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Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad
-------------------------------------------------------------------------------- Introducción
Las Naciones Unidas prevén que para los próximos 15 anos la sociedad Española puede llegar a ser la mas envejecida del mundo, lo que supondrá el 6% de la población (Instituto Nacional de Estadística, Febrero 2008).
Actualmente España es uno de los países con mayor esperanza de vida en el mundo pero cuando se habla de esperanza de vida en buena salud, la situación empeora respecto a otros países como Francia, Suecia, Australia, Japón. Añadir vida no siempre es sinónimo de buena calidad de vida y salud (Topinkova, 2008).
A pesar de ser un gran sector de la población, existen lagunas de conocimiento en relación con los ancianos. En concreto, hay un grupo de ancianos que se encuentran justo en el limite, al borde del deterioro, los denominados ancianos frágiles. Sin embargo, los profesionales sanitarios pueden no entender lo mismo cuando utilizan el concepto de anciano frágil o fragilidad, no existe consenso en cuanto al termino. Existe, además, escasa evaluación de las estrategias de manejo, de las herramientas diagnosticas, de las escalas de valoración de fragilidad... por lo que su diagnostico y posterior manejo se desconoce si es efectivo.
Algunos autores como Ho, Williams, Hardwick 2002 calculan que se Podría realizar prevención primaria del deterioro relacionado con la edad hasta en el 50% de los ancianos, si conseguimos herramientas diagnosticas o indicadores de riesgo. Por tanto, la identificación de factores de riesgo, causas, marcadores y/o predictores de la fragilidad podría ser útil en el diagnostico de la fragilidad en el anciano y como consecuencia, esto supondría una mejoría en su calidad asistencial y creación de medidas preventivas adecuadas.
Esta situación de falta de consenso en la definición, de la escasa evaluación de las herramientas diagnosticas y de las estrategias en el manejo del anciano frágil, llevo a La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía a proponer al Ministerio una revisión sistemática sobre el tema y un estudio con metododología Delphi.
Objetivo
El objetivo general de este informe es definir el concepto de fragilidad en el anciano, mostrar herramientas y/o marcadores que nos ayuden a analizar las estrategias en el manejo de ancianos frágiles. Para ello, se desarrollaran los siguientes objetivos específicos:
Objetivo 1: Analizar el concepto de fragilidad en la literatura científica. 16 Informes, Estudios e Investigación.
Objetivo 2: Identificar factores de riesgo de fragilidad en el anciano.
Objetivo 3: Identificar herramientas utilizadas para la detección de ancianos frágiles.
Objetivo 4: Identificar estrategias que faciliten la prestación de cuidados integrados a esta población.
Objetivo 5: Seleccionar variables relevantes en el diagnostico de fragilidad.
Métodos
Se utilizaron diferentes estrategias de búsqueda en las siguientes bases de datos: PreMEDLINE hasta 2007, MEDLINE 1997-2007, CINAHL 1982-2007, PsycINFO 1985-2007, EMBASE 1999-2007 y COCHRANE LIBRARY, hasta diciembre 2007.
Se utilizaron otras fuentes de información como la Red Internacional de Agencias de Evaluación (INAHTA), sitios Web de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones internacionales y proveedores que elaboran informes para sus sistemas sanitarios como Blue Cross and Blue Shield Association-Technology Evaluation Center, Institute for Clinical Evaluative Services (ICES), National Institute of Clinical Excellence (NICE). Así como, las páginas Web de diferentes sociedades Científicas como la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Se incluyeron aquellos artículos que definieron al anciano frágil, describieron o validaron marcadores y/ o predictores, incluyeron herramientas de detección de fragilidad y mostraron estrategias de manejo en el anciano. Tras obtener los resultados de la revisión sistemática, encontramos diversidad en los predictores de fragilidad, ausencia de consenso en la terminología y escasa evaluación de las herramientas para el diagnostico de fragilidad en el anciano.
Esto nos llevo a realizar un estudio Delphi para intentar obtener consenso entre los profesionales involucrados en la atención del anciano. El Delphi se llevo a cabo en tres rondas.
Resultados
Los artículos fueron de gran heterogeneidad y la calidad fue moderada baja, ya que solo 21.83% fueron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohortes o estudios coste efectividad.
No existió consenso en la herramienta adecuada para su diagnostico ni hallamos evidencia científica que demostrase la superioridad de alguna respecto al resto. Algunos autores utilizaron índices de fragilidad para identificar los factores de riesgo del anciano frágil (constituidos por categorías) y otros autores, patologías que podrían ser signos de alarma en el diagnostico de anciano frágil.
Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad 17 Además, en relación con las estrategias, se localizaron varios tipos de unidades: • Efectivas en la disminución del deterioro en los ancianos como las unidades de recuperación funcional de ictus, las unidades de estancias medias o convalecencias y las unidades de hospitalización de agudos (equipos de consultores multidisciplinarios y las unidades geriátricas de agudos).
• Menos efectivas como las unidades de recuperación funcional de cadera. Otras unidades mejorarían su efectividad con una selección más adecuada de pacientes. Este es el caso de la atención geriátrica domiciliaria. En cuanto a los hospitales geriátricos de día, son la mejor opción cuando la alternativa es no ofrecer nada. Se agruparon en 16 categorías los posibles predictores de fragilidad en el anciano y se sometieron a la evaluación del grupo de expertos que formaron el panel del estudio Delphi.
El total de los expertos del panel coincidieron en que los siguientes eran por si mismos predictores de fragilidad, es decir, existió consenso respecto a los predictores consultados:
• Trastorno de la movilidad, caídas y alteración de las ABVD.
• Deterioro cognitivo.
• Riesgo de sufrir ulceras por presión.
• Presentar pluripatología.
• Aspectos sociodemográficos y ambientales (solo existió consenso en la infraestructura del lugar de residencia).
• Trastorno del animo (depresión, ansiedad y trastornos del sueno). • Deterioro visual y/o auditivo.
Conclusiones • Desde el punto de vista de la practica clínica se pueden clasificar las definiciones en dos grandes grupos:
* Por una parte, tenemos aquellas que definen al anciano frágil mediante factores biomédicos.
* Por otra parte, se encontraron definiciones mas holística como la de Rockwood 1994, donde se incluyeron factores psicosociales y ambientales, mejorando en exhaustividad pero perdiendo rapidez.
• Se observo mucha variabilidad en los indicadores/marcadores utilizados para identificar la fragilidad y en ningún caso se ha localizado evidencia que muestre a alguno de ellos como causa suficiente por si mismo que nos permitiera el diagnostico de fragilidad en el anciano.
18 Informes, Estudios e Investigación
• No se localizo ninguna herramienta validada para identificar la fragilidad, aunque hemos encontrado la posibilidad de agrupar en 16 categorías los posibles predictores y esto podría proporcionar los criterios diagnósticos de fragilidad.
• Existe un elemento común entre las distintas unidades pertenecientes a las organizaciones sanitarias que existen en nuestro país y es que todas ellas consiguen mejores resultados con la especialización en los cuidados geriátricos por parte del equipo, la coordinación entre niveles hospitalarios y comunitarios y la organización con procedimientos estandarizados, junto con la participación activa por parte del equipo medico (adecuadas herramientas de decisión).
• Se encontraron diferencias de concepto entre los expertos involucrados en la atención al anciano, en atención primaria y cuidados paliativos (tanto personal medico como de enfermería) consideraron anciano frágil aquel con deterioro y riesgo de mortalidad y la fragilidad como riesgo vital mientras que los expertos que desarrollaron su actividad asistencial como internistas, consideraron la fragilidad como riesgo de sufrir deterioro y perdida de capacidades que le permitían mantener su independencia.
REFERENCIAS
Carlos Gil, AM; Martínez Pecino, F; Molina Linde, JM; Villegas Portero, R; Aguilar García, J; García Alegría, J; Formiga Pérez, F. Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía 2009.

Viernes, 07 de Mayo de 2010

Fabiola Czubaj ,el trabajo causa problemas de salud.extractado de la NACION.

A por lo menos 686.000 empleados de empresas privadas del país el trabajo les causó algún problema de salud. Y no se trata de accidentes, sino de secuelas por deficiencias en el ambiente laboral, como la presión cada vez mayor para cumplir con las tareas habituales, las posturas forzadas o los movimientos repetitivos, entre otros.
"El 20% de los trabajadores dice que el trabajo tiene efectos en su salud, como desórdenes musculoesqueléticos, alergias, trastornos cardiovasculares, agotamiento y hasta depresión", señaló ayer la doctora Cecilia Cornelio, experta en epidemiología e investigadora de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo.
Junto con el profesor Fabián Berhó, investigador de la Subsecretaría de Programación Técnica y Estudios Laborales del Ministerio de Trabajo, Cornelio presentó los resultados preliminares de la I Encuesta Nacional a Trabajadores. Fue durante una videoconferencia con seis ciudades del país desde el salón de actos del edificio del Banco Nación. La encuesta, que los equipos de ambos especialistas realizaron entre octubre y noviembre del año pasado, incluyó una muestra representativa de los 3.432.653 empleados registrados en empresas privadas del país. "Relevamos a un total de 7195 trabajadores, para lo que visitamos 1516 empresas de más de cinco trabajadores", precisó Berhó. Para Cornelio, "es una muestra generosa para construir indicadores laborales confiables, que den cuenta de los distintos problemas. La medición de las condiciones de salud y del ambiente es, según lo muestra la investigación laboral en países más a la vanguardia que nosotros, un predictor muy útil de la salud de la población de las empresas". Deficiencias El ruido permanente o intermitente, las vibraciones, distintas fuentes de radiación y las sustancias químicas fueron las principales condiciones adversas en el lugar de trabajo que identificaron los encuestados durante la entrevista en la empresa con los investigadores y sin la presencia de personal jerárquico.
Además, no escapó el cada vez mayor esfuerzo psíquico/mental y físico necesario para realizar las tareas habituales.
Ni, especialmente, las presiones y las agresiones de parte de jefes o compañeros de trabajo, y hasta las amenazas de despido, y el acoso sexual o moral que sufrió casi el 30% de los trabajadores (ver infografía), en especial las mujeres. La encuesta detectó también que los accidentes aumentan cuanto mayor es la carga mental de las tareas. Esto, indicó Cornelio, es un cambio que se está dando en el mundo laboral global. De hecho, el 80% de los que perciben que el trabajo les afecta la salud reconoce cuáles son los factores de riesgo del que trata de protegerse a diario en el ambiente laboral. Principalmente la carga psíquica (26%) debido a una exigencia de atención cada vez mayor y la demanda de realizar varias tareas simultáneas, más complejas y repetitivas, sobre todo en una postura estática (el 44% trabaja sentado). El 20% restante directamente sufre las secuelas en su salud de esas exigencias cotidianas. Las más comunes son los trastornos musculoesqueléticos (dolores y lesiones articulares), respiratorios y cardiovasculares (hipertensión, entre otros), las alergias y el estrés excesivo que genera agotamiento y hasta depresión.
"La mayoría padece alta carga psíquica/mental y con menor esfuerzo físico. Pero que el 60% realice movimientos repetitivos, por ejemplo, es importante para incluir la ergonomía como un requerimiento de las condiciones de trabajo", dijo Cornelio.

Viernes, 26 de Marzo de 2010

Desastre en Haiti

/www.disaster-info.net/

La crisis en Haití:
Quién puede ofrecer la mejor respuesta?
La respuesta a las emergencias complejas es muy diferente a la respuesta que exigen los desastres causados por amenazas naturales. Al igual que cada situación es única, cada agencia —humanitaria y de desarrollo— brinda un servicio especializado en la respuesta. Lo que funciona y es adecuado en una situación, no es pertinente y no funciona en otra.

La larga historia de crisis en Haití —desastres naturales, crisis humanitarias y políticas— ha tenido un fuerte impacto en la salud de sus 8,4 millones de habitantes. De acuerdo al Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud, Vol. 24, No. 1, la mortalidad infantil aumentó de 73,8 por 1000 nacidos vivos en 1996 a 80,3 en 2000. Las razones apuntadas: la mayor pobreza, deficiencias en el sistema de salud y el impacto de la epidemia de SIDA. Otros motivos de preocupación para la salud son las enfermedades transmisibles por vector, como la malaria —endémica en Haití— enfermedades prevenibles mediante inmunización como el sarampión, enfermedades infecciosas intestinales y enfermedades nutricionales y metabólicas. La malnutrición es la octava causa de mortalidad general, y un 76% de los casos se presenta en niños menores de 5 años.
Aunque tanto los desastres naturales como las emergencias complejas generan caos en el sistema de atención de salud de un país, un desastre natural puede también llegar a fortalecer la calidad de sus servicios de salud, como resultado de la experiencia ganada durante la respuesta y gracias a la asistencia nacional e internacional. Este fue el caso de varios países afectados por el huracán Mitch, a finales del año 1998, donde el apoyo financiero fue usado no solo para las reparaciones inmediatas de la infraestructura básica, sino también para construir mejores mecanismos de respuesta y prevención de desastres. Nicaragua es un buen ejemplo. En los últimos cinco años, el país ha avanzado en su programa de salud frente a desastres a un ritmo mucho más rápido que en los 20 años anteriores. Nicaragua lidera el proceso para la creación de un plan regional de prevención y preparación de desastres en el sector salud en Centroamérica.
En el caso de emergencias complejas, donde las instituciones públicas reciben muy poco o nada de apoyo, no existen las mismas oportunidades. En Haití no queda casi nada de las intervenciones humanitarias o militares de años anteriores. Las Naciones Unidas han llamado a una presencia internacional de largo plazo (aproximadamente 20 años), mientras Haití se recupera de esta serie de problemas. "No podemos continuar," dijo al Asesor Especial de las Naciones Unidas para Haití al Consejo de Seguridad, "con el ciclo de frenar-arrancar que ha caracterizado a las relaciones entre la comunidad internacional y Haití. Desde 1994 ha habido 10 misiones individuales o conjuntas realizadas por las Naciones Unidas y la Organización de los Estados Americanos (OEA), que duraron de uno a dos años, sin involucrar necesariamente en su trabajo a personal local y sin ninguna continuidad después que las misiones terminaron".
Existe una muy buena voluntad por parte de la comunidad del Caribe, los países del hemisferio occidental y la comunidad internacional para cambiar la forma de apoyar a los países que se encuentran en un estado de crisis crónico, como Haití. Pero si las instituciones humanitarias y los programas de seguridad actúan por si solos durante el periodo post conflicto, seguro que el progreso será limitado.
Los programas humanitarios son y seguirán siendo necesarios por un buen tiempo en Haití para poder atender las necesidades inmediatas de la población afectada por la crisis, pero tendrán poca o ninguna influencia en el fortalecimiento del gobierno o en atacar la raíz de la crisis. Las agencias y los trabajadores humanitarios son extraordinariamente capaces de proporcionar una respuesta rápida y ágil a una crisis, pero deben trabajar mano a mano con los organismos de desarrollo para así lograr:

• Evitar tener programas humanitarios involucrados en la situación general de post conflicto. “Los humanitarios” deben concentrarse en lo que ellos saben hacer mejor: rehabilitación, preparativos para desastres, logística y soluciones rápidas.
• Evitar que los organismos de desarrollo empiecen a trabajar sólo después de que los programas humanitarios se están terminando. Esa separación es negativa, los organismos de desarrollo deben ser incluidos plenamente desde el comienzo, trabajando en conjunto con los organismos humanitarios. Posteriormente, la cooperación bilateral, las Naciones Unidas o las ONG deben tomar el liderazgo en los esfuerzos de reconstrucción de mediano plazo.
• Evitar el rápido recorte de ayuda en las áreas de seguridad, vigilancia policial, justicia y el proceso político, como ocurrió en el pasado. Ningún programa de desarrollo estable puede llevarse a cabo sin un nivel mínimo de seguridad. Los programas de desarrollo son los contribuyentes más fuertes para una buena gobernabilidad y estabilidad.
En situaciones de crisis crónicas, como el caso de Haití, los organismos y programas exclusivamente humanitarios deben ser los primeros en completar su contribución postcrisis (aunque los programas de preparativos para casos de desastre deben permanecer por varios años), seguidos por el apoyo a la seguridad, a los aspectos judiciales y políticos de la crisis. Los programas de desarrollo deben ser los últimos en retirarse de Haití.
Programas humanitarios buenos pueden resolver la mayoría de los problemas con posterioridad inmediata al desastre, a la crisis, pero no pueden tener la misma repercusión en las situaciones post conflicto que son el resultado de graves problemas estructurales y políticos de largo plazo. Estas situaciones exigen el compromiso de todos, contribuyendo a las áreas para las cuales están mejor equipados. El proceso general será conducido mejor por aquellos profesionales y organismos que han estado tradicionalmente a cargo del desarrollo de mediano y largo plazo. Dejemos a los “humanitarios”—porque tienen gran capacidad para operar rápidamente en situaciones de crisis—que traten los asuntos de seguridad y logística y que se concentren en mejorar los preparativos para la próxima crisis.

Miércoles, 12 de Agosto de 2009

La angustia.Por Isidoro Vegh ART.publicado por Pagina Doce.12/08/09.

La angustia, en su forma clásica, se caracteriza por una opresión que, quien la padece, la siente en su cuerpo. Otras veces se manifiesta de otros modos, llamados “equivalentes de angustia”, que también implican el cuerpo: sudoración en las manos, sensación de hipotensión, taquicardia. Formas variadas en que llega, a quien lo padece, algo que puede leerse de distintos modos. En el mundo en que vivimos es posible, ciertamente, apelando a recursos químicos, a las llamadas psicodrogas, atenuar al extremo este afecto; lamentablemente, se difunde una conclusión que lo menos que podemos decir es que manifiesta un error: que la angustia, como afecto, no es más que un trastorno. Se pierde algo que pensadores como Heidegger, Sartre, más lejos Kierkegaard, reconocieron como una manifestación que habla del ser, de la existencia.
Para nosotros los psicoanalistas, y desde el creador del psicoanálisis Sigmund Freud –que escribió un trabajo clásico llamado “Inhibición, síntoma y angustia”–, hay una angustia que es “señal”: una señal que se aloja en lo que llamamos el yo, pero que se dirige a la dimensión del sujeto. La angustia es una señal en el cuerpo que le dice al sujeto que hay algo a resolver. ¿A resolver dónde? No en el cuerpo sino en su existencia. Si leemos así este afecto, pasa de ser un trastorno a convertirse en el indicador de una oportunidad.
También en estos tiempos que habitamos, el lenguaje tiende a confundirnos con una palabra que abunda: un adolescente puede decirnos, por ejemplo, “tomo la droga porque me gusta”, pero ese mismo adolescente puede ser también el que nos diga: “Me gusta mucho la música”. Y cuando le preguntamos qué hace con eso, nos cuenta que ha formado una banda, que estudia música, que practica horas y horas. En los dos casos se trata de un “me gusta”. En el primero, puede contarnos que, como consecuencia de esa práctica de la droga, cuando pasa el efecto se siente mal deprimido, sabe que va a ser mal visto por sus seres queridos y además advierte que es algo que él no puede parar; ya ha adquirido el acostumbramiento de la droga, su cuerpo se lo reclama y advierte, con gran desesperación, que por ahí solo no puede salir. En cambio, el otro “me gusta”, que tiene que ver con la música, lo lleva a dibujar una sonrisa de alegría, comparte con sus compañeros esa experiencia, piensan hacer recitales con otras bandas, invitar allí a sus amigos, lo practica con entusiasmo, aun a pesar de que a veces implica horas y horas de esfuerzo: es un “me gusta” ligado al deseo.
Entonces, el lenguaje de nuestros días se presta a una confusión, desconoce una verdad que dijo hace varios siglos aquel gran filósofo holandés, Baruch Spinoza: “La esencia del hombre es el deseo”. También lo dijo, a su manera, el poeta y pintor inglés William Blake: “El que no realiza su deseo, engendra peste”. Una peste que hasta es literal, no sólo metafórica, pues arruina el funcionamiento del cuerpo. Son ejemplos de que nuestro cuerpo no es reductible ni a un monismo mecanicista, como el que nos proponía La Mettrie en El hombre máquina –el ser humano no es reductible a un conjunto de órganos que funcionan–, ni tampoco se trata de un dualismo que, como en la época de Platón, podía formularse con un cuerpo y un alma. No se trata de un paralelismo cuerpo-espíritu, sino de tres dimensiones, como en la propuesta trinitaria. Se anudan tres registros: el registro simbólico atañe al lenguaje, al hecho de ser el único viviente capaz de enhebrar chistes o de elevar plegarias; se anuda a su vez a la representación imaginaria, esa que nos hace sentir que habitamos un mundo al mismo tiempo que nos oculta que ese mundo en el que creemos es apenas uno, que está recortado por las marcas de nuestras relaciones personales y de aquellas que nos indica el lenguaje que practicamos.
Por último, el registro de lo real, que no se iguala a la realidad. La realidad no es más que la que cada uno vive según las marcas que lo constituyen. Lo real es eso por lo cual la ciencia viene a descubrir lo que sólo se muestra bajo un modo velado. Podemos decirlo al revés: si la verdad de las cosas se mostrara a cielo abierto, la ciencia no sería necesaria. Eso que está en el límite de la palabra y de la representación es lo real, y el psicoanálisis viene a descubrir que también funciona como real ese diskette que nos habita y que nuestra conciencia no puede registrar a cielo abierto: el inconsciente. Funciona como un software que decide la eficacia de ese hardware que llamamos cuerpo.
La paradoja, en estos tiempos en que se nos quiere convencer de que el genoma es el que define el destino de nuestro espíritu, una nueva ciencia, llamada epigenética, ha venido a descubrir que el genoma, por sí mismo, no actúa, que el genoma actúa en relación con el medio ambiente, en la relación que el sujeto mantiene con su medio, y que, en ésta, el lenguaje es inexorable, que está allí, interponiéndose; descubre que hay genomas que se encienden o se apagan según la relación con el medio. Así, viene a decirnos que el movimiento es exactamente el inverso: que la eficacia del genoma como la eficacia de todo lo que constituye nuestro cuerpo dependen esencialmente de las relaciones que el ser humano mantiene consigo y con los otros.

Domingo, 22 de Febrero de 2009

Un estudio advierte que las tabacaleras tienen a los adolescentes como objetivo Expertos señalan que el mercadeo busca hacer que fumen y elijan ciertas marcas.

JUEVES, 12 de febrero (HealthDay News/Dr. Tango) -- Los anuncios de las compañías tabacaleras llegan a los adolescentes e influencian su deseo de fumar y las marcas que eligen, informan las autoridades de salud de EE. UU.
"Seguimos encontrando que las marcas Marlboro, Newport y Camel, que son las marcas más publicitadas, continúan siendo por mucho las marcas preferidas de cigarrillos fumadas por estudiantes de intermedia y secundaria", apuntó Terry F. Pechacek, director asociado de la Oficina sobre Tabaquismo y Salud de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de EE. UU.
"El sector niega mercadear a los jóvenes menores de edad, pero nuestros datos muestran que la publicidad sigue llegando a los niños", aseguró Pechacek.
Un vocero de una tabacalera defendió su programa de mercadeo. "Los niños no deben usar productos de tabaco de ningún tipo", apuntó David Sutton, vocero de Philip Morris USA. "Nos tomamos el acceso a los productos de tabaco muy en serio".
"Hemos hecho un esfuerzo significativo, tanto en la venta al detalle como en el mercadeo, para conectar sólo con los fumadores adultos", añadió Sutton. Las preferencias de marca del informe hacen eco de lo que se ve en el mercado entre los fumadores adultos, apuntó Sutton. "Si se observan esas preferencias, concuerdan con el mercado de consumidores adultos de tabaco", dijo. Cada una de las más importantes compañías de cigarrillos de los EE. UU. tiene una marca destacada entre los jóvenes, apuntó Pechacek. "Documentos del sector muestran que todas las compañías tabacaleras siguen anotando que si no tienen una marca líder entre los jóvenes, tienen problemas corporativos", señaló. Marlboro pertenece a Philip Morris, Camel es fabricado por R.J. Reynolds Tobbaco Co., y Newport es de Lorillard Inc. El informe, publicado en la edición del 13 de febrero de la revista de los CDC Morbidity and Mortality Weekly Report, encontró que el 78 por ciento de los estudiantes de intermedia y el 87 por ciento de los de secundaria prefieren fumar de estas tres marcas. Además, hubo una diferencia considerable en las marcas preferidas por los niños de ambos sexos, y entre blancos y negros. El 50 por ciento de las niñas de intermedia prefiere Marlboro, así como el 54 por ciento de las de secundaria, mientras que la marca es preferida por 38 por ciento de los niños de intermedia y 50 por ciento de los de secundaria. Doce por ciento de los chicos de secundaria fumaban Camel, frente a cuatro por ciento de las chicas. Newport, un cigarrillo mentolado que se mercadea principalmente en comunidades negras, era la marca preferida de 60 por ciento de los estudiantes negros de intermedia y 79 por ciento de los de secundaria, según el informe. En un informe reciente, el Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. dijo que hay suficiente evidencia para concluir que la publicidad del tabaco se relaciona directamente con lograr que la gente fume, dijo Pechacek. "Nuestros datos en este estudio, sin implicar intención, [muestran] que encontramos que los adolescentes están altamente expuestos a la publicidad", enfatizó Pechacek. En una nota editorial que acompañó al informe de los CDC, los investigadores señalaron que en 2004 el 85 por ciento de los adolescentes vieron anuncios de tabaco en las tiendas, el 50 por ciento en periódicos o revistas, y el 33 por ciento en Internet. Un increíble 81 por ciento de los adolescentes vio fumar en televisión o en películas. Pechacek anotó que el informe del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. encontró que las prohibiciones parciales sobre los anuncios de tabaco son ineficaces, y un informe de 2007 del Instituto de Medicina urgió a medidas más astringentes para controlar la publicidad del tabaco. El Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de Salud ha llamado a una prohibición completa de la publicidad del tabaco hasta donde sea posible sin infringir la constitución, apuntó Pechacek. Los programas de cesación del tabaco cuentan con pocos fondos cuando se compara con las recomendaciones de los CDC, señaló Pechacek. "¿Llegamos a una mayoría de niños vulnerables? Claramente la evidencia es que no", advirtió. "Llegamos a algunos niños vulnerables, probablemente entre el veinte y el treinta por ciento". Pechacek dijo que hubo una disminución dramática en el tabaquismo adolescente desde 1997. "Pero esa reducción se detuvo en 2003. Para 2007, los datos indican que el declive pronunciado se ha detenido. Seguimos observando un patrón lento de posible declive. Pero es probable que nos hallamos atascado con uno de cada cinco estudiantes de secundaria como fumadores", apuntó. "Ese es un número de reemplazo para los fumadores adultos que dejan de fumar". Danny McGoldrick, director de investigación de la Campaign for Tobacco-Free Kids, afirma que este es otro ejemplo del alcance del mercadeo de las tabacaleras. "Es una prueba más de que los esfuerzos de mercadeo del tabaco afectan a los niños, y las compañías siguen haciéndolo", aseguró McGoldrick. "Para compañías que aseguran que ya no mercadean a los niños, hacen una buena labor de lograr que usen su producto". Más estudiantes de secundaria fuman Marlboro que todas las demás marcas combinadas, señaló McGoldrick. "Cuando el 90 por ciento de la cuota de mercado está en manos de estas tres marcas, es porque están haciendo algo bien", apuntó.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. necesita tener la autoridad para regular el mercadeo del tabaco, aseguró McGoldrick. "La FDA regula los alimentos, medicamentos e incluso los cosméticos, pero no regula un producto que mata a la mitad de la gente que lo usa, y el 90 por ciento de los usuarios comienza en la niñez", advirtió.
McGoldrick piensa que se necesita más dinero para contrarrestar el mercadeo tabacalero. "Los estados no están usando el dinero que obtuvieron mediante el acuerdo con las tabacaleras ni los impuestos para financiar programas que sabemos funcionan para contrarrestar el mercadeo y la promoción del sector tabacalero", apuntó.
Artículo por HealthDay, traducido por Hispanicare
HealthDay

Viernes, 21 de Noviembre de 2008

Obstrucción de la vía aérea en pacientes que nunca fumaron: resultados del Third National Health and Nutrition Examination Survey

Celli BR, Halbert RJ, Nordyke RJ, Schau B.
Am J Med. 2005 Dec;118(12):1364-72.
Introducción
Los sujetos que nunca han fumado constituyen un porcentaje considerable de los pacientes con obstrucción bronquial, por lo que deberían reconsiderarse las recomendaciones de rastreo de salud respiratoria sólo en pacientes fumadores.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo se considera íntimamente asociada con el tabaquismo y casi nunca se piensa en ella en sujetos que no fuman (a menos que tengan antecedente de algún otro tipo de exposición). Por lo tanto, se desconoce la prevalencia de la enfermedad en sujetos que nunca fumaron.
Pacientes y métodos
En este trabajo, los autores evalúan la obstrucción bronquial (relación entre volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada inferior a 0.70) en adultos norteamericanos de 30 a 80 años entrevistados en el contexto del Third National Health and Nutrition Examination Survey, sometidos a espirometría.
Resultados
Los individuos que nunca fumaron representaron el 42% de la población de 30 a 80 años en la investigación mencionada. La prevalencia de obstrucción fue de 91 por 1.000. La cohorte de no fumadores representó el 23% de la población con obstrucción bronquial. Entre los pacientes no fumadores con obstrucción bronquial, el 19% refirió diagnóstico previo de asma y el 12,5% manifestó EPOC (aisladamente o con asma); el 68,5% restante no tuvo diagnóstico previo de enfermedad respiratoria obstructiva. Después del ajuste según otros factores de confusión, los índices más altos de patología obstructiva se asociaron significativamente con la edad, el sexo masculino, el índice de masa corporal y el antecedente de alergias.
Conclusiones
Los resultados demuestran que los sujetos que nunca han fumado representan un porcentaje considerable de los pacientes con obstrucción bronquial. Estos resultados sugieren que deberían reconsiderarse las recomendaciones tradicionales de rastreo de salud respiratoria sólo en pacientes fumadores.
Año IX, N° 145, Agosto 2008

Jueves, 15 de Mayo de 2008

Burnout en residentes y error médico.

Dres. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, Edwards S, Wiedermann BL, Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira. BMJ. 2008 Feb 7.
La depresión y el burnt out o agotamiento psíquico son muy frecuentes entre los residentes en cualquier parte del mundo y en cualquier especialidad médica. Las tasas de burnt out en los residentes oscilan entre el 41% y el 76% y las de depresión entre el 7% y el 56%. Las causas más frecuentes son escasas horas de sueño y falta de tiempo para recreación. A pesar de la frecuencia del burnt out y de la depresión, son pocos los estudios que relacionaron estos cuadros con la seguridad de los pacientes y los errores médicos. También son escasos los estudios que examinaron la relación entre el burnt out de los residentes y los errores médicos declarados por los propios médicos. No está claro si el burnt out está asociado con más errores médicos o si los residentes con burnt out simplemente perciben que ellos están cometiendo más errores. Asimismo, la relación entre la depresión y los errores médicos no ha sido debidamente cuantificada.
Los autores de este artículo estudiaron a los residentes de pediatría para establecer la prevalencia de la depresión y el burnt out y si existe una relación entre estos trastornos y los errores terapéuticos.
El estudio se realizó en residentes de pediatría de 3 instituciones: el Children’s Hospital Boston in Boston, Massachusetts; el Lucile Packard Children’s Hospital en Palo Alto, California y el Children’s National Medical Center en Washington, DC. El reclutamiento de los participantes se realizó informando del estudio a los residentes de pediatría de estos centros a través de folletos, correo electrónico y anuncios hechos durante las recorridas de sala. Se informó a los participantes que la recolección de la información era con el objeto de mejorar su salud. Se adoptaron precauciones para asegurar la privacidad y de que solo los investigadores tendrían acceso a los códigos de la información y que los resultados y errores detectados no producirían ningún tipo de acción disciplinaria o perjuicio a los participantes. También se les informó que la privacidad de la información podía ser anulada si existía peligro inmediato para los residentes, tendencias suicidas u homicidas.
Obtención de la información. Los residentes participantes tuvieron que registrar el trabajo diario y las horas de sueño desde mayo a junio de 2003. También completaron un cuestionario sobre salud, calidad de vida y la auto detección de errores terapéuticos.
Se emplearon 2 herramientas estandarizadas: la escala diaria del Harvard National Depression Screening de 10 preguntas y el Maslach Burnt out Inventory de 22 preguntas, para determinar la frecuencia de los síntomas de depresión y de burnt out, respectivamente. El burnt out es un síndrome de agotamiento y desconexión personal que se produce en respuesta a un estrés laboral crónico. Se diferencia de la depresión en que los síntomas afectan la relación del individuo con el trabajo y su vida personal.
El Maslach Burnout Inventory mide 3 componentes del burnt out: agotamiento emocional, despersonalización y logro o éxito personal. Un participante estaba deprimido si superó 9 puntos de la escala Harvard National Depression y se lo consideró con burnt out si tuvo una alta puntuación combinada de agotamiento emocional (≥27) y despersonalización (≥10) según el Maslach Burnt out Inventory.
Los investigadores además revisaron las historias clínicas y las indicaciones médicas de los pacientes en las salas de hospitalización. No se incluyeron las salas de terapia intensiva ni los consultorios de atención ambulatoria.
Toda la información fue evaluada en forma ciega por revisores que establecieron categorías para cada incidente como episodio potencialmente adverso, o error con escasa potencialidad de producir daño. Cualquier desacuerdo era discutido entre los investigadores.
Resultados
En forma global, 123 de 246 residentes posibles (50%), participaron. Se identificaron 125 errores sobre un total de 10.277 indicaciones médicas durante el período de estudio (1,2%).
Depresión. Sobre la base de la puntuación Harvard National Depression, el 20% (n=24) de los residentes se encontraban en alto riesgo de depresión, de los cuales un 26% (n=7) tenía antecedentes de depresión. No se encontró asociación entre la depresión y la edad, el sexo, el año de residencia, la raza, el estado marital, o las horas de sueño. El 92% de los residentes que se incluían dentro de los criterios de depresión también tenía burnout.
Sobre una cohorte de 19 residentes (en este caso se tomaron dos instituciones solamente), se detectaron 24 errores, mientras que en una población de 82 residentes sin depresión, solamente se detectaron 21 errores. Burnt out. Noventa y dos residentes (75%) se incluyeron dentro de los criterios de burnt out, de los cuales, el 25% también cumplía con los criterios de depresión. Tampoco en este grupo se encontró asociación entre el burnt out y la edad, el sexo, el año de residencia, la raza, el estado marital, o las horas de sueño. La Tabla 1 muestra el porcentaje de errores médicos, el estado de salud y el rendimiento de los residentes según presentaran o no depresión o burnt out.
Discusión
En este estudio realizado en tres centros médicos, el 20% de los residentes tenían depresión y el 75% tenían burnt out. Los que tenían depresión cometieron 6 veces más errores que los residentes que no tenían depresión. Además, los que tenían depresión o burnt out manifestaron un estado de salud más pobre y una mayor tasa de errores que los residentes que no presentaron estos trastornos. La prevalencia de depresión en esta cohorte de residentes fue casi el doble que en la población general. Otros autores sugirieron que la realización de errores puede por sí misma generar depresión, convirtiendo al médico en una segunda víctima en un aparente círculo vicioso. A pesar de ser médicos, casi la mitad de los residentes no eran concientes de su depresión y solamente un pequeño número recibía tratamiento.
Este estudio muestra problemas éticos importantes. El 24% de los participantes se encontraba en riesgo de presentar un estado de depresión mayor, sin embargo no se los pudo asesorar ni estimular para que reciban tratamiento debido a la confidencialidad del acuerdo, a menos que se detectara una tendencia suicida u homicida, pero ambas situaciones no se presentaron en este estudio. Los autores de este estudio consideran la necesidad de investigar más la salud mental de los médicos, debiéndose realizar esfuerzos para detectar residentes con signos y síntomas de depresión y asegurar un tratamiento adecuado. Asimismo, hay que investigar si las residencias en otras especialidades generan igual, mayor o menor depresión y burnt out que las residencias en pediatría. Los problemas de salud mental se asociaron con una disminución de la calidad de vida y de pérdida del rendimiento en la actividad de la residencia. Además, en forma involuntaria pueden poner en riesgo a los pacientes. Por lo tanto es prioritario realizar esfuerzos para mejorar las condiciones laborales y la salud mental de los médicos.

Domingo, 02 de Marzo de 2008

La Tuberculosis en femenino.

Durante gran parte del siglo XIX la tuberculosis estuvo signada por el misterio y poco, o nada, se sabía sobre su origen y sus víctimas. En los círculos médicos y científicos aparecía como la enfermedad de las mil causas, todas ellas flotando en un mar de endebles teorías médicas que buscaban vanamente explicarla. Con la exitosa irrupción de la bacteriología moderna y el descubrimiento del bacilo de Koch en la década de 1880 parte de ese halo de misterio empezó a develarse. Sin embargo, la impotencia frente a los nuevos desafíos –no sólo explicar el contagio y la predisposición al contagio sino también buscar una cura efectiva– hizo redoblar, como nunca antes, una incesante serie de esfuerzos explicativos que iban de las interpretaciones basadas en las tesis hereditarias a otras especialmente atentas a las dimensiones psicosomáticas o sociales. Con ellas proliferaron imágenes, asociaciones y metáforas, algunas de presencia efímera y otras de notable perdurabilidad en el tiempo, que dieron sustancia a una suerte de “subcultura de la tuberculosis” que no siempre fue la misma en todos lados. En Buenos Aires tanto la literatura, el cine y el teatro como las revistas y diarios de circulación masiva, algunas publicaciones médicas y de la salud, las letras de tango, la poesía y el ensayo sociológico aludieron a la tuberculosis, la registraron como un dato de la realidad y la usaron como un recurso metafórico o ideológico para hablar de muchas cosas. Y con inusual frecuencia la feminizaron. Esta imagen de la tuberculosis, en femenino, compagina mal con la realidad de una enfermedad que tanto hombres y mujeres podían contraer o temían contraer. Más aún, entre 1880 y 1950 los hombres se murieron de tuberculosis en mayor proporción que las mujeres y si desde fines de los años veinte la mortalidad de ambos sexos registró una tendencia descendente, la de las mujeres fue más marcada. Así, en 1928 por cada 100 hombres que morían de tuberculosis lo hacían 72,9 mujeres, mientras que en 1947 sólo 63,3.1 Sin embargo, en muchas de las narrativas que circularon en Buenos Aires durante esas siete décadas la tuberculosis tuvo cara de mujer. En la novela de Eugenio Cambaceres En la sangre, de 1871, no se trata de la enfermedad de Genaro –el protagonista– sino la de su madre “siempre, con una tos maldita que no le da descanso”. Genaro ve en ella “una broma, un clavo […] que le hacía caer la cara de vergüenza”, uno de los motivos de sus inseguridades al momento de testearse en los circuitos sociales de la elite donde buscaba obstinadamente ser aceptado. Con su tuberculosis a cuestas, la madre será despachada a Italia; sin ella, Genaro apuesta a deshacerse de su pasado humilde y de las marcas que él creía fundantes no sólo de su personalidad sino también de sus incomodidades sociales, simula –ese tópico que tanto interesó a José Ingenieros y José Ramos Mejía cuando miraban la cultura del Buenos Aires de fin de siglo– y en pocos años termina haciéndose dueño del latifundio de una vieja familia patricia.2 En Los derechos de la salud, una pieza teatral que Florencio Sánchez escribiera en los primeros años del siglo XX, la tuberculosis va progresivamente deshumanizando a Luisa, un proceso de deterioro del que ella es totalmente consciente: “Desde hace un año mis sentidos y facultades están en bancarrota. Me he idiotizado. He perdido la ponderación de las cosas y de los hechos. Ni veo, ni oigo, ni palpo, ni presiento, ni discierno. Me ataca una enfermedad que me tiene en las puertas de la muerte”.3 En La gallina degollada, un cuento de Horacio Quiroga escrito en 1925, la tuberculosis articula los fantasmas de la herencia y la condena. En un momento de desesperación una pareja se culpa mutuamente por los hijos que ha engendrado, “diagnosticados de idiotismo”. El esposo le endilga a su mujer un “¡¡Tisiquilla!!, ¡¡Víbora tísica!!”, para luego incitarla a que pregunte “al médico quién tiene la culpa de la meningitis de los niños, mi padre [que había muerto de delirio] o tus pulmones picados”.4 En la poesía de Nicolás Olivari la tuberculosis puede afectar a los hombres pero también aquí las mujeres cargan con todo el peso de la enfermedad. En los poemas incluidos en La musa de la mala pata, de 1926, circulan mujeres tuberculosas que están en la ciudad, que pertenecen a ella. Es la ciudad quien las ha hecho “monstruosas y enfermizas” y esa condición es la que parece habilitarlas a compartir la vida del poeta pobre, que le propone a su amada: “Unamos nuestra miseria física, //mi aire vago y doliente, //tu tuberculosis incipiente //y mi inquietud metafísica”. La enfermedad de las tuberculosas de Olivari no es una condena, un castigo o una situación terminal. Es la representación misma de la condición marginal, de la tristeza y las desdichas urbanas. Sus costureritas, dactilógrafas, prostitutas, amantes, “milonguitas” y “Esthercitas”, son mujeres con cuerpos desencajados y almas desgraciadas: una “muchachita enferma y tan flaca”, la amada mujer de “grandes ojos apagados”, la “doncella tísica y asexuada”, la “soñadora lunática, carita de yeso pintada por la enfermedad”. Son mujeres irremediablemente vulgares, con una fealdad extrema, mediocre, que no puede ser elevada al estatuto de una hermosura terrible o temida y que Olivari usa como un recurso para criticar la idea romántica o esteticista de la belleza.5 Algunas narraciones, pocas, se articulan en torno a tuberculosos hombres. En clave hipernaturalista, saturada por desmesuras, empeños pedagógicos, denuncia y fatalismo, Elías Castelnuovo encuentra en la enfermedad de Lázaro un mal del “escritor proletario” que está convencido de haber perdido en una redacción de diario –“una estancia oscura e insalubre”– dos cosas que “no va a [recuperar jamás]: la salud y la inteligencia”. En su tuberculosis se cruzan el estigma hereditario –es hijo de una “sirvienta” y un “tísico desconocido”–, algo del registro romántico del mal –se trata de un joven periodista cuya sensibilidad frente a los males del mundo lo predispone a enfermarse–, el registro social donde la pobreza aparece como causa de la enfermedad y, por último, una oportunidad para que Castelnuovo reconstruya la agonía y la muerte del enfermo con una narrativa tan despojada de cualquier intención estetizante como fascinada por el horror y el patetismo.6 En Camas desde un peso, de Enrique González Tuñón, el narrador de una serie de relatos sobre los marginales urbanos es un joven artista cuya enfermedad condensa tanto su condición de víctima de un sistema social injusto como de su refinada sensibilidad: “Hablo como un intelectual pobre [que se está] muriendo de consunción [y] que no todos los días tiene la suerte de comer un plato de sopa”.7 Y Roberto Arlt en los años veinte, Ulises Petit de Murat en los cuarenta y Manuel Puig en los sesenta –aunque evocando los treinta y los cuarenta– incursionan en el subgénero de la literatura de los sanatorios de montaña donde no faltan los tuberculosos hombres. Recreando el diario vivir de estos internados, antes que su refinada sensibilidad o la injusticia social que los condena con la enfermedad, se destacan sus mundos interiores, afectos, susceptibilidades y obsesiones, la nostalgia por el pasado, el extrañamiento, la vida fuera del sanatorio.8 Pero la tuberculosis de las mujeres dominó en las narrativas presentes en la escena porteña entre fines del siglo XIX y comienzos del XX. Tres tipos de tuberculosas merecen una discusión más detallada. Se trata, en primer lugar, de la tísica o tuberculosa enferma por la pasión, un registro que con el despuntar del siglo XX y en particular a partir de la década del veinte quedó asociado a la neurastenia y, por ese camino, se psicologizó. Luego, de la mujer trabajadora que se enferma como consecuencia de las largas jornadas laborales. Por último, de las muchachas de barrio, “costureritas” que “dan el mal paso” y que atraídas por la noche del centro, se hacen “milonguitas”, fatigan la prostitución y terminan tuberculosas. Capítulo del libro "La ciudad impura", Diego Armus

Domingo, 07 de Octubre de 2007

La moral no es cultural, sino genética.

NUEVA YORK.- ¿De dónde vienen las reglas morales? De la razón, afirman algunos filósofos. De Dios, aseguran los creyentes. Rara vez se considera otra fuente como la que hoy defienden algunos biólogos: la evolución. Una mirada a la selección natural y a la supervivencia de los más fuertes sólo parece confirmar los valores más egoístas. Pero para los animales que viven agrupados el egoísmo debe ser limitado o no habría ventaja en vivir en sociedad. ¿Puede la conducta desarrollada por los animales que viven en sociedad ser el fundamento de donde partió la moralidad humana? En el libro Hipótesis de la felicidad , Jonathan Haidt, psicólogo moral de la Universidad de Virginia, construye una visión amplia de la moralidad donde rastrea su conexión tanto con la religión como con la política. Haidt comenzó investigando la emoción de la aversión. Al probar las reacciones de la gente ante situaciones como la de una familia hambrienta que cocinó y comió a su perro luego de que éste hubiera muerto en una ruta, exploró el fenómeno en que la gente siente fuertemente que algo está mal pero cuyo porqué no puede explicar. Este fenómeno lo llevó a ver a la moralidad conducida por dos sistemas mentales separados. Un sistema antiguo, que él llama intuición moral, se basa en las conductas con carga emotiva que se desarrollaron antes que el lenguaje. Un sistema moderno, que llama juicio moral, llegó después del lenguaje, cuando la gente pudo expresar por qué algo estaba bien o mal. Las respuestas emocionales de la intuición moral ocurren de manera instantánea; son primitivas reacciones viscerales que evolucionaron para desarrollar decisiones intempestivas que ayudan a la supervivencia en un mundo peligroso. El juicio moral, por otro lado, llega más tarde, cuando la mente consciente desarrolla una racionalización para la decisión que llegó a través de la intuición moral. El elefante y el jinete Haidt compara la maquinaria moral subterránea con un elefante y al razonamiento moral consciente con un pequeño jinete que monta sobre su lomo. Los psicólogos y filósofos han tenido una visión muy estrecha de la moralidad, según cree, porque se han centrado en el que monta e ignoraron al elefante. Haidt desarrolló una mejor idea del elefante luego de que visitó la India. Allí, vio que la gente reconocía un dominio de lo moral mucho más amplio que lo relacionado con el daño y la justicia que son centrales en la moral occidental. Los indios se preocupaban por integrar a la comunidad a través de rituales y los ligaban a conceptos de pureza religiosa como manera de reprimir la conducta. A su regreso de la India, Haidt rastreó literatura sobre antropología y psicología en busca de ideas de moralidad en todo el mundo. Identificó cinco componentes de la moralidad que eran comunes a la mayoría de las culturas. Algunos tenían que ver con la protección de los individuos, otros con los lazos que mantienen unidos a los grupos. Entre los sistemas morales que protegen a los individuos, uno tiene que ver con prevenir el daño a una persona y el otro con la reciprocidad y la justicia. Menos habituales son los tres sistemas que promueven conductas desarrolladas para fortalecer al grupo. Estas son la lealtad al grupo, el respeto por la autoridad y la jerarquía, y el sentido de pureza o santidad. Los cinco sistemas morales, según Haidt, son mecanismos psicológicos innatos que predisponen a los niños a absorber ciertas virtudes. Como estas virtudes se aprenden, la moralidad puede variar mucho de una cultura a la otra, mientras que la importancia de refrenar el egoísmo se mantiene. En las sociedades occidentales, lo importante reside en proteger al individuo insistiendo en que todos deben ser tratados con justicia. La creatividad es mucha, pero la sociedad es menos ordenada. En muchas otras sociedades, el egoísmo es suprimido "por medio de prácticas, rituales e historias que ayudan a la persona a representar un papel cooperativo en una entidad social más amplia", dijo Haidt. El es consciente de que mucha gente, incluida "la disciplina políticamente homogénea de la psicología", equipara la moral con la justicia, los derechos y el bienestar del individuo, y rechazan todo lo demás como meras convenciones sociales. Pero muchas sociedades en todo el mundo se comportan como si realmente la lealtad, el respeto por la autoridad y la sanidad fueran conceptos morales, destaca Haidt, y esto justifica el tener una visión más amplia del tema moral. La idea de que la moral y lo sagrado están relacionados, dijo, puede hoy no estar de moda pero tiene un linaje venerable, si nos remontamos a Emile Durkheim, fundador de la sociología. Haidt cree que la religión ha tenido un importante papel en la evolución humana al fortalecer y extender la cohesión brindada por los sistemas morales. "Si no hubiéramos tenido mentes religiosas, no hubiéramos transitado hacia lo gregario -afirmó-. Seríamos todavía sólo pequeñas bandas que deambularían de un lado a otro." La conducta religiosa podría ser el resultado de la selección natural, según su punto de vista, formada en un momento en que los primeros grupos humanos competían unos con otros. "Los que encontraron formas de unirse fueron más exitosos", agregó. Haidt llegó a reconocer la importancia de la religión por medio de un camino indirecto. "Primero encontré la divinidad en el sentimiento de aversión." Este probablemente se desarrolló cuando la gente se hizo carnívora y tuvo que aprender qué alimentos podrían estar contaminados con bacterias, un problema que no se presentaba con los alimentos vegetales. La aversión se extendió luego a otras categorías, sostiene, a la gente que no era limpia, a inaceptables prácticas sexuales y a muchas funciones y conductas corporales que eran vistas como diferentes de las animales. "Imaginen visitar una ciudad donde la gente no usa ropa, nunca se baña, tiene sexo en público y come carne cruda arrancándola a mordiscos directamente de las carcasas", escribe Haidt. El ve la aversión evocada por una escena así como aliada de las nociones de pureza física y religiosa. La pureza es, según él, un sistema moral que promueve los objetivos de controlar los deseos de egoísmo y de actuar de una manera aprobada de forma religiosa. Por Nicholas Wade De The New York Times

Jueves, 22 de Febrero de 2001

MEDICINA MERCANTILISTA.2

EL ROL DEL CLINICO EN EL AñO 2000*

Dr. Alberto Agrest

La elección de esta charla demuestra una doble ingenuidad, la primera, creer que un fenómeno social es previsible y segundo, creer que yo pueda hacer ese pronóstico. Seguramente, cualquier astrónomo será capaz de informarnos cuál será la posición de Neptuno el 11 de septiembre del año 2000, pero los médicos hemos dejado de ser astros y los fenómenos sociales no se mueven con la regularidad de aquéllos.

Los médicos tenemos una visión deformada de los fenómenos sociales debido al hábito cotidiano de hacer pronósticos y acertar (con suerte) con una frecuencia mayor a la que permitiría el azar. Esta capacidad pronóstica acerca la medicina a la ciencia y , por otra parte, el resultado de los pronósticos sociales nos demuestra que las “ciencias”sociales no son ciencia.

Lo que ustedes me piden es un pronóstico social, ese pronóstico puede estar teñido por nostalgia del pasado con la importancia de la figura del médico y admiración de los logros técnicos del presente y los que avizora el futuro, todo esto teñido por el terror que causa la invasión de la economía en la actividad médica y en la organización médica.

Por suerte, ustedes son prudentes y preguntan sobre lo que ocurrirá en el año 2000, y no en el siglo XXI, es dificil que dentro de 3 meses las cosas sean muy distintas de lo que son ahora , aunque haya pocas dudas de que la mayor parte de los médicos estará peor.

El rol del clínico del año 2000, en algún sentido, no será distinto al del año 1999 ni al del 400 antes de Cristo que nos atribuía Hipócrates ; será ,como siempre satifacer las demandas de los pacientes y sus colegas, lo que sí cambiará será que se agregarán más demandas de sus empleadores y de la justicia.

Quizá los pacientes ya no demanden humildemente comprensión y consuelo, basados en lo que era una confianza inalterable en el médico a la espera de una beneficencia, muchas veces displicente y casi siempre arrogante; quizá ya no demanden más tiempo porque habrán aprendido a conformarse (ya en mi infancia oía decir* más breve que una visita de médico * para referirse a algo muy breve). Sí, demandaran más exámenes complementarios, más referencia a especialistas, más tratamientos preventivos, todas las demandas del alto consumo que estimula el complejo médico- industrial, tecnológico y farmacéutico y esa demanda será más agresiva , alimentada por la desconfianza.

El elemento más importante en la relación médico paciente era la confianza del paciente en su médico, esa confianza se fundaba en que al médico le preocupaba su paciente y la demostración mas tangible de su preocupación era el tiempo que le dedicaba. Las retribuciones magras han empujado a los médicos a dedicar menos tiempo a sus pacientes, se genera así una desconfianza potenciada por el desprestigio de la formación médica y la paranoia estimulada, quizá en forma inconciente, por el complejo médico industrial que informa al público tendenciosamente para que demanden sus productos. Quizás , después de todo , ese estímulo a la desconfianza no sea tan ingenuo e inconciente sí de hecho, genera ganancias.

Toda promoción de un producto encierra el conflicto de intereses entre la sinceridad que obliga a decir la verdad y el interés económico que obliga a obtener rentabilidad. Demasiada gente ha aprendido a no decir la verdad sin mentir. Universalizar las concluciones válidas en áreas restringídas , comunicar resultados porcentuales sin especificar los datos absolutos y referir probabilidades como estadisticamente significativas sin advertir la significación para la salud son los mecanísmos más comunes de no decir la verdad trascendente sin mentir.

Los médicos herederos de los principios científicos que priorizan la verdad deben enfrentar la priorización de la renta de sus empleadores y del complejo médico – industrial.

El resultado de todos estos factores será el deterioro de la relación paciente –médico, al paciente le dará lo mísmo quién lo atienda y hasta ocurrirá que no recuerde quién lo atendió, al médico ignorado le resultará más fácil olvidar su compromiso con el paciente y privilegiará su relación con su empleador.

La medicina gerenciada, destinada a la contención racionalizada de los gastos se ha transformado preeminentemente en una defensa de la renta de los inversores. Los médicos nos resistimos a racionalizar nuestras conductas y terminamos pagando el despilfarro que ocacionamos.

Esta medicina gerenciada habrá de encontrar su nicho en un curriculum medico y conceptos utilitarios. En el mejor de los casos, el conflicto ético enfrentará el deber de confortar y los principios de equidad distributiva, en el peor de los casos , los médicos se convertirán en defensores de la renta de sus empleadores porque de eso dependerá su propia supervivencia.

El escenario médico ha ido cambiando, hay cambio de escenografía pero sobre todo cambio de argumento. Los argumentos serán mas amplios , la anécdota del paciente en busca de recuperar su salud, lo tradicional en la medicina, será una parte pequeña de la representación médica; mas frecuente serán individuos que intentan corregir sus anormalidades consideradas riesgos y pronto el conocimiento del genoma humano llevará a pretender cambiar el destino. Quizás tantos esfuerzos destinados a combatir los riesgos estén reduciendo nuestras energías para combatir la enfermedad.

Cuál será el perfil deseable del médico? Cómo se hará para conseguir ese perfil?

El clínico , de seguir tal cual como lo conocimos, deberá contar con conocimientos en continuo progreso, deberá tener habilidades semiológicas , comprensión del contexto biológico y social de la enfermedad y de los reales méritos de los recursos preventivos y capacidad docente con los pacientes para educarlos en sus demandas de salud. De este perfil, los especialistas se sentirán cumplidos si han adquirido las destrezas y la cambiante información, a los clínicos se les exigirán pocas destrezas, pero sí mucha comprensión.

Es posible que se pueda alcanzar comprensión intuitivamente sin mayor información pero es más probable mayor comprensión cuanto mayor sea la información y más desarrollada la capacidad crítica.

Aumentar conocimientos sin perder sabiduría y aumentar información sin perder conocimientos será un objetivo insoslayable.

A información ya se ha desarrollado de un modo extraordinario, las mayores bibliotecas del mundo están al alcance con solo una computadora y una línea telefónica, solo se nacesita capacidad económica de adquirirlas y tiempo para usarlas. Es cierto que todavía no todas las respuestas están fácilmente disponibles pero es previsible que la informática superará estas deficiencias, la incógnita es, si para ese momento, habremos conservado la capacidad de hacer las preguntas inteligentes.

La organización médica deberá proveer la posibilidad de tener ambos recursos, capacidad económica y tiempo, pero no parece hacerlo todavía. Las respuestas estarán al alcance de la mano si las magras retribuciones no bloquean este acceso por falta de dinero o falta de tiempo, también me preocupa que aún con respuestas al alcance de la mano no sepamos qué preguntar.

La capacidad crítica se desarrolla enfrentando nuestras interpretaciones con las de nuestros colegas, la actividad médica grupal alimenta este desarrollo, una organización médica sensata deberá comprender esto deberá ofrecer la oportunidad para que esto ocurra. Si los empleadores ven esta agrupación médica como un aumento en el poder de negociación de los médicos es probable que sean más proclives a desarrollar organizaciones con mayor soledad médica. Los médicos tratarán de suplir esta medicina solitaria con asistencia a congresos y sistemas de educación médica continua a distancia dominados ambos por el complejo médico industrial que los subsidia. Me parece mas confiable la relación diaria que los contactos fortuitos más sociales que científicos, más frívolos que responsables. Quizás no debiera decir esto en un congreso pero no quiero que nos engañemos; nada podrá sustituir el aprendizaje al lado del paciente y del colega. Para aprender vale más un guía al lado de un sabio en el estrado.

Los médicos deberán tener una formación adecuada y solo se deberán guardar los que han sido evaluados exigentemente. Evaluar permisivamente es una mala práctica docente y graduar incapaces es emitir moneda falsa, los profesores de las universidades deberán tomar conciencia de su responsabilidad.

Un plan curricular deberá tener en cuenta el perfil del médico que se quiere preparar y como se hace para que el estudiante aprenda a aprender ya que esa será una tarea para el resto de su vida profesional.

Una aptitud imprescindible será la capacidad docente. El clínico tendrá la obligación de enseñar a los pacientes cuáles deben ser sus demandas y a los empresarios de salud cuales son las necesidades médicas que deberán cumplimentarse para ser realmente útiles a sus pacientes y como siempre tendrá la obligación de perfeccionar a sus colegas.

Uno de los rasgos más importantes del perfil del médico será su capacidad docente y su formación ética que simplemente le exija no hacer a los demás lo que no les gustaría que le hicieran ni dejar de hacer lo que le gustaría que hicieran por él.

Quizás el conflicto ético fundamental radicará en saber si la demanda de los pacientes expresa que es esclava de un gen egoísta que lo impulsa a perpetuarse como individuo o de un gen solidario que lo impulsa a perpetuarse como especie.

No alcasnzará con que los médicos aprendan a hacer las cosas bién tecnicamente, quizá nada sea peor que hacer bién lo inútil y lo perjudicial. Habrá que enseñarle a los pacientes que lo que buscan en el médico es que los ayude a vivir más y mejor; arreglar anormalidades que no sirven a ese fin o tienen muy escasas probabilidades de hacerlo o demanden un gasto excesivo es irracional.

Probabilidades y costos no podrán ser ignorados por los médicos; será pués necesario que el médico tenga acceso a esa información de fuentes confiables.

Este era el perfil del médico en el milenio que termina , Como será en el próximo año? Es probable que las características más importantes de ese perfil pasen a ser la obediencia a sus empleadores, su capacidad de no generar conflictos con ideas propias y el conocimiento de principios económicos que acepten la eficiencia que maximice la rentabilidad como el bién supremo.

La medicina gerenciada busca la contención de gastos y parece suponer que ese objetivo se puede lograr con auditorías contables y médicos dispuestos a confiar más en su propio critero que en exámenes complementarios y más dispuestos a limitar los recursos a los que han demostrado la mayor evidencia de ser útiles y eficientes, la así llamada medicina basada en la evidencia. Los médicos más adaptables a este rol son los clínicos o su versión más compendiada como son los médicos de cabecera o los médicos de familia.

Lo curioso es que este pilar de toda la economía del sistema es retribuido pobremente con lo cual se restringe el tiempo que el médico dedica a su paciente, olvidando que es precisamente el tiempo de dedicación lo que permite al médico tolerar mejor la incertidumbre y al paciente adquirir la suficiente confianza en el médico.

El rol del clínico se desarrollará en una sociedad y por lo tanto ese rol no dependerá exclusivamente de su voluntad sino también del medio que lo alberga.

La relación entre el médico y su medio ha ido cambiando en cuanto a su simetría. De una relación asimétrica de gran poder médico y sumisión del medio, basada esa asimetría en la gran diferencia de conocimiento de la cosa médica , se ha pasado a una relación asimétrica inversa fundada en un supuesto conocimiento de la cosa médica por parte de los pacientes y una real superioridad económica de los empresarios de la salud. El medio en que se desempeñan los médicos es en medio de los pacientes y los empresarios y su supervivencia depende de que satisfaga a unos y otros. >

Quizás el rol del médico sea convertirse en un mediador de paz para resolver el conflicto entre pacientes y empresarios para conseguir que los pacientes no imposibiliten la renta empresaria con demandas irracionales estimuladas por el complejo médico- industrial y conseguir que los empresarios no escatimen los recursos médicos necesarios para mejorar la salud de los pacientes porque quieren cumplir con el objetivo de satisfacer su ambición de renta.

Cumplir este rol sin morir en el intento, sin sacrificar principios éticos y sentirse gratificado no solo será una hazaña histórica sinó un mensaje a la humanidad que una corporación de tradición humanitaria es capaz de compatibilizarse con los paradigmas utilitarios de esta época. Si los clínicos consiguen esto, cabrá decir de ellos que nunca tanto se debió a tan pocos.

Conferencia pronunciada en la Sociedad Interuniversitaria de Medicina Interna de Rosario.

Domingo, 07 de Enero de 2001

DERECHOS MEDICOS.

I Derecho de los médicos ¿Es posible que los médicos también tengan derechos? Los foros internacionales y también los argentinos, han puesto en los últimos años, un especial énfasis en desarrollar aspectos vinculados a los derechos correspondientes a los más diversos sectores de la sociedad. Pondremos como ejemplo los derechos de los consumidores, de los pacientes, etc. Si bien, por razones que desconocemos, se ha puesto mayor interés en regular con más vigor los derechos que las obligaciones, no por ello dejaremos de referirnos a lo que consideramos derechos generales de los médicos. Conocemos que es un tema controvertido, pero daremos nuestra opinión sobre cuestiones que parecen obvias o pueriles, pero nuestra experiencia nos ha demostrado que algunos de los aspectos que parecen hasta reiterativos y nada novedosos no son tan obvios como parecen en la práctica diaria. 1 El médico tiene derecho a sentirse gravemente injuriado cuando los medios de comunicación informan negativamente sobre su conducta o labor médica en ausencia de una sentencia condenatoria. 2- El médico tiene derecho a sentirse gravemente ofendido por las calumnias emitidas en juicio y a obrar judicialmente en contra de los calumniadores. 3- El médico tiene la libertad sin que infrinja ninguna norma ética, de litigar en contra de paciente y abogado, cuando el juez desestima la demanda realizada en su contra o cuando la misma se fundamente en hechos no verídicos o que busquen exclusivamente el lucro o el desprestigio. 4-Le asiste el derecho de recibir remuneraciones dignas. 5-A recibir por parte de las instituciones todos los elementos humanos y técnicos que sean necesarios para una correcta prestación médica según normas éticas y lex artis. 6- A la libertad de opción para formar parte de cualquier tipo de institución perteneciente a la esfera médica o no, aunque lo obligue la ley o los usos y costumbres a una afiliación o a algún sistema especial de adhesión obligatoria para poder ejercer su labor. 7- A rechazar la atención de cualquier paciente, con la excepción de los casos de urgencia o cuando peligre la vida del mismo o no exista otro profesional para la atención de su consulta, sin que deba explicitar las razones. 8-A cumplir con las horas de labor y descanso como cualquier persona que trabaja en relación de dependencia. 9-A poder actualizarse permanentemente en su especialidad. 10-Derecho a no aceptar órdenes de empleadores o del Poder Judicial, cuando las mismas vulneren a su criterio normas éticas o creencias religiosas, fundamentalmente en casos donde no existe peligro inmediato de muerte en el paciente. 11-A postularse para cualquier trabajo, sin que sea discriminado por cuestiones religiosas, políticas , raciales o de lugar de nacimiento. 12-A una amplia libertad para prescribir medicamentos o solicitar cualquier tipo de exámenes sin que nadie pueda interferir en su potestad para estos actos médicos. 13-En los casos de acusaciones por mala praxis, independientemente de las sentencias judiciales debe tener la de los tribunales especiales de sus pares en cada caso que exista una demanda. También le asiste derecho a que la misma sea publicada. 14-A no ser maltratado por los pacientes, ni humillado por sus empleadores. 15-A A tener libertad para dedicarle a los pacientes el tiempo que considere necesario para su atención. 16-A la libertad para rechazar propuestas técnicas emanadas de personal no médico. 17-A recibir los cuidados de salud que imponga la legislación vigente para cualquier empleado. 18-Derecho a sentirse agraviado cuando con su trabajo financia a cualquier institución. 19-Libertad para discontinuar sus tareas cuando cualquier institución no abone sus honorarios en tiempo. 20-Derecho a disponer de cualquier historia clínica en la que tuvo algún tipo de actuación profesional. 21- A no ser tratado como un delincuente o asesino durante el periplo del juicio. 22-A no recibir agresiones contra su salud en sus lugares de trabajo, sirva de ejemplo los restos de gases anestésicos en el área del quirófano o agresiones por agentes físicos o bacterianos. 23- A no realizar prestaciones sin las condiciones de seguridad necesarias para el resultado final de los objetivos médicos. Volver al sumario Revista Defensa Médica - Número 22 - Junio 1999 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1999 --------------------------------------------------------------------------------

Sábado, 02 de Diciembre de 2000

SOBRE FAVALORO.

LA MUERTE DEL DR. RENE FAVALORO Qué se puede decir? Son muchas las ideas que se me cruzan desde la muerte del Dr. Favaloro. Estas líneas son dirigidas a mis colegas, quizás por ser éstos los que más cuestionaban la figura de Favaloro; no es con ánimo de debatir ni de descalificar, pero siento la necesidad, y el deber de comentar mis impresiones. Cuando organicé el Ciclo de Conferencias y decidí invitar al Dr. Favaloro recibí una cantidad de opciones y cuestionamientos a los que aún hoy no encuentro respuesta. Sería muy desagradable para mí transmitir siquiera alguno de estos conceptos. Qué se puede decir de alguien que en la cúspide profesional decide abandonar la Cleveland Clinic para volver a su país a iniciar una especialidad que aquí no existía? Qué se puede decir de alguien que cerraba Congresos en Nueva York o en Pakistán sin buscar el lucimiento personal con los últimos cimientos, sino denunciando la brecha entre ricos y pobres, el hambre en el mundo y la injusta distribución del ingreso? Qué se puede decir de alguien que en su Universidad obliga a los egresados a ejercer en los lugares mas inhóspitos de la República? Qué se puede decir de alguien al que no le interesaba si una persona tenía cobertura médica o no? Si el paciente tenía una dolencia y necesitaba operarse, se internaba, se operaba y después se veía si se cobraba o no (Dr. Ernesto Weinschelbaum). Se puede decir, como siempre dicen los fundamentalistas del mercado, que se equivocó, que fué un mal administrador, que fracasó; y es parcialmente cierto, pero actitud en épocas de egoísmo y mezquindad lo enaltece aun más. Que se puede decir de alguien que manifestaba y cumplía a rajatabla el compromiso de la extensión universitaría, sosteniendo que los profesionales debían participar activamente no sólo de su tarea específica sino aportando a la transformación de la sociedad para construir un mundo más justo? Que se puede decir de su triste digna muerte, que nos hace sentir aún mas pequeños? Ojalá nos sirva de ejemplo para plantearnos el desafío cotidiano que nos deja su legado, crecer, crecer y crecer para ser cada día mejores médicos y mejores seres humanos. Mas allá de los que siempre cuestionan, el Dr. Favaloro siempre estará presente en la mente y en el corazón de su pueblo, de su gente. Así rezaba textualmente uno de los tantos carteles que había pegado la gente común en la puerta de la fundación :”:DE TANTA TRISTEZA,DIOS SE HA INFARTADO, Y TE HA LLEVADO A SU LADO PARA QUE PUEDAS CUIDARLO”. Dr. Carlos L. Antonietta

Domingo, 26 de Noviembre de 2000

Sindrome de THOMAS .Otra causa desgaste medico.

EL SINDROME DE THOMAS (*) Ricardo J. Sardi (1) y Horacio Fischer (2) -Adhesión al Día Mundial de la Salud y a los Médicos, en la memoria del Dr. Carlos Finlay. Mendoza, República Argentina. (1) (2) Profesores de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo (UNC) Así como confiesa Michel Foucault que su libro “Las palabras y las cosas: una arqueología de las ciencias humanas” nació de la lectura de un texto de J.L.Borges (El idioma analítico de John Wilkins ), así también nació en Europa, a partir de la novela “La insoportable levedad del ser “ de Milan Kundera, y por identificación con su protagonista (el médico Tomás ), la convicción que se asiste a la instauración de una nueva enfermedad: “el síndrome de Tomás”. La “enfermedad de Tomás “, es un trastorno de identidad profesional del médico cuyo síntoma cardinal es la pérdida de la autoestima. Le acompañan el desánimo y tedio en la labor diaria, ausencia de expectativas de mejoría y creencia de que solo en otro lugar es posible trabajar en una medicina con verdaderos fundamentos éticos y científicos. Otra característica muy relevante es que esta pérdida de identidad profesional se presenta en forma colectiva, y que en los paises de la Comunidad Europea y en U.S.A. se la comienza a considerar una epidemia. A que se debe? En su etiología participan factores predisponentes y desencadenantes. Entre los primeros se destacan: educacionales (formación de pre y post grado poco acorde con la realidad), de la estructura sanitaria (repercución de la crísis del sistema de salud), del ambiente social (insatisfacción de la población con la atención de la salud que recibe). Entre los factores desencadenantes.se citan: las expectativas afectadas y de ellas algunas como las científicas (falsa idea de la ciencia que conlleva el desprecio por la tarea diaria), afectivas (despersonalización del encuentro médico- paciente), de status (disminución del prestigio social del médico) e ideológicas (ubicación del médico en el papel de un espectador cansado ante el acontecer sanitario que se debate. En una pugna entre sistemas de atención). La mayoría de los profesionales afectados, incapaces de dar respuestas eficaces, se abandonan al ejercicio de una práctica cotidiana rutinaria, de mínimos incentivos, intentando encontrar, a manera de compensación, esos estímulos “vitales” fuera de la profesión. Otros autores consideran más adecuado denominarla como “Síndrome de Tomás” al encontrarle un parecido con el “burn out” o “síndrome de desgaste”. Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva de idealísmo, objetivos y energía de las personas que trabajan en servicios de ayuda humana, debido a la difícil realídad de su ocupación. Maslach y Jackson describen el burn out como “un síndrome de agotamiento emocional, personalización deficiente de las relaciones humanas y reducción del sentido de la realización personal que ocurre frecuentemente en individuos que trabajan en servicios asistenciales y educativos”. Su “alta prevalencia se debería a las aspiraciones irreales de muchos profesionales, la falta de un criterio claro y contrastable para el éxito y los lógros personales, las bajas retribuciones con relación a otros sectores, la estratificación poco flexible en el trabajo, poca comprensión social y gran exposición a la consideración pública”. Es conocido que las condiciones de trabajo inciden sobre el estado emocional del trabajador y no podrían ser una excepción (salvo que fueran robots) quienes se desempeñan en el sector salud. Un reciente estudio llega a la conclución: “...que se trata tanto de un problema personal como de organización y que probablemente no solo afecte la calidad de vida del profesional sino que disminuya la calidad de la asistencia al paciente e incremente los costos asistenciales”. Otros autores la incluyen en el “amplio campo de la frustración profesional”, y si bien tiene aspectos comunes con el burn out, el estrés profesional, la “fatiga de la compasión y otros trastornos de adaptación, se diferencia de ellas por la pérdida de identidad profesional y por su presentación colectiva. La “enfermedad de Tomás en lo profesional es compatible con la normalidad emocionaly la normal adaptación a otros aspéctos de la vida diaria. No exige para desencadenarse circunstancias especialmente Duras ni personalidades predispuestas. Es indudable el sentido\sentimiento de crisis que experimenta un cierto sector de profesionales de la salud de nuestro medio como resultado de una serie de elementos multifactoriales. Por lo tanto,la terapéutica de este síndrome debiera basarse en la intervención sobre los distintos factores causales que actúan simultáneamente o consecutivamente con diferente intensidad en cada profesional y en el conjunto. Preferible etiológicamente y no solo sintomáticamente. El planteo terapéutico de modificar los factores predisponentes y desencadenantes es posible si asumimos el compromiso de utilizar los variados recursos de índole legislativa, económicos, educacionales, administrativos que la sociedad posee. Las organizaciones oficiales: Universidad, Gobierno, Asociaciones Profesionales podrían ocuparse de los factores predisponentes y los profesionales de los desencadenantes. a)definición clara y explícita de los objetivos En lo referente a los factores predisponentes: Educacionales a) cambios substanciales en la formación de pre y post grado. Introduciendo metodologías activas de aprendizaje que faciliten el hábito constante de estudio y la actualización de conocimientos. b) transformación de conocimientos de forma que la teoría sustente la acción y esta genere un cuerpo de doctrina básico para resolver problemas de salud; c) aumento de énfasis en el diagnóstico, tratamiento y prevención a un costo razonable; d) fomento del trabajo en equipo, facilitando la tarea autónoma del profesional en base a objetivos comunes que se cumplen al sumar habilidades y conocimientos; e) incremento de los aspectos preventivos en la enseñanza clínica de modo que el médico “no solo aprenda a curar sino también a cuidar” evitando la pérdida de la salúd y sus consecuencias personales y socioeconómicas; f) transmisión de conocimientos de las ciencias sociales aplicadas a la salud para que el médico cuente “arsenal diagnóstico-terapéutico”con elementos que le permitan enfrentarse al conjunto de problemas de salud de la población con metodologías apropiadas; g) considerar que la enfermedad y el padecer afecta al individuo, a la familia, a la sociedad ( y también al propio médico). En cuanto a los factores dependientes de la estructura del sistema de salud: a)definición clara y esplícita de los objetivos en salud para las distintas jurisdicciones y establecer indicadores para evaluar su consecución que posibiliten la identificación de los profesionales con su cumplimiento y/o la crítica científica de su racionalidad; b)fomento de la participación de los profesionales en las decisiones que les afectan, transformando sus ideas sugerencias y quejas en accionesconcretas tendientes a mejorar el servicio prestado; c) tener en cuenta la satisfacción de los profesionales y no solo la de los pacientes como una medida de la eficiencia del sistema; d) establecer incentivos, tanto económicos como del orden moral, que apoyen las iniciativas de los profesionales dirigidas a optimizar la atención de la salud; e) transmitir a los médicos la necesidad de adecuar las acciones a los recursos y problemas de salud de la población, que sin descuidar al individuo, van más allá de él. De los predisponentes del ambiente social: a) la amortización de criterios y acciones entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales citadas más arriba, los medios de comunicación y los propios médicos; b) transmitir una imagen de la Medicina adaptada a la realidad sin fomentar espectativasinfundadas que producen confusión o incertidumbre acerca de lo injusto del dolor, el sufrimiento y la muerte como si ello fuera debido al fracaso de la Medicina y del médico en cada caso en particular; c) promover el desarrollo y utilización de indicadores cualitativos ( de calidad de vida, de años libres de incapacidad) además de mejorar los cuantitativos. Difundirlos a la población con el objetivode educar hacia la salud y no de promoción de grupos o sectores; d) participar con racionalidad en las críticas al sistema de salud y a los profesionales en los casos y situaciones en los que el silencio puede ser vivido por la población como protección de errores, injustícias o ilícitos; e) acentuar los aspectos científicos y humanos del trabajo médico cotidiano para que se lo visualice al médico como una persona capacitada para curar y cuidar, y no un mero técnicoque desde la torre de marfil de la tecnificación decide sobre la vida y sentimientos de las personas. Respecto a los factores desencadenantes de las espectativas científicas, es fundamental que el propio médico revalorice su trabajo diario viviendolo como un aporte significativo al alivio de los problemas de salud, evitándolos, curándolos o aminorando sus consecuencias. La ciencia no es solo “investigación de punta”, también es utilizar adecuadamente la entrevista, el exámen clínico y el correcto registro de ambos.”...ciencia y técnica, existen donde hay una mente despierta , no sólo donde hay metodología y recursos abundantes ” . De los factores desencadenantes de las expectativas afectivas , hay que aceptar el cambio de rol y de la consideración social del médico que ya no es más “ el dios en bata blanca ”.(Toffler) Sin embargo el médico conserva un amplio poder y autoridad que puede utilizar para potenciar los aspectos humanos y personales de su trabajo. Para ello, es necesario que mejore su capacidad de educador y comunicador”. Hay quienes sostienen que la pérdida del “papel social”de los médicos es mas aparente que real, y que todavía conservan un poder y privilegios muy por encima de los otros universitarios. Otros dicen que si los médicos son capaces de ofrecer un excelente nivel de atención, adecuada a las necewsidades de la población y consumen recursosen forma justificada con la evidencia de los resultados, pueden aspirar a tener “un status social razonable”. Afirman esta postura diciendo”no basta pues, con añorar el pasado, hay que modificar positivamente el presente.” En cuanto a los factoresdesencadenantes de las expectativas ideológicas, los médicos deben recuperar la esperanza, los ideales para lograrque la salud sea un bien justamente distribuido. El médico no es, no puede ser un espectador pasivo del “juego de salud”. Muy por contrarioes un importante actor que participa siempre, aunque solo su trabajo diario. Cuantos años de esfuerzo científico, de cotidiano sudor y lágrimas pueden ser destruídos por una noticia en un medio de comunicación o en una reunión de curas milagrosas!. El orgullo profesional no tiene porqué dolerse ante la evidencia de los hechos, simplemente hay que analizar la realidad y utilizar los mecanísmos adecuados para superar los inconvenientes. Lo fundamental no es convertirse en un espectador, en un observador pasivo y agobiado del acontecer en salud. En cuanto a las expectativas afectivas, se debe intentar evitar la decepción, el desengaño, la frustración. Hay que buscar las terapéuticas, pero será dificil que el médico solo, aislado, las encuentre. Es indispensable la búsqueda individual, pero será una quimera si no se hace, además en sociedad con otros. Nadie duda que “La profesión médica se seguirá ejerciendo con artístas ásperas, duras y decepcionantes (de pacientes, compañeros y superiores)”, pero puede organizarse la práctica médica de tal forma que los estímulos y gratificaciones encontrados compensen la “agobiante rutina cotidiana.” Bestard y Garcia del Muro sostienen que “individualizar la solución en la persona del médico e ignorar los recursos que puede ofrecer la organización del trabajo simbolizada por la empresa, es desconocer las técnicas de gestión de recursos humanos y materiales que han producido una optimización de los mismos y favorecer la aparición del síndrome de Thomás”. El Estado debe estar presente y potenciar su papel como garante de la salud de “prestadores y prestatarios de los servicios de salud”, además debe sumarse al esfuerzo de los propios médicos y de sus instituciones representativas. Creer que la solución sólo puede venir desde el médico (ignorando que está inserto en una organización y que también a ella es menester “atenderla”), es minimizar y trivializar la situación. Debe evitarse el aislamiento y la disgregación mediante la estimulación del “sentimiento de pertenencia”,trabajando en equipos o grupos, alentando la integración para un trabajo de excelencia que redundará en un mayor nivel de gratificación. BIBLIOGRAFIA 1. GERVAS. J. J. Y HERNANDEZ MONSALVE, L. M. Tratamiento de las enfermedades de Tomás. Medicina Clínica (Barc) vol. 93, Num. 15, 1989. 2. GERVAS, J. J. El equipo CESCA (Madrid)y la enfermedad de Tomás. Foro ,Mundial de la salud, 1989. 3. GERVAS. J. J. HERNANDEZ MONSALVE, L. M. Sobre el estado de ánimo de los médicos: etiopatogenia de la enfermedad de Tomás. Profesión Médica 1989; 1.677: 6. 4. BELMONTE C.Universidad y salud, un divorcio progresivo. El país 1983; 17 de octubre, 24. 5. STUART D. Health for all:its challenge for medical schools. Lancet 1984; 1: 441-442. 6. TUDOR, J. Necesitamos un nuevo tipo de médico de cabecera. Atención Primaria 1984; 1: 109-115. 7. DRANE, J. F. Spanish medicine: trying to heal itself. JAMA 1988; 260: 1. 219-1.220. 8. MARTIN PEREZ, J. MARTINEZ RODRIGUEZ, J. M. La enfermedad de Tomás y el síndrome de desgaste. (Barc). Medicina Clinical vol. 95. Num14, 1990. 9. PONS DE BERISTAIN C. La insoportable pesadez de la enfermedad de Tomás. Med. Clínica (Barc.)1990; 95:558. 10. MAYOU R. Burnout. /Br. Med. J. 1987; 295:284. 11. REIG. FERRER A. CARUANA VANO A. PERALBA VANO J. Estudio comparativo de estresores profesionales en personal de enfermería españól y norteamericano. Enfermería Científica 1989; 91 (oct): 4-14. 12. FIRT H. ; McKeown P.; Mcintee J.Britton P. Professional depression, burnout and personality in longstay nursing. Int Nurs. Stud. 1987; 24: 227-237. 13. PRICE D. MURPHY P. Staff burnout in the perpective of grief theory. Dealth Educ. 1984; 8:47-58. 14. MASLACH, C.: JACKSON, S. E. 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Domingo, 26 de Noviembre de 2000

MEDICINA MERCANTILISTA.

MEDICINA MERCANTILISTA LOS SISTEMAS PRIVADOS DEL GERENCIAMIENTO ACENTUAN UN RASGO PREOCUPANTE: EL ALEJAMIENTO ENTRE MEDICOS PACIENTES, QUE DETERIORA LA CALIDAD DE ATENCION LA DIGNIDAD DE LA TAREA PROFESIONAL. En medicina observamos notables avances que sin duda significan un progreso, pero al mismo tiempo producen marcados cambios en el ejercicio de la profesión médica que no son tan auspiciosos para la población. Problemas como el alto costo de la autonomía médica y el desencanto de la gente frente a una medicina con mayor tecnología, pero menos “humana”, amenazan seriamente nuestra profesión y deterioran el cuidado de la salud. La historia muestra que durante cientos de años los médicos no gozaron de prestigio en la comunidad, sus tratamientos no curaban casi ninguna afección y, lo que es peor, eran más perjudiciales que beneficiosos . Recién a fines del siglo XIX se produjo un cambio en la actitud del médico que llevó a valorar la consulta y el exámen del paciente. Con este cambio fueron ganando responsabilidad, logrando confianza y reconocimiento en la sociedad. Habían comprendido que la ayuda al paciente y su familia,, el don más importante de nuestra profesión, se podía alcanzar, mediante un abordaje comprensivo, escuchando sin prisa los pesares y empleando razonablemente las terapéuticas. Pero a partir de los “60” hubo un alud de nuevas tecnologías y se produjo un progresivo “alejamiento” entre médico y paciente. Se debió, entre otros motivos, al cada vez menor tiempo otorgado a la consulta médica y a creer que la tecnología nueva podía, por sí misma generar una medicina más moderna. No se tuvo en cuenta que lo que lo define como moderna una acción, es la actualidad de los objetivos, centrados en las necesidades de la gente, y no la modernidad de sus procedimientos. El mercantilismo fue invadiendo la medicina y trajo una pérdida de los valores éticos y morales del concepto y la dignidad de la profesión. CONSULTAS DE OCHO MINUTOS. En 1984, una encuesta en EEUU mostró que dos tercios de la población pensaban que los doctores estaban principalmente interesados en “hacer dinero” y su principal motivación no eran los pacientes, sino las enfermedades. Más allá de si esto es cierto, el hecho de que la gente así lo perciba significa una gran preocupación y confirma que algo estaba alterando la relación médico-paciente, base de la buena medicina. Los “sistemas gerenciadoresde la salud”, con fines de lucro, influyeron notablemente en la aparición de este problema. Datos también de EEUU muestran que los médicos presionados por las organizaciones dedican ocho minutos a la consulta, la mitad del tiempo de una década atrás. En Argentina ocurre lo mismo y esto motiva una medicina “supermercadista”, hay que atender muchos pacientes en breve tiempo para alcanzar una remuneración adecuada. La visita médica se paga, en promedio alrededor de 7 pesos. Se puede pretender así buena medicina?.El pago digno de la consulta no es una condición excluyente, pero si necesaria para una apropiada asistencia. Esto se asocia con la pérdida de la autonomía médica, ya que nuestro accionar está determinado por organizaciones con fines de lucro que reducen costos (y así mantienen sus ganancias) disminuyendo los honorarios médicos. Con este enfoque se deteriora la calidad de atención, ya que para reducir costos hay que hacer lo opuesto. Esto es , contar con buenos médicos: los de moral íntegra y que acreditan años de aprendizaje.Ellos pedirán menos estudios inútiles y su juicio clínico, junto con las evidencias de las investigaciones científicas, les permitirán brindar un óptimo cuidado. La mejor medicina no es la más cara NO AL ‘’PROPIETARIADO MEDICO’’. Otro aspecto esencial es que el ciudadano de la salud no está siendo planificado por médicos. El doctor Gianantonio, nuestro siempre presente maestro, nos decía en 1978: “Este problema es crítico para nosotros, porque los que debemos pensar en el futuro de la medicina somos los médicos y estamos demasiado inmersos en el proceso de tranformación del ciudadano de la salud para advertir cuáles son sus grandes líneas. Más aún,existe la posibilidad de que por nuestra inercia, estemos corriendo el riesgo de ser espectadores de las transformaciones, más que actores”. Por desgracia, esto se cumplió textualmente. El desafío de los próximos años no es que prive una actitud corporativa, sino lograr la mejor asistencia médica posible en el mayor númerode personas y velar por los principios éticos y humanísticos de la profesión. El estado y las organizaciones privadas deben comprender que el “proletariado médico”no es un buen camino y conducirá a un peor cuidado de la salud. Los pacientes necesitan que les demos tiempo, calidez, comprensión y buen criterio clínico. Ello es muy improbable con el sistema actual. Es dificil saber cuál será el rumbo de la medicina, pero debemos tener confianza al transitar procesos de cambio y guiar a loa médicos jóvenes a mantener la dignidad en esta ardua pero noble profesión. . JOSE M. CERIANI CERNADAS Jefe de pediatría del Hospital Italiano. Ex presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría. No hay nada que agregar a la excelente nota del Dr. Ceriani Cernadas, pero vale la pena subrayar algunos puntos: -En relación a la duración de cada consulta, además de la asistencia, el médico debe confeccionar órdenes para estudios complementarios, de consultas y la receta. O sea que es mínimo el tiempo dispensado al paciente, que muchas veces por imposición de su O.S. debe trasladarse desde puntos muy alejados para arribar al establecimiento asistencial que le determinaron. -En cuanto al valor de la consulta, el autor de la nota lo fija en alrededor de $7; la realidad regional indica que hay Clínicas y Sanatorios que la abonan a $2.33, siguiendo los valores del obsoleto pero siempre “vivito y coleando” Nomenclador Nacional. Como los médicos trabajan por honorarios, realiza los recibos de ley, a esos $2.33 hay que restarle un 5% para el aporte a la C.P. y S.M. y un 3,5% para Ingresos Brutos, de modo que la consulta rondaría los $2. -Remarcamos lo expresado por el autor en el final de su nota, en relación al desafío que debemos asumir para que el cuidado de la salud, como decía el maestro Gianantonio, no pase por las gerenciadoras si no que los médicos juguemos un rol activo para dignificar esta profesión en sus valores éticos y humanísticos EXTRACTADO DE CLARIN-OPINION.10-4-2000. DEL DR. JOSE M. CERIANI CERNADAS. JEFE DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL ITALIANO. AGREGADO DE LA REVISTA DIGA 33.

Domingo, 19 de Noviembre de 2000

BIOLOGIA MEDICINA DERECHOS HUMANOOS.

BIOLOGÍA, MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS.* *(Publicado en ETHICA, publicación del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, Año VII, No. 30, mayo/junio de 1998.) Presentamos a nuestros lectores un documento fundamental: el texto del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa y abierto a la firma de los países del viejo continente. Por su importancia e implicancias para la Bioética lo traemos al debate de los colegas, en sus partes conceptuales. Preámbulo Los Estados miembros del Consejo de Europa, los demás Estados y la Comunidad Europea, signatarios del presente Convenio, Considerando la Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948; Considerando el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de 4 de noviembre del 1950; Considerando la Carta Social Europea de 18 de octubre del 1961; Considerando el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos y el Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y culturales del 16 de diciembre de 1966; Considerando el Convenio para la Protección de las Personas con respecto al tratamiento automatizado de datos de carácter personal, de 28 de enero del 1981; Considerando igualmente la Convención sobre los Derechos del Niño, del 20 de noviembre de 1989; Considerando que la finalidad del Consejo de Europa es la de conseguir una unión más estrecha entre sus miembros y que uno de los medios para lograr dicha finalidad es la salvaguardia y el fomento de los derechos humanos y de las libertades fundamentales; Conscientes de los rápidos avances de la biología y la medicina; Convencidos de la necesidad de respetar al ser humano a la vez como persona y como perteneciente a la especie humana y reconociendo la importancia de garantizar su dignidad; Conscientes de las acciones que podrían poner en peligro la dignidad humana mediante una práctica inadecuada de la biología y la medicina; Afirmando que los progresos en la biología y la medicina deben ser aprovechados en favor de las generaciones presentes y futuras; Subrayando la necesidad de una cooperación internacional para que toda la Humanidad pueda beneficiarse de las aportaciones de la biología y la medicina; Reconociendo la importancia de promover un debate público sobre las cuestiones planteadas por la aplicación de la biología y la medicina y sobre las respuestas que deban darse a las mismas; Deseosos de recordar a cada miembro del cuerpo social sus derechos y responsabilidades; Tomando en consideración los trabajos de la Asamblea Parlamentaria en este ámbito, comprendida la Recomendación 1160 (1991) sobre la elaboración de un Convenio de Bioética; Decididos a adoptar las medidas adecuadas, en el ámbito de las aplicaciones de la biología y la medicina, para garantizar la dignidad del ser humano y los derechos y libertades fundamentales de la persona; Han convenido en lo siguiente: CAPITULO I Disposiciones generales. Artículo 1- Objeto y finalidad. Las Partes en el presente Convenio protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Cada Parte adoptará en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el presente Convenio. Artículo 2.- Primacía del ser humano. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. Artículo 3.- Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. Las Partes, teniendo en cuenta las necesidades de la sanidad y los recursos disponibles, adoptarán las medidas adecuadas con el fin de garantizar, dentro de su ámbito jurisdiccional, un acceso equitativo a los beneficios de una sanidad de calidad apropiada. Artículo 4.- Obligaciones profesionales y normas de conducta. Toda intervención en el ámbito de la sanidad, comprendida la investigación, deberá efectuarse dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales, así como a las normas de conducta aplicables en cada caso. CAPITULO II Consentimiento. Artículo 5.- Regla general. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. Artículo 6.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. 1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y 20, sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. 2. Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad, o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. 3. Cuando, según la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfunción mental, una enfermedad o motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención, ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante, una autoridad, o una persona o institución designada por la ley. La persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización. 4. El representante, la autoridad, persona o institución indicados, en los apartados 2 y 3, recibirán, en iguales condiciones, la información a que se refiere el artículo 5. 5. La autorización indicada en los apartados 2 y 3 podrá ser retirada, en cualquier momento, en interés de la persona afectada. Artículo 7.- Protección de las personas que sufran trastornos mentales. La persona que sufre un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso. Artículo 8.- Situaciones de urgencia. Cuando debido a una urgencia no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada. Artículo 9.- Deseos expresados anteriormente. Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. CAPITULO III Vida privada y derecho a la información. Artículo 10.- Vida privada y derecho a la información. 1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. 3. De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente, con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2. CAPITULO IV Genoma humano. Artículo 11.- No discriminación. Se prohibe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético. Artículo 12.- Pruebas genéticas predictivas. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. Artículo 13.- Intervenciones sobre el genoma humano. Unicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnosticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia. Artículo 14.- No selección de sexo. No se admitirá la utilización de técnicas de asistencia médica a la procreación para elegir el sexo de la persona que va a nacer, salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo. CAPITULO V Investigación científica. Artículo 15.- Regla general. La investigación científica en el ámbito de la biología y la medicina se efectuará libremente, a reserva de lo dispuesto en el presente Convenio y en otras disposiciones jurídicas que garanticen la protección del ser humano. Artículo 16.- Protección de las personas que se presten a un experimento. No podrá hacerse ningún experimento con una persona, a menos que se den las siguientes condiciones: i. que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable, ii. que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento, iii. que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica, comprendida una evaluación de la importancia del objetivo del experimento, así como un estudio multidisciplinar de su aceptabilidad en el plano ético, iv. que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección, v. que el consentimiento a que se refiere el artículo 5 se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. Artículo 17.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un experimento. 1. Sólo podrá hacerse un experimento con una persona que no tenga, conforme al artículo 5, capacidad para expresar su consentimiento acerca del mismo, cuando se den las siguientes condiciones: i. que se cumplan las condiciones enunciadas en el artículo 16, párrafos i. a iv.; ii. que los resultados previstos del experimento supongan un beneficio real y directo para su salud; iii. que el experimento no pueda efectuarse con una eficacia comparable con sujetos capaces de prestar su consentimiento al mismo; iv. que se haya dado específicamente y por escrito la autorización prevista en el artículo 6, y v. que la persona no exprese su rechazo al mismo. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley, podrá autorizarse un experimento cuyos resultados previstos no supongan un beneficio directo para la salud de la persona si se cumplen las condiciones enumeradas en los párrafos i., iii., iv. y v. del apartado anterior, así como las condiciones suplementarias siguientes: i. que el experimento tenga por objeto, mediante una mejora significativa del conocimiento científico del estado de la persona, de su enfermedad o de su trastorno, contribuir a lograr en un determinado plazo resultados que permitan obtener un beneficio para la persona afectada o para otras personas de la misma categoría de edad o que padezcan la misma enfermedad o el mismo trastorno, o que presenten las mismas características, ii. que el experimento sólo represente para la persona un riesgo o un inconveniente mínimo. Artículo 18.- Experimentación con embriones in vitro. 1. Cuando la experimentación con embriones in vitro esté admitida por la ley, ésta deberá garantizar una protección adecuada del embrión. 2. Se prohibe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación. CAPITULO VI Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. Artículo 19.- Regla general. 1. La extracción de órganos o de tejidos para trasplantes solo podrá efectuarse de un donante vivo en interés terapéutico del receptor y cuando no se disponga del órgano o del tejido apropiados de una persona fallecida ni de un método terapéutico alternativo de eficacia comparable. 2. El consentimiento a que se refiere el artículo 5 deberá ser expresa y específicamente otorgado, bien por escrito o ante una autoridad. Artículo 20.- Protección de las personas incapacitadas para expresar su consentimiento a la extracción de órganos. 1. No podrá procederse a ninguna extracción de órganos o de tejidos, de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento conforme al artículo 5. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley, la extracción de tejidos regenerables de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento, podrá autorizarse si se cumplen las condiciones siguientes: i. si no se dispone de un donante compatible capaz de prestar su consentimiento, ii. si el receptor es hermano o hermana del donante, iii. si se ha dado específicamente y por escrito la autorización prevista en los apartados 2 y 3 del artículo 6, según la ley y de acuerdo con la autoridad competente, v. si el donante potencial no expresa su rechazo a la misma. CAPITULO VII Prohibición del lucro y utilización de una parte del cuerpo humano. Artículo 21.- Prohibición del lucro. El cuerpo humano y sus partes, como tales, no deberán ser objeto de lucro. Artículo 22- Utilización de una parte extraída del cuerpo humano. Cuando una parte del cuerpo humano haya sido extraída en el curso de una intervención, no podrá conservarse ni utilizarse con una finalidad distinta de aquélla para la que hubiera sido extraída salvo de conformidad con los procedimientos de información y de consentimiento adecuados. CAPITULO VIII Contravención de lo dispuesto en el Convenio. Artículo 23.- Contravención de los derechos o principios. Las Partes garantizarán una protección jurisdiccional adecuada con el fin de impedir o hacer cesar en breve plazo cualquier contravención ilícita de los derechos y principios reconocidos en el presente Convenio. Artículo 24.- Reparación de un daño injustificado. La persona que haya sufrido un daño injustificado como resultado de una intervención tendrá derecho a una reparación equitativa en las condiciones y modalidades previstas por la ley. Artículo 25.- Sanciones. Las Partes deberán prever sanciones apropiadas para los casos de incumplimiento de lo dispuesto en el presente Convenio. _____________________________

Domingo, 19 de Noviembre de 2000

JURAMENTO HIPOCRATICO.

EL JURAMENTO HIPOCRATICO "Juro por Apolo el Médico y Esculapio por Hygeia y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cumplido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel quien me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; el participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo. Instruiré por concepto, por discurso y en todas las otras formas, a mis hijos, a los hijos del que me enseño a mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación, de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas. Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del prejuicio y el terror. A nadie daré una droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin. De la misma manera, no daré a ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte alejado de la culpa. No operaré a nadie por cálculos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, obteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de la lasciva con las mujeres u hombres libres o esclavos. Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro." A.M.A.

Domingo, 19 de Noviembre de 2000

CODIGO INTERNACIONAL DE ETICA MEDICA.

Código Internacional de Ética Médica Deberes de los médicos en general El médico debe mantener siempre el nivel más alto de conducta profesional. El médico no debe permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional en favor de sus pacientes. El médico debe, en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a proporcionar su servicio médico competente, con plena independencia técnica y moral con respeto y compasión por la dignidad humana. El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, esforzarse por dejar al descubierto a aquellos médicos débiles de carácter, deficientes en competencia profesional, o a quienes incurran en fraude o engaño. Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética: a) La publicidad echa por un médico, a menos que esté permitida por las leyes del país y el Código de Etica de la Asociación Médica Nacional. b) El pagar o recibir cualquier honorario u otro emolumento con el sólo propósito de obtener un paciente, el recetar o enviar a un paciente a un establecimiento. El médico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes. El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente. El médico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos, nuevas técnicas o tratamientos a través de canales no profesionales. El médico debe certificar únicamente lo que él ha verificado personalmente. Deberes de los médicos hacia los enfermos El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana. El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado en la materia. El médico debe, aún después de la muerte de un paciente, preservar absoluto secreto en todo lo que se le haya confiado. El médico debe proporcionar el cuidado médico en caso de urgencia como un deber humanitario, a menos que esté seguro que otros médicos puedan y quieran brindar tal cuidado. Deberes de los médicos entre si El médico debe comprometerse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportasen con él. El médico no debe atraer hacia sí los pacientes de sus colegas. El médico debe observar los Principios de "La Declaración de Ginebra" aprobada por la Asociación Médica Mundial. Referencia (1) Código Internacional de Etica Médica. Adoptado por la III Asamblea General de la Asociación Médica Mundial. Londres, Inglaterra, Octubre 1949.