled "MAGPIE Trial Treatment." Each 10 mL "active" ampoule contained 5 g magnesium sulphate heptahydrate (MgSO4 ·7H2 O) 50 percent solution, which is approximately 2 mmoL magnesium/mL. Each placebo ampoule contained 10 mL normal saline. Each pack also contained 10 mL calcium gluconate, for use in the event of toxicity, and an eclampsia rescue pack. Clinicians found that magnesium sulphate not only more than halved the risk of eclampsia, it also reduced the relative risk of maternal death. Twenty-four percent of women given magnesium sulphate reported side effects compared with 5 percent of women given placebo. For women randomised before delivery, there was no clear difference in the risk of infant mortality (around 12 percent in both arms). Dr Duley and colleagues said their trial results should be made available to women with pre-eclampsia, and those responsible for their care. Duration of treatment should not normally exceed 24 hours, as the reassurance about safety applies only to the regimens used in the MAGPIE trial. Serum monitoring is not necessary. Clinicians said a number of questions remain to be answered: What is the minimum effective dose? When is the optimal time to give it? Should it be used at the primary-care level for women being transferred for secondary of tertiary care? What are the long-term consequences of exposure for the mother and her child? At the same time, additional research is continuing on the long-term follow-up of a proportion of the women and children in the MAGPIE Trial, and on the cost implications of the findings for a range of settings. "Results from the Magpie Trial demonstrate clearly that magnesium sulphate is effective in considerably reducing the risk of eclampsia for women with pre-eclampsia," Dr Duley and colleague contend. Lancet 2002; 359: 1877-90. "Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial"

PARIS, FRANCE -- July 11, 2001-- New findings indicate that the pentasaccharide agent, fondaparinux sodium (Arixtra), is significantly better than the low-molecular weight heparin, enoxaparin (Lovenox), for preventing venous thromboembolism following major orthopedic surgery. Fondaparinux is the first synthetic, selective factor Xa inhibitor. The results, from a meta-analysis presented at the 18th Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), showed that fondaparinux was associated with an overall risk reduction of more than 50 percent versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism (VTE). Enoxaparin is widely regarded as the treatment standard for VTE prophylaxis. Dr. Alexander G. G. Turpie, professor of medicine at McMaster University in Hamilton, Ontario, Canada, reported findings from a meta-analysis, which evaluated the overall efficacy and safety of fondaparinux in 7,344 patients. Subjects were drawn from four multicenter, phase III studies involving several types of surgery, including hip fracture, total hip replacement, and total knee replacement. A single comparator reference drug, enoxaparin, was used in all trials, and a single dose of fondaparinux without weight adjustment or routine monitoring was administered. The data showed a highly significant superiority of the pentasaccharide agent over the low-molecular weight heparin in terms of efficacy, with a risk reduction of more than 50 percent, said Dr. Turpie, who is also chief investigator of the pentasaccharide clinical trial program. The results were maintained for all deep-vein thromboses regardless of their location. There were no significant differences between the two treatment arms with respect to death and clinically important bleeding. The study also found an efficacy benefit for fondaparinux in terms of VTE, distal deep-vein thrombosis, proximal deep-vein thrombosis and pulmonary embolism irrespective of the time of first administration following surgical closure. The fondaparinux phase III clinical trial program, which is at the core of the meta-analysis, is the largest program ever completed in the prophylaxis of VTE in surgical orthopedic patients.

By Anne Jacobson Special to DG News WASHINGTON, DC -- May 15, 2002 -- Outpatient deep venous thrombosis therapy with low molecular weight heparin is a safe, effective, and low-cost alternative to inpatient treatment in patients aged 60 years or older, a new study shows. In addition, the cost of home treatment was approximately half that of inpatient treatment, according to F. Ortiz-Alonso, MD, of the Hospital Gregorio Maranon, Madrid, Spain, who presented the findings here Saturday at the annual scientific meeting of the American Geriatrics Society. The benefits of low molecular weight heparin extended beyond prevention of recurrent thrombotic events. "Patients treated with low molecular weight heparin are allowed for a greater level of physical activity and social function," Dr. Ortiz-Alonso said. With colleagues, he performed an observational retrospective study on consecutive patients age 60 years or older diagnosed with acute deep venous thrombosis (DVT) in the emergency department of a university hospital. The study group consisted of 70 individuals treated as outpatients with low molecular weight heparin by an acute home care unit. The comparison group consisted of 26 individuals treated as inpatients. The study evaluated the safety and effectiveness of inpatient versus outpatient treatment by determining hospital readmissions, the frequency of major bleeding, and symptomatic recurrence of thromboembolism during initial therapy and three months after diagnosis. In addition, the researchers performed a cost analysis of the treatment in both groups. The researchers also measured baseline sociodemographic factors, functional status, and health status of the patients. Patients in the study group were younger (mean 74.7 years) than those in the comparison group (mean 79.9 years). Sex distribution, functional status, comorbidity, risk factors for DVT, and localization of DVT were comparable between the groups. Symptomatic recurrence of thromboembolism during the three months of follow-up occurred in one patient in the inpatient group and none in the outpatient group. Cost-analysis determined that outpatient treatment with low molecular weight heparin was approximately half as expensive as inpatient treatment. Overall, in elderly patients with deep venous thrombosis, outpatient therapy with low molecular weight heparin is safe and effective in preventing recurrent thrombotic evens and incurred lower cost, the researchers concluded.

(Proceedings of the National Academy of Sciences) Investigadores de la Universidad de Princeton (Estados Unidos) señalan en un artículo que ciertos antiinflamatorios, incluyendo la aspirina, son capaces de luchar contra algunos virus. En concreto, observaron que los antiinflamatorios que inhiben la enzima COX-2 (ciclooxigenasa-2) logran bloquear la reproducción del citomegalovirus (CMV), y sugieren que este efecto podría ser extensivo a otros virus. Aunque los resultados sean de aplicación sólo en el caso del CMV, estos hallazgos pueden ser relevantes si se confirman en estudios clínicos. El citomegalovirus infecta a muchos adultos sin causar patología, pero puede ser mortal en personas con sistemas inmunitarios debilitados, como en pacientes con sida.. Lo cierto es que el efecto de la inhibición de la COX-2 sobre el CMV fue ya observado hace años, cuando un estudio de laboratorio mostró que cuando células musculares infectadas con CMV eran tratadas con aspirina se reducía a la mitad el índice de reproducción del virus. En el presente estudio, recogido en "Proceedings of the National Academy of Sciences", los investigadores encontraron que en células cutáneas infectadas con CMV la inhibición de la COX-2 reducía más de 100 veces el índice de reproducción del virus. También evaluaron el efecto de antiinflamatorios tradicionales, como aspirina e ibuprofeno, que inhiben tanto la COX-2 como la COX-1, pero el efecto de los inhibidores de la COX-2 fue más selectivo. En el mismo artículo los autores sugieren que este efecto de los inhibidores de la COX-2 obedecería a que estos compuestos bloquean la producción natural de prostaglandina E2, que conjuntamente con otras prostaglandinas son responsables del dolor, la fiebre y la inflamación en múltiples trastornos. Los investigadores han descubierto que esta prostaglandina es crucial para la reproducción del CMV. En células infectadas con CMV cuya reproducción había sido bloqueada por un inhibidor de la COX-2, la adición de prostaglandina E2 condujo a una completa restauración de la reproducción viral. Proceedings of the National Academy of Sciences 2002;10.1073/pnas052713799

Thrombosis , an important complication of atherosclerosis and of various medical and surgical conditions, can be prevented or treated effectively by a variety of pharmacologic agents. Three classes of agents are available: anticoagulants, antiplatelet agents, and thrombolytic drugs. The first two prevent the formation and growth of thrombi, whereas the third lyses existing thrombi. The American College of Chest Physicians (ACCP) Task Force on Antithrombotic Therapy published the proceedings of their first consensus conference on antithrombotic therapy in 1986.1 The participants introduced a system of evidence that has served as a model for critically appraising the literature and has been adopted by many medical organizations. In the 14 years since the first conference, the field of antithrombotic therapy has witnessed enormous growth, due in part to the development of new and more powerful pharmacologic agents and in part to the evaluation of these agents in well-designed clinical trials. The proceedings of the sixth ACCP Consensus Conference provide an extensive critical review of the literature related to management of thromboembolic disorders, including venous thromboembolism, arterial thrombosis, and systemic arterial embolism. As in past reports, each section concludes with a detailed summary that documents the therapeutic recommendations, assigns a grade for each recommendation (1 or 2), and proffers the strength of the evidence on which the recommendations are based (A,B,C, or C+). Major developments since the last conference, in 1998,2 include the following: the unequivocal demonstration that low doses of aspirin (80 to 325 mg) are at least as effective as higher doses (500 to 1000 mg) in cerebrovascular disease; confirmation of the new oral antiplatelet agent clopidogrel and of IV glycoprotein IIb-IIIa antagonists as important antithrombotic agents; the lack of success of oral GPIIb/IIIa antagonists in large clinical trials in myocardial ischemia; the demonstration that the synergistic effect between aspirin and ticlopidine, in patients with coronary stents, also holds for aspirin and clopidogrel; confirmation of low-molecular-weight heparin preparations as replacements for unfractionated heparin in acute coronary ischemic syndromes and venous thromboembolism; consolidation of the evidence that the lower limit of the therapeutic range for oral anticoagulants in atrial fibrillation is an international normalized ratio of 2.0; and failure to demonstrate a benefit of the combination of low-intensity warfarin (either fixed low dose or INR <2.0) and aspirin in patients with atrial fibrillation. Grades of Recommendation for Antithrombotic Drugs TOP Introduction Grades of Recommendation for... References Since the 1998 publication,2 the grading system has been refined further. In past publications, the recommendations were graded by considering the methodologic quality (A, B, or C) of the studies that provide the estimate of the treatment effect and then considering the panelists’ judgment about the balance between benefits and risks of treatment. In this report, the recommendation to use or not use a treatment is more clearly separated from the methodologic quality of the studies on which the estimate of the treatment effect is made. Recommendation To Use or Not Use a Treatment The recommendation to use (or not use) a particular treatment is based on the trade-off between benefits on the one hand and risks and/or costs on the other. If, after weighing all of the evidence, the experts conclude that benefits outweigh risks and/or costs, then treatment will be recommended; if the benefits do not outweigh risks and/or costs, treatment will not be recommended. If experts are very certain that benefits do, or do not, outweigh risks, a grade 1 recommendation is made. If they are less certain of the trade-off between benefits and risks, a weaker recommendation of grade 2 is made. Methodologic Quality There are four methodologic grades; grade A, B, C, and C+. Grade A recommendations are based on randomized trials with consistent results; grade B recommendations are made when randomized trials have inconsistent results or have substantial methodologic weaknesses; and grade C recommendations are based on observational studies or from generalization from randomized trials from one group of patients to a different group. When experts consider that the generalization from randomized trials is secure, or that the data from observational studies are overwhelming, then the grade C recommendation is upgraded to grade C+. In an ideal world, all our recommendations would be grade 1A, that is, a very strong recommendation based on the results of well-designed, randomized, clinical trials (RCTs) with consistent results. However, since warfarin, heparin, and aspirin were introduced to clinical use prior to the advent of the RCT, many of the indications for these agents are based on clinical observations without RCTs. Less than half of the recommendations in this sixth report of the ACCP Consensus Conference are based on the results of RCTs (A or B evidence). It is clear that recommendations based on B evidence and grade 2 recommendations need further trials or further evaluations of cost benefit. The C recommendations are fertile ground for further RCTs. Nearly all the recommendations for antithrombotic treatment in children are grade C, and as a result, many important RCTs in children have been initiated. Grade C+ recommendations may or may not require new RCTs. In most cases, grade C+ recommendations are based on compelling observational studies or secure generalizations from other RCTs, as in the case of warfarin treatment for patients with rheumatic mitral valve disease complicated by atrial fibrillation. The evolution of the recommendations of the ACCP Task Force on Antithrombotic Therapy from 1986 to 2000 illustrates the importance of RCTs on the emergence of evidence-based medical practice. It is the hope of the participants of the ACCP Task Force on Antithrombotic Therapy that these guidelines will assist clinicians to prevent or effectively treat thrombotic disorders in their patients.

Dislipemias
HDL colesterol y ACV isquémico en pacientes ancianos Estudio que informa que el colesterol HDL puede ayudar a reducir el riesgo de infarto cerebral isquémico en poblaciones de edad avanzada.
(Ralph L. Sacco; Richard T. Benson; Douglas E. Kargman; Bernadette Boden-Albala; Catherine Tuck; I-Feng Lin; J. F. Cheng; Myunghee C. Paik; Steven Shea; Lars Berglund) Niveles aumentados de lipoproteínas de alta densidad o HDL, se asocian con un riesgo reducido de infarto en los ancianos de distintos grupos étnicos, según las conclusiones de investigadores de Columbia University College of Physicians and Surgeons y de Mailman School of Public Health de Nueva York (EE.UU.). En el estudio se recogieron datos de 539 pacientes con infarto isquémico y de 905 personas sin problemas de infarto, que vivían en la misma comunidad multiétnica del norte de Manhattan (Nueva York).
Información de fondo mencionada en el estudio indica que los niveles elevados de colesterol HDL han demostrado tener efectos protectores contra las enfermedades cardiovasculares, pero hasta ahora no se había definido bien la asociación de clases concretas de lipoproteínas con el infarto isquémico, especialmente en poblaciones minoritarias de alto riesgo. Las pruebas realizadas en este estudio confirman que las lipoproteínas de alta densidad poseen un efecto protector de la salud cardiovascular. Este efecto protector era mayor en los pacientes con niveles de lipoproteínas de alta densidad de 50 miligramos por decilitro de sangre, que en aquellos cuyos niveles estaban entre los 35 y los 49 miligramos por decilitro de sangre. La reducción del riesgo se estimó en un 69% para niveles de al menos 50 miligramos por decilitro, en contraste con un 35% de reducción de riesgo en los pacientes con entre 35 y 49 miligramos de colesterol bueno por decilitro de sangre.
JAMA. 2001;285:2729-2735

3/30/2001 RIESGO DE TBC POR INFLIXIMAB. DOCUMENTOS PROFESIONALES > Nota informativa de la agencia española del medicamento < NOTA INFORMATIVA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Información sobre el riesgo de infección tuberculosa asociada a infliximab (Remicade®) Madrid, 20 de diciembre de 2000 La Agencia Española del Medicamento ha tenido conocimiento recientemente de 28 casos de tuberculosis notificados en pacientes tratados con infliximab (Remicade®). Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino que se une al factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) e inhibe la actividad biológica de esta citoquina. Remicade® se aprobó inicialmente en los EE.UU. en agosto de 1998. En la Unión Europea (UE) la autorización de comercialización se obtuvo en agosto de 1999 para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave, y para la enfermedad de Crohn fistulizante en pacientes que no responden a pesar de un curso de terapia completa y adecuada con el tratamiento convencional, como un corticosteroide y/o un inmunosupresor. En junio de 2000 en la UE se otorgó una aprobación adicional para la reducción de los signos y síntomas de la artritis reumatoide activa, en pacientes cuya respuesta a los fármacos modificadores de la enfermedad, incluido el metotrexato, haya sido inadecuada. Desde la primera autorización del Remicade® en los EE.UU., se estima que han sido tratados en todo el mundo aproximadamente 100.000 pacientes. Hasta la fecha se han notificado 28 casos de tuberculosis (7 de ellos en España), uno de los cuales tuvo un desenlace mortal. Algunos de estos casos han sido de tuberculosis miliar y otros de localización extrapulmonar. La mayoría de los pacientes tenían historia previa de tratamiento con inmunosupresores y corticosteroides. En un porcentaje significativo de los pacientes, el inicio de la tuberculosis activa ocurrió después de la 2ª o 3ª infusión, hecho que apoya la posible relación con el comienzo del tratamiento con Remicade® . Como la experiencia clínica con Remicade® es todavía limitada, no puede descartarse que la tuberculosis (o su reactivación) u otras infecciones oportunistas comiencen tras un periodo más largo de tratamiento. En la ficha técnica actualmente aprobada, se contraindica el uso de Remicade® cuando los pacientes presentan infecciones clínicamente graves. También se advierte del riesgo conocido de exacerbación de infecciones por la inhibición del TNF-alfa, que es un mediador importante de la inflamación y de la respuesta inmune celular. Teniendo en cuenta la gravedad de estas notificaciones la Agencia Española del Medicamento, de común acuerdo con la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos (EMEA), desea hacer las siguientes recomendaciones: Si se sospecha tuberculosis activa, debe suspenderse el tratamiento con infliximab (Remicade® ) hasta que el diagnóstico se haya descartado, o la infección haya sido tratada de acuerdo con las pautas actualmente recomendadas. Antes de comenzar el tratamiento con infliximab (Remicade®), debe evaluarse la existencia de una tuberculosis activa o latente (inactiva), a través de una detallada historia clínica que incluya antecedentes personales de tuberculosis o posibles contactos previos con la enfermedad y la realización de pruebas apropiadas (radiografía de tórax, prueba de tuberculina). Debe tenerse presente que pueden aparecer falsos negativos en los resultados de las pruebas de tuberculina en pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos. Si se diagnostica una tuberculosis latente (inactiva), deben tomarse medidas preventivas para evitar la activación de la tuberculosis y valorar la relación beneficio-riesgo para el paciente, antes de empezar la terapia con infliximab (Remicade® ). El paciente ha de ser advertido de que debe informar a su médico si aparecen signos y/o síntomas sugerentes de tuberculosis (por ejemplo: tos persistente, debilidad/ pérdida de peso y febrícula) Estas medidas son especialmente relevantes en España, donde la prevalencia de la tuberculosis es mayor que en otros países de Europa. Como medida urgente, se ha modificado la información contenida en la ficha técnica y prospecto. La Agencia Española del Medicamento considera necesario hacer pública esta información a los profesionales sanitarios. El informe de evaluación científica de Remicade® está disponible en la página web de la EMEA (http://www.eudra.org/emea.html). < En España el laboratorio comercializador de la especialidad Remicade® es Schering-Plough. S.A.< © Sociedad Española de Reumatología. Todos los derechos reservados.