. elforomedico .

El personal militar en Singapur tenían el doble de probabilidades que los miembros de la población en general para adquirir gripe A (H1N1), según los resultados publicados hoy en el Diario de la Asociación Médica Americana
Las muestras serológicas se obtuvieron entre junio 22 y 15 de octubre 2009 a partir de cuatro grupos distintos - el personal militar (n = 1.213), el personal de un hospital de agudos (n = 558) del personal y los residentes de las instalaciones de cuidado a largo plazo (n = 300 ) y la población general (n = 838).
Los títulos de referencia de 40 o más se observaron en el 9,4% del personal militar, el 6,7% de los participantes de las instalaciones de cuidado a largo plazo, el 6,6% del personal del hospital y el 2,6% de la población general.
Seroconversión entre los participantes con una o más muestras de suero de seguimiento se produjeron en el 29,4% del personal militar, el 1,2% de los individuos asociados con los servicios de atención a largo plazo, el 6,5% del personal del hospital y el 13,5% de los miembros de la población general. Los análisis adicionales indicaron que de tener otro miembro del hogar que seroconversión se mantuvo asociado con una mayor probabilidad de infección
Los investigadores escribieron que, dado que sólo el 13,5% de la cohorte de la comunidad seroconversión, sus hallazgos "apoyar la causa de la vacunación selectiva de las poblaciones cuya protección se desea.
Los investigadores continuó: "Aunque parece que una gran proporción de la población adulta de Madrid siguen siendo susceptibles a los 2.009 virus gripal A (H1N1) después de la primera onda epidémica, por una segunda ola que se produzca un número suficiente de niños susceptibles pueden ser necesaria para la transmisión eficiente. Estos y otros factores que deben tenerse en cuenta en la determinación de estrategias óptimas de vacunación contra la pandemia de la influenza A (H1N1). "
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/14/1383?home

Viernes, 26 de Febrero de 2010

Definiciones de los Términos Bacteremia, Sepsis, Sepsis Severa, Shock Séptico, y Otros Trastornos Relacionados.

En 1992 la American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine realizaron un panel con el fin de llegar a un consenso de los siguientes términos que son relevantes en la discusión de shock séptico.
Infección: Infección es un fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria en presencia de microorganismos o la invasión del tejido del huésped normalmente estéril por estos organismos.
Bacteremia: Bacteremia se refiere a la presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una respuesta inflamatoria generalizada de una variedad de injurias clínicas severas. Este síndrome es reconocido clínicamente por la presencia de 2 o más de los siguientes:

• Temperatura >38°C o <36°C.
• Frecuencia cardiaca >90 latidos/min
• Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg
• Recuento de glóbulos blancos >12.000 células/mm3, <4000 células/mm, o >10 % de formas inmaduras (en banda)
Sepsis: Sepsis es la respuesta sistémica a la infección. Por lo tanto, en sepsis, los signos clínicos describiendo SRIS están presentes junto con evidencia definitiva de infección.
Sepsis severa: Sepsis es considerada severa cuando está asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipoperfusión se pueden incluir pero no están limitadas a acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental.
Shock séptico: Shock séptico es sepsis con hipotensión a pesar del adecuado aporte de fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendo agentes inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión en el momento que las anormalidades de perfusión son mensuradas.
Hipotensión: Hipotensión es definido como una tensión arterial sistólica de <90 mmHg o una reducción de >40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas de caída de la presión arterial.
Síndrome de disfunción multiorgánica: El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) se refiere a la presencia de función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. El síndrome de disfunción multiorgánica es clasificado como primario o secundario.

• SDMO primaria es el resultado de una injuria bien definida en el cuál la disfunción orgánica ocurre en forma precoz y puede ser atribuible directamente a la injuria por si misma (por ej, fallo renal debido a rabdomiólisis).
• SDMO secundaria es un fallo orgánico que no se debe a una respuesta directa de la injuria misma, pero es una consecuencia de la respuesta del huésped. En el contexto de las definiciones de sepsis y SRIS, SDMO representa el más severo final del espectro de severidad de la enfermedad caracterizada por SRIS/sepsis.
Bibliografía:

1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74. [Medline]

Viernes, 26 de Febrero de 2010

Acinetobacter.

Acinetobacter baumannii is a pleomorphic aerobic gram-negative bacillus (similar in appearance to Haemophilus influenzae on Gram stain) commonly isolated from the hospital environment and hospitalized patients. A baumannii is a water organism and preferentially colonizes aquatic environments. This organism is often cultured from hospitalized patients’ sputum or respiratory secretions, wounds, and urine. In a hospital setting, Acinetobacter commonly colonizes irrigating solutions and intravenous solutions.
Acinetobacter species have low virulence but are capable of causing infection. Most Acinetobacter isolates recovered from hospitalized patients, particularly those recovered from respiratory secretions and urine, represent colonization rather than infection.
Acinetobacter infections are uncommon but, when they occur, usually involve organ systems that have a high fluid content (eg, respiratory tract, CSF, peritoneal fluid, urinary tract), manifesting as nosocomial pneumonia, infections associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), or catheter-associated bacteruria. The presence of Acinetobacter isolates in respiratory secretions in intubated patients nearly always represents colonization. Acinetobacter pneumonias occur in outbreaks and are usually associated with colonized respiratory-support equipment or fluids. Nosocomial meningitis may occur in colonized neurosurgical patients with external ventricular drainage tubes.
A baumannii is a multiresistant aerobic gram-negative bacillus sensitive to relatively few antibiotics. Multidrug-resistant Acinetobacter is not a new or emerging phenomenon, but A baumannii has always been an organism inherently resistant to multiple antibiotics.
Pathophysiology
In the uncommon situations in which Acinetobacter causes actual infection, the pathological changes that occur depend on the organ system involved. The pathological changes, as observed in patients with pneumonia, are indistinguishable from those caused by other noncavitating aerobic gram-negative bacilli that cause nosocomial pneumonias. Similarly, Acinetobacter urinary tract infections are clinically indistinguishable from catheter-associated bacteremias caused by other aerobic gram-negative bacilli.
Frequency
International
Acinetobacter commonly colonizes patients in the intensive care setting. Acinetobacter colonization is particularly common in patients who are intubated and in those who have multiple intravenous lines or monitoring devices, surgical drains, or indwelling urinary catheters. Acinetobacter infections are uncommon and occur almost exclusively in hospitalized patients.
Mortality/Morbidity
• Although Acinetobacter is primarily a colonizer in the hospital environment, it occasionally causes infection. Mortality and morbidity resulting from A baumannii infection relate to the underlying cardiopulmonary immune status of the host rather than the inherent virulence of the organism.
• Mortality and morbidity rates in patients who are very ill with multisystem disease are increased because of their underlying illness rather than the superimposed infection with Acinetobacter.
Race
Acinetobacter infection has no known racial predilection.
Sex
Acinetobacter infection has no known sexual predilection.
Age
Acinetobacter infection has no known predilection for age.
Clinical
History
• Prolonged hospitalization or antibiotic therapy predisposes to Acinetobacter colonization.

• Patients with Acinetobacter pneumonias occurring in the context of an outbreak in the intensive care unit (ICU) generally have a history of preceding contact with respiratory support monitors or equipment.

• Patients with Acinetobacter colonization often have a history of prolonged hospitalization or antimicrobial therapy (with antibiotics that have little or no activity against Acinetobacter).

Physical.
• Because colonization is the rule and infection is the exception, colonized patients have no associated physical findings. .

• Patients with Acinetobacter infection have signs and symptoms related to the organ system involved, ie, wound infection, episodic outbreaks of nosocomial pneumonia, CAPD-associated peritonitis, nosocomial meningitis, or catheter-associated bacteruria. .

• The following is summarized from an article by Go and Cunha (1999): .
1 o Acinetobacter commonly colonizes skin, oropharynx secretions, respiratory secretions, and urine. .

o Acinetobacter uncommonly colonizes the gastrointestinal tract and is associated with nosocomial pneumonias (which usually occur as outbreaks), bacteremias, and wound infections. .

o Acinetobacter infection is rarely associated with meningitis, endocarditis (native valve infective endocarditis and prosthetic valve endocarditis), peritonitis, urinary tract infections, community-acquired pneumonia, and cholangitis. .

Causes.
• Antimicrobial therapy using agents with little or no activity against Acinetobacter predisposes to Acinetobacter colonization. .

• Residency in an ICU, particularly in the presence of other patients who are colonized with Acinetobacter, predisposes to colonization. Medscape.com

Miércoles, 11 de Noviembre de 2009

Tuberculous pleural effusions in non-HIV infected patients

Authors
Michael D Frye, MD
Steven A Sahn, MD Section Editor
C Fordham von Reyn, MD Deputy Editor
Elinor L Baron, MD, DTMH
Last literature review version 17.1: January 2009 | This topic last updated: June 13, 2008 (More)
INTRODUCTION — Tuberculous pleural effusion accounts for approximately 5 percent of all disease due to Mycobacterium tuberculosis [1,2] and is the second most common form of extrapulmonary tuberculosis after lymphatic involvement.
General issues related to the diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion will be reviewed here. The characteristics of this disorder in the setting of HIV infection are discussed separately. (See "Tuberculous pleural effusions in HIV-infected patients").
TYPES — Pleural effusions due to tuberculosis occur in two main forms. The tuberculous pleural effusion is generally a self-limited effusion that can occur with either primary or reactivation disease.
A second and much less common form occurs when a cavity ruptures into the pleural space and results in a chronic suppurative effusion called a chronic tuberculous empyema [3,4] . Chronic tuberculous empyema is characterized by purulent fluid containing numerous tuberculous organisms, which results in thickened, scarred, and calcified pleura. In contrast, the number of tuberculous organisms in tuberculous pleural effusion is low.
An additional circumstance that can lead to a pleural effusion in tuberculosis is when pleural scarring leads to a "trapped lung" and pleural fluid fills the void created by the non-expandable lung.
PATHOGENESIS — Tuberculous pleural effusions are thought to result from a delayed hypersensitivity reaction to mycobacterial antigens in the pleural space [5] . These antigens probably enter the pleural space after rupture of a subpleural focus of disease or leakage from these lesions. In one study, for example, a caseous focus in the lung contiguous with the diseased pleura was found in 12 of 24 patients with tuberculous pleural effusions who underwent thoracotomy [6] .
Tuberculous pleural effusions can occur in association with either reactivation disease or primary tuberculosis [7-10] . These effusions are most often due to reactivation disease in adults [8,9] and to primary infection in children [10] .
In an experimental model of tuberculous effusion in which Bacille Calmette-Guerin (BCG) was injected into the pleural space of rabbits that had been previously sensitized with intradermal BCG, a sequential influx of cells into the pleural space was observed [11] . An initial neutrophilic response is necessary for the subsequent mononuclear influx [12] . Macrophages are the predominant mononuclear cells until day four, with lymphocytes predominating thereafter [11] . The local release of cytokines probably induces the sequential expression of specific cell adhesion molecules in vascular endothelium that direct the influx of the different inflammatory cells.
In humans with tuberculous pleural effusion, the proportion of T-lymphocytes is higher in pleural fluid than in blood. This is due to selective enrichment of cells with the helper/inducer (CD4) phenotype via local proliferation and probable selective influx. Those pleural helper T-cells with a "memory" phenotype (CD4+, CDw29+) are the cells that proliferate and produce gamma interferon when stimulated with PPD [13] .
CLINICAL FEATURES — Tuberculous pleural effusion is usually an acute febrile illness causing a nonproductive cough (94 percent) and pleuritic chest pain (78 percent) without an elevation in the peripheral white blood cell (WBC) count [14] . Night sweats, chills, weakness, dyspnea, and weight loss can also occur. The average age in one series from the United States was 47 years, a value higher than in earlier studies [1] . TB pleural effusions are typically unilateral and small to moderate in size [7] .
Tuberculin skin testing — Although older series reported almost uniformly positive tuberculin skin test results in patients with tuberculous pleural effusions, two subsequent reports found false negative tests in 7 and 31 percent of patients (show figure 1) [1,14] . However, almost all patients with an initially negative 5 TU tuberculin skin test (TST) become positive if retested two months later or with a second strength TST [14] .
One possible explanation for the initial negative TST is the suppression of sensitized T-cells in the peripheral circulation and skin by circulating adherent mononuclear cells (chiefly monocytes, not classic CD8 suppressor cells). These monocytes are known to suppress antigen-induced lymphocyte blastogenesis and the production of interleukin-2.
Characteristics of the pleural fluid — The pleural fluid in tuberculous pleural effusion is straw-colored in more than 80 percent of cases [15] . It has the following characteristics: It is uniformly an exudate [16] . The protein concentration is invariably above 3.0 g/dL (30 g/L), and is greater than 5.0 g/dL (50 g/L) in 50 to 77 percent of cases [14,17] . The pleural fluid LDH level is elevated in approximately 75 percent, with levels commonly exceeding 500 IU/L [1,14,16,17] . A low pH and glucose concentration can occur. However, these findings have been overemphasized in the older literature and are more characteristic of chronic tuberculous empyema, where the pH and glucose are almost uniformly very low, than tuberculous pleural effusion.
The pleural fluid glucose concentration in tuberculous pleural effusion is usually between 60 and 100 mg/dL (3.3 and 5.6 mmol/L), with levels below 50 mg/dL (2.8 mmol/L) being found in only seven to 20 percent of effusions. Extremely low glucose concentrations can occur (<30 mg/dL [1.7 mmol/L]), but some series have found no patients with such a marked reduction [14,17] . The pleural fluid pH is virtually always less than 7.40, with 20 percent of patients having a pH below 7.30. The nucleated cell count in the effusion is usually between 1000 and 6000/mm3 [16] . It is lymphocyte-predominant in 60 to 90 percent of cases; the remaining patients have neutrophil predominance, in which the neutrophils occasionally account for more than 90 percent of the cells [1,14,17] . Timing is important in the type of nucleated cells that are seen. Neutrophils predominate in the first few days of a tuberculous pleural effusion and lymphocytes predominate thereafter [15] , an observation which is in accord with the findings in experimental tuberculous pleural effusion described above [11,12] .
The pleural fluid rarely contains more than 5 percent mesothelial cells. Prominent eosinophil infiltration is also uncommon. The presence of more than 10 percent eosinophils usually excludes the diagnosis of tuberculous pleuritis unless the patient has had a pneumothorax or hemothorax near the time of pleural analysis [18] . (See "Pleural fluid eosinophilia").
RADIOLOGIC STUDIES — Tuberculous pleural effusions are unilateral in almost all cases and occur slightly more often on the right (55 percent) [16,19] . The effusions are typically small to moderate in size, occupying more than two-thirds of the hemithorax in only 18 percent of cases [16] . The size or side of the effusion has no bearing on prognosis [20] .
Chest radiographs demonstrate tuberculous parenchymal disease associated with the effusion in up to 50 percent of patients [1] . In three-fourths of such cases, the parenchymal disease is located in the upper lobe, suggestive of reactivation tuberculosis. In the remaining patients, the parenchymal disease is located in the lower lobe and resembles primary disease. The effusion virtually always occurs on the same side as the parenchymal infiltrate [14] .
CT scanning is more sensitive, showing parenchymal disease in over 80 percent of cases. This observation supports the theory of spread to the pleura from a subpleural focus of infection (show radiograph) [21] . In comparison, access may have occurred by hematogenous spread following primary infection in those patients without apparent parenchymal involvement.
DIAGNOSIS — The primary diagnostic tests in tuberculous pleural effusion involve sampling of the pleural fluid and pleural tissue. In addition, as with other forms of tuberculosis, patients should be tested for concurrent HIV infection.
Pleural fluid and tissue — Pleural fluid cultures are positive in 12 to 80 percent of patients, with most series showing positive cultures in less than 30 percent [7] . Cultures obtained from pleural biopsies are positive in 40 to 80 percent of cases [7] .
Pleural tissue can be obtained via thoracoscopy or closed, percutaneous needle biopsy. The two methods are believed to have comparable sensitivities, and the latter is generally preferred in areas where tuberculous pleuritis is common [22,23] . A general discussion on the diagnosis of TB is presented separately. (See "Diagnosis of tuberculosis in HIV-seronegative patients")
On histologic examination, the presence of pleural caseating granulomas is virtually diagnostic of tuberculosis pleural effusion. Caseation and demonstration of acid-fast bacilli are not required, and noncaseating pleural granulomas can occasionally be seen in other disorders such as sarcoidosis, fungal disease, and rheumatoid pleuritis.
Pleural biopsy reveals granulomas in 50 to 97 percent of patients and culture of biopsy material is positive in 40 to 80 percent [7] . A greater number of biopsies taken at a single session or multiple, separate biopsy procedures can increase the sensitivity [15,24] . However, multiple biopsy sessions are usually not necessary because the combination of histologic examination and culture of the pleural biopsy yields a diagnosis in 60 to 95 percent of cases [7] . This combination is regarded as the most sensitive diagnostic test for pleural tuberculosis [7,15,25] .
Sputum — Sputum culture is less sensitive. It is positive in 20 to 50 percent of cases, more commonly in patients with parenchymal disease [1,6,14,17,26] . As an example, in one report of 70 patients with tuberculous pleural effusions, sputum culture was positive in 31 of 35 (89 percent) with parenchymal changes, compared to only four of 35 (11 percent) without parenchymal changes [26] .
Special tests — Several special tests, such as pleural fluid adenosine deaminase and lysozyme concentrations, have been investigated for use in diagnosing tuberculous pleural effusions. None are routinely used at present.
Adenosine deaminase — Pleural fluid adenosine deaminase (ADA) concentrations are elevated in tuberculous pleural effusions [27,28] . Some large series suggest that ADA is 100 percent sensitive and 95 to 97 percent specific when a value above 45 to 60 U/L is found [16,28-30] . However, one report found levels above 43 U/L in only 68 of 87 cases (78 percent sensitivity) [31] , while other series found specificities in the range of 85 to 89 percent [32,33] .
Specificity is decreased by high ADA levels that occasionally occur in other conditions, including rheumatoid effusion, empyema, mesothelioma, lung cancer, parapneumonic effusion, and hematologic malignancies. Choosing a lower ADA cutoff value will increase sensitivity at the expense of specificity. However, pleural effusions with an ADA level below 40 U/L are rarely caused by tuberculosis [34] .
These variable findings may in part reflect failure to distinguish between the two principal isoenzymes, ADA-1 and ADA-2. ADA-2 is increased in tuberculous effusions, while ADA-1 rises in empyemas [35] . Most studies have reported only the total ADA level.
At present, pleural fluid ADA remains "an aid to differential diagnosis," as it was originally described in 1978 [27] . It is most useful in the 10 percent of patients with tuberculous pleurisy who have negative standard diagnostic studies, ie, negative pleural histology and culture.
Lysozyme — Pleural fluid lysozyme concentrations are greater than 15 mg/dL in over 80 percent of tuberculous pleural effusions [30,36] . However, the highest concentrations are found in empyemas. Another limitation to this test is the overlap between tuberculous and malignant effusions.
The pleural fluid-to-serum lysozyme ratio may be more useful than the absolute value. If empyemas are excluded, a ratio above 1.2 has been reported to have 100 percent sensitivity for tuberculous effusions and 95 percent specificity [36] . In a heterogeneous group of 276 effusions, however, a threshold ratio of 1.1 was associated with a sensitivity of only 67 percent; the specificity remained high at 90 percent [30] .
Interferon-gamma — Measurement of pleural fluid interferon-gamma (IFN-gamma) by commercially available enzyme-linked immunosorbent assay kits may be useful [37,38] . An IFN-gamma concentration above 140 pg/mL had a sensitivity of 94 percent and a specificity of 92 percent for detecting tuberculous effusions when tested in 145 patients [30] . A second study in 66 patients with exudative, lymphocytic pleural effusions found a sensitivity of 95 percent and a specificity of 96 percent for the test when a cut-off value of 240 pg/mL was employed (show figure 3) [39] . However, other series have described a lower sensitivity for the test [33] .
In 2007, a meta-analysis was performed on 22 studies to better estimate the accuracy of IFN-gamma testing [40] . The summary estimates for interferon gamma in the diagnosis of pleural TB were as follows: Sensitivity — 89 percent (95% CI 87-91 percent) Specificity — 97 percent (95% CI 96-98 percent)
These findings suggest that the measurement of IFN-gamma levels are a useful tool for differentiating patients with tuberculosis pleural effusion from other etiologies.
Immunologic assays — Pleural fluid tuberculous antigens and antituberculous antibodies have also been studied and appear to be elevated in tuberculous pleuritis. However, these immunologic tests are not useful diagnostically because of overlap with other conditions.
Nucleic acid amplification assays — Polymerase chain reaction has a sensitivity for tuberculosis of only 42 to 81 percent and is expensive [33,41] . It is believed that the sensitivities of nucleic acid amplification assays for use in pleural fluid are less than in other specimens because pleural fluid contains inhibitors that affect the test. (See "Rapid diagnostic tests for tuberculosis").
TREATMENT — Treatment of tuberculous pleural effusion is similar to that of pulmonary tuberculosis.
As with other forms of tuberculosis, some cases must be diagnosed and treated based on clinical rather than microbiologic or histologic criteria. In the 10 to 15 percent of patients without a definitive diagnosis who have a lymphocytic exudate and a positive tuberculin skin test or interferon-gamma release assay, tuberculosis therapy should be given [42] . If untreated, such patients have a 65 percent risk of developing pulmonary or extrapulmonary tuberculosis within five years [43] .
Choice of drugs — The initial therapy of tuberculous pleural effusion usually includes four agents: isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol. This is discussed in detail separately. (See "Treatment of tuberculosis in HIV-seronegative patients" and see "Treatment of tuberculosis in HIV-infected patients").
Response to therapy — With therapy, most patients become afebrile within two weeks, and pleural fluid is resorbed within six weeks. However, some patients take up to two months to defervesce, and fluid resorption may take up to four months. In selected patients, the administration of corticosteroids can shorten the duration of fever and time to resolution of fluid, although the precise risks and benefits of corticosteroids in this setting have not been well defined [44,45] .
Residual pleural thickening can occur in 50 percent of patients [46] . Pleural fluid characteristics of patients with residual pleural thickening following completion of medical therapy have been compared to those of patients without residual pleural thickening [47] . The pleural fluid of patients with 10 mm of residual pleural thickening had a significantly lower pH and glucose concentration and higher lysozyme and TNF-alpha levels. ADA was elevated to a similar degree in both groups.
Drainage — Routine complete drainage of pleural fluid at the time of diagnosis does not appear to improve long-term outcomes. This was demonstrated in a randomized controlled trial of antituberculosis therapy alone or in combination with pigtail drainage in 61 patients with newly diagnosed tuberculous pleural effusion [48] . Evacuation of the pleural space was associated with significantly more rapid resolution of dyspnea (4 versus 8 days); however, after one week of therapy, there were no differences in symptoms between groups during the 24-week follow-up period. Pulmonary function and the degree of residual pleural thickening seen on plain chest radiography were the same in both groups at the conclusion of the trial.
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
REFERENCES
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Lunes, 27 de Abril de 2009

Influenza Porcina.

Influenza porcina (gripe porcina)
Directrices provisionales para el control de infecciones y recomendaciones para el uso de medicamentos antivirales en pacientes con infección presunta o confirmada por influenza porcina (gripe porcina) tipo A (H1N1) y en personas que hayan tenido contacto cercano con ellos .

Objetivo: Proporcionar directrices provisionales sobre el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1). Estas guías incluyen su uso en pacientes con infección presunta o confirmada por el virus de la influenza tipo A (H1N1) y personas que han tenido contacto cercano con ellas.
Definiciones de caso
Un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) se define como una persona con enfermedad respiratoria aguda y una infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) confirmada por un laboratorio de los CDC a través de una o más de las pruebas siguientes:
1. método RT-PCR en tiempo real
2. cultivo viral
Periodo infeccioso
El periodo infeccioso para un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) se define como el periodo que abarca desde el día anterior a la aparición de la enfermedad hasta los 7 días posteriores a la aparición de la enfermedad.
Un presunto caso de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) se define como:
1) una persona con una enfermedad respiratoria aguda que fue un contacto cercano de un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso del caso o
2) una persona con una enfermedad respiratoria aguda que viajó o reside en un área en donde se han presentado casos confirmados de infecciones por el virus de la influenza porcina A (H1N1).
Un Contacto cercano se define como: haber estado a unos 6 metros (6 pies) o menos de una persona enferma que tiene un caso presunto o confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1), durante el periodo infeccioso de la enfermedad.

Una Enfermedad respiratoria aguda se define como: la aparición reciente de al menos dos de los siguientes síntomas: rinorrea o congestión nasal, dolor de garganta, tos (con o sin fiebre o febrícula)

Un Grupo de alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza se define como: una persona que tiene un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza estacional (ver en ingles, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e717a1.htm). Sin embargo, es muy pronto para establecer qué personas tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones debido a la infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1). Estas directrices se actualizarán tan pronto se disponga de nueva información.
Los médicos deben considerar la posibilidad de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad respiratoria febril y que: 1) vivan en áreas de los Estados Unidos en las que se han presentado casos confirmados de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) o 2) hayan viajado recientemente a México o hayan tenido contacto directo con personas que tengan una enfermedad respiratoria febril y que en los 7 días anteriores a la aparición de la enfermedad estuvieron en áreas de los Estados Unidos o México en las que se hayan presentado casos confirmados de infecciones por influenza porcina.
Consideraciones especiales para los niños

No se debe suministrar aspirina o productos que contengan aspirina (p. ej. subsalicilato de bismuto – Pepto Bismol) a ningún caso presunto o confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que tenga 18 años o menos de edad debido al riesgo de sufrir el síndrome de Reye. Para aliviar la fiebre, se recomienda el uso de otros medicamentos antipiréticos como el acetaminofeno (paracetamol) o medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
Resistencia antiviral

Este virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) es sensible (susceptible) a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir. Es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina y rimantadina.
Los virus de la influenza estacional A y B continúan circulando en los Estados Unidos y México a bajos niveles. Los virus de la influenza humana tipo A (H1N1) que están en circulación en la actualidad son resistentes al oseltamivir y sensibles (susceptibles) al zanamivir, la amantadina y la rimantadina. Los virus de la influenza humana tipo A (H3N2) son resistentes a la amantadina y rimantadina, pero sensibles (susceptibles) al oseltamivir y zanamivir. Por lo tanto, en estos momentos las recomendaciones para el tratamiento antiviral de casos presuntos de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) requieren que se tenga en cuenta la posible infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) al igual que por los virus de la influenza humana y sus diferentes susceptibilidades antivirales.
Tratamiento antiviral

Presuntos casos
Se recomienda el tratamiento antiviral empírico para cualquier persona enferma que se presuma está infectada por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1). El tratamiento antiviral ya sea solo con zanamivir o con una combinación de oseltamivir y amantadina o rimantadina debe iniciarse tan pronto sea posible después de la aparición de la enfermedad. La duración recomendada del tratamiento es cinco días. Las recomendaciones para el uso de antivirales pueden cambiar si se recibe nueva información sobre susceptibilidades antivirales. La dosificación y la programación de las dosis recomendadas para el tratamiento de la infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) son las mismas que las recomendadas para la influenza estacional: (ver en inglés)

Casos confirmados

Para el tratamiento antiviral de un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) se pueden administrar ya sea oseltamivir o zanamivir. La duración recomendada del tratamiento es cinco días. Se deben considerar recetar estos mismos medicamentos antivirales para el tratamiento de casos cuyas pruebas resulten positivas a la influenza A pero negativas a los virus de la influenza estacional H3 y H1 por el método PCR.

Mujeres embarazadas

Los medicamentos oseltamivir, zanamivir, amantadina y rimantadina se consideran "medicamentos de categoría C" cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Se han reportado solamente dos casos de uso de amantadina para la influenza grave durante el tercer trimestre de embarazo. Sin embargo, se ha demostrado en estudios en animales que la amantadina y rimantadina son medicamentos teratogénicos y embriotóxicos si se administran en dosis considerablemente altas. Debido a que se desconocen los efectos de los medicamentos antivirales para la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, estos cuatro medicamentos, deben usarse durante el embarazo solamente si los beneficios potenciales justifican el riesgo para el embrión o feto; se debe consultar la literatura médica que incluye el fabricante del producto en el empaque. Sin embargo, no se han reportado efectos adversos en mujeres que recibieron oseltamivir o zanamivir durante el embarazo o en sus bebés.

Quimioprofilaxis antivira.l

Para la quimioprofilaxis antiviral de la infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) se recomienda el uso de oseltamivir o zanamivir. La duración de la quimioprofilaxis antiviral es de 7 días después de la última exposición conocida a un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1). La dosificación y la programación de las dosis recomendadas para la quimioprofilaxis de la infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) son las mismas que la recomendada para la influenza estacional:(ver en inglés)

La quimioprofilaxis antiviral (preexposición o posexposición) con oseltamivir o zanamivir se recomienda para las siguientes personas

: 1. Contactos cercanos que viven en la misma casa y han tenido contacto con un caso de infección presunta o confirmada y que tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones por la influenza (aquellas con ciertas afecciones crónicas, ancianos).

2. Niños en edad escolar que tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones por la influenza (los que tienen ciertas afecciones crónicas) y que han tenido contacto cercano (cara a cara) con un caso de infección presunta o confirmada. 3. Personas que viajan a México y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos). 4. Personas que trabajan en la frontera con México y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos).

5. Personal de cuidado de la salud y trabajadores de salud pública que tuvieron contacto cercano, sin medidas de protección, con un caso de infección confirmada por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso de la persona.

Se puede considerar realizar la quimioprofilaxis antiviral (preexposición o posexposición) con oseltamivir o zanamivir en las siguientes personas:
1. Cualquier personal del cuidado de la salud que tiene un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos) que esté trabajando en un área en que se han confirmado casos de influenza porcina tipo A (H1N1) y que esté al cuidado de pacientes con cualquier enfermedad respiratoria febril.
2. Personas que no tienen alto riesgo que viajan a México, personal de socorro inmediato o quienes trabajan en la frontera, y que laboran en áreas con casos confirmados de infecciones por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1).

Reacciones adversas y contraindicaciones

Para obtener más información sobre los medicamentos antivirales contra la influenza, como sus contraindicaciones y reacciones adversas, por favor consulte en inglés:
Se puede obtener más información sobre la influenza porcina en www.cdc.gov/swineflu/espanol .
Otros enlaces:

Preparación y planificación frente a una pandemia de gripe (influenza)

*Los enlaces a organizaciones no federales se ofrecen solamente como un servicio a nuestros usuarios. Estos enlaces no constituyen un respaldo de los CDC ni del gobierno federal a estas organizaciones o a sus programas, ni debe inferirse respaldo alguno. Los CDC no se hacen responsables por el contenido de las páginas web de organizaciones individuales que pueda encontrar en estos enlaces.

• Page last updated April 27, 2009 • Content Source: Coordinating Center for Infectious Diseases (CCID) • National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD) La influenza porcina y usted (gripe porcina).

¿Qué es la influenza porcina? (gripe porcina)
La influenza porcina (gripe porcina) es una enfermedad respiratoria de los cerdos causada por virus de la influenza tipo A, que provocan con frecuencia brotes de influenza entre estos animales. Por lo general, las personas no se contagian de influenza porcina, pero pueden ocurrir, y en efecto han ocurrido, infecciones en los seres humanos. Se ha reportado la propagación de los virus de la influenza porcina de persona a persona, pero anteriormente esta transmisión fue limitada y no se había mantenido entre más de tres personas.
¿Se han presentado infecciones por la influenza porcina en los Estados Unidos?
A finales de marzo y a principios de abril del 2009, se reportaron por primera vez casos de infecciones del virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) en el sur de California y cerca de San Antonio, Texas. Otros estados de EE. UU. han reportado casos de infecciones por el virus de la influenza porcina en seres humanos y también se han indicado casos a nivel internacional. Se puede encontrar el total actualizado de casos confirmados de infecciones por la influenza porcina en los Estados Unidos en http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/investigacion.htm. Los CDC y las agencias de salud locales y estatales están trabajando conjuntamente en la investigación de esta situación.
¿Este virus de la influenza porcina es contagioso?
Los CDC han determinado que este virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) es contagioso y se está propagando de persona a persona. Sin embargo, hasta la fecha, se desconoce la facilidad con que este virus se transmite entre las personas.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la influenza porcina en las personas?
Los síntomas de la influenza porcina en las personas son similares a los síntomas de la
influenza común en seres humanos que incluyen fiebre, tos, dolor de garganta, dolores en el cuerpo, dolor de cabeza, escalofríos y fatiga. Algunas personas han reportado síntomas de diarrea y vómito asociados a la influenza porcina. En el pasado, se han reportado enfermedades graves (pulmonía e insuficiencia respiratoria) y muertes en casos de influenza porcina en las personas. Como ocurre con la influenza estacional, la influenza porcina puede agravar las afecciones crónicas subyacentes.

¿Cómo se propaga la influenza porcina?
Se cree que la propagación de este virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) está ocurriendo de la misma forma en que se propaga la influenza estacional. Los virus de la influenza se propagan principalmente de persona a persona cuando alguien con esta enfermedad tose o estornuda. Algunas veces, las personas pueden contagiarse al tocar algo que tiene el virus de la influenza y luego llevarse las manos a la boca o la nariz.

¿Cómo puede una persona con influenza contagiar a otras?
Las personas infectadas pueden contagiar a otras personas 1 día antes de que se presenten los síntomas y hasta 7 días después de enfermarse. Esto significa que usted puede transmitir el virus de la influenza a alguien no solo cuando está enfermo, sino también antes de saber que está enfermo.

¿Qué debo hacer para prevenir enfermarme de influenza?
Lo primero y lo más importante es: lavarse las manos. Trate de mantenerse sano. Duerma lo suficiente, sea activo físicamente, controle el estrés, beba muchos líquidos y coma alimentos nutritivos. Trate de no tocar superficies que pueden estar contaminadas con el virus de la influenza. Evite acercarse a personas enfermas.

¿Hay medicamentos para tratar la influenza porcina?
Sí. Los CDC recomiendan el uso de oseltamivir o zanamivir para la prevención o el tratamiento de la infección por estos virus de la influenza porcina. Los medicamentos antivirales son medicamentos recetados (comprimidos, en forma líquida o en inhalador) que combaten la influenza al evitar que los virus de esta enfermedad se reproduzcan en el cuerpo. Si usted se enferma, los medicamentos antivirales pueden hacer que su enfermedad sea más leve y que usted se sienta mejor en forma más rápida. También pueden prevenir las complicaciones graves de la influenza. Si se usan para el tratamiento, los medicamentos antivirales funcionan mejor si se administran poco después de haber empezado la enfermedad (a los 2 días a partir de que aparecen los síntomas).

¿Por cuánto tiempo puede una persona infectada propagar la influenza a otras? Se debe considerar que las personas infectadas por el virus de la influenza porcina son potencialmente contagiosas mientras manifiesten síntomas y posiblemente hasta 7 días después de que aparezcan los mismos. Los niños, especialmente los más pequeños, pueden ser más contagiosos durante periodos más largos.

¿Qué superficies tienen más probabilidad de ser fuentes de contaminación?
Los gérmenes se pueden propagar cuando una persona toca algo contaminado con microbios y luego se toca los ojos, la nariz o la boca. Las gotitas que provienen de la tos o de un estornudo de las personas infectadas se propagan por el aire. Los gérmenes también pueden propagarse cuando una persona toca las gotitas provenientes de
secreciones respiratorias de otra persona en una superficie como un escritorio y a después se toca sus propios ojos, boca o nariz antes de lavarse las manos.

¿Por cuánto tiempo pueden vivir los virus fuera del cuerpo?
Sabemos que algunos virus y bacterias pueden vivir 2 horas o más en superficies como mesas de cafeterías, manijas de puertas y escritorios. Si se lava las manos con frecuencia ayudará a reducir las posibilidades de contaminarse a través de estas superficies comunes.

¿Qué puedo hacer para evitar enfermarme?
En el momento no hay disponible una vacuna contra la influenza porcina. Hay medidas que usted puede tomar diariamente para ayudar a prevenir la propagación de gérmenes que causan enfermedades respiratorias como la influenza. Siga estos pasos todos los días para proteger su salud:

• Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Bote el pañuelo a la basura después de usarlo.
• Lávese las manos a menudo con agua y jabón, especialmente después de toser o estornudar. Los desinfectantes para manos a base de alcohol también son eficaces.
• Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la boca. Esta es la manera en que se propagan los gérmenes.
• Trate de evitar el contacto cercano con personas enfermas.
• Si se enferma de influenza, los CDC recomiendan que se quede en casa, que no vaya al trabajo o a la escuela y que limite el contacto con otras personas para evitar infectarlas. ¿Cuál es la mejor forma de evitar propagar el virus al toser y estornudar?

Si usted está enfermo, limite el contacto con otras personas tanto como sea posible. Si está enfermo no vaya al trabajo ni a la escuela. Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo desechable cuando tosa o estornude. Esto puede evitar que quienes estén cerca de usted se enfermen. Coloque el pañuelo usado en el cesto de basura. Cúbrase con las manos al toser o estornudar si no tiene un pañuelo desechable. Después lávese las manos y haga esto cada vez que tosa o estornude.

¿Cuál es la mejor técnica para lavarse las manos y evitar propagar la influenza?
Lavarse las manos a menudo le ayudará a protegerse contra los gérmenes. Lávese las manos con agua y jabón, o con un limpiador de manos a base de alcohol. Recomendamos que cuando se lave las manos con agua tibia y jabón, lo haga por 15 a 20 segundos. Cuando no tenga disponible agua y jabón, podrá usar toallitas húmedas o gel desinfectante para las manos a base de alcohol. Los puede comprar en la mayoría de los supermercados y farmacias. Si usa gel, frótese las manos hasta que el gel se seque. El gel no necesita agua para que haga efecto; el alcohol que contiene elimina los gérmenes que haya en sus manos.

Si está enfermo, se debe quedar en casa y evitar el contacto con otras personas tanto como sea posible para evitar propagar su enfermedad a otros.

Si se enferma y presenta alguno de los siguientes signos de advertencia, busque atención médica de inmediato.

En los niños, algunos de los signos clave de emergencia que requieren atención médica inmediata son:

• Respiración rápida o dificultad para respirar.
• Color azulado en la piel.
• Poco consumo de líquidos.
• El niño no quiere despertarse ni interactuar con los otros.
• El niño está tan molesto que no quiere que lo carguen.
• Los síntomas de la gripe mejoran pero luego regresan con fiebre y empeoramiento de la tos.
• Fiebre con sarpullido.

En los adultos, algunas de los signos clave de emergencia que requieren atención médica inmediata son:

• Dificultad para respirar o disnea.
• Dolor o presión en el pecho o abdomen.
• Mareo repentino.
• Confusión.
• Vómitos fuertes o persistentes.

¿Qué tan grave es la infección por la influenza porcina?
Al igual que ocurre con la influenza estacional, la intensidad de la influenza porcina en los seres humanos puede variar de leve a grave. Entre el 2005 y enero del 2009, se detectaron 12 casos de influenza porcina en seres humanos en los Estados Unidos, sin muertes reportadas. Sin embargo, las infecciones por influenza porcina pueden ser graves. En septiembre de 1988, una mujer sana de 32 años de edad que estaba embarazada fue hospitalizada en Wisconsin por pulmonía después de contraer la influenza porcina y falleció 8 días después. En 1976, en Fort Dix, Nueva Jersey se presentó un brote de influenza porcina que causó más de 200 casos de enfermedades graves en varias personas y una muerte.

¿Me puede dar influenza porcina por comer o preparar carne de cerdo?
No. Los virus de la influenza porcina no se transmiten por los alimentos. Usted no puede contraer influenza porcina por comer carne de cerdo o sus productos derivados. No hay riesgos si se come carne de cerdo y sus derivados que han sido manipulados y cocinados de manera adecuada.

Viernes, 21 de Noviembre de 2008

Dengue y dengue hemorrágico: características generales

Centro de Control de Enfermedades (CDC).
Introducción
El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región. Diagnóstico Clínico
El Dengue
El dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalescencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas. El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue
Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.

Jueves, 15 de Mayo de 2008

Infección por Acinetobacter.Dres. L. Silvia Munoz-Price, Robert A. Weinstein.

El acinetobacter es un cocobacilo gram negativo que ha emergido en los últimos 30 años como un agente infeccioso potencial importante en cualquier ambiente hospitalario. Ya desde hace mucho tiempo lo es en países tropicales y ha sido un problema recurrente durante las guerras y desastres naturales, pero recientemente ha causado brotes en muchos hospitales de climas templados. Lo más alarmante es que ejerce diversos mecanismos de resistencia contra todos los antibióticos comercializados.
Conocido en 1911 como Micrococcus calco-aceticus recibió varios nombres siendo el último el de acinetobacter. Habita en el agua y el suelo, y ha sido aislado de alimentos, artrópodos y medio ambiente. En los seres humanos puede colonizar en la piel, las heridas, el aparato respiratorio y el tracto gastrointestinal. Algunas cepas pueden sobrevivir a la desecación durante semanas. Se puede aislar fácilmente en los cultivos estándar pero es relativamente no reactivo en muchas pruebas bioquímicas usadas para diferenciar los bacilos gram negativos. Las especies más comunes son A. baumannii, A. calcoaceticus, y A. lwoffii. A veces se utiliza el término complejo A. calcoaceticus–A. baumannii, aludiendo a la dificultad para caracterizar el genotipo.
Mecanismos de la resistencia
Los mecanismos son: la acción de las β-lactamasas, las alteraciones de los canales de las paredes celulares (porinas) por mutaciones genéticas para la formación de las proteínas de las porinas bacterianas y, las bombas de eflujo. A. baumannii se hace resistente a los quinolonas a través de mutaciones genéticas y puede hacerse resistente a los aminoglucósidos mediante la expresión de enzimas modificadores de aminoglucósidos.
Un informe reciente describió, dentro del genoma del acinetobacter, un “islote de resistencia” conteniendo 45 genes de resistencia. En la actualidad, el término “resistencia a múltiples fármacos”, en referencia al acinetobacter, no posee una definición estándar. A veces se utiliza para mencionar la resistencia a 3 o más clases de antibacterianos antiacinetobacter (quinolonas, cefalosporinas, carbapenems). El término “panresistencia” se refiere a las cepas que son resistentes a todos los antimicrobianos estándar probados (excepto la colistina).
Epidemiología
El acinetobacter ha sido siempre el patógeno de los climas calientes y húmedos, donde ha sido la causa principal de las infecciones, particularmente en unidades de terapia intensiva (UTI); a veces es causa de neumonía adquirida en la comunidad. Fue citado como la causa del 17% de las neumonías en pacientes con respirador en UTI de Guatemala, ya antes de que fuera un problema en las UTI de Estados Unidos. Últimamente ha llegado a ser un problema también en climas templados.
Infecciones en servicios asistenciales Las infecciones con A. baumannii son comunes en pacientes debilitados, sobre todo en UTI o en unidades de larga estancia, en particular en pacientes con respirador. Otros factores de riesgo son el posoperatorio, la cateterización vascular central, la traqueostomía, la ventilación mecánica, la alimentación enteral y el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas o carbapenems. Un modo de contagio importante es a través de las manos de las personas que asisten a pacientes colonizados o infectados o que han tocado objetos contaminados; también los trabajadores de la salud son portadores de cepas epidémicas. Una vez aparecido en el hospital, el acinetobacter adopta un perfil epidemiológico de brotes en serie o superpuestos causados por varias cepas resistentes a múltiples fármacos, llegando a ser endémicas varias cepas al mismo tiempo, con la predominancia de una de ellas. La colonización prolongada favorece la endemia hospitalaria. La presentación de brotes monoclonales en varios hospitales indica la diseminación interinstitucional, presumiblemente por el traslado de pacientes o personal, o por la exposición a contaminantes de la misma fuente de origen (alimentos o equipamiento). Estos brotes destacan la importancia de la vigilancia, la comunicación entre servicios asistenciales y las medidas de prevención.
Infecciones adquiridas en la comunidad
Este tipo de infecciones se observaron en Australia y Asia así como son raras en Estados Unidos, quizás debido a que son sitios con condiciones climáticas favorables. Se caracterizan por el transporte faríngeo del organismo, la neumonía grave, una elevada tasa de casos fatales y la asociación con el alcoholismo y el cáncer.
Personal militar
Las infecciones por acinetobacter han sido identificadas en militares que participaron en guerras como la de Corea, Vietnam y Medio Oriente. La diversa clonalidad y reaparición de cepas de acinotobacter en el personal que participó en acciones militares en los últimos 50 años indica que existen muchas fuentes, incluyendo los alimentos locales (también una fuente potencial de diseminación global), la contaminación de las heridas en el campo de batalla y la diseminación ambiental e infección cruzada en los hospitales de campaña y centrales.
Desastres
Varios desastres recientes (tsunami, terremotos, bombardeos) también han permitido concluir que el acinetobacter debe ser incluido en el diagnóstico diferencial microbiológico de las infecciones de los tejidos blandos luego de la exposición en un ambiente tropical. También se concluyó que puede haber cepas importadas que ocasionan una contaminación diseminada e infección cruzada en el ambiente hospitalario.
Manifestaciones clìnicas
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la neumonía asociada al respirador y las infecciones hematógenas. Los catéteres vasculares y en el tracto respiratorio han sido fuentes frecuentes de bacteriemias por acinetobacter, con una mortalidad semejante a la producida por otros bacilos gram negativos (28 a 32%). Los aislados simultáneos más comunes fueron la flora cutánea, lo que indica que algunos aislados de la sangre representaban la contaminación de la muestra por cepas que habitan en la piel o el ambiente. Por otra parte, un estudio en 48 pacientes con bacteriemias por A. baumannii multirresistente mostró una mortalidad del 21,8%, mayores costos de hospitalización y estadas más prolongadas en UTI y el hospital. La neumonía por acinetobacter ocurre predominantemente en pacientes de UTI que requieren ventilación mecánica; es de comienzo tardío. Los pacientes afectados permanecen más tiempo en UTI y con ventilación mecánica antes de obtener la información de la positividad del cultivo que los pacientes con neumonías por otros bacilos gram negativos o no infectados. El efecto clínico de la neumonía asociada al respirador es variable. Los pacientes infectados con cepas multirresistentes tienen mayor mortalidad que los pacientes infectados con cepas sensibles, dependiendo también de la gravedad de la enfermedad subyacente y del tiempo de internación. Otro estudio demostró que como predictor de evolución es más importante la gravedad de las enfermedades coexistentes que la sensibilidad de la cepa infectante y que, en otros casos, el acinetobacter es más un colonizador que un patógeno. Tratamiento
Las cepas sensibles responden al tratamiento con cefalosporinas de amplio espectro, la combinación de inhibidores de la ß-lactamasa (incluyendo por ej., al sulbactam, aprobado en Estados Unidos para su uso intravenoso) o los carbapenems (por ej., imipenem o meropenem, aunque las publicaciones sobre la sensibilidad a este último son discordantes) utilizado solo o en combinación con un aminoglucósido. La duración del tratamiento es similar a la de las infecciones por otros bacilos gram negativos. En general, es empírico y depende principalmente del sitio de la infección.
Para las infecciones por cepas multirresistentes, la elección del antibiótico es bastante limitada; los agentes más activos in vitro son las polimixinas (polimixina B y, E o colistina). En las décadas de 1960 y 1970 se dejaron de usar por ser causantes de nefrotoxicidad y neurotoxicidad (principalmente parestesias). Pero en los últimos años, la emergencia de bacilos gram negativos multirresistentes ha reflotado el uso de las polimixinas, a partir de estudios que comprobaron que la toxicidad era menor, posiblemente debido al uso de dosis más bajas, formulaciones diferentes y el monitoreo cuidadoso en UTI. La tasa actual de nefrotoxicidad llega al 36% y la neurotoxicidad es muy infrecuente. El principal efecto colateral de la colistina inhalada, usada en el pasado para la prevención y en este momento para el tratamiento de la neumonía asociada al respirador, es la broncoconstricción. En la actualidad, los estudios in vitro indican que existe una heterorresistencia a la colistina en algunas cepas acinetobacter fenotípicamente susceptibles pero no se sabe cuál es la importancia clínica de este fenómeno.
La tigeciclina, un antibiótico nuevo clicilciclina, es otro fármaco activo in vitro y en la clínica contra algunas cepas multirresistentes de A. baumannii. Sin embargo, se han publicado casos de resistencia a la tigeciclina. Por otra parte, en algunos brotes de infecciones por acinetobacter, la mayoría de los aislados no eran sensibles a la tigeciclina.
Los datos sobre el tratamiento de las infecciones hematógenas son todavía escasos. Durante el brote reciente de acinetobacter en Chicago y el noroeste de Indiana se trataron 81 infecciones hematógenas. El cultivo solo fue positivo en dos tercios de los casos; en el 25% de los pacientes, los catéteres vasculares fueron cambiados antes de haber obtenido el primer cultivo negativo indicando la posibilidad de que las infecciones relacionadas con catéter hayan sido abortadas. El 49% de los casos nunca recibió tratamiento antibiótico o se hizo solo después de que el cultivo se negativizó, en el 22% de los casos. Estos datos avalan la noción de que en algunos casos, la bacteriemia por acinetobacter puede representar la contaminación de la muestra. La colistina intravenosa o intratecal ha dado buenos resultados en las infecciones del sistema nervioso central causadas por acinetobacter. Su administración intravenosa consigue una penetración moderada de las meninges inflamadas, con una concentración en el líquido cefalorraquídeo del 25% de la concentración sérica.
Ante la infección por cepas multirresistentes la opción es la combinación de antibióticos. In vitro se ha comprobado sinergia con la combinación de polimixinas con imipenem, rifampicina o azitromicina.
Control de la infección
El objetivo principal para el control de la infección por acinetobacter multirresistente es detectar precozmente su presencia en el hospital o servicios de larga estancia, controlando en forma intensiva su diseminación y previniendo la aparición de cepas endémicas. El control es mejor cuando se identifica un origen común del organismo y es eliminada. En un estudio realizado en 51 hospitales, el control de las infecciones más comunes, del tracto respiratorio, hematógenas y otras, se hizo mediante la eliminación o la desinfección y esterilización del equipamiento del respirador u objetos húmedos contaminados. Además del respirador y otros elementos contaminados, es muy importante la transmisión por las manos del personal que manipula el aparato. De todos modos, el acinetobacter multirresistente sigue siendo sensible a los desinfectantes y antisépticos; muchas veces, la insuficiente desinfección se debe más a las falencias en la limpieza que al producto desinfectante en sí.
Otra intervención para el control de la infección es la limpieza exhaustiva del ambiente general, ya que el acinetobacter puede sobrevivir semanas en ambiente húmedo o seco, los que facilita la transmisión nosocomial. Cuando no se identifican fuentes comunes o reservorios ambientales, el control depende de la vigilancia activa y el aislamiento de los pacientes colonizados e infectados, la higiene de las manos del personal actuante (generalmente la medida más difícil de implementar) y el cuidado aséptico de los catéteres vasculares y los tubos endotraqueales. Algunos informes acreditan el control del brote luego de reducir la prescripción de antibióticos de amplio espectro, como las fluoroquinolonas o los carbapenems. Debido a que la exposición a antibióticos suele ser un factor de riesgo de brote, estos hallazgos son posibles; sin embargo, la aplicación de varias intervenciones y controles históricos complican la interpretación de esos estudios. Por último, dicen los autores, la descolonización del paciente—mediante la higiene de la piel con clorhexidina o polimixina tópica, oral o en aerosol— es una medida adyuvante para el control de las infecciones que requiere más evaluación.

Domingo, 02 de Marzo de 2008

Rabia

The rabies virus can produce marked anatomical abnormalities in dendrites and axons in mice, according to Alan C. Jackson of the University of Manitoba, Winnipeg, Canada, and his collaborators. Despite searching for years, researchers failed to detect rabies- elicited anatomical abnormalities beyond characteristic inflammation of the brain and spinal cord in humans or animals infected with this virus. Now, however, detecting these several localized abnormalities helps to fill in crucial gaps in understanding rabies pathogenesis, and also could help in developing novel therapies. Details of their study appear in the January Journal of Virology (82:513–521). Earlier, several lines of evidence, including the recovery of a young woman with rabies who was treated with a specific blocking compound, pointed to excitotoxicity as an important pathological mechanism in rabies, according to Jackson. That mechanism, which depends on small molecules damaging or killing nerve cells, plays an important role in other neurological diseases. Separately, Zhen F. Fu of the University of Georgia, Athens, and his collaborators described abnormalities in neuronal processes in rodents that were infected intracerebrally with rabies. Their research appeared in 2005 in the Journal of Virology (79:12554–12565). In his experiments with rabies virus, Jackson used transgenic mice that express yellow fluorescent protein (YFP) in neuronal cells. Once expressed, YFP provides a sensitive means for illuminating axons and dendrites under yellow fluorescence microscopy. Jackson and his collaborators inoculated mice with rabies virus through their footpads, closely modeling natural transmission of this virus. “We observed ‘beading’ in dendrites and axons in different brain areas,” Jackson says. Moreover, mitochondria in infected neurons were swollen, while neuronal processes, including presynaptic nerve terminals, displayed degenerative changes. However, these experiments uncovered no evidence of the rabies virus causing excitotoxicity, Jackson says. Instead, the pathology resembles that which results from ouabain toxicity, in that the cell membrane sodium pump is damaged. That damage boosts the intracellular sodium concentration, thus suggesting a mechanism for the disease, says Mary Warrell of Oxford University in Oxford, United Kingdom, who was not involved in the research. “This hypothesis remains to be proved,” she says. “Although the laboratory strain of ‘fixed’ virus is pathogenic in the mice studied, variations in virus type and host species may affect the outcome of infection. It would be of great interest to know if the same changes are seen in infected human neurons.” “Pathogenetic mechanisms of viruses are complex, and as for rabies, still poorly understood,” says Charles Rupprecht, chief of the rabies program at the Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, Ga., who notes that there is a “need for novel, and more relevant models, to provide broader insights to pathogenesis.” The disease is complex and diverse, he points out, noting that it is “predicated in part on viral variant, dose, route, severity, and species of origin, sex, life stage, and genetic background.” The need for progress in understanding rabies pathogenesis remains pressing, Warrell adds. “Bat rabies, the cause of most human rabies deaths in North America, cannot be controlled. Understanding the pathogenesis of the infection may lead eventually to an effective treatment after the onset of clinical signs and symptoms.” David Holzman David Holzman is the Microbe Journal Highlights Editor.

Domingo, 28 de Octubre de 2007

STREPTOMYCOSIS

The streptomyces species usually cause the disease entity known as mycetoma (fungus tumor). These infections are usually subcutaneous, but they can penetrate deeper and invade the bone. Some species produce a protease which inhibits macrophages. Material sent to the lab is pus or skin biopsy. The streptomycetes are aerobic like Nocardia, and can grow on both bacterial and fungal (Sabouraud) media. They produce a chalky aerial mycelium with much branching. It is important to let the lab know the organism you suspect because most bacterial pathogens will grow out overnight, but the actinomycetes take longer to be visible on the culture plates (48-72 hours). The various species of streptomyces produce granules of different size (figure 12), texture and color. These granules along with colonial growth and biochemical tests allow the bacteriologist or mycologist to identify each species. The organisms are found world-wide. There are no serological tests, and the drugs of choice are the combination of sulfamethoxazole/trimethoprim or amphotericin B. In the tropics this disease may go undiagnosed or untreated for so long that surgical amputation may be the only effective treatment.

Domingo, 28 de Octubre de 2007

NOCARDIOSIS

Nocardiosis primarily presents as a pulmonary disease or brain abscess in the U.S. In Latin America, it is more frequently seen as the cause of a subcutaneous infection, with or without draining abscesses. It can even present as a lesion in the chest wall that drains onto the surface of the body similar to actinomycosis. Brain abscesses are frequent secondary lesions. The most common species of Nocardia which cause disease in human beings are N. brasiliensis and N. asteroides. These are soil organisms which can also be found endogenously in the sputum of apparently healthy people. N. asteroides (figure 8A) is usually the etiologic agent of pulmonary nocardiosis (figure 9-11) while N. brasiliensis (figure 8B) is frequently the cause of sub-cutaneous lesions. The material sent to the lab, depending on the presentation of the disease, is sputum, pus, or biopsy material. These organisms rarely form granules. The Nocardia are aerobic, gram-positive rods and stain partially acid-fast (i.e., the acid-fast staining is not uniform). There are no serological tests, and the drug of choice is Bactrim (Trimethoprim plus sulfamethoxazole). The nocardia grow readily on most bacteriologic and TB media. The geographic distribution of these organisms is worldwide.

Domingo, 28 de Octubre de 2007

A. ACTINOMYCOSIS

Actinomycosis is a chronic suppurative and granulomatous disease of the cervico-facial, thoracic or abdominal areas.
The most common cause of actinomycosis is the organism Actinomyces israelii which infects both man and animals. In cattle, the disease is called "lumpy jaw" (figure 2) because of the huge abscess formed in the angle of the jaw. In man, A. israelii is an endogenous organism that can be isolated from the mouths of healthy people. Frequently, the infected patient has a tooth abscess or a tooth extraction and the endogenous organism becomes established in the traumatized tissue and causes a suppurative infection. These abscesses are not confined to the jaw and may also be found in the thoracic area and abdomen. The patient usually presents with a pus-draining lesion, so the pus will be the clinical material you send to the laboratory. This diagnosis can be made on the hospital floor. If you rotate the vial of pus, the yellow sulfur granules, characteristic of this organism, can be seen with the naked eye. You can also see these granules by running sterile water over the gauze used to cover the lesion. The water washes away the purulent material leaving the golden granules on the gauze. This organism, which occurs worldwide, can be seen histologically as "sulfur granules" (figure 3 and 4) surrounded by polymorphonuclear cells (PMN) forming the purulent tissue reaction. The organism is a gram positive rod (figure 5) that frequently branches (figure 6). The laboratory must specifically be instructed to culture for this anaerobic organism. These lesions must be surgically drained prior to antibiotic therapy and the drug of choice is large doses of penicillin (18 - 20 million units q 6 h).

Martes, 05 de Diciembre de 2006

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVASCULARES

Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC): Se pueden diferenciar 4 situaciones: - Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico tras la retirada del mismo): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección. En el caso de ECN se exigirá el aislamiento del microorganismo, al menos, en dos frascos de hemocultivo periféricos. En la actualidad existen datos que ponen en entredicho la comparación de la identificación (a nivel de especie) y del resultado del antibiograma para establecer la identidad de este microorganismo en las diferentes muestras. - Bacteriemia (o funguemia) relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada del catéter venoso): cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción, o una diferencia de más de 120 minutos en el tiempo de detección entre el hemocultivo extraído por el catéter y por una vena periférica (sistemas automatizados). - Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo de catéter: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la línea venosa y sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado. - Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo extraído por vía percutánea.DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES (IRC) 5.1. PROCEDIMIENTOS MICROBIOLÓGICOS DE DIAGNÓSTICO REALIZADO SOBRE CATÉTERES RETIRADOS. El diagnóstico de la IRC se basa inicialmente en la sospecha clínica ante signos locales o generales de infección, pero los síntomas clínicos son muchas veces inespecíficos, por lo que se necesita la utilización de técnicas microbiológicas para tener un diagnóstico de certeza de IRC. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC conlleva la decisión terapéutica de retirar el catéter, sin embargo, muchos estudios han demostrado que en más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue negativo por lo que su retirada no estaba justificada. Además en pacientes críticos o niños pequeños, con accesos vasculares difíciles, la retirada del catéter puede ser una decisión comprometida y por ello es importante la búsqueda de métodos conservadores de diagnóstico de IRC, que no obliguen su retirada "a priori". En este procedimiento se realizará una revisión de la rentabilidad diagnóstica de las distintas técnicas microbiológicas que pueden realizarse cuando se retira un catéter, destacando los aspectos prácticos de las mismas. 5.1.1. Métodos diagnósticos 5.1.1.1. Cultivo cualitativo de la punta del catéter. Es una técnica sencilla, utilizada en muchos laboratorios con anterioridad a 1977. Consiste en cortar asépticamente el extremo distal del catéter e introducirlo en un tubo con medio de cultivo líquido. A pesar de su gran sencillez y sensibilidad, tiene el inconveniente de ser un método que no cuantifica el número de unidades formadoras de colonias (ufc) y por tanto no permite diferenciar una colonización significativa de la posible contaminación accidental del catéter en el momento de su retirada, ya que un único microorganismo viable puede dar lugar a un cultivo positivo tras 18 horas de incubación a 35ºC. En el momento actual no se recomienda el uso del cultivo cualitativo. 5.1.1.2. Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter. Fue descrita por primera vez por Maki y cols. en 1977. Este método cultiva la superficie externa de la punta del catéter. La técnica consiste en rodar tres o cuatro veces sobre la superficie de una placa de agar sangre, con la ayuda de unas pinzas estériles, el segmento intravascular del catéter (3-4 cm del extremo distal). Cuando en el cultivo crecen >15 ufc por placa, se considera que el catéter está colonizado. El criterio de positividad (>15 ufc) fue elegido porque la mayoría de los pacientes con recuentos inferiores no presentaban datos sugestivos de infección, mientras que todos los casos que cursaban con bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 15 ufc y con frecuencia las colonias fueron incontables. La especificidad de ésta técnica fue del 76%. Este método, por su sencillez ha sido aceptado por la mayoría de los laboratorios de microbiología y es la técnica de referencia. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, ya que la mayoría de los catéteres utilizados en estos estudios fueron catéteres periféricos y por otra parte es imposible calcular la sensibilidad de la técnica ya que las definiciones de IRC, de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) y de funguemia relacionada con catéter (FRC) exigen un cultivo positivo de la punta del catéter. Diversos estudios con CVC han demostrado la existencia de casos de sepsis asociados a recuentos inferiores a 15 ufc o incluso negativos por esta técnica, particularmente si la sepsis es de origen endoluminal. La disminución del criterio de positividad de 15 a 5 ufc puede mejorar la sensibilidad de la prueba, pero disminuye su especificidad. Un cultivo de catéter positivo por la técnica de Maki tiene escaso valor predictivo positivo (VPP) de BRC. Dicho valor sólo puede ser aumentado si se seleccionan catéteres de pacientes con sospecha clínica de BRC. Aunque la simplicidad técnica de esta prueba diagnóstica ha generalizado su uso, no hay que olvidar que existe alrededor de un 15% de bacteriemias de origen endoluminal, especialmente en catéteres de larga duración, que podrían no ser diagnosticadas si sólo se realiza el cultivo semicuantitativo. 5.1.1.3. Cultivos cuantitativos de la punta del catéter. En 1980, Cleri y cols. diseñan una técnica de cultivo cuantitativo, que detecta microorganismos de las superficies externa e interna del catéter y que compara los recuentos bacterianos de dos segmentos del catéter, la punta y el segmento intradérmico o subcutáneo. Esta técnica consiste en introducir cada segmento del catéter en 2 mL de caldo nutritivo y lavar tres veces la luz del catéter con la ayuda de una aguja y una jeringuilla. Posteriormente, se realiza el recuento del número de bacterias del caldo por siembra de 0,1 mL de las diluciones 1:10 y 1:100, sobre placas de agar sangre. Esta técnica tiene la ventaja sobre el cultivo semicuantitativo que permite conocer y cuantificar la colonización global del catéter en ambas superficies, externa e interna. Para estos autores, todos los catéteres que se asociaron con bacteriemia tuvieron recuentos superiores a 10³ ufc/segmento, por ello se aceptó esta cifra como el valor umbral a partir del cual un catéter se consideraba colonizado. Recuentos inferiores a 10³ ufc, eran considerados como posible contaminación o en una fase temprana de colonización. Con este criterio de positividad, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 92,5% en los casos de bacteriemia. Este umbral, avalado en estudios posteriores, se considera como el más adecuado para el diagnóstico de BRC. El principal inconveniente de este método es el tiempo que lleva realizarlo. En 1990, Brun-Buisson y cols. simplifican la técnica de Cleri introduciendo el segmento del catéter en un tubo con 1 mL de agua destilada estéril y tras un minuto de agitación en un vórtex siembran 0,1 mL de la suspensión en una placa de agar sangre. Los autores utilizan el mismo punto de corte de Cleri (>10³ ufc/ml) y obtienen una sensibilidad del 97,5% y una especificidad del 88% en los catéteres de pacientes con signos clínicos de infección, parámetros que alcanzan el 100% cuando se considera el subgrupo de catéteres que producen bacteriemia. También en 1990, Sherertz y cols. describen otro método de cultivo cuantitativo que consiste en sonicar durante un minuto la punta del catéter sumergida en 10 ml de caldo de tripticasa-soja. Posteriormente se siembra 0,1 ml del caldo original así como 0,1 ml de sus diluciones 1:10 y 1:100 en placas de agar sangre para cuantificar la colonización. Con un número de 100 ufc/ml como umbral, permite diagnosticar la IRC y distinguir infección de colonización con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 94% y VPP y valor predictivo negativo (VPN) del 72% y 99% respectivamente. Este método es utilizado en estudios posteriores por estos mismos autores y encuentran que la sonicación fue más sensible que el método semicuantitativo en la detección de la colonización del catéter. Sin embargo, el hallazgo más importante cuando comparan tres métodos (semicuantitativo, lavado de la luz del catéter y sonicación) es que ninguno de ellos estudiados individualmente tuvo una sensibilidad superior al 58% en la detección de una colonización significativa del catéter. La sonicación detectó el 80% de la colonización intraluminal, mientras que el método semicuantitativo sólo lo hizo en el 57%. Por contra este último método fue más sensible que los otros para detectar la colonización extraluminal. Otros autores sugieren elevar el umbral de positividad de la técnica de sonicación a >10³ ufc/ml, ya que con recuentos inferiores no encuentran una buena correlación con BCR o FCR. Todos los métodos mencionados hasta ahora no distinguen por separado la colonización de la superficie interna del catéter de la externa. Liñares y cols. describen en 1985, una modificación al método cuantitativo de Cleri que permite conocer la colonización de la luz del catéter, lavando la superficie interna de la punta del catéter con 2 mL de caldo de cultivo, sembrando 0,1 mL en una placa de agar sangre y haciendo diluciones seriadas del caldo de cultivo para contabilizar los microorganismos en la superficie interna del catéter. A continuación el catéter se siembra por el método semicuantitativo de Maki, para conocer la colonización de la superficie externa del mismo. La utilización conjunta de ambas técnicas ha permitido esclarecer las vías patogénicas de la infección asociada a catéteres y tiene una sensibilidad del 100% en casos de IRC y BRC, sin embargo la aplicación rutinaria de éste método en el laboratorio está limitada por su laboriosidad. Diferentes estudios prospectivos de infección asociada a catéter encontraron que tanto el método de Maki como el de Brun-Buisson tienen similar sensibilidad y especificidad. En la actualidad la técnica de Maki, por su rapidez y sencillez, sigue siendo la más utilizada en los laboratorios de microbiología clínica. 5.1.1.4. Técnicas de diagnóstico rápido de la IRC con retirada del catéter. Todas las técnicas de diagnóstico de la IRC descritas hasta el momento, precisan de cultivos microbiológicos y, por tanto, se necesitan como mínimo de 18 a 24 horas para conocer el resultado. Existen técnicas rápidas por tinción de la punta del catéter, pero requieren su retirada. Se han descrito diferentes técnicas que utilizan la tinción de Gram y la de naranja de acridina. Los catéteres, tras ser teñidos, se observan directamente al microscopio y se considera positiva la presencia de al menos un microorganismo por cada 20 campos observados con objetivo de inmersión. La sensibilidad y especificidad fue superior al 80% y han demostrado su utilidad en el diagnóstico de las IRC, especialmente en las causadas por levaduras. A pesar de su rapidez diagnóstica, estas técnicas tienen los inconvenientes de exigir la retirada del catéter y que sólo pueden llevarse a cabo sobre catéteres transparentes cuyas paredes no sean excesivamente gruesas o mediante la utilización de microscopios especiales. Además, su realización no sustituye al cultivo y su aplicación rutinaria en todos los catéteres supone una gran carga de trabajo para el laboratorio de microbiología. Otros autores estudian la rentabilidad de la tinción de Gram y del cultivo de la piel pericatéter y de la conexión en la predicción de la BCR/FRC y encuentran que estos métodos son rápidos, sencillos y tienen una gran utilidad en el diagnóstico de exclusión de la BCR/ FRC. 5.1.2. Identificación de los microorganismos aislados El diagnóstico de certeza de la IRC necesita métodos que demuestren que los microorganismos aislados en los distintos segmentos del catéter, en la piel, en los hemocultivos o en el líquido de perfusión son idénticos. El estudio de sensibilidad y la identificación bioquímica de las especies han sido los métodos utilizados clásicamente. Aunque biotipo y patrón de sensibilidad a los antimicrobianos son técnicas sencillas, rápidas y asequibles en los laboratorios clínicos, presentan limitaciones referentes a su reproducibilidad, estabilidad y poder de discriminación, que pueden hacerse extensivas a otras técnicas fenotípicas. Probablemente dichos métodos son suficientes cuando los microorganismos involucrados en un caso de IRC no forman parte de la microbiota cutánea habitual, pero cuando los supuestos agentes etiológicos son ECN, especialmente S. epidermidis, es difícil el diagnóstico de certeza. En algunos casos se utilizan las técnicas moleculares para establecer la identidad de los microorganismos así como para detectar infecciones mixtas por ECN. Estas técnicas moleculares de tipificación varían desde sencillos análisis de los patrones plasmídicos hasta técnicas más complejas que analizan el polimorfismo generado tras restricción del ADN cromosómico, así como técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa. 5.1.3. Recomendaciones específicas para el diagnóstico microbiológico de las IRC * Catéteres periféricos venosos: 1. Si se sospecha IRC, se debe cultivar la punta por el método semicuantitativo y extraer dos hemocultivos antes del tratamiento antibiótico. 2. Si existen signos de infección local se debe enviar un frotis del exudado para realizar tinción de Gram y cultivo. * CVC no tunelizados: 1. No deben retirarse rutinariamente los catéteres en los pacientes con fiebre cuya enfermedad no reviste gravedad. 2. Los CVC deben retirarse y cultivarse cuando el paciente presenta exudado purulento en el punto de salida del catéter o cuando existen síntomas clínicos de sepsis grave o shock séptico. Si el nuevo catéter se ha introducido con una guía de acero y el resultado del cultivo del catéter antiguo es positivo, el catéter nuevo debe retirarse y colocar otro en una nueva localización. 3. El CVC se puede conservar en los pacientes sin evidencia de BRC/FRC o cuando el microorganismo es un ECN y no hay sospecha de complicaciones locales o metastásicas. 4. Si la BRC/FRC persiste o el paciente no mejora clínicamente después de la retirada del catéter y de la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado debe sospecharse la presencia de trombosis séptica, endocarditis infecciosa u otras infecciones metastásicas. 5. Se debe vigilar atentamente a aquellos pacientes neutropénicos o con valvulopatías, en los que a pesar de tener hemocultivos negativos tienen cultivos semicuantitativos o cuantitativos del catéter con crecimiento significativo de S. aureus o Candida spp. Si se considera necesario se realizarán nuevos hemocultivos. 6. En los pacientes con BRC en los que se ha retirado el catéter y se ha instaurado un tratamiento antibiótico adecuado se puede volver a colocar un catéter no tunelizado. Como conclusión, es importante resaltar que no existe un método ideal para el diagnóstico de la IRC. Los métodos cuantitativos tienen mayor sensibilidad, pero son más laboriosos que el método semicuantitativo de Maki, por lo que éste continúa siendo la técnica de referencia en la mayoría de los laboratorios de microbiología. Cuando no se puedan realizar cultivos cuantitativos, se recomienda el semicuantitativo de la punta del catéter conjuntamente con la realización de las tinciones de Gram y los cultivos de la piel pericatéter y de la conexión. Son técnicas sencillas y rápidas al alcance de cualquier laboratorio de microbiología. El cultivo de la conexión nos ofrece información sobre la colonización endoluminal y el método semicuantitativo sobre la colonización de la superficie externa del catéter. 5.2. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MANTENIENDO EL CATÉTER La sospecha o confirmación diagnóstica de la IRC ha conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión de la retirada del mismo. Esto continúa siendo así en cualquier enfermo que cumple uno o más de los siguientes criterios: 1.- Catéteres de los que se puede prescindir 2.- Catéteres fáciles de sustituir 3.- Catéteres en pacientes con bacteriemia que persiste a pesar de tratamiento antimicrobiano correcto 4.- Catéteres con infección en el túnel subcutáneo 5.- Catéteres causantes de émbolos pulmonares o en la circulación mayor 6.- Catéteres causantes de endocarditis 7.- Catéteres infectados por microorganismos difíciles de erradicar sin retirada de los mismos Como se mencionó anteriormente, diversos estudios han demostrado que más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección son estériles y que por lo tanto se retiran innecesariamente. Además, la retirada del catéter intravascular (CIV) puede ser una decisión comprometida en pacientes críticos, en niños pequeños, en pacientes con acceso difícil al espacio intravascular, y en otras circunstancias. A la anterior realidad hay que sumarle el hecho recientemente aceptado de la posibilidad de erradicar a corto o más largo plazo algunas infecciones asociadas a CIV permitiendo completar el periodo terapéutico programado y prolongar la vida eficiente del mismo. Por todo lo anterior, es importante la búsqueda de métodos diagnósticos de IRC que podríamos denominar como "conservadores" y que deben basarse en estrategias que no obliguen a disponer de la punta ni de fragmentos del catéter para su estudio. 5.2.1. Métodos diagnósticos 5.2.1.1. Cultivos superficiales semicuantitativos. Este método se basa en la aplicación del conocimiento de las dos vías principales de acceso de los microorganismos a la punta del catéter, la piel circundante al punto de entrada (vía extraluminal) y la conexión como vía de acceso a una progresión endoluminal. La técnica consiste en la detección de microorganismos en cualquiera de los dos puntos en recuento "significativo". Snydman y cols. propusieron en 1982 la utilización de los cultivos cutáneos para conocer el grado de colonización de las cánulas. En su experiencia, la sensibilidad de este método fue del 100% y la especificidad de un 84%. El VPN y VPP de los cultivos de la piel fueron respectivamente del 98 y 61%. Otros autores no lograron reproducir estos resultados, pero al igual que Snydman y su grupo no tuvieron en cuenta la posibilidad de la vía endoluminal de contaminación. Liñares y cols. estudiaron 135 catéteres venosos centrales y compararon los métodos cuantitativo y semicuantitativo modificado. Realizaron cultivos de los segmentos intravascular, subcutáneo, conexión así como un frotis cutáneo de la zona que rodea el punto de inserción del catéter. En 20 pacientes con sepsis asociada al catéter, la sensibilidad del procedimiento semicuantitativo para la infección de la punta fue del 90%. La ausencia de datos para los catéteres sin sepsis impide valorar la especificidad en este estudio. Otros autores, trabajando también con catéteres de nutrición parenteral, demostraron que el VPP del cultivo de la piel asociado al cultivo de la conexión fue del 44% y el VPN del 93%. En 1990, en un estudio que incluía todo tipo de catéteres, se acuñó el término "cultivos superficiales". Consiste en frotar con una torunda la piel que rodea la puerta de entrada del catéter en un área de aproximadamente 1-2 cm de radio. En la conexión o conexiones se introduce una torunda de alginato (por su menor tamaño) que se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la misma. Ambas torundas deben cultivarse rápidamente sobre placas de agar sangre para recuento semicuantitativo, extendiéndolas sobre el total de la superficie de las mismas. Se considera que una piel o una conexión son positivas en este recuento semicuantitativo cuando el número de bacterias de una especie determinada por placa es >15 ufc. La sensibilidad y especificidad de esta técnica fueron del 97% y 68%, respectivamente, destacando el alto VPN que asciende al 99% cuando tanto la piel como la conexión no alcanzan valores críticos. El VPP es de 34%. Fortún y cols. han intentado mejorar el VPP y la especificidad de los cultivos superficiales en un estudio prospectivo sobre 124 catéteres venosos centrales no "tunelizados". Añadieron a la técnica previa un cultivo del primer segmento subcutáneo del catéter tras tirar hacia el exterior unos 2 cm. La especificidad y VPP del segmento subcutáneo fueron mejores que los de la piel (94% y 88,5%) con lo que la pareja ideal de cultivos superficiales, cuando sea posible retraer algo el catéter, son la conexión y los primeros 2 cm subcutáneos del mismo. Existen pocos trabajos que hayan evaluado las tinciones de Gram de los frotis del punto de inserción en la piel y de la conexión como método rápido y a la vez conservador, en el diagnóstico de sepsis por catéter. En algunos de ellos la sensibilidad de la tinción de Gram fue del 80%, la especificidad del 82%, el VPP del 35% y el VPN del 97%. Una tinción de Gram negativa de los frotis de piel y conexión, prácticamente descartaría al catéter como origen de la infección. Aunque la tinción de Gram presenta escaso VPP, aporta información inmediata de gran utilidad en los casos en que la tinción es positiva, ya que la visualización de morfotipos concretos puede hacer que el clínico decida modificar la pauta terapéutica del paciente. Los resultados de dichas tinciones superficiales se confirman a las 24 horas al examinar los cultivos correspondientes. En resumen, los cultivos y tinciones de muestras superficiales tienen un elevado VPN. El VPP aumenta considerablemente tanto si se cultivan los primeros dos centímetros subcutáneos del catéter como si las muestras se toman en la proximidad del momento de la retirada del mismo y en pacientes con sospecha de sepsis asociada a CIV. Se recomienda este procedimiento como un método de aproximación sencillo y barato al diagnóstico conservador de la infección de la punta del catéter. 5.2.1.2. Cultivos y tinciones de sangre aspirada por el catéter. Estos métodos están basados en la búsqueda de bacterias en la sangre aspirada por un catéter supuestamente infectado, bien realizando tinciones de preparaciones de la misma o realizando cultivos que son comparados con los tomados de sangre periférica no obtenida por el catéter. Rusforth y cols. describieron en 1933 una nueva técnica que consistía en aspirar una muestra de 50 mL de sangre a través del catéter cuyos hematíes se someten a lisis con suero salino hipotónico. Los leucocitos se sedimentan por centrifugación y se prepara una capa rica en los mismos mediante cito-centrifugación. Las preparaciones se tiñen con naranja de acridina y se examinan al microscopio de fluorescencia. Se considera la prueba positiva cuando se observan bacterias. En este caso, la segunda preparación se tiñe con tinción de Gram para caracterizar de qué tipo de bacterias se trata. Los autores encuentran esta técnica sensible (87%) y específica (94%) en la población pediátrica en la que la ensayaron. La tinción de la capa rica en leucocitos ha sido posteriormente validada en adultos por otros autores. La sensibilidad de la tinción de Gram del frotis de leucocitos de la sangre obtenida a través del catéter fue del 96% y la especificidad del 92% con VPP de 91% y VPN del 97%. Comparativamente, el procedimiento de Maki, el lavado intraluminal y el cepillado intraluminal de la punta del catéter mostraron sensibilidades del 90%, 95% y 92%, respectivamente. La técnica es sencilla, económica y se realiza en menos de 30 minutos. Los cultivos cuantitativos de sangre, se basan en que el número de ufc/ml de bacterias, obtenidas de la sangre a través de un catéter infectado es mayor que el número de ufc/ml en la sangre extraída por una vena periférica del mismo paciente. Un cociente superior a 5 - 10, entre los recuentos de ambos hemocultivos es muy indicativo de BRC. Esta técnica se utilizó por primera vez en el diagnóstico de BRC por Wing y cols. en 1979. Algunos autores recomiendan que las muestras de sangre obtenidas a través del catéter se deben aspirar por cada una de sus luces. La sensibilidad de este método es de 79-80% y su especificidad del 94%-100%. Sin embargo, la sensibilidad es baja (20%-40%) si no existe bacteriemia detectada periféricamente. En otro estudio que confirma los anteriores hallazgos se encuentra que un recuento >100 ufc/mL en sangre obtenida del catéter en presencia de un hemocultivo cualitativo positivo para el mismo microorganismo en sangre periférica es también altamente sugerente de BRC. Desde entonces, diversos autores han utilizado este método sobre todo en pacientes pediátricos, oncológicos y de UCI con resultados dispares. La mayor ventaja de la técnica cuantitativa, realizada mediante el procedimiento de lisis-centrifugación, es que permite el diagnóstico de certeza de la IRC, en el caso de hemocultivos positivos, y evita la retirada innecesaria del catéter, en aquellos casos con hemocultivos negativos. Su mayor problema es que requiere la existencia de un reflujo de sangre adecuado y que se trata de un procedimiento muy laborioso y relativamente caro. Los hemocultivos de lisis-centrifugación requieren una atención inmediata por parte del microbiólogo lo que los hace poco viables en instituciones que no pueden disponer de este servicio 24 horas diarias. 5.2.1.3. Técnicas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos cualitativos. Esta técnica utiliza la ventaja de los nuevos sistemas automatizados para el procesamiento de hemocultivos que determinan el tiempo transcurrido desde el inicio de la incubación de los frascos hasta el momento en que se detecta crecimiento significativo. Teóricamente, los hemocultivos que parten de un mayor inóculo bacteriano (los sembrados con sangre obtenida por la luz del catéter) deben tener tiempos de crecimiento más rápido que los inoculados con sangre periférica. Las diferencias en tiempo de crecimiento, por tanto, entre hemocultivos simultáneamente tomados por el catéter o de una vía periférica pueden orientar sobre un origen de la bacteriemia en la punta del catéter. Blot y cols. establecen en 120 minutos la diferencia significativa entre las muestras pareadas. El método permite el uso de hemocultivos ordinarios cualitativos y no requiere maniobras especiales en el laboratorio para su procesamiento. Muestra una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% en el diagnóstico de bacteriemia asociada al catéter y ha sido propuesto para el uso rutinario en la práctica en hospitales que dispongan de sistemas automatizados para la detección de bacteriemia. En otros estudios los autores establecen el punto de corte óptimo en tres horas o más de diferencia entre los tiempos de cultivo. Con este punto, la sensibilidad es de un 81% y la especificidad del 100%. La mayoría de los catéteres de estos estudios fueron catéteres retirados en UCI, con relativo largo tiempo de implantación, donde la vía endoluminal de infección es más importante. Es preciso comprobar la validez de este método para pacientes con origen de la infección en la vía extraluminal. Otros autores encuentran cifras algo inferiores, con una sensibilidad y especificidad del procedimiento del 73% y 69% respectivamente y con VPP y VPN del 85% y 56%, respectivamente. A nuestro juicio es necesario investigar más este método antes de convertirlo en un procedimiento recomendado en el uso diario. 5.2.1.4. Examen mediante cepillado intraluminal. La introducción de un pequeño cepillo montado sobre una guía metálica, capaz de poder progresar hasta la punta del catéter y arrastrar la biocapa, parecía "a priori" un procedimiento muy adecuado para obtener muestras que pongan de manifiesto la infección de la punta del catéter y fue propuesta en 1989. Los cepillos se han utilizado fundamentalmente de dos maneras: para movilizar las bacterias englobadas en la biocapa con posterior obtención de cultivos de sangre, o de forma directa, estudiando las bacterias incorporadas al cepillo tras su retirada. En lo referente al primer procedimiento (cepillado seguido de cultivos de sangre) se realizó un estudio prospectivo con dos grupos de 50 enfermos con sospecha de sepsis relacionada con el catéter. En un grupo se realizó una técnica de examen de la capa rica en leucocitos de la sangre aspirada y en otro esta técnica se complementó con un cepillado intraluminal previo al aspirado de sangre. En el grupo sin cepillado previo, 17 puntas de catéter estaban infectadas pero la prueba de tinción de leucocitos fue positiva sólo en 2 casos (12%). En el grupo con cepillado previo, hubo 18 puntas infectadas y la tinción de leucocitos fue positiva en 15 enfermos (83%). En otro estudio se analizaron prospectivamente 230 catéteres venosos centrales en 216 enfermos. El método consistió en combinar el cepillado intraluminal con la toma de hemocultivos de sangre periférica. Tras retirar el cepillo se introduce en tampón fosfato salino (PBS), se sonica y se siembran cuantitativamente alícuotas en placas de cultivo. Los resultados se comparan con los que se obtienen al cultivar la punta del catéter tras su retirada por los métodos de Maki y Cleri. Sólo un 16% de los 128 enfermos se confirmaron como casos de IRC. El procedimiento de Maki fue positivo en el 92% de los casos frente a una positividad del cepillado endoluminal y de la técnica de Cleri del 43% en ambos casos. Cuando se compararon exclusivamente los catéteres causantes de sepsis, el cepillado intraluminal fue más sensible y específico (95% y 84%, respectivamente) que el sistema extraluminal con el método de Maki (82% y 66%). En estos resultados no se tiene en cuenta el orden en que se realizaron los cultivos de la punta ya que el cepillado intraluminal puede hacer que muchos microorganismos no estén presentes en los cultivos subsiguientes. El uso primario del cepillo como procedimiento directo de cultivo no ha proporcionado resultados satisfactorios. En primer lugar es preciso disponer de cepillos con guías metálicas de distintos tamaños para adaptarse a cada tipo de catéteres y calcular bien la parte a introducir. En segundo lugar, en catéteres cuyas luces tienen una salida lateral no es fácil alcanzar el extremo. Finalmente, el procedimiento es caro y ofrece una sensibilidad de 30% y una especificidad del 95% cuando se comparó con el cultivo de la punta de catéter realizada inmediatamente después. Existe también un riesgo de embolización y de bacteriemia secundaria al procedimiento. La implantación de este procedimiento, aparentemente y a primera vista tan adecuado, ha sido muy baja.

Martes, 05 de Diciembre de 2006

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVASCULARES

Los microorganismos que producen con más frecuencia las infecciones asociadas a CVC son aquellos cuyo hábitat natural es la piel. Prácticamente el 60% de los casos están producidos por diferentes especies de estafilococos aunque Enterococcus spp. está aumentando en los últimos años. Otros microorganismos involucrados son los bacilos gramnegativos y diferentes especies del género Candida. En la tabla 2 se presentan como ejemplo la etiología de las bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares en la UCI del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla en el periodo 2000-2001. En ella se destaca el papel relevante de Staphylococcus epidermidis entre los estafilococos coagulasa negativa (ECN), siendo la causa del 46% de las infecciones. Staphylococcus aureus ha sido la segunda especie en frecuencia produciendo el 14% de los casos. En los últimos años se ha observado un incremento de las infecciones producidas por levaduras del géneroCandida. Otros microorganismos involucrados en las infecciones asociadas a CVC son Corynebacterium spp. y Bacillus spp. La vía que utilizan los microorganismos para alcanzar la superficie del catéter varía en función del tiempo de permanencia del mismo. Los catéteres de duración corta (<8 días) se colonizan por microorganismos de la piel en un 70-90% de los casos. Los microorganismos migran desde la piel hasta alcanzar la superficie intravascular del catéter a través de la fibrina extraluminal que se constituye tras la inserción del catéter. La vía endoluminal, en la que las bacterias acceden por el interior del catéter desde las conexiones del mismo, está involucrada en el 10-50% de los casos, la vía hematógena en el 3-10% de los casos y el uso de fluidos contaminados en menos del 3%. La vía hematógena adquiere mucha mayor relevancia si nos referimos a los pacientes ingresados en UCI, aunque sigue siendo poco frecuente. Para los catéteres de duración superior a los 8 días, en los que el grado de manipulación de las conexiones es considerablemente superior, la vía de colonización más frecuente es la endoluminal (66%) seguida de la extraluminal (25%). EPIDEMIOLOGIA Según datos del Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), el 50% de los pacientes hospitalizados son portadores de un catéter vascular. La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 enfermos. La mayoría de estos catéteres están colocados en venas periféricas, situación con poco riesgo potencial de complicaciones infecciosas por su corto periodo de utilización. En más del 5% de los casos los catéteres se colocan en venas centrales o en arterias durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistémicas que varían en función del tipo y la composición del catéter. En España, según los datos del programa de vigilancia de infecciones en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), se producen 6-8 bacteriemias por cada 1.000 días de utilización de catéteres. En los programas de vigilancia del Servicio Catalán de Salud, se observa que del 9% al 12% de los pacientes no ingresados en UCI y portadores de CVC no utilizados para nutrición parenteral desarrollan una bacteriemia asociada al catéter. En el caso de las bacteriemias asociadas a la nutrición parenteral las cifras alcanzan entre 2,5 y 3,6 episodios por 1.000 días de utilización de catéteres. En Estados Unidos se producen alrededor de 90.000 casos de bacteriemias relacionadas con el uso de CVC en UCI. La extrapolación de estas cifras a España revela unas 10.000 bacteriemias en pacientes ingresados en UCI. La mortalidad atribuible varía del 14% al 28%, la media de estancia hospitalaria adicional es de 7 días y el coste aproximado se cifra en unos 29.000 dólares por episodio. El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. El valor estándar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 días de CVC en pacientes ingresados en UCI.

Miércoles, 29 de Diciembre de 2004

La neumonía adquirida en la comunidad de los ancianos: diferencias entre los que viven en residencias y en domicilios particulares

Martínez-Moragóna, L García Ferrerb, B Serra Sanchisb, E Fernández Fabrellasc, A Gómez Beldad y R Julve Pardod. aServicio de Neumología. Hospital de Sagunto. Port Sagunt. Valencia. bServicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunto. Port Sagunt. Valencia. España. cServicio de Neumología. Hospital de Sagunto. Port Sagunt. Valencia. dServicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunto. Port Sagunt. Valencia. España. (Arch Bronconeumol 2004; 40: 547 - 552) Objetivo: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de los ancianos que viven en una residencia se considera distinta del resto en cuanto a etiología, forma de presentación y pronóstico. Sin embargo, existen pocos estudios en nuestro país que confirmen estos aspectos, sin olvidar las diferencias etiológicas regionales de las NAC. Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio prospectivo de 18 meses de duración (2002-2003), en el que se ha incluido a todos los pacientes mayores de 65 años que ingresaron por NAC en nuestro hospital. Se recogieron las características clínicas, analíticas y radiológicas haciendo especial hincapié en la situación funcional --escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), índices de Barthel y Karnofsky-- y en la comorbilidad. Para el diagnóstico etiológico se realizaron 2 hemocultivos, antígeno de Legionella en orina y serología de gérmenes atípicos; en los casos indicados también se practicó cultivo bacteriológico de muestras respiratorias. Resultados: Se incluyó a 91 pacientes, de ellos 25 procedían de residencias. Estos últimos tenían mayor edad (82 ± 4 frente a 73 ± 5 años; p = 0,0001), mayor comorbilidad global (p = 0,0001) --como enfermedades aisladas eran significativamente más comunes la diabetes mellitus, la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca congestiva crónica y la demencia-- y peor estado funcional (ECOG: 2,09 ± 0,9 frente a 0,93 ± 1,1, p = 0,001; índice de Barthel: 19 ± 33 frente a 77 ± 35, p = 0,001; índice de Karnofsky: 51 ± 17 frente a 78 ± 23, p = 0,001). En cuanto a las características clínicas, encontramos diferencias significativas en la frecuencia respiratoria (39 ± 11 frente a 27 ± 7 respiraciones/min; p = 0,001), la presión arterial diastólica (69,5 ± 20 frente a 79,2 ± 18 mmHg; p = 0,029) y en la temperatura (36,6 ± 1,2 frente a 37,7 ± 1,1 °C; p = 0,001). En la radiografía de tórax, la NAC de residencia presentó mayor número de lóbulos afectados (p = 0,004). Además, estos pacientes tenían mayor hipoxemia, acidosis, anemia, hipoalbuminemia y elevación de las cifras de urea y creatinina. Asimismo, la puntuación en la escala de Fine fue superior (134 ± 26 frente a 95 ± 28; p = 0,001) y presentaron mayor mortalidad (7/25 frente a 3/66; p = 0,005). En la mayoría de los pacientes no se pudo encontrar un diagnóstico etiológico, pero no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. La variable predictora de mortalidad de los ancianos de la serie --modelo de regresión (pasos sucesivos)-- fue la urea (R2 corregida = 0,452). Conclusiones: En nuestra población, los ancianos que viven en residencias tienen mayor edad, pluripatología e importante deterioro funcional. En estas circunstancias la NAC adquiere especial gravedad y es una causa importante de mortalidad, pese a que los agentes etiológicos no parecen diferir de los habituales

Miércoles, 08 de Diciembre de 2004

Colonización bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: algo se esconde debajo de la alfombra

Bronchial Colonization in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: What’s Hiding Under the RugArch Bronconeumol 2004; 40: 543 - 546En la colonización bronquial uno o más microorganismos están presentes en la mucosa bronquial sin determinar la aparición de enfermedad, una situación distinta de la infección bronquial, en la que la presencia microbiana inicial prolifera y determina la aparición de síntomas clínicos, que el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reconoce como exacerbación o como neumonía. Estas 2 situaciones deben diferenciarse de la infección bronquial latente, en la que la positividad de los cultivos de secreciones bronquiales se asocia a una respuesta inflamatoria, identificable por la presencia de marcadores celulares e inmunológicos, como la neutrofilia o la concentración de mieloperoxidasa, en ausencia de síntomas respiratorios que permitan identificar enfermedad. Los microorganismos que no se consideran potencialmente patógenos respiratorios por su habitual inocuidad para el huésped inmunocompetente, como Streptococcus viridans, pueden colonizar ocasionalmente la mucosa bronquial, sin que se produzca una respuesta inflamatoria local. Sin embargo, los microorganismos que por lo común se consideran potencialmente patógenos, como Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa, causantes frecuentes de enfermedad respiratoria cuando están presentes en la mucosa bronquial, en ausencia de síntomas, pueden generar una respuesta inflamatoria local, identificable en el examen de las secreciones respiratorias1,2 . Cuando se objetiva esta respuesta inflamatoria, el cuadro clínico debe considerarse una infección bronquial latente, para diferenciarla de la colonización bronquial, sin que ello indique una necesaria progresión ulterior hacia la aparición de enfermedad.En la población general un 20% de las consultas realizadas por síntomas respiratorios agudos son efectuadas por pacientes con EPOC3 . La importancia de los episodios de exacerbación en la EPOC, independientemente de su causa, viene justificada por la mortalidad originada por la enfermedad en las semanas inmediatas al episodio, cercana al 20% en los pacientes con EPOC grave4 , y por la observación de que en los meses inmediatos a una exacerbación la recuperación funcional puede no ser completa5 , con un mayor descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo en el seguimiento en los pacientes que presentan una elevada frecuencia de exacerbación6,7 . Estudios que han analizado con detalle la microbiología de la exacerbación de la EPOC han implicado una o más bacterias en la etiología de más de la mitad de los episodios8,9 ; de ellas, H. influenzae es el agente más frecuentemente aislado10,11 , aunque también Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis son microorganismos causantes de exacerbación en este contexto clínico. En los pacientes con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior al 50%, la tipología bacteriana es algo distinta de la observada en pacientes con enfermedad de menor gravedad, y se caracteriza por una mayor prevalencia de infección por P. aeruginosa9,11,12 . Además, la exacerbación de la EPOC puede presentarse con neumonía, que puede identificarse hasta en el 8% de los pacientes agudizados a los que se hace un estudio radiológico13 . Así, la interpretación de una etiología infecciosa de la exacerbación de la EPOC se fundamenta en la existencia de un aislamiento bacteriano en más del 50% de los casos y en una prevalencia de neumonía cercana al 10%. Esta interpretación justifica la utilización de antibióticos en la EPOC exacerbada, un tratamiento que mejora la función pulmonar en los días inmediatos, además de disminuir la proporción de recaídas14 . La mejoría en la función respiratoria determinada por la antibioterapia, por ser ligera, puede resultar clínicamente imperceptible en los pacientes con EPOC ligera/moderada, pero se considera un determinante importante de la evolución en el paciente con EPOC grave15,16 .El tratamiento de la exacerbación de la EPOC con antibioterapia consigue la esterilización de las secreciones respiratorias y la resolución de la infección en la mayoría de los casos17 , pero una cuarta parte de los pacientes que han seguido tratamiento antibiótico evoluciona a una situación de colonización bronquial, debido a la resistencia a la antibioterapia utilizada, a la persistencia de un microorganismo sensible sobre el que el tratamiento no ha logrado su efecto, o a la colonización temprana por un nuevo microorganismo. Chodosh et al18,19 examinaron el grado de esterilización de las secreciones bronquiales en algo más de 400 pacientes con exacerbación de bronquitis crónica, la mayoría de ellos afectados de EPOC, en los que la muestra de esputo al inicio del episodio mostraba un cultivo positivo a microorganismos potencialmente patógenos y una respuesta leucocitaria con baja presencia de células epiteliales. En cerca de la tercera parte de los pacientes los cultivos aún eran positivos al final del tratamiento, con crecimiento del mismo microorganismo aislado antes del inicio del tratamiento en un 20% de los casos. Esta persistencia bacteriana era atribuible, en parte, a resistencia a la antibioterapia utilizada, tanto inicial (10%) como tempranamente adquirida (2%), pero en cerca del 8% de los casos el microorganismo aislado al final del tratamiento era sensible al antibiótico usado, aunque éste no se hubiera mostrado eficaz. En un 4% de los pacientes la positividad de los cultivos se debía a la aparición temprana de un nuevo microorganismo. El hallazgo de cultivos bacterianos de secreciones respiratorias positivos al final del tratamiento se acompañaba de persistencia de los síntomas de exacerbación en menos del 15% de los casos, y en el resto aparecía como colonización bronquial, sin síntomas respiratorios que permitieran sospecharla; una situación que se observaba en algo más de la cuarta parte de los pacientes que habían sido tratados. Así, la colonización bronquial que puede aparecer después de un episodio de exacerbación de la EPOC está causada frecuentemente por el mismo microorganismo causante de la exacerbación previa. Soler et al9 , en un estudio en pacientes con EPOC exacerbada que requerían ventilación mecánica, también observaron persistencia bacteriana en las secreciones respiratorias después de la antibioterapia en los casos en que el microorganismo causal de la infección era P. aeruginosa. La aparición temprana de un nuevo microorganismo en las secreciones respiratorias después de una exacerbación es la segunda causa de colonización, y podría observarse en cerca del 5% de los pacientes tratados con antibióticos. Monsó et al20 también observaron, por medio de catéter telescopado, una muestra protegida de la contaminación por la flora orofaríngea, una colonización bronquial cercana al 25% en los pacientes con EPOC durante sus períodos de estabilidad, básicamente por H. influenzae, y similares resultados obtuvieron Zalacaín et al21 en pacientes con enfermedad más grave utilizando la misma técnica. La colonización bronquial por H. influenzae o S. pneumoniae en casos de EPOC se ha observado incluso en pacientes con anticuerpos circulantes contra la bacteria colonizante23 .La "hipótesis británica" sobre la historia natural de la EPOC mantiene que la persistencia de cultivos de secreciones bronquiales positivos para bacterias después de la recuperación de una exacerbación puede tener un impacto sobre la evolución clínica y funcional. Groeneveld et al24 , en un estudio de 16 pacientes con EPOC seguidos longitudinalmente durante 3 años, observaron que, aunque las cepas de H. influenzae podían persistir en las secreciones bronquiales una media de 5 meses después de un primer aislamiento sin generar síntomas de exacerbación, en una fracción de los casos esta persistencia acababa siendo sintomática, ya que las infecciones por H. influenzae aparecidas en el período de seguimiento estaban causadas en un 50% de los casos por una cepa de Haemophilus que ya se había aislado previamente, observación que inducía a pensar que la persistencia bacteriana podría explicar parcialmente las infecciones recurrentes por H. influenzae. Patel et al25 , en un estudio de cohorte que incluyó a 29 pacientes con EPOC estable, obtuvieron resultados en la misma línea, con una mayor frecuencia de exacerbación en los sujetos que inicialmente mostraban colonización bronquial. Sin embargo, el impacto de la persistencia bacteriana en las secreciones respiratorias, en ausencia de síntomas, en la aparición de exacerbación bronquial fue matizado por Sethi et al26 , que mostraron que a largo plazo la aparición de síntomas de exacerbación se relacionaba más con la adquisición de una nueva cepa bacteriana por parte del árbol bronquial que con la persistencia de un microorganismo preexistente, en un estudio con un seguimiento de más de 4 años y tipificación molecular del microorganismo que crecía en las secreciones respiratorias.Así, la colonización bronquial puede estar causada tanto por el fracaso de la esterilización de las secreciones bronquiales, después de una exacerbación respiratoria, como por el crecimiento de un nuevo microorganismo en la vía respiratoria inferior, sin que este crecimiento llegue a desarrollar síntomas que se identifiquen como exacerbación. Es posible que la falta de síntomas en los pacientes con colonización de microorganismos potencialmente patógenos en la vía respiratoria inferior tenga relación con la carga bacteriana en la mucosa bronquial. En un estudio reciente de la microbiología bronquial del paciente con EPOC, basado en el cultivo cuantitativo de las secreciones bronquiales obtenidas por medio de catéter telescopado, se objetivó que los pacientes que presentaban clínica de exacerbación tenían crecimientos bacterianos cuantitativamente más elevados que aquéllos en situación clínica de estabilidad27 , observación que apuntaba a que la carga bacteriana en las secreciones respiratorias era un factor determinante para la aparición de síntomas respiratorios. Stockley et al28 , en un estudio en 89 pacientes con EPOC exacerbada y expectoración purulenta en el que se realizaron cultivos de esputo cuantitativos, observaron una prevalencia de infección respiratoria superior al 80% y cargas bacterianas elevadas, superiores a 108 unidades formadoras de colonias/ml de esputo, con desaparición del microorganismo causante en más de la mitad de los casos después del tratamiento, y una importante disminución de la carga en los pacientes en los que no se había conseguido la esterilización de las secreciones respiratorias con el tratamiento.Soler et al2 observaron que la presencia de microorganismos potencialmente patógenos en las secreciones respiratorias del paciente con EPOC estable podía asociarse a un aumento de la celularidad inflamatoria y del factor de necrosis tumoral alfa en las secreciones respiratorias, una situación que debe interpretarse, cuando se identifica, como una infección latente y no como una colonización bronquial. En los casos en que se produce un aumento de la carga bacteriana por sobrecrecimiento de un microorganismo previamente existente, o por la incorporación de uno nuevo que consiga alcanzar una elevada concentración en las secreciones respiratorias al colonizarlas, la carga bacteriana bronquial ha mostrado ser uno de los determinantes de inflamación bronquial. Hill et al29 demostraron que una elevada carga bacteriana en la secreción respiratoria (> 106 unidades formadoras de colonias/ml) durante los períodos de estabilidad clínica se asociaba a inflamación, identificada por un incremento de los valores de mieloperoxidasa, elastasa, interleucina 8 y leucotrieno B4, con una relación dosis-respuesta entre la carga bacteriana y la concentración de dichos marcadores, observación que hacía verosímil la hipótesis de que la carga bacteriana era determinante de la respuesta inflamatoria observada, aun en ausencia de síntomas, y que por lo tanto, en algunas situaciones, la colonización bacteriana bronquial debía considerarse una infección latente. En esta misma línea, White et al30 mostraron que, después de una exacerbación de la EPOC de causa infecciosa, la persistencia bacteriana en las secreciones respiratorias se asociaba a una respuesta inflamatoria asintomática, identificable por una concentración elevada de diversos marcadores de inflamación, como la mieloperoxidasa, la elastasa y el leucotrieno B4, ausentes en los sujetos en los que las secreciones respiratorias eran estériles. Asimismo, un estudio de cohorte reciente que analizaba el impacto de la aparición de una nueva colonización bronquial en la EPOC mostró que la adquisición de una nueva cepa de un microorganismo potencialmente patógeno se asociaba a un aumento de la carga bacteriana y a la aparición de inflamación bronquial, identificable por el incremento de la interleucina 8 en las secreciones respiratorias, que cursaba con un empeoramiento de la función pulmonar, identificable a pesar de la ausencia de síntomas31 . Por tanto, la colonización bronquial, causada tanto por microorganismos que persisten en las secreciones respiratorias después de una exacerbación como por flora bacter iana de nueva adquisición en el árbol bronquial, puede determinar la aparición de una respuesta inflamatoria local, aun en ausencia de síntomas, de mayor entidad cuando la carga bacteriana en las secreciones respiratorias es más elevada, y en estos casos debe considerarse una infección bronquial latente.El hallazgo reciente de que la colonización bronquial en la EPOC durante los períodos de estabilidad es una situación frecuente, que puede generar una respuesta inflamatoria local cuando la carga bacteriana es elevada, aunque sólo lleve a la aparición de síntomas de exacerbación en una parte de los casos, ha abierto interrogantes de extremo interés. La resolución de las dudas existentes sobre el papel de la colonización bronquial en la historia natural de la EPOC definirá, sin duda, nuevas posibilidades de intervención sobre la enfermedad que podrán mejorar su pronóstico. Una vez más, se hace necesario intentar ver qué se esconde debajo de la alfombra.Trabajo realizado con la ayuda de la Red Respira ISCIIIRTIC03/11.

Lunes, 06 de Diciembre de 2004

Análisis de las publicaciones sobre la EPOC en Archivos de Bronconeumología 2 años después de la designación del Año EPOC

Artículos especiales Análisis de las publicaciones sobre la EPOC en Archivos de Bronconeumología 2 años después de la designación del Año EPOCS Díaz Lobatoa S Mayoralas Alisesb aServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.bHospital de Móstoles. Móstoles. Madrid. España.Analysis of Publications on COPD in Archivos de Bronconeumología 2 Years After the Designated COPD YearArch Bronconeumol 2004; 40: 575 - 579La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido clásicamente una enfermedad poco favorecida por su definición, por su denominación, por el nivel social de los enfermos a los que afecta, por la escasez de recursos invertidos en investigación y en infraestructuras, así como por la carencia de unidades especializadas en su tratamiento. Se estima que será la tercera causa de muerte a escala mundial en el año 2020 y se ha comprobado que el 80% de los pacientes que padecen EPOC en nuestro medio lo desconoce. Es llamativo que sólo un 20% de los enfermos "epóticos", según término acuñado por Celli, reciba un tratamiento acorde con las recomendaciones vigentes. El pesimismo reinante en torno a la eficacia de las opciones terapéuticas disponibles y la esquizofrénica utilización del volumen espiratorio forzado en el primer segundo como marcador de respuesta al tratamiento han contribuido, igualmente, a la pasividad habitual de la comunidad científica hacia la EPOC, representada por una clara actitud nihilista o de negación de su existencia1 .Sin embargo, una serie de circunstancias ha hecho posible que se haya recuperado el interés por esta enfermedad y cada vez sean más los neumólogos que se preocupan por dignificarla como se merece. La EPOC, como Teruel, existe y, en palabras de Celli, ya es hora de cambiar nuestra perspectiva; es el momento de un nuevo paradigma1 . Y qué mejor comienzo que una definición más apropiada. La American Thoracic Society y la European Respiratory Society acaban de definir la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo respiratorio que no es completamente reversible y que aparece como consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a determinadas partículas tóxicas y gases inhalados, relacionados fundamentalmente con el consumo de tabaco. Junto a la clásica obstrucción bronquial y la inflamación, esta definición tiene el mérito de mencionar por primera vez que la EPOC tiene importantes consecuencias sistémicas2 .Otro aspecto novedoso y positivo en el enfoque actual de la EPOC que atrae el interés de los neumólogos es la tendencia a considerar un sistema de evaluación multifactorial de estos pacientes en el que, además del grado de incapacidad respiratoria, se tenga en cuenta la disnea y se incluyan las repercusiones sistémicas. Este planteamiento ha dado lugar a un índice denominado BODE, que, integrado por la prueba de marcha de 6 min, el índice de masa corporal, el grado de disnea y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, ha demostrado ser mejor que este último solo para predecir el riesgo de muerte de cualquier origen, respiratorio o no, en pacientes con EPOC3 .Desde el punto de vista del tratamiento hemos conseguido mejorar también el diseño de los estudios de nuevos fármacos para la EPOC, transformando de forma progresiva el pesimismo terapéutico antes existente en un optimismo razonable. Así, por ejemplo, en el estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), realizado en 34 países, con 6.000 pacientes reclutados, junto a la monitorización de la tasa de deterioro de la función pulmonar a través del tiempo, se pretenden analizar otras variables no menos importantes como la calidad de vida relacionada con la salud, la tasa de exacerbaciones y la mortalidad. En este nuevo paradigma, ya no nos va a interesar tanto el potencial broncodilatador de un medicamento como su capacidad para reducir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida o reducir la mortalidad. Habrá que esperar al año 2008 para conocer los resultados de este interesante estudio clínico controlado y a doble ciego, que no sólo nos permitirá certificar la eficacia de los agentes ensayados, sino también disponer de mucha más información sobre otros factores involucrados en la enfermedad.Inmersa en esta corriente de redescubrimiento de la EPOC, la Junta Directiva de Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) creó en junio de 2001 la Comisión EPOC, con la finalidad de elaborar una estrategia conjunta de actividades dirigidas a facilitar el conocimiento, la difusión y el debate en torno a esta enfermedad durante el año 2002. Este año fue designado como Año EPOC. Los objetivos prioritarios fueron fundamentalmente 2: en primer lugar, alertar a nuestros especialistas y médicos de atención primaria sobre el grave problema clínico y terapéutico que supone esta enfermedad y, en segundo lugar, llamar la atención a los interlocutores profesionales, políticos y sociales sobre su importancia desde el punto de vista epidemiológico4 . El Año EPOC culminó con la elaboración de una conferencia de consenso sobre la enfermedad, primera de su clase realizada en el seno de la comunidad neumológica española5 .Dos años han pasado desde la designación del Año EPOC y todos somos testigos del cambio de actitud positivo que la comunidad científica internacional está experimentando hacia esta enfermedad, cambio que también es notorio en nuestro país. Las iniciativas llevadas a cabo durante el Año EPOC han contribuido sin duda a mejorar la situación de esta enfermedad en España. Mucho camino queda, no obstante, por recorrer. Por ello, este esfuerzo de la neumología española no debe perderse en el olvido, sino mantenerse firme hasta que en el panorama sanitario de nuestro país se le reconozca a la EPOC el papel que se merece.Desde que la Junta Directiva de la SEPAR designó el Año EPOC, Archivos de Bronconeumología ha sido reflejo desde sus páginas de este interés creciente por la EPOC en nuestro país. En este tiempo se ha hecho eco de los problemas que supone la enfermedad, con la publicación de un total de 60 artículos relacionados con la EPOC en el período comprendido entre enero de 2002 y agosto de 20041,4-40,41-62 . Estos artículos han abordado prácticamente todas las áreas de conocimiento de la enfermedad.Hemos utilizado el motor de búsqueda electrónico de Archivos de Bronconeumología en la web de la SEPAR, especificando la palabra "EPOC" en la casilla "Palabras en el título o en el resumen" y acotando el período de búsqueda deseado. El número de artículos encontrados por año, desde 1998 a 2004, se muestra en la tabla I. Como ya hemos tenido la oportunidad de comentar en otra ocasión, estos números infravaloran la realidad, ya que hay trabajos que no aparecen en los listados sencillamente porque no emplean el acrónimo EPOC, sino "enfermedad pulmonar obstructiva crónica". El trabajo de López-Campos et al6 , en el que se analizan los ingresos por EPOC en Andalucía en el año 2000, por ejemplo, no figura en la lista. Como tampoco lo hace el trabajo de Roig et al7 , donde se cuestiona la justificación de la inclusión del levofloxacino en el tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la EPOC leve en pacientes sin comorbilidad y menores de 65 años. En el período comprendido entre enero de 2002 y agosto de 2004, esta opción de búsqueda ("enfermedad pulmonar obstructiva crónica") nos muestra 41 artículos. Cuando utilizamos otras palabras clave, podemos llegar a los 60 artículos a los que nos referiremos a continuación. Aprovechamos la ocasión para recalcar la necesidad de ponernos de acuerdo los neumólogos hispanoparlantes en la elección de un único nombre para lo que consideramos una única enfermedad, la EPOC8 . La distribución de los 60 artículos según el tipo de publicación se muestra en la tabla II. Llama la atención que más de la mitad de los artículos son "Originales", 32 concretamente, lo cual habla a favor de la inquietud investigadora sobre esta enfermedad en nuestro país6,20-50 . Llama igualmente la atención el escaso número de "Cartas al Director", sólo 67,8,56-59 , a pesar de la insistencia habitual de la Revista en fomentar la controversia, discusión y comentarios a través de esta forma de publicación que, por su menor tiempo de aceptación, mejora el índice de inmediatez y contribuye al incremento del factor impacto de Archivos, situado en estos momentos en 0,88563-65 . Desde el punto de vista de las áreas de conocimiento abordadas (tabla III), 8 artículos se relacionan con aspectos clínicos de la EPOC16,20,26,27,41,42,45,46 ; 6 hacen referencia a las exacerbaciones7,9,51,52,55,59 y 10 profundizan en diversos aspectos terapéuticos, incluida la ventilación no invasiva10,15,17,22,23,25,37,48,57,62 . Las técnicas de ventilación no invasiva han demostrado su utilidad en diversas causas de fallo respiratorio agudo, pero es en la agudización de la EPOC donde se ha recopilado una mayor evidencia científica de su eficacia. La generalización de las unidades de cuidados intermedios respiratorios es una asignatura aún pendiente en nuestro país y el futuro pasa porque neumólogos, líderes de opinión y gestores sanitarios comprendan la necesidad de impulsar la creación de estas unidades y asuman el reto de su planificación y desarrollo, sin escatimar los recursos necesarios, fundamentalmente humanos: personal específicamente formado y dedicado a la ventilación no invasiva17 . Sólo 2 artículos se centran en la importancia de la espirometría, uno de ellos avalándola como un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria28,50 . Este tipo de artículos constituyen una necesidad en una enfermedad en la que más del 70% de los afectados desconoce que la padece. La realidad que vivimos en nuestra práctica asistencial nos muestra que la espirometría es una técnica prácticamente desconocida en el ámbito de la atención primaria66 . En el área sanitaria urbana que corresponde a nuestro hospital hay 24 centros de salud que cubren una población aproximada de 700.000 habitantes. De ellos, sólo 18 disponen de espirómetro. En 3 centros éste se encuentra en el almacén, en su caja correspondiente, sin haber sido utilizado desde su adquisición, por lo que sólo se realizan espirometrías en 15 centros de salud (62,5%). En éstos no hay personal dedicado específicamente a llevar a cabo esta técnica. Cada médico y su enfermera correspondiente son los encargados de su indicación y realización, y existen algunos médicos más sensibilizados que otros en su uso. La media de espirometrías efectuadas es de 2 a la semana por centro de salud, lo que nos da una idea de la infrautilización y poco aprovechamiento del espirómetro. Además hay que destacar que éstos no se han calibrado desde su adquisición, lo que hace poco fiables los resultados obtenidos. Estos hallazgos nos permiten ver que en el ámbito de la atención primaria en nuestra área sanitaria existe una gran falta de motivación y sensibilización hacia esta útil y necesaria herramienta diagnóstica. Probablemente nuestros hallazgos sean extrapolables a otras áreas sanitarias. Clotet et al50 finalizan su artículo recomendando la creación de un grupo de trabajo común entre atención primaria y neumología para establecer pautas estandarizadas de cribado, seguimiento y evaluación de la EPOC. Dada la alta prevalencia de la EPOC en nuestro medio, así como el inadmisible porcentaje de pacientes no diagnosticados a pesar de p adecer la enfermedad y el elevado coste que representa, deben potenciarse todos los esfuerzos encaminados a que la espirometría sea una técnica extendida en la atención primaria. Las autoridades sanitarias deberían facilitar la participación de los médicos de atención primaria en campañas de detección temprana de pacientes con EPOC y para ello hay que estimular la utilización de la espirometría en este escalón asistencial. Quizá haya que tener muy en cuenta las consideraciones de Clotet et al50 y prestar atención a lo que consideran infraestructura necesaria: espirómetro, personal cualificado en su manejo y, en nuestra opinión lo más importante, disponibilidad de espacio y tiempo.Continuando con las áreas de conocimiento abordadas en las publicaciones de Archivos, diversos aspectos relacionados con la rehabilitación, la tolerancia al ejercicio y la función muscular en la EPOC se muestran en 6 trabajos19,24,44,49,60,61 , mientras que las deseables relaciones entre la atención primaria y la especializada se plantean en 4 artículos originales30,34,36,54 . El interés por conocer el consumo de recursos que genera la EPOC, sus costes y su prevalencia, queda patente en 7 artículos6,13,31,38-40,47 ; éste es otro tema de máxima importancia para la neumología. Sabemos que esta enfermedad es causante del 10% de las consultas especializadas, el 7% de todos los ingresos hospitalarios y el 35% de las incapacidades laborales permanentes. Ello tiene un impacto sanitario, social y económico elevado, y disponemos de datos reales de nuestro país que se han hecho públicos a través de las páginas de Archivos. En este sentido, Masa et al47 han evaluado recientemente el coste de la EPOC en España basándose en una muestra representativa del conjunto de la población de entre 40 y 69 años (estudio IBERPOC). Estos autores encontraron que es la asistencia hospitalaria la que genera el coste más elevado (el 41% del coste total), seguida del tratamiento farmacológico (37%). El coste por paciente fue de 98,39 € y por paciente previamente diagnosticado, de 909,5 € . El coste de la EPOC grave por persona fue más de 3 veces el coste de la EPOC moderada y más de 7 veces el coste de la EPOC leve, y el coste anual estimado de la EPOC en España es de 238,82 millones € (información referida a 1997). Este estudio es el primero que estima el coste de la EPOC en una muestra representativa de la población general y los datos obtenidos son inferiores a los de otros estudios que han analizado una muestra seleccionada conforme a la existencia de diagnóstico previo de EPOC. Es esperable el aumento del coste en los próximos años, tanto en lo que se refiere a los costes directos como a los indirectos. Ello se deberá a diversos "éxitos", según palabras de Escarrabill13 , entre los que se encuentran el envejecimiento de la población; la introducción de nuevos tratamientos; la financiación de otros, como la rehabilitación y la deshabituación tabáquica; el incremento de la supervivencia de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y, especialmente, el fin del nihilismo terapéutico con el que muchos clínicos abordan la EPOC y al que ya nos referimos al inicio del artículo.El concepto de la EPOC como enfermedad inflamatoria de la vía aérea y del parénquima que daña las estructuras broncopulmonares, provoca remodelaciones anómalas en éstas y deviene en pérdida de función pulmonar progresiva mucho antes que lo detecte la espirometría también se ha analizado en Archivos de Bronconeumología en el período que hemos definido. Cuatro trabajos centran su punto de atención en la inflamación sistémica o su diagnóstico temprano en fumadores12,29,32,33 . Pacheco12 nos advierte de la importancia de detectar la inflamación subyacente en la EPOC en fases tempranas de la enfermedad, antes de la aparición de alteraciones espirométricas, en la que denomina "fase silenciosa" de la espirometría. De un mejor conocimiento de la inflamación en la EPOC se derivarán consecuencias prácticas de indudable interés para el manejo futuro de la enfermedad. Seg ún este autor, podría ser interesante realizar un examen amplio que incluya el esputo inducido y un test de hiperreactividad bronquial a todos los fumadores con síntomas respiratorios crónicos y con una espirometría en el rango de la normalidad, porque así sería posible identificar tempranamente a subgrupos de riesgo susceptibles de tratamiento antiinflamatorio, y justificar de paso, más si cabe, el consejo efectivo y razonado para que abandonen el hábito de fumar.Para finalizar el abanico de las áreas de conocimiento abordadas en la Revista en el período analizado, nos quedan por mencionar 13 artículos que dirigen su atención a temas diversos como la calidad de vida, el Crucero de la EPOC o las expectativas del paciente respiratorio terminal, así como editoriales filosóficos1,4,5,8,11,14,18,21,35,43,53,56,58 .La multitud de trabajos publicados en Archivos de Bronconeumología es un dato a favor de que la EPOC goza de buena salud en la neumología española. Muchos campos de actuación se vislumbran actualmente en el panorama neumológico de nuestro país. Nos preocupa de dónde venimos y hacia dónde vamos67 ; qué requisitos vamos a exigir a las unidades docentes de neumología68 ; qué deberemos aprender en los próximos años69 ; qué influencia ejerce la facultad de medicina en los futuros médicos respecto al tabaquismo70 ; la distribución de neumólogos y cirujanos torácicos en España71,72 , e incluso nos quieren enseñar a viajar por la vía respiratoria superior73 . Entre tanto ruido no deberíamos olvidar que la EPOC, por su prevalencia, por su tendencia al alza y por los costes que genera, va a ser una de las principales protagonistas del futuro de la neumología de nuestro país. Una vez conseguido el reencuentro de nuestra especialidad con la EPOC y consolidado el impulso que para esta enfermedad ha supuesto el Año EPOC, esperemos que el ruido monótono no afecte a nuestra capacidad de conducir por el camino ascendente ya iniciado74 .Referencias Bibliográficas: 1. Celli B. EPOC: desde el nihilismo no justificado a un optimismo razonable. Arch Bronconeumol 2002;38:585-8. [Medline] 2. ATS/ERS Task Force. Standard for the diagnosis and treatment of patient with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46. [Medline] 3. Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12. [Medline] 4. Rodríguez Roisin R, Álvarez-Sala J, Sobradillo V. 2002: un buen año capicúa para la EPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:503-5. [Medline] 5. Grupo de trabajo. 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López-Campos Bodineau J, Fernández Guerra J, Lara Blanquer A, Perea-Milla López E, Moreno L, Cebrián Gallardo J, et al.. Análisis de los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año 2000. Arch Bronconeumol 2002;38:473-8. [Medline] [Descargar cita]7. Roig J, Martínez Benazet J, Casal J.. ¿Está justificada la inclusión de levofloxacino en el tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve, en pacientes sin comorbilidad y menores de 65 años? Arch Bronconeumol 2002;38:547. [Medline] [Descargar cita]8. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S.. Un solo nombre para una sola enfermedad: EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:376-7.9. Marín Trigo J.. ¿Cómo evaluar la gravedad real de la EPOC? Arch Bronconeumol 2002;38:253-5. [Medline] [Descargar cita]10. Burgos F.. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol 2002;38:297-9. [Medline] [Descargar cita]11. Peces-Barba G.. 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Dueñas-Pareja Y, López-Martín S, García-García J, Melchor R, Rodríguez-Nieto M, González-Mangado N, et al.. Ventilación no invasiva en pacientes con encefalopatía hipercápnica grave en una sala de hospitalización convencional. Arch Bronconeumol 2002;38:372-5. [Medline] [Descargar cita]23. Echave-Sustaeta J, Pérez González V, Verdugo Cartas M, García Cosio FJ, Villena Garrido V, Álvarez Martínez C, et al.. Ventilación mecánica en hospitalización neumológica. Evolución en el período 1994-2000. Arch Bronconeumol 2002;38:160-5. [Medline] [Descargar cita]24. Gallego M, Samaniego J, Alonso J, Sánchez A, Carrizo S, Marín J.. Disnea en la EPOC: relación de la escala MRC con la disnea inducida en las pruebas de marcha y de ejercicio cardiopulmonar máximo. Arch Bronconeumol 2002;38:112-6. [Medline] [Descargar cita]25. Haro Estarriol M, Lázaro Castañer C, Marín-Barnuevo C, Andicoberry Martínez M, Martínez Puerta M.. Utilidad de la enseñanza del manejo del cartucho presurizado y el sistema Turbuhaler® en los pacientes hospitalizados. Arch Bronconeumol 2002;38:306-10. [Medline] [Descargar cita]26. Jiménez-Ruiz C, Sobradillo V, Gabriel R, Viejo J, Masa J, Miravitlles M, et al.. Síntomas respiratorios y diagnóstico de EPOC en fumadores de distintas labores de tabaco. Resultados del estudio IBERPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:530-5. [Medline] [Descargar cita]27. León Fábregas M, De Diego Damiá A, Perpiñá Tordera M.. Identificación de nuevas categorías diagnósticas dentro del asma bronquial y la EPOC. Una revisión de las clasificaciones tradicionales. Arch Bronconeumol 2002;38:10-5. [Medline] [Descargar cita]28. López de Santa María E, Gutiérrez L, Legórburu C, Valero M, Zabala M, Sobradillo V, et al.. Calidad de la espirometría en las consultas neumológicas de un área jerarquizada. Arch Bronconeumol 2002;38:204-8. [Medline] [Descargar cita]29. Malo O, Sauleda J, Busquets X, Miralles C, Agustí A, Noguera A.. Inflamación sistémica durante las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2002;38:172-6. [Medline] [Descargar cita]30. Miravitlles M, Llor C, Naberan K, Cots J.. Utilización de Internet en un estudio multicéntrico sobre EPOC en atención primaria. Fase piloto del estudio EFEMAP. Arch Bronconeumol 2002;38:427-30. [Medline] [Descargar cita]31. Otero González I, Blanco Aparicio M, Montero Martínez C, Valiño López P, Verea Hernando H.. Características epidemiológicas de las exacerbaciones por EPOC y asma en un hospital general. Arch Bronconeumol 2002;38:256-62. [Medline] [Descargar cita]32. Palacio J, Gáldiz J, Bech J, Mariñán M, Casadevall C, Martínez P, et al.. Expresión de los genes de la interleucina 10 (IL-10) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en músculos respiratorios y periféricos. Relación con el daño sarcolémico. Arch Bronconeumol 2002;38:311-6. [Medline] [Descargar cita]33. Vilà S, Miravitlles M, Campos F, De la Roza C, Segura R, Morell F, et al.. Importancia de la medición de la interleucina 6 en suero como mediador de inflamación sistémica en pacientes con deficiencia de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2002;38:263-6. [Medline] [Descargar cita]34. Esteban C, Moraza J, Aburto M, Quintana J, Capelastegui A.. Descripción de una muestra de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica atendidos en las consultas del área de neumología dependientes de un hospital. Arch Bronconeumol 2003;39:485-90. [Medline] [Descargar cita]35. De la Roza C, Costa X, Vidal R, Vilá S, Rodríguez-Frías F, Jardí R, et al.. Programa de cribado para el déficit de α1-antitripsina en pacientes con EPOC mediante el uso de gota de sangre en papel secante. Arch Bronconeumol 2003;39:8-12. [Medline] [Descargar cita]36. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso J, Molina París J, Rodríguez González-Moro J, De Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Vega G.. 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Ruiz de Oña Lacasta J, García de Pedro J, Puente Maestu L, Llorente Íñigo D, Celdrán Gil J, Cubillo Marcos J.. Efectos del entrenamiento muscular sobre el patrón ventilatorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Arch Bronconeumol 2004;40:20-3. [Medline] [Descargar cita]45. Soler J, Sánchez L, Román P, Martínez M, Perpiñá M.. Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. Arch Bronconeumol 2004;40:250-8. [Medline] [Descargar cita]46. Martínez Francés M, Perpiñá Tordera M, Belloch Fuster A, Martínez Moragón E, De Diego Damiá A.. ¿Cómo valorar la percepción de la disnea inducida en la EPOC? Arch Bronconeumol 2004;40:149-54. [Medline] [Descargar cita]47. Masa J, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz C, Fernández-Fau L, Viejo J, et al.. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol 2004;40:72-9. [Medline] [Descargar cita]48. 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Álvarez F, Bouza E, García-Rodríguez J, Mensa J, Monsó E, Picazo J, et al.. Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003;39:274-82. [Medline] [Descargar cita]53. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S, Gómez Mendieta M, Sanz Baena S, Martín Sánchez R, Díaz-Agero P.. Análisis de los aspectos logísticos y organizativos de un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. La Expedición RESpIRA y el Crucero de la EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:266-73. [Medline] [Descargar cita]54. Giner J, Casan P.. La espirometría en el domicilio del paciente: una tecnología al alcance de la mano. Arch Bronconeumol 2004;40:39-40. [Medline] [Descargar cita]55. Grupo de Trabajo de la ALAT.. Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronconeumol 2004;40:315-25. [Medline] [Descargar cita]56. León Jiménez A.. Año 2002 y EPOC. 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[Medline] [Descargar cita]62. De Pablo A, Ussetti P, Gámez P, Varela A.. Consecuencias fisiopatológicas de la cirugía de reducción de volumen en pacientes con enfisema. Arch Bronconeumol 2003;39:464-8. [Medline] [Descargar cita] Cerrar 6. López-Campos Bodineau J, Fernández Guerra J, Lara Blanquer A, Perea-Milla López E, Moreno L, Cebrián Gallardo J, et al.. Análisis de los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año 2000. Arch Bronconeumol 2002;38:473-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 7. Roig J, Martínez Benazet J, Casal J.. ¿Está justificada la inclusión de levofloxacino en el tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve, en pacientes sin comorbilidad y menores de 65 años? Arch Bronconeumol 2002;38:547. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 8. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S.. Un solo nombre para una sola enfermedad: EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:376-7. Cerrar 6. López-Campos Bodineau J, Fernández Guerra J, Lara Blanquer A, Perea-Milla López E, Moreno L, Cebrián Gallardo J, et al.. Análisis de los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año 2000. Arch Bronconeumol 2002;38:473-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 20. Coronel C, Orozco-Levi M, Ramírez-Sarmiento A, Martínez-Llorens J, Broquetas J, Gea J.. Síndrome de bajo peso asociado a la EPOC en nuestro medio. Arch Bronconeumol 2002;38:580-4. [Medline] [Descargar cita]21. Curull V, Orozco-Levi M, Moyes D, Balcells E, Palacio J, Lloreta J, et al.. Biopsia de músculo liso bronquial mediante fibrobroncoscopia. Eficacia de la técnica en individuos con función pulmonar normal y en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:515-22. [Medline] [Descargar cita]22. Dueñas-Pareja Y, López-Martín S, García-García J, Melchor R, Rodríguez-Nieto M, González-Mangado N, et al.. Ventilación no invasiva en pacientes con encefalopatía hipercápnica grave en una sala de hospitalización convencional. Arch Bronconeumol 2002;38:372-5. [Medline] [Descargar cita]23. Echave-Sustaeta J, Pérez González V, Verdugo Cartas M, García Cosio FJ, Villena Garrido V, Álvarez Martínez C, et al.. Ventilación mecánica en hospitalización neumológica. Evolución en el período 1994-2000. Arch Bronconeumol 2002;38:160-5. [Medline] [Descargar cita]24. Gallego M, Samaniego J, Alonso J, Sánchez A, Carrizo S, Marín J.. Disnea en la EPOC: relación de la escala MRC con la disnea inducida en las pruebas de marcha y de ejercicio cardiopulmonar máximo. Arch Bronconeumol 2002;38:112-6. [Medline] [Descargar cita]25. Haro Estarriol M, Lázaro Castañer C, Marín-Barnuevo C, Andicoberry Martínez M, Martínez Puerta M.. Utilidad de la enseñanza del manejo del cartucho presurizado y el sistema Turbuhaler® en los pacientes hospitalizados. Arch Bronconeumol 2002;38:306-10. [Medline] [Descargar cita]26. Jiménez-Ruiz C, Sobradillo V, Gabriel R, Viejo J, Masa J, Miravitlles M, et al.. Síntomas respiratorios y diagnóstico de EPOC en fumadores de distintas labores de tabaco. Resultados del estudio IBERPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:530-5. [Medline] [Descargar cita]27. León Fábregas M, De Diego Damiá A, Perpiñá Tordera M.. Identificación de nuevas categorías diagnósticas dentro del asma bronquial y la EPOC. Una revisión de las clasificaciones tradicionales. Arch Bronconeumol 2002;38:10-5. [Medline] [Descargar cita]28. López de Santa María E, Gutiérrez L, Legórburu C, Valero M, Zabala M, Sobradillo V, et al.. Calidad de la espirometría en las consultas neumológicas de un área jerarquizada. Arch Bronconeumol 2002;38:204-8. [Medline] [Descargar cita]29. Malo O, Sauleda J, Busquets X, Miralles C, Agustí A, Noguera A.. Inflamación sistémica durante las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2002;38:172-6. [Medline] [Descargar cita]30. Miravitlles M, Llor C, Naberan K, Cots J.. Utilización de Internet en un estudio multicéntrico sobre EPOC en atención primaria. Fase piloto del estudio EFEMAP. Arch Bronconeumol 2002;38:427-30. [Medline] [Descargar cita]31. Otero González I, Blanco Aparicio M, Montero Martínez C, Valiño López P, Verea Hernando H.. Características epidemiológicas de las exacerbaciones por EPOC y asma en un hospital general. Arch Bronconeumol 2002;38:256-62. [Medline] [Descargar cita]32. Palacio J, Gáldiz J, Bech J, Mariñán M, Casadevall C, Martínez P, et al.. Expresión de los genes de la interleucina 10 (IL-10) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en músculos respiratorios y periféricos. Relación con el daño sarcolémico. Arch Bronconeumol 2002;38:311-6. [Medline] [Descargar cita]33. Vilà S, Miravitlles M, Campos F, De la Roza C, Segura R, Morell F, et al.. Importancia de la medición de la interleucina 6 en suero como mediador de inflamación sistémica en pacientes con deficiencia de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2002;38:263-6. [Medline] [Descargar cita]34. Esteban C, Moraza J, Aburto M, Quintana J, Capelastegui A.. Descripción de una muestra de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica atendidos en las consultas del área de neumología dependientes de un hospital. Arch Bronconeumol 2003;39:485-90. [Medline] [Descargar cita]35. De la Roza C, Costa X, Vidal R, Vilá S, Rodríguez-Frías F, Jardí R, et al.. Programa de cribado para el déficit de α1-antitripsina en pacientes con EPOC mediante el uso de gota de sangre en papel secante. Arch Bronconeumol 2003;39:8-12. [Medline] [Descargar cita]36. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso J, Molina París J, Rodríguez González-Moro J, De Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Vega G.. Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos. Arch Bronconeumol 2003;39:203-8. [Medline] [Descargar cita]37. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso J, Rodríguez González-Moro J, De Lucas Ramos P, Molina París J.. Tratamiento farmacológico de la EPOC en 2 niveles asistenciales. Grado de adecuación a las normativas recomendadas. Arch Bronconeumol 2003;39:195-202. [Medline] [Descargar cita]38. Jaén Díaz J, De Castro Mesa C, Gontán García-Salamanca M, López de Castro F.. Prevalencia y factores de riesgo de EPOC en fumadores y ex fumadores. Arch Bronconeumol 2003;39:554-8. [Medline] [Descargar cita]39. Miravitlles M, Jardim J, Zitto T, Rodrigues J, López H.. Estudio farmacoeconómico del tratamiento antibiótico de las agudizaciones de la bronquitis crónica y la EPOC en Latinoamérica. Arch Bronconeumol 2003;39:549-53. [Medline] [Descargar cita]40. Verdaguer Munujos A, Peiró S, Librero J.. Variabilidad en la utilización de recursos hospitalarios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol 2003;39:442-8. [Medline] [Descargar cita]41. Pacheco A, Máiz L, Gaudó J, Pavón M, Cuevas M, Quirce S.. Características asmáticas en pacientes fumadores con enfisema avanzado. Arch Bronconeumol 2003;39:221-5. [Medline] [Descargar cita]42. Ruiz de Oña J, Gómez Fernández M, Celdrán J, Puente-Maestu L.. Neumonía en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Niveles de gravedad y clases de riesgo. Arch Bronconeumol 2003;39:101-5. [Medline] [Descargar cita]43. Casadevall C, Coronell C, Minguella J, Blanco L, Orozco-Levi M, Barreiro E, et al.. Análisis estructural y expresión de los factores de necrosis tumoral y crecimiento insulina-like en los músculos respiratorios de pacientes con EPOC. ¿Son válidas las muestras obtenidas en el curso de una toracotomía por neoplasia pulmonar localizada? Arch Bronconeumol 2004;40:209-17.44. Ruiz de Oña Lacasta J, García de Pedro J, Puente Maestu L, Llorente Íñigo D, Celdrán Gil J, Cubillo Marcos J.. Efectos del entrenamiento muscular sobre el patrón ventilatorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Arch Bronconeumol 2004;40:20-3. [Medline] [Descargar cita]45. Soler J, Sánchez L, Román P, Martínez M, Perpiñá M.. Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. Arch Bronconeumol 2004;40:250-8. [Medline] [Descargar cita]46. Martínez Francés M, Perpiñá Tordera M, Belloch Fuster A, Martínez Moragón E, De Diego Damiá A.. ¿Cómo valorar la percepción de la disnea inducida en la EPOC? Arch Bronconeumol 2004;40:149-54. [Medline] [Descargar cita]47. Masa J, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz C, Fernández-Fau L, Viejo J, et al.. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol 2004;40:72-9. [Medline] [Descargar cita]48. Raurich J, Pérez J, Ibáñez J, Roig S, Batle S.. Supervivencia hospitalaria y a los 2 años de los pacientes con EPOC agudizada y tratados con ventilación mecánica. Arch Bronconeumol 2004;40:295-300. [Medline] [Descargar cita]49. González-García M, Barrero M, Maldonado D.. Limitación a la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC a la altura de Bogotá (2.640 m). Patrón respiratorio y gasometría arterial en reposo y en ejercicio pico. Arch Bronconeumol 2004;40:54-61. [Medline] [Descargar cita]50. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad J.. La espirometría es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol 2004;40:155-9. [Medline] [Descargar cita] Cerrar 7. Roig J, Martínez Benazet J, Casal J.. ¿Está justificada la inclusión de levofloxacino en el tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve, en pacientes sin comorbilidad y menores de 65 años? Arch Bronconeumol 2002;38:547. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 8. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S.. Un solo nombre para una sola enfermedad: EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:376-7. Cerrar 56. León Jiménez A.. Año 2002 y EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:377. [Medline] [Descargar cita]57. Hernández Vázquez J, De Miguel Díez J, Llorente Íñigo D.. No todas las hipercapnias precisan ventilación mecánica. Arch Bronconeumol 2004;40:334-5. [Medline] [Descargar cita]58. Lara B, Miravitlles M.. Viajar con oxígeno. Reflexiones a propósito de la primera reunión internacional de pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2004;40:144. [Medline] [Descargar cita]59. Llor Vilà C, Naberan Toña K.. ¿Era necesario otro consenso para tratar las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica? Arch Bronconeumol 2004;40:290-1. Cerrar 63. De Granda Orive J.. Algunas reflexiones y consideraciones sobre el factor de impacto. Arch Bronconeumol 2003;39:409-17. [Medline] [Descargar cita]64. Perpiñá Tordera M, Xaubet Mir A, Casan Clarà P, García Río F, Sánchez de León R.. Primer factor de impacto de Archivos de Bronconeumología. Arch Bronconeumol 2004;40:337.65. Perpiñá Tordera M, Casan Clarà P, García Río F, Sánchez de León R, Xaubet Mir A.. Empieza el año del primer factor de impacto de Archivos de Bronconeumología. Arch Bronconeumol 2003;39:1. [Medline] [Descargar cita] Cerrar 16. Sanjuás C.. Disnea y calidad de vida en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2002;38:485-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 20. Coronel C, Orozco-Levi M, Ramírez-Sarmiento A, Martínez-Llorens J, Broquetas J, Gea J.. Síndrome de bajo peso asociado a la EPOC en nuestro medio. Arch Bronconeumol 2002;38:580-4. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 26. Jiménez-Ruiz C, Sobradillo V, Gabriel R, Viejo J, Masa J, Miravitlles M, et al.. Síntomas respiratorios y diagnóstico de EPOC en fumadores de distintas labores de tabaco. Resultados del estudio IBERPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:530-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 27. León Fábregas M, De Diego Damiá A, Perpiñá Tordera M.. Identificación de nuevas categorías diagnósticas dentro del asma bronquial y la EPOC. Una revisión de las clasificaciones tradicionales. Arch Bronconeumol 2002;38:10-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 41. Pacheco A, Máiz L, Gaudó J, Pavón M, Cuevas M, Quirce S.. Características asmáticas en pacientes fumadores con enfisema avanzado. Arch Bronconeumol 2003;39:221-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 42. Ruiz de Oña J, Gómez Fernández M, Celdrán J, Puente-Maestu L.. Neumonía en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Niveles de gravedad y clases de riesgo. Arch Bronconeumol 2003;39:101-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 45. Soler J, Sánchez L, Román P, Martínez M, Perpiñá M.. Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. Arch Bronconeumol 2004;40:250-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 46. Martínez Francés M, Perpiñá Tordera M, Belloch Fuster A, Martínez Moragón E, De Diego Damiá A.. ¿Cómo valorar la percepción de la disnea inducida en la EPOC? Arch Bronconeumol 2004;40:149-54. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 7. Roig J, Martínez Benazet J, Casal J.. ¿Está justificada la inclusión de levofloxacino en el tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve, en pacientes sin comorbilidad y menores de 65 años? Arch Bronconeumol 2002;38:547. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 9. Marín Trigo J.. ¿Cómo evaluar la gravedad real de la EPOC? Arch Bronconeumol 2002;38:253-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 51. Álvarez F, Bouza E, García-Rodríguez J, Mayer M, Mensa J, Monsó E, et al.. Uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2002;38:81-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 52. Álvarez F, Bouza E, García-Rodríguez J, Mensa J, Monsó E, Picazo J, et al.. Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003;39:274-82. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 55. Grupo de Trabajo de la ALAT.. Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Arch Bronconeumol 2004;40:315-25. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 59. Llor Vilà C, Naberan Toña K.. ¿Era necesario otro consenso para tratar las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica? Arch Bronconeumol 2004;40:290-1. Cerrar 10. Burgos F.. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol 2002;38:297-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 15. Díaz Lobato S, Gómez Mendieta M, Mayoralas Alises S.. Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes que reciben ventilación endotraqueal. Arch Bronconeumol 2002;38:281-4. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 17. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S.. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol 2003;39:566-79. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 22. Dueñas-Pareja Y, López-Martín S, García-García J, Melchor R, Rodríguez-Nieto M, González-Mangado N, et al.. Ventilación no invasiva en pacientes con encefalopatía hipercápnica grave en una sala de hospitalización convencional. Arch Bronconeumol 2002;38:372-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 23. Echave-Sustaeta J, Pérez González V, Verdugo Cartas M, García Cosio FJ, Villena Garrido V, Álvarez Martínez C, et al.. Ventilación mecánica en hospitalización neumológica. Evolución en el período 1994-2000. Arch Bronconeumol 2002;38:160-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 25. Haro Estarriol M, Lázaro Castañer C, Marín-Barnuevo C, Andicoberry Martínez M, Martínez Puerta M.. Utilidad de la enseñanza del manejo del cartucho presurizado y el sistema Turbuhaler® en los pacientes hospitalizados. Arch Bronconeumol 2002;38:306-10. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 37. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso J, Rodríguez González-Moro J, De Lucas Ramos P, Molina París J.. Tratamiento farmacológico de la EPOC en 2 niveles asistenciales. Grado de adecuación a las normativas recomendadas. Arch Bronconeumol 2003;39:195-202. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 48. Raurich J, Pérez J, Ibáñez J, Roig S, Batle S.. Supervivencia hospitalaria y a los 2 años de los pacientes con EPOC agudizada y tratados con ventilación mecánica. Arch Bronconeumol 2004;40:295-300. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 57. Hernández Vázquez J, De Miguel Díez J, Llorente Íñigo D.. No todas las hipercapnias precisan ventilación mecánica. Arch Bronconeumol 2004;40:334-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 62. De Pablo A, Ussetti P, Gámez P, Varela A.. Consecuencias fisiopatológicas de la cirugía de reducción de volumen en pacientes con enfisema. Arch Bronconeumol 2003;39:464-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 17. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S.. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol 2003;39:566-79. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 28. López de Santa María E, Gutiérrez L, Legórburu C, Valero M, Zabala M, Sobradillo V, et al.. Calidad de la espirometría en las consultas neumológicas de un área jerarquizada. Arch Bronconeumol 2002;38:204-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 50. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad J.. La espirometría es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol 2004;40:155-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 66. Díaz Lobato S, Mayoralas S.. Underuse of spirometry in primary care [en prensa]. Chest 2004. Cerrar 50. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad J.. La espirometría es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol 2004;40:155-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 50. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad J.. La espirometría es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol 2004;40:155-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 19. Rabinovich R, Vilaró J, Roca J.. Evaluación de la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC. Prueba de marcha de 6 minutos. Arch Bronconeumol 2004;40:80-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 24. Gallego M, Samaniego J, Alonso J, Sánchez A, Carrizo S, Marín J.. Disnea en la EPOC: relación de la escala MRC con la disnea inducida en las pruebas de marcha y de ejercicio cardiopulmonar máximo. Arch Bronconeumol 2002;38:112-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 44. Ruiz de Oña Lacasta J, García de Pedro J, Puente Maestu L, Llorente Íñigo D, Celdrán Gil J, Cubillo Marcos J.. Efectos del entrenamiento muscular sobre el patrón ventilatorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Arch Bronconeumol 2004;40:20-3. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 49. González-García M, Barrero M, Maldonado D.. Limitación a la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC a la altura de Bogotá (2.640 m). Patrón respiratorio y gasometría arterial en reposo y en ejercicio pico. Arch Bronconeumol 2004;40:54-61. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 60. Jardim J, Gea J.. Función muscular en otras alteraciones pulmonares obstructivas, en la desnutrición y en la sepsis. Arch Bronconeumol 2002;38:130. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 61. Rodríguez González-Moro J, De Lucas Ramos P, Martínez Abad Y.. Función de los músculos respiratorios en la desnutrición y en el enfermo crítico. Arch Bronconeumol 2002;38:131-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 30. Miravitlles M, Llor C, Naberan K, Cots J.. Utilización de Internet en un estudio multicéntrico sobre EPOC en atención primaria. Fase piloto del estudio EFEMAP. Arch Bronconeumol 2002;38:427-30. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 34. Esteban C, Moraza J, Aburto M, Quintana J, Capelastegui A.. Descripción de una muestra de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica atendidos en las consultas del área de neumología dependientes de un hospital. Arch Bronconeumol 2003;39:485-90. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 36. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso J, Molina París J, Rodríguez González-Moro J, De Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Vega G.. Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos. Arch Bronconeumol 2003;39:203-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 54. Giner J, Casan P.. La espirometría en el domicilio del paciente: una tecnología al alcance de la mano. Arch Bronconeumol 2004;40:39-40. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 6. López-Campos Bodineau J, Fernández Guerra J, Lara Blanquer A, Perea-Milla López E, Moreno L, Cebrián Gallardo J, et al.. Análisis de los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año 2000. Arch Bronconeumol 2002;38:473-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 13. Escarrabill J.. Costes sanitarios de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol 2003;39:435-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 31. Otero González I, Blanco Aparicio M, Montero Martínez C, Valiño López P, Verea Hernando H.. Características epidemiológicas de las exacerbaciones por EPOC y asma en un hospital general. Arch Bronconeumol 2002;38:256-62. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 38. Jaén Díaz J, De Castro Mesa C, Gontán García-Salamanca M, López de Castro F.. Prevalencia y factores de riesgo de EPOC en fumadores y ex fumadores. Arch Bronconeumol 2003;39:554-8. [Medline] [Descargar cita]39. Miravitlles M, Jardim J, Zitto T, Rodrigues J, López H.. Estudio farmacoeconómico del tratamiento antibiótico de las agudizaciones de la bronquitis crónica y la EPOC en Latinoamérica. Arch Bronconeumol 2003;39:549-53. [Medline] [Descargar cita]40. Verdaguer Munujos A, Peiró S, Librero J.. Variabilidad en la utilización de recursos hospitalarios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol 2003;39:442-8. [Medline] [Descargar cita] Cerrar 47. Masa J, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz C, Fernández-Fau L, Viejo J, et al.. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol 2004;40:72-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 47. Masa J, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz C, Fernández-Fau L, Viejo J, et al.. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol 2004;40:72-9. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 13. Escarrabill J.. Costes sanitarios de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol 2003;39:435-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 12. Pacheco Galván A.. Diagnóstico precoz de la inflamación de la vía aérea en el fumador: la asignatura pendiente. Arch Bronconeumol 2003;39:329-32. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 29. Malo O, Sauleda J, Busquets X, Miralles C, Agustí A, Noguera A.. Inflamación sistémica durante las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2002;38:172-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 32. Palacio J, Gáldiz J, Bech J, Mariñán M, Casadevall C, Martínez P, et al.. Expresión de los genes de la interleucina 10 (IL-10) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en músculos respiratorios y periféricos. Relación con el daño sarcolémico. Arch Bronconeumol 2002;38:311-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 33. Vilà S, Miravitlles M, Campos F, De la Roza C, Segura R, Morell F, et al.. Importancia de la medición de la interleucina 6 en suero como mediador de inflamación sistémica en pacientes con deficiencia de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2002;38:263-6. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 12. Pacheco Galván A.. Diagnóstico precoz de la inflamación de la vía aérea en el fumador: la asignatura pendiente. Arch Bronconeumol 2003;39:329-32. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 1. Celli B.. EPOC: desde el nihilismo no justificado a un optimismo razonable. Arch Bronconeumol 2002;38:585-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 4. Rodríguez Roisin R, Álvarez-Sala J, Sobradillo V.. 2002: un buen año capicúa para la EPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:503-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 5. Grupo de trabajo.. Conferencia de consenso sobre EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 3):1-47. Cerrar 8. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S.. Un solo nombre para una sola enfermedad: EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:376-7. Cerrar 11. Peces-Barba G.. Nuevas aplicaciones de la resonancia magnética en el tórax. Arch Bronconeumol 2002;38:461-2. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 14. Pacheco Galván A.. Expectativas en el paciente respiratorio terminal. Arch Bronconeumol 2004;40:51-3. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 18. Fregonezzi GA, Resqueti VR, Güell R.. La respiración con los labios fruncidos. Arch Bronconeumol 2004;40:279-82. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 21. Curull V, Orozco-Levi M, Moyes D, Balcells E, Palacio J, Lloreta J, et al.. Biopsia de músculo liso bronquial mediante fibrobroncoscopia. Eficacia de la técnica en individuos con función pulmonar normal y en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol 2002;38:515-22. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 35. De la Roza C, Costa X, Vidal R, Vilá S, Rodríguez-Frías F, Jardí R, et al.. Programa de cribado para el déficit de α1-antitripsina en pacientes con EPOC mediante el uso de gota de sangre en papel secante. Arch Bronconeumol 2003;39:8-12. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 43. Casadevall C, Coronell C, Minguella J, Blanco L, Orozco-Levi M, Barreiro E, et al.. Análisis estructural y expresión de los factores de necrosis tumoral y crecimiento insulina-like en los músculos respiratorios de pacientes con EPOC. ¿Son válidas las muestras obtenidas en el curso de una toracotomía por neoplasia pulmonar localizada? Arch Bronconeumol 2004;40:209-17. Cerrar 53. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S, Gómez Mendieta M, Sanz Baena S, Martín Sánchez R, Díaz-Agero P.. Análisis de los aspectos logísticos y organizativos de un crucero para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. La Expedición RESpIRA y el Crucero de la EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:266-73. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 56. León Jiménez A.. Año 2002 y EPOC. Arch Bronconeumol 2003;39:377. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 58. Lara B, Miravitlles M.. Viajar con oxígeno. Reflexiones a propósito de la primera reunión internacional de pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2004;40:144. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 67. Miravitlles M, Rodríguez de Castro F, Agustí A, Álvarez-Sala J.. Neumólogos: ¿adónde vamos, de dónde venimos? Arch Bronconeumol 2002;38:334-5. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 68. Álvarez-Sala J, Sánchez Gascón F, Agustí A, Díaz Cambriles M, Gómez de Terreros F, Lozano L, et al.. Requisitos para la acreditación de unidades docentes en la especialidad de neumología. Arch Bronconeumol 2003;39:42-4. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 69. Rodenstein D.. ¿Qué deberemos aprender los neumólogos en los próximos años? Arch Bronconeumol 2002;38:189-90. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 70. Nerín I, Guillén D, Mas A, Crucelaegui A.. Evaluación de la influencia que ejerce la facultad de medicina en los futuros médicos respecto al tabaquismo. Arch Bronconeumol 2004;40:341-7. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 71. Soto Campos J, Álvarez Gutiérrez F, Abad Cabaco F, Carboneros de la Fuente F, Durán Cantolla J, Freixenet Gilart J, et al.. Distribución de neumólogos y cirujanos torácicos en España. Arch Bronconeumol 2002;38:209-13. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 72. Varela G, Jiménez M, Novoa N.. Una opinión contraria al incremento del número de cirujanos torácicos. Arch Bronconeumol 2003;39:139. Cerrar 73. Rodenstein D.. Viaje de un neumólogo por la vía aérea superior. Arch Bronconeumol 2004;40:178-82. Cerrar [Medline] [Descargar cita] 74. Mayoralas L, Barbé F, Muñoz A, Agustí A.. El ruido monótono no afecta a las capacidades cognitivas en pacientes con síndrome de apnea del sueño. Arch Bronconeumol 2003;39:405-8. Cerrar [Medline] [Descargar cita]

Viernes, 09 de Julio de 2004

Severe Sepsis Causes Almost 10% Of Cancer Deaths

LONDON, ENGLAND -- July 5, 2004 -- Severe sepsis, is a costly complication in hospitalized cancer patients causing around one in ten cancer deaths each year in the USA, according to an article published today in Critical Care. The excessive response to infection in patients with severe sepsis injures critical organs such as the lungs and kidneys. Dr Mark Williams and his colleagues from Eli Lilly & Co. in Indianapolis, and Health Process Management, LLC, Pennsylvania used data from six US states to analyze all the hospitalizations in 1999 and estimate the incidence of severe sepsis in cancer patients across the US, and the mortality rate of patients suffering from both conditions. Almost 5% of the cancer patients that were hospitalized in the six states were found to have severe sepsis. When extrapolated to the rest of the USA, this corresponds to around 126,000 cases every year. The data also showed that hospitalized patients with cancer and severe sepsis were more than five times as likely to die than cancer patients not suffering from severe sepsis. 37.8% of patients with cancer and severe sepsis died in hospital in comparison to 7.2% of patients with cancer but no severe sepsis. This corresponds to the death of around 46,700 patients every year. "Our study demonstrates the devastating complication of severe infections in cancer patients. Improvement in infection control, such as early appropriate antibiotics, in this population could have a significant impact on overall cancer survival," said Williams. Cancer treatments and the presence of tumors can cause patients with cancer to become immunosuppressed. This hinders their ability to fight off infection, and makes them more at risk of severe sepsis than the general population. In general, cancer patients were nearly four times as likely to be hospitalized with severe sepsis than people without cancer. Patients suffering from lymphoma, leukemia or other blood cancers were even more susceptible to severe sepsis than those suffering from cancer of a solid organ. Patients with a blood cancer were 15 times more likely than the average person to suffer from severe sepsis. This higher rate corresponds to the fact that these patients are likely to be more severely immunocompromised than patients with other forms of cancer. "We found that severe sepsis is a common, deadly, and costly complication in cancer patients," write the authors. "This complication was associated with nearly a three-fold increase in the time spent in hospital. We estimate that the annual hospital costs for these patients exceed US$3 billion annually" This press release is based on the following article: Hospitalized cancer patients with severe sepsis: analysis of incidence, mortality, and associated costs of care Mark D Williams, LeeAnn Braun, Lisl M Cooper, Joseph Johnston, Richard V Weiss, Rebecca L Qualy and Walter Linde-Zwirble Critical Care 2004, 8:R291-R298. SOURCE: BioMed Central

Martes, 18 de Mayo de 2004

Viral load test approved by FDA

ROCKVILLE, Md. — The FDA has given marketing approval to Roche Diagnostics for the Amplicor, HIV-1 Monitor test, version 1.5. This test is a highly sensitive laboratory test to measure levels of HIV circulating in an infected person’s blood. The test can measure HIV-1 RNA over the range of 50-750,000 copies/ml and detect Group M subtypes A-G of the virus. “This is a significant achievement for HIV-1 treatment. Research has shown us the importance of measuring viral load levels to as low a level as possible,” said William Valenti, MD, an AIDS-treating physician and researcher, founding medical director of Community Health Network, and associate professor of Medicine at Rochester University School of Medicine, Rochester, NY. Measuring viral load level is an important part of assessing a patient’s disease prognosis and response to drug therapy, enabling the physician and patient to make informed treatment choices and to help achieve an optimal positive response to therapy. Studies indicate that lowering plasma HIV RNA below 50 copies/ml is a strong indicator of viral suppression. “With a specificity of 100% and a sensitivity down to 50 copies/ml, clinicians and patients can be confident of being able to detect a broad range of subtypes, and thus gain an accurate picture of their disease,” explained Tadd Lazarus, MD, director of medical affairs for Roche Diagnostics, an HIV primary care internist at St. Vincent’s Hospital in New York City and assistant professor of clinical medicine at New York Medical College. Researchers have identified several subtypes of HIV-1. These subtypes are considered to be mutations of the virus and prevalence is varied by geography across the continents and various regions. Subtype B is the most prevalent in the U.S., Europe, South America and Australia, though there has been an increasing prevalence of other subtypes in some of these areas, including the United States. The Indian subcontinent and parts of Asia report a wider variety of subtypes, while Africa has the most diverse prevalence. Research also suggests that certain subtypes may be associated with specific modes of HIV transmission. Bayer’s viral load test approved by FDA ROCKVILLE, Md. — The FDA has granted marketing approval to Bayer Diagnostics for Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay (bDNA), its nucleic acid probe diagnostic assay for the direct quantification of HIV-1 RNA in the plasma of people living with HIV. According to Bayer officials, the assay is the first to “reliably detect significant changes in viral load across the entire assay range.” According to the assay’s manufacturer, it is the only FDA-approved test capable of reliably detecting significant (threefold and greater) changes in viral load throughout its entire quantification range. The Bayer branched DNA (bDNA) viral load system is the first approved viral load test that automates critical assay steps and includes approved software for automatic results generation, reducing the possibility of human error associated with manual calculation of results. The bDNA system also is able to detect and accurately quantify all major subtypes of HIV, Group M subtypes A-G. While the most common subtype in the United States is subtype B, the emergence of non-B subtypes has been reported. “Bayer’s bDNA HIV viral load test is an essential tool for effective management of patients with HIV-1 infection,” said David Chernoff, MD, assistant professor of medicine, University of California at San Francisco and attending physician, San Francisco General Hospital. “This test accurately measures viral load, is highly reproducible and sensitive, and reliably measures the major HIV-1 subtypes (B and non-B), making this a critical assay for use worldwide.” The level of HIV RNA in a patient’s blood has been shown to correlate with the progression of the disease and, for patients undergoing antiretroviral therapy, frequent monitoring of HIV RNA is recommended for determining the effectiveness of therapy and the emergence of drug resistance.

Martes, 03 de Febrero de 2004

Genomic variations among wildtype and mutant strains of pseudorabies virus

Both wild-type virulent and mutant strains of pseudorabies virus (PrV) were used in this study. Mutants used were derived from the plaque purified strain PrVmAIP. A total of six drug resistant mutants, three bromodeoxyuridine (BUdR) resistant and three iododeoxyuridine (IUdR) resistant, respectively, were isolated and passaged in chicken embryo fibroblast (CEF) cells. The DNA of these PrVs were compared with the wild-type isolates by means of the restriction fragment pattern (RFP) findings produced with Bam HI, Kpn I, Hind III and Bgl II restriction enzymes (RE). Compared to the wild-type PrVs (PrV-VBA1-parental strain of PrVmAIP; PrV-VBA2; PrV-VBA3), the RFP of PrVmAIP showed the presence of mutations within the RE sites studied. Both PrV-VBA1 and PrV-VBA2 appeared to be closely related but their RFPs differed from PrV-VBA3. Significant differences either in the number, size or migrations of the DNA fragments could also be detected in the BUdR resistant strains. Even though different features of cytopathic effect (CPE) were observed in the IUdR resistant PrVs, the RFP findings remained identical. The PrVs studied showed considerable differences from the reference PrV (PrV-CD). Key words: pseudorabies virus, restriction fragment pattern, drug resistance. RESUMEN Variaciones genómicas entre cepas salvajes y mutantes del virus de la pseudorrabia. En este estudio se utilizaron cepas virulentas salvajes y mutantes del virus de la pseudorrabia. Las mutantes resistentes a drogas analizadas derivaron de la cepa PrVmAIP: 3 resistentes a bromodeoxiuridina (BUdR) y 3 a iododeoxiuridina (IUdR), las que fueron aisladas y pasadas en celulas fibroblásticas de embrión de pollo. Los DNA de las cepas salvajes y mutantes fueron comparados de acuerdo a los patrones de restricción obtenidos con Bam HI, Kpn I, Hind III y Bgl II. Comparando con las cepas salvajes (Prv-VBA1-cepa parental de PrVmAIP, PrV-VBA2 y PrV-VBA3) los patrones de restricción de PrVmAIP presentaron diferencias en los sitios de corte de las enzimas. PrV-VBA1 y PrV-VBA2 aparecieron muy relacionadas entre sí pero diferentes respecto a PrV-VBA3. Se obtuvieron diferencias en número y tamaño de los fragmentos de DNA entre las cepas BUdR resistentes. También se obtuvieron distintas características de efecto citopático entre las cepas IUdR resistentes, aunque los patrones de restricción permanecieron idénticos. Todas las cepas de pseudorrabia estudiadas mostraron diferencias respecto a la cepa de referencia (PrV-CD). Palabras claves: pseudorrabia, patrones de restricción, resistencia a drogas.

Miércoles, 10 de Diciembre de 2003

CITOMETRÍA DE FLUJO

Los citómetros de flujo analizan células en suspensión que interfieren de forma individual con una fuente de luz. La intersección de cada célula con la luz láser provoca la emisión de una serie de señales luminosas que permite diferenciar poblaciones celulares dentro de la muestra analizada, por su tamaño relativo, por sus granulaciones o bien por su reactividad con fluorocromos previa incubación con diversos anticuerpos monoclonales. Es un método de lectura rápido, que permite analizar un elevado número de células (de 10.000 a 50.000 para cada anticuerpo monoclonal) y proporciona un registro computerizado de los resultados. La citometría de flujo permite la determinación de antígenos celulares de superficie, y por tanto, tiene utilidad en el inmunotipaje de leucemias agudas y sindromes linfoproliferativos crónicos. Así mismo, permite la cuantificación del ADN y la determinación de la actividad proliferativa de la población celular. La cuantificación de ARN celular se aplica al recuento de reticulocitos. La citometría de flujo se ha beneficiado de los avances ocurridos en los últimos años en informática, electrónica, óptica y tecnología laser. Así mismo, la producción de nuevos anticuerpos monoclonales con diferentes fluorocromos y los nuevos procedimientos de tinción en citoquímica han permitido ampliar las áreas de estudio en diagnóstico clínico e investigación biomédica. Actualmente, esta tecnología ha pasado de ser una herramienta útil en investigación básica a ser empleada en la practica habitual de muchos laboratorios de hematología y anatomía patológica. Identificación de antígenos mediante anticuerpos monoclonales marcados con diferentes fluorocromos, que permiten la identificación y clasificación de diferentes células tanto normales como patológicas. El isotiocianato de fluoresceína, la ficoeritrina y el PerCP son los fluorocromos más empleados en el marcaje de anticuerpos monoclonales. Todos ellos se excitan a 488 nm (luz azul) y emiten en la zona del verde, naranja y rojo, respectivamente. El citómetro mediante una compensación electrónica permite su utilización simultánea. La posibilidad de realizar un triple marcaje con diferentes anticuerpos monoclonales en una misma muestra ha permitido profundizar en el conocimiento de las diferentes poblaciones celulares estudiadas. Así, se han logrado importantes avances en el diagnóstico clínico y clasificación de leucemias y linfomas. En otras áreas tambien se ha demostrado su utilidad como en la detección de autoanticuerpos e inmunocomplejos, en el diagnóstico de trombocitopatías adquiridas, y en la realización del test cruzado linfocitario. La monitorización de las subpoblaciones linfocitarias en el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), fundamentalmente la cuantificación en sangre periférica de las células CD4+ y los linfocitos CD8+, aporta un valor diagnóstico y pronóstico en esta patología En la actualidad representa una técnica de rutina en muchos laboratorios, ante la necesidad de establecer controles periódicos del número de células CD4+ en estos pacientes. En otras áreas ha demostrado su utilidad como en el diagnóstico y clasificación de las inmunodeficiecias primarias, en la monitorización de enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. También se ha demostrado útil en el seguimiento de la recuperación inmune trás el trasplante de médula ósea, en la identificación precoz del rechazo en pacientes que han recibido un trasplante alogénico, o en la monitorización terapeútica de los enfermos con anemia aplásica. Por último, reseñar la utilidad de la determinación de poblaciones linfocitarias en liquidos de lavados broncoalveolares con fines diagnósticos en la sarcoidosis y en la neumonitis por hipersensibilidad. El inmunofenotipaje es útil en la clasificación de las leucemias linfoblásticas agudas, así como en las crisis blásticas de los sindromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, con implicaciones terapeúticas y pronósticas. En las leucemias mieloblásticas agudas tambien permite su clasificación. Su utilidad es evidente en el diagnóstico de las leucemias megacarioblásticas. Además la reactividad de algunos antígenos como el CD34, CD11b y CD7 se ha relacionado con el pronóstico. En los sindromes linfoproliferativos crónicos permite un diagnóstico diferencial rápido entre una linfocitosis reactiva y un proceso monoclonal, facilitando su diagnóstico. El triple marcaje CD19/kappa/lambda permite detectar monoclonalidad B en sangre periférica, médula ósea, ganglio o bazo. Otro aspecto es la detección de enfermedad mínima residual en las leucemias agudas en remisión. En estos pacientes, la comprobación de la persistencia de células con fenotipos leucémicos durante el tratamiento quimioterápico o su incremento tras la remisión completa, facilita el diagnóstico precoz de recaídas. La detección de inmunoglobulinas humanas mediante citometría de flujo facilita el diagnóstico de diferentes enfermedades autoinmunes como la púrpura trombopénica idiopática, las anemias hemolíticas y las neutropenias autoinmunes. La realización del test cruzado linfocitario constituye el método de mayor sensibilidad y especificidad para demostrar antes del trasplante la presencia de anticuerpos preformados dirigidos frente a antígenos HLA de clase I y II, antígenos de células del endotelio vascular y del sistema monocitario. El diagnóstico de trombocitopatías congénitas como la enfermedad de Glanzman y el sindrome de Bernard-Soulier, mediante el hallazgo de la ausencia de expresión en la membrana plaquetaria de las glicoproteinas IIb/IIIa y Ib, respectivamente. Otras aplicaciones son el tipaje dirigido frente al antígeno HLA-B27, la cuantificación de receptores de progesterona/célula en los tumores de mama, el recuento de células "stem" en muestras de sangre periférica y de médula ósea obtenidas para posterior trasplante. 2. Cuantificación de ADN: Existen diferentes fluorocromos capaces de unirse al ADN celular, de ellos el yoduro de propridio y el bromuro de etidio son los más utilizados en citometría de flujo. Ambos se excitan a una longitud de onda de 488 nm y se une de forma estequiométrica a la doble cadena de ADN. El problema es que se unen también al ARN de doble cadena lo que obliga a tratar a las células previamente con una ARNasa. La tinción con estos fluorocromos obliga a fijar o permeabilizar la membrana celular. La cuantificación de ADN nos informa sobre la existencia o no de anomalías clonales de ADN (aneuploidias de ADN) y, por otra parte nos permite conocer la distribución de una población celular determinada a lo largo de las distintas fases del ciclo celular. En el área de la patología tumoral contribuye al diagnóstico y a la valoración pronóstica de estos pacientes. Los principales usos clínicos en tumores sólidos son: Ayudar en el diagnóstico de malignidad cuando los cambios morfológicos son equívocos. Subclasficar las lesiones de baja malignidad ("borderline"). Aportar información pronóstica de valor independiente al estadio y grado. Monitorizar la respuesta al tratamiento. Valorar la posibilidad de recidiva. Establecer el origen síncrono o metácrono de los tumores. Hoy día se sabe que la presencia de aneuploidía (cantidad no diploide de ADN) constituye un factor pronóstico adverso en la gran mayoría de los tumores sólidos y hemopatías malignas, con excepción del neuroblastoma, el rabdomiosarcoma y la leucemia linfoblástica aguda del niño en los que condiciona una mejor evolución. Así mismo, se ha observado en algunos estudios que la existencia de una elevada tasa proliferativa en tumores sólidos y en hemopatías malignas se asocia con una supervivencia más corta. Aquí son excepción los síndromes mielodisplásicos donde la existencia de una mayor proporción de células en fase S (síntesis) en la médula ósea se asocia con un mejor pronóstico. El empleo combinado de cuantificación de ADN y marcaje para diferentes antígenos de células tumorales y/o oncoproteínas permite la identificación y cálculo selectivo del ciclo celular de la población neoplásica. 3. Cuantificación de ARN: La cuantificación de ARN con fluorocromos como el naranja de tiazol, la tioflavina T o la pironina Y se utiliza como técnica de rutina en el recuento de reticulocitos y en general en la producción celular de la médula ósea. Además la citometría de flujo proporciona información sobre el contenido de ARN de cada reticulocito dato que indica su estadío madurativo. 4. Otras aplicaciones de la citometría de flujo: El cariotipo de flujo representa un complemento y una alternativa a los métodos clásicos de estudio de los cromosomas en metafase. Los cromosomas se aislan a partir de preparaciones en metafase y se tiñen con fluorocromos. Los cromosomas en suspensión se analizan pasando de uno en uno por delante de la fuente de luz del citómetro. Permite la detección de anomalías cromosómicas. La separación de cromosomas permite purificar cromosomas en relación con su intensidad de fluorescencia o contenido en ADN. Es de utilidad en la realización de mapeo genético y en la producción de librerias de ADN recombinante. La utilización conjunta de hibridación in situ por métodos fluorescentes y de la citometría de flujo permite una cuantificación rápida y precisa de distintas proteínas a estudiar como es el caso de la P-glicoproteina y del gen MDR1 en los fenómenos de resistencia a multidrogas de células tumorales. La citometría de flujo, utilizando yoduro de propridio, también permite realizar cuantificación de células en situación de apoptosis (muerte celular inducida). Esta técnica se ha utilizado para estudiar células CD4+ de pacientes VIH+ con una alta tasa de apoptosis. Bibliografía seleccionada: 1.- Orfao, A. Ciudad, J. López, A. López-Berges, M.C. Vidriales, B. Macedo, A. Gonzalez, M. San Miguel, J.F. La citometría de flujo en el diagnóstico clínico. Servicio General de Citometría. Universidad de Salamanca. 1993. 2.- Orfao, A. Gonzalez, M. Ciudad, J. López-Berges, M.C. López, A. San Miguel, J.F. López-Borrasca, A. Aplicaciones de la citometría de flujo en el diagnóstico hematológico. Biol Clin Hematol. 1992. 3.- Orfao, A. Ciudad, J. Gonzalez, M. San Miguel, J.F. López-Berges, M.C. Garcia, A.R. Ramos, F. del Cañizo, M.C. Rios, A. Sanz, M. López-Borrasca, A. Prognostic value of S-phase WBC count in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 1992; 6: 47-51. 4.- McCloskey, T.W. Oyaizu, N. Coronesi, M. Pahwa, S. Use of a flow cytometric assay to quantitate apoptosis in human lymphocytes. Clin Immunol Immunopathol 1994; 71: 14-18.

Martes, 02 de Septiembre de 2003

Criptococosis diseminada en pacientes con SIDA

En el contexto de la infección por HIV, la meningitis por Cryptococcus neoformans es la micosis que con mayor frecuencia compromete la vida del paciente. Se evaluaron en forma retrospectiva las características epidemiológicas, microbiológicas, inmunológicas y clínicas de 51 episodios de criptococosis en pacientes internados en la Unidad 10 del Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz. Todos los pacientes eran HIV seropositivos y ninguno había recibido esquemas de terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART por sus siglas en inglés) con anterioridad al desarrollo de la complicación oportunista. Los recuentos de linfocitos T CD4 (+) oscilaron entre 0 y 361 células/µl con una media de 45 células/µl. Todos, menos uno, tuvieron niveles de linfocitos T CD4 (+) inferiores a 100 células/µl. La criptococosis se presentó como episodio único en 35 pacientes (68,6%) y como recaída en 16 (31,3%). En todos ellos pudimos comprobar el compromiso neurológico. El tratamiento de inducción se efectuó en todos los casos con anfotericina B y el de mantenimiento con fluconazol. La mortalidad fue de 36,7% y resultó superior en aquellos individuos con episodios de recaída (40%) en comparación con el primer episodio de la enfermedad (35,2%). En esta serie, resultaron positivos 79% de los exámenes directos con tinta china, 94,1% de los cultivos del LCR y 65,2% de los hemocultivos. Títulos de antigenorraquia > 1/1000 se comprobaron en 36,1% y de antigenemia > 1/1000 en 73,6% de las muestras de suero. La criptococosis diseminada continúa siendo una complicación oportunista grave y de mal pronóstico en pacientes con SIDA que no reciben esquemas de HAART. El compromiso neurológico se comprobó en todos los pacientes incluidos en nuestra evaluación. El tratamiento no redujo los índices de mortalidad al igual que ocurrió en otras comunicaciones previas. Los métodos habituales de diagnóstico mantienen la rentabilidad mencionada en la bibliografía.

Domingo, 20 de Julio de 2003

Identification and molecular cloning and sequence analysis of a novel coronavirus from patients with SARS by RT-PCR

BACKGROUND: To investigate the etiologic agents of the SARS and develop diagnostic method for this disease. METHODS: Thirty-six nasopharyngeal aspirate specimens from 27 patients with SARS in Shenzhen were collected. The samples were aliquotted to three parts and subjected to molecular assays for human metapneumovirus, chlamydia and a novel coronavirus, which was reported recently to be the etiologic agent of SARS. Nested RT-PCR was used to amplify the RNA polymerase gene of the novel coronavirus and the PCR products were sequenced directly or after cloned to pMD18?T vector. RESULTS: Human metapneumovirus and chlamydia genes were detected in none of the specimens using the RT-PCR and nested-PCR, respectively. The novel coronavirus gene were amplified in 6 of 36 specimens, the sequence analysis indicated that this novel coronavirus is unrelated to any other coronavirus reported previously. The nucleotide and deduced amino acid alignment between this coronavirus and others was not more than 40% and 70% to 82%, respectively, while the nucleotide sequence cloned from the 6 patients were identical. CONCLUSIONS: The SARS patients in Shenzhen were infected with coronavirus and this novel coronavirus is associated with SARS. The sequence analysis indicated that the coronavirus from SARS patients in Shenzhen is the same as that identified from other areas such as Canada and Hong Kong. A specific diagnostic nested RT-PCR was developed to identify this novel coronavirus infection. PMID: 12869994 [PubMed - in process]

Lunes, 07 de Julio de 2003

SIDADeterminada la estructura de un anticuerpo capaz de neutralizar al virus del sida

Equipos de varios centros estadounidenses y británicos, bajo la dirección del Dr. Ian Wilson, del Scripps Research Institute, en California, han determinado la estructura de un anticuerpo que ha demostrado de ser capaz de neutralizar al VIH, tal que publica "Science". Explican que este anticuerpo se une a azúcares presentes en la superficie del virus del sida y lo neutraliza de forma efectiva dada su estructura única. En opinión de los investigadores, esta nueva estructura constituye un importante paso adelante hacia el desarrollo de una vacuna eficaz contra el VIH, además de que proporciona a los científicos una nueva vía para diseñar anticuerpos en general contra otros patógenos. Los autores explican que uno de los desafíos más importantes de la medicina actual es conseguir una vacuna profiláctica contra el virus del sida. Una parte importante de tal vacuna sería un componente que indujera la generación de anticuerpos que neutralizaran al virus en sangre. Los anticuerpos son el componente esencial de muchas vacunas existentes. En el caso de la infección por VIH, los anticuerpos contra este virus son producidos por los linfocitos B. Durante esta respuesta inmune, circulan por el torrente sanguíneo. Unos anticuerpos neutralizantes efectivos se unirían al virus e impedirían que penetrara en las células que infecta en el caso de que el organismo dispusiera de ellos a través de una vacuna profiláctica. Pero es algo sencillo de explicar y muy difícil de realizar. De hecho, el organismo fabrica muchos anticuerpos contra el VIH, pero casi siempre son incapaces de neutralizar al virus, pues gran parte de su superficie está cubierta por azúcares. Esto hace que para el sistema inmune sea muy difícil atacarlo, dado que estos azúcares están fabricados por células humanas y unidos por proteínas humanas. En otras palabras, que forman un escudo protector para el virus, de manera que no pueda ser reconocido por los anticuerpos. No obstante, se ha observado que algunos pacientes producen anticuerpos capaces de neutralizar al VIH. Uno de ellos, llamado 2G12, fue aislado de un individuo hace una década por investigadores austriacos, y se comprobó que presentaba características particulares. En concreto, explican que sus dos dominios Fab –unidades de reconocimiento de antígenos- están entrelazados, y esto es una característica única que permite a este anticuerpo reconocer al virus como agente patógeno invasor. En el artículo de "Science" se revela la estructura del anticuerpo 2G12, que servirá para diseñar un antígeno que estimule su producción y sea útil para el desarrollo de la tan esperada vacuna preventiva contra el sida. Webs Relacionadas Scripps Research Institute http://www.scripps.edu/ Science http://www.sciencemag.org/

Martes, 01 de Julio de 2003

Monkeypox Virus Infections and Blood and Plasma Donors

In early June 2003, CDC reported monkeypox virus as the cause of illness among some residents in the U.S. after coming in contact with sick prairie dogs. Monkeypox virus is an orthopoxvirus related to smallpox, and also related to the virus used in the smallpox vaccine (vaccinia). Monkeypox causes a human disease that resembles smallpox but has a lower person-to-person transmission rate. Monkeypox infections occur naturally in Africa, and the current U.S. infections appear to have originated from imported animals. However, domestic prairie dogs and rabbits can transmit this disease to people. Additional current information about monkeypox is available from the CDC at http://www.cdc.gov/ncidod/monkeypox/index.htm. On June 11, 2003, CDC recommended smallpox vaccination under a CDC-sponsored Investigational New Drug Application (IND) for people exposed to monkeypox (http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r030611.htm and http://www.cdc.gov/ncidod/monkeypox/index.htm). FDA has recommended temporary blood and plasma donor deferrals after smallpox vaccination (http://www.fda.gov/cber/gdlns/smpoxdefquar.htm). . Signs and Symptoms of Monkeypox Infection In humans, the symptoms of monkeypox are similar to those of smallpox, except that more swelling of lymph nodes is associated with monkeypox. About 12 days after exposure, the illness begins with fever, headache, muscle aches, backache, swollen lymph nodes, a general feeling of discomfort, and exhaustion. Within 1 to 3 days (sometimes longer) after onset of fever, the patient develops a papular rash (i.e., raised bumps), often first on the face but sometimes initially on other parts of the body. The lesions usually develop through several stages before crusting and falling off. The illness typically lasts for 2 to 4 weeks. In Africa, monkeypox has been reported to be fatal in as many as 10% of people who get the disease. However, although over 50 suspected or confirmed cases have occurred in the U.S. to date, there have been no deaths, and the disease appears to be following a mild to moderate course of severity. In contrast, the case fatality ratio for smallpox was about 30% before the disease was eradicated. Case definition of Monkeypox Infection An interim case definition for human cases of monkeypox has been published by CDC (http://www.cdc.gov/ncidod/monkeypox/pdf/mpcasedefinition.pdf). Mode of transmission of monkeypox in humans People can get monkeypox from an infected animal through a bite or direct contact with the infected animal’s blood, body fluids, or rash. The disease also can be spread from person to person, but it is much less infectious than smallpox. The virus is thought to be transmitted by large respiratory droplets during direct and prolonged face-to-face contact. In addition, monkeypox can be spread by direct contact with body fluids of an infected person or with virus-contaminated objects, such as bedding or clothing. Risk for Transmission by Blood or Plasma There have been no reports of transmissions of any poxvirus, including monkeypox, through transfusion. However, the risk of monkeypox transmission by blood or plasma is not known, and a viremic phase and resultant risk of transmission by transfusion could potentially exist. Since people with monkeypox infection usually have fevers, rash, and other signs of illness, they would ordinarily be deferred from donation based on answers to donor questions about current health. CDC is working to identify all people with monkeypox infection, and their close contacts. CDC has recommended that pet owners, health care workers, and others who may have been exposed to monkeypox be vaccinated with the smallpox vaccine under a CDC-sponsored IND which is in effect (http://www.cdc.gov/ncidod/monkeypox/index.htm). CDC has recommended that asymptomatic close contacts of infected people or animals be placed under fever surveillance for 21 days (http://www.cdc.gov/ncidod/monkeypox/infectioncontrol.htm). Donors who have been exposed to monkeypox, and have fever and/or rash, may have monkeypox, and be at risk of viremia. Donors undergoing fever surveillance may be incubating monkeypox virus, and may be at risk of viremia. CDC is offering smallpox vaccination under IND to people who may have been exposed to monkeypox, or who are likely to become exposed. This may result in increased use of the smallpox vaccine. In our existing guidance on smallpox vaccination, we recommend blood and plasma donor deferrals for people who have recently received the smallpox vaccine (http://www.fda.gov/cber/gdlns/smpoxdefquar.htm). If you suspect a case of unreported monkeypox, CDC recommends that you contact your state or local health department (http://www.cste.org/members/state_and_territorial_epi.asp). If you have questions about blood or plasma donors, please contact the Division of Blood Applications, Office of Blood Research and Review FDA at (301- 827-3543). --------------------------------------------------------------------------------

Jueves, 08 de Mayo de 2003

Physicians urged to treat HIV patients like any other patients at risk for heart problems

BOSTON — As HIV becomes more of a chronic disease, physicians are being reminded to warn patients with HIV about the importance of healthy living, including awareness of potential heart risks and correcting them as needed. Three researchers, Jens Lundgren, MD, of Hvidovre University Hospital, Judith Currier, MD, of the University of California, Los Angeles, and Priscilla Hsue, MD, of the University of California at San Francisco, all addressed reporters at the 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections and said their studies — which were presented at the meeting — drove home the message of the importance of routine health maintenance in the HIV patients. Lundgren’s study was a prospective observational study of 23,490 patients across Europe, the United States and Australia. The researchers calculated myocardial infarction (MI) rates per 1,000 person-years and relative rates from regression models were reported. The researchers calculated 126 cases of myocardial infarction between July 1999 and April 2001 during 36,479 patient years. Among patients exposed to highly active antiretroviral therapy (HAART), the relative risk of exposure was 1.27 (1.13-1.43, P<0.0001) after adjusting for demographic risk factors, including increasing age with increased time. HAART was associated with a 27% relative increase in rate of MI per year of exposure over the first seven years, although, he said, the rate remained low. Of note however, was the fact that other risk factors, including age, current smoking, and history of cardiovascular disease independently predicted for MI. “While this study was not designed to show causality, our overall conclusion was that patients, especially those with an already high risk of cardiovascular disease should be monitored carefully for risk factors when starting or changing treatment regimens, and patients should be advised to make life changes accordingly,” Lundgren said. Currier’s group had similar findings — with only the traditional risk factors of elevated cholesterol, body mass index, age and smoking — and not HIV-1 infection or protease inhibitor (PI) use, serving as predictors of carotid imtima-media thickness (IMT) in adults in their study. Her study group conducted a prospective matched cohort study, of people with HIV who were taking a PI for more than two years, who were matched with an HIV patient who were not currently being treated with PIs. In total, 134 subjects in 45 matched triads were enrolled, with the median time on PI among group one at 192 weeks. “In this group with an average duration of PI use, we saw no differences in carotid imtima-media thickness, however, this does not preclude with longer follow-up we wouldn’t see rates in progress of thickness over time,” Currier said. However, she added, those patients with traditional risk factors of elevated total cholesterol, triglycerides (which were seen in greater ratio in the PI group), age, body mass index and smoking, did have increased imtima-media thickness. Currier said, “it is important to assess patients with HIV for cardiovascular risk factors, and we have to make sure we control for underlying risk.” Atherosclerotic Hsue’s study looked at increased atherosclerotic progression in patients with HIV, and found carotid IMT was independently associated with classic coronary risk factors and a low CD4 count. The study enrolled 106 patients who measured lipid and lipoprotein levels, inflammatory markers, and carotid artery IMT by B-mode ultrasound in a cross-sectional study of HIV-infected adults. The researchers also assessed traditional risk factors. The researchers found that both immunodeficiency and traditional risk factors contribute to atherosclerosis in HIV-positive individuals. She said progression of IMT in the subset with one year follow-up was accelerated by tenfold compared to those who didn’t have HIV, and, they noted, progression of IMT was associated with age and duration of PI use. Hsue cautioned that the analysis was “very preliminary,” and she said, more patients and an extended follow-up is needed. For more information: Friis-Moller N, Weber R, D’Arminio Monforte A, et al. Exposure to HAART is associated with an increased risk of myocardial infarction: the D:A:D study. Currier J, Kendall M, Henry K, et al. Carotid imtima-media thickness in HIV-infected and uninfected adults: ACTG 5078. Hsue P, Lo J, Franklin A, et al. Increased atherosclerotic progression in patients with HIV: the role of traditional an immunologic risk factors. All presented in Session 26, at the 10th Annual Retrovirus Conference. Feb. 10-14, 2003. Boston.

Jueves, 17 de Abril de 2003

Prions—they really do get up your nose

Kathryn Senior News that pathological prion protein is deposited in the neuroepithelium of the olfactory mucosa in patients with sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (sCJD) is both useful and alarming. “Our study suggests that the analysis of olfactory mucosa may provide a definite diagnosis of sCJD in life”, comments senior author Salvatore Monaco (Section of Clinical Neurology, University of Verona, Italy). However, he warns that there are serious implications for surgical transmission of the disease. “It is well known that conventional sterilisation of surgical instruments does not abolish prion infectivity, which is resistant to several chemical and physical processes that usually inactivate viruses”, he says. Monaco and colleagues obtained the brain, the cribriform plate with attached olfactory mucosa, and the surrounding respiratory epithelium at autopsy from nine patients with neuropathologically confirmed sCJD. Control samples were obtained post mortem and by biopsy from age-matched controls and from controls with other neurodegenerative diseases. Tissues were analysed by light microscopy, immunohistochemistry, and western blotting for pathological changes and for deposition of PrPSc. Prion deposition was found in the olfactory cilia and central olfactory pathway of all nine patients with sCJD, but not in the respiratory mucosa. None was detected in the samples from controls (N Engl J Med 2003; 348: 711–20). “The data suggest that nasal secretions could be infectious, and this could be tested. It would be worth going back over the old literature to see if experimental models have been examined from this point of view, and whether BSE-infected animals have had their noses looked at”, comments Colin Masters (Department of Pathology, University of Melbourne, Australia). sCJD has a worldwide incidence of about one case in a million per year. “Surgical transmissions are still high on the suspect list”, says Masters. Monaco agrees, pointing out that CJD transmission through stereotactic electroencephalography and neurosurgery is well documented. “The discovery of prion deposition in the nasal epithelium in sCJD and in the tonsils of patients with new variant CJD suggests that surgical instruments that come into contact with infective peripheral tissue sources are now a cause for concern”, he says.

Jueves, 19 de Diciembre de 2002

Infección crónica por Chlamydia pneumoniae en pacientes con enfermedad coronaria. Relación con el incremento de los valores de fibrinógeno

Consuelo Fernández-Mirandaa Manuel Paza José Luis Arandaa Antonio Fuertesb Agustín Gómez de la Cámarac aServicio de Medicina Interna. Unidad de Lípidos y Aterosclerosis. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. bServicio de Microbiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. cUnidad de Epidemiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. Fundamento: Numerosos estudios han planteado que la infección por Chlamydia pneumoniae puede tener un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. El objetivo de este estudio ha sido conocer la prevalencia de infección crónica por C. pneumoniae, evaluada por la seropositividad para anticuerpos IgG, en los pacientes españoles con enfermedad coronaria y su asociación con marcadores de inflamación y factores de riesgo cardiovascular. Pacientes y método: En 176 pacientes con enfermedad coronaria se determinaron los anticuerpos IgG e IgM frente a C. pneumoniae mediante enzimoinmunoanálisis. Además, se midieron los valores de fibrinógeno y de proteína C reactiva como marcadores de inflamación. Los controles fueron 55 sujetos sanos con edades similares a las de los pacientes. Se consideró seropositividad para C. pneumoniae cuando los índices de anticuerpos IgG y/o IgM eran superiores a la media más dos desviaciones estándar de los hallados en los controles. Tres pacientes con seropositividad para IgM fueron excluidos del estudio. Resultados: En 126 pacientes y en 2 controles se comprobó seropositividad de IgG para C. pneumoniae (el 72,8 frente al 4,2%; p < 0,001). Los factores de riesgo cardiovascular eran similares en pacientes seropositivos y seronegativos. La prevalencia de hiperfibrinogenemia fue más elevada en los seropositivos (el 38,8 frente al 19,1%; p = 0,01). El número de pacientes con valores aumentados de proteína C reactiva fue similar en ambos grupos, aunque estos valores podrían estar modificados por el tratamiento con estatinas. En el análisis multivariante existía una asociación entre seropositividad e hiperfibrinogenemia (odds ratio [OR] = 2,42; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,07-5,48; p = 0,03) tras ajustar por edad, sexo, tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes. Conclusiones: La infección crónica por C. pneumoniae en los pacientes con enfermedad coronaria es muy prevalente y se asocia a un aumento de los valores de fibrinógeno. Palabras clave: Chlamydia pneumoniae. Enfermedad coronaria. Fibrinógeno. Proteína C reactiva. Factores de riesgo cardiovascular. Med Clin %28Barc%29 2002; 119: 561 - 564

Jueves, 19 de Diciembre de 2002

Prevalencia de seropositividad para Bartonella spp. en pacientes adictos a drogas por vía parenteral infectados y no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Antonio J Ramosa Julio Vargasb Javier Fernández-Riverac Juan Macíasc José A Mirac Juan A Pinedac aServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. bServicio de Microbiología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España. cServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Fundamento: La serología es útil en el diagnóstico de la infección por Bartonella spp. en pacientes inmunocompetentes. Se desconoce su redimiento en individuos coinfectados por ambos microorganismos. Nuestro objetivo fue conocer la prevalencia de anticuerpos frente a Bartonella spp. en pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), infectados y no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Pacientes y método: Realizamos un análisis seroepidemiológico retrospectivo en 241 pacientes ADVP, de los cuales 147 estaban infectados por el VIH. En todos los pacientes se determinó la presencia de anticuerpos IgG frente a Bartonella spp. Resultados: Treinta y tres (14%) individuos fueron seropositivos para Bartonella spp., 19 (13%) en el grupo infectado por el VIH, y 14 (15%) en los no coinfectados. No hubo relación entre la seropositividad para Bartonella spp. y el recuento de células CD4+ en los pacientes coinfectados por el VIH. Conclusiones: Hemos encontrado una prevalencia de seropositividad frente a Bartonella spp. similar en ADVP infectados y no infectados por el VIH. Palabras clave: Bartonella. Sida. Angiomatosis bacilar. VIH. Enfermedad por arañazo de gato. Med Clin %28Barc%29 2002; 119: 565 - 567

Miércoles, 28 de Agosto de 2002

La transmisión sexual en la era de TARSA

La comercialización en 1996 de los inhibidores de proteasa y el empleo extendido del tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA) durante los últimos años han ejercido un impacto impresionante sobre la progresión de la enfermedad VIH y la incidencia de mortalidad ocasionada por el SIDA. Pero muchas personas ahora quieren saber si TARSA afecta a la transmisión del VIH. Existen varias formas mediante las cuales el tratamiento antirretroviral puede afectar la transmisión viral. Algunas son biológicas, como por ejemplo existe la posibilidad de que el VIH no sea transmitido tan fácilmente por personas con cargas virales menores. Otras son psicológicas y sociales, relacionadas con un relajamiento en las prácticas del sexo seguro entre personas que creen que el VIH/SIDA ya no representa una amenaza. Además, informes recientes divulgados por varios medios de comunicación han centrado de nuevo el interés en la transmisión sexual del VIH, enfatizando la necesidad de tener una mejor comprensión de la manera en que se transmite el virus en la era de TARSA. La biología de la transmisión sexual El VIH puede transmitirse a través del sexo cuando el VIH en el semen, fluido vaginal o la sangre de una pareja resulta expuesto a la corriente sanguínea o las membranas mucosas de la otra pareja. La mayor parte de la información disponible sobre la transmisión sexual procede de estudios animales. En un modelo con monos sobre la infección vaginal por el virus de la imunodeficiencia simia (VIS), el virus se acopló y fue envuelto por células inmunológicas del tejido vaginal que contienen el receptor superficial CD4 (células dentríticas y macrofágos). Las células dentríticas, conocidas como células de Langerhans, transportan el virus a los nódulos linfáticos locales, donde el virus es expuesto a los linfocitos T CD4. En menos de tres días el VIS puede ser detectado en los nódulos linfáticos de la ingle; en cinco días, los linfocitos T infectados por el VIS y virus libre pueden detectarse en la sangre. También se han descubierto blancos celulares susceptibles a la infección por el VIH en el útero (especialmente en la zona cervical, denominada así por el tipo de célula predominante), el prepucio, la uretra, y el recto. Durante la 6a Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (en inglés: CROI) en febrero de 1999, R. Otten y sus colegas declararon que el ARN del VIH-2 (materia genética) fue detectado en el fluido vaginal/uterino de monos machaques infectados incluso durante la primera semana a partir de la infección, antes de que el virus resultara detectable en la sangre. Las cargas virales vaginales y sanguíneas llegaron a su mayor nivel a las dos o tres semanas después de infección; los anticuerpos al VIH-2 fueron detectados de dos a cuatro semanas después de infección. En los humanos, los anticuerpos al VIH pueden ser detectados en la sangre usualmente en las primeras 12 semanas a partir de la infección - en casi todos los casos este es el denominado "periodo de espera" entre la infección inicial y el momento en que una prueba de anticuerpos generalmente resulta positiva. Factores que influyen en la transmisión sexual Se cree que alrededor de tres cuartas partes o más de todas las personas VIH positivas contrajeron la infección a través del sexo. Sin embargo, está claro que la transmisión del VIH no ocurre durante cada episodio de contacto sexual sin protección. La transmisión sexual es el resultado de la interacción entre una gama de factores individuales, factores virales y factores ambientales. Factores individuales Los factores individuales se definen como las características de la persona que transmite o recibe el virus. La capacidad de transmitir el virus depende tanto del nivel infeccioso de la persona VIH positiva como de la susceptibilidad del receptor. Estos factores varían mucho de unas personas a otras. Existen casos en los que se transmitió el VIH a través de un solo contacto sexual y otros casos en los que las personas fueron expuestas varias veces sin resultar infectadas. La capacidad infecciosa de la persona que transmite el virus implica varios factores, incluyendo la etapa de enfermedad. En la edición de septiembre de 1994 de la revista AIDS, Pietro Vernazza y sus colegas publicaron que las personas con números CD4 bajos, que se encuentran en la etapa avanzada y sintomática de la enfermedad, manifestaron mayor probabilidad de transmitir el VIH durante el sexo que las personas con números CD4 más altos y la enfermedad asintomática. El incremento de la capacidad infecciosa podría estar relacionado con el hecho de que las personas en la etapa avanzada de la enfermedad por lo general tienen cargas virales elevadas y cepas más virulentas del VIH. Varios estudios han demostrado que los niveles elevados del VIH en la sangre están asociados con una mayor probabilidad de transmitir el virus sexualmente. Las mujeres con la enfermedad avanzada y una carga viral elevada también corren mayor riesgo de transmitir el virus por transmisión vertical a sus bebés. Otros estudios han demostrado que la carga viral del semen o el fluido vaginal/uterino también influyen en la transmisión. Por ejemplo, M. Dalod y sus colegas durante la 37a Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobianos y Quimioterapia (en inglés: ICAAC) en septiembre de 1997, declararon que durante un estudio francés de 15 parejas heterosexuales, los hombres que transmitieron el VIH a sus parejas femeninas manifestaron cargas virales significativamente elevadas en su semen en comparación con las de los hombres que no transmitieron el virus, a pesar de tener cargas virales similares en la sangre. El fluido genital y la carga viral en la sangre pueden no estar necesariamente correlacionados y ser afectados de forma diferente por el tratamiento anti-VIH. Con frecuencia las cargas virales de la sangre y de los fluidos genitales pueden resultar extremadamente elevadas inmediatamente después de la infección, durante la etapa conocida como infección por VIH primaria. Los datos disponibles sugieren que las personas recientemente infectadas son más propensas a transmitir el VIH, especialmente durante el periodo de espera antes de la seroconversión. Algunos investigadores creen que la transmisión del VIH por personas que se encuentran en las etapas iniciales de la enfermedad podría tener un papel fundamental en la progresión de la epidemia. Otros factores que pueden influir en la capacidad infecciosa incluyen el embarazo y la fase del ciclo menstrual. El Estudio Europeo sobre la Transmisión Heterosexual (ESGHT) publicó en la edición del 28 de marzo de 1992 en la revista British Medical Journal que las mujeres son más propensas a transmitir el VIH a sus parejas masculinas durante la menstruación. Otro estudio demostró que las mujeres son tres veces más propensas a tener el VIH en su fluido vaginal/uterino durante el embarazo. La susceptibilidad al VIH también se ve afectada por diversos factores. Es más probable que la transmisión ocurra cuando la persona tenga rasguños o heridas en sus membranas mucosas, las cuales son expuestas al fluido genital infectado. En los hombres, la falta de circuncisión ha sido asociada a una mayor susceptibilidad a la infección por el VIH, en parte porque las células dentríticas en el prepucio funcionan como blancos para el virus. El empleo de drogas vasodilatadoras como los "poppers" también ha sido asociado con un posible riesgo más elevado de susceptibilidad. En las mujeres, la susceptibilidad es incrementada por un nivel pH vaginal elevado (un ambiente vaginal de mayor acidez es protector), la ectopia uterina (la presencia de un tipo de célula en el exterior del cuello del útero, afección particularmente común en las mujeres jóvenes), y el empleo de anticonceptivos (las barreras intrauterinas están asociadas con mayor susceptibilidad, pero los datos sobre la influencia de los anticonceptivos orales son contradictorios). Los investigadores también han determinado que la susceptibilidad al VIH implica co-factores genéticos. Las personas con dos copias de una mutación específica de un gen que marca la superficie celular del co-receptor CCR5 parecen manifestar menos tendencia a ser infectadas por ciertas cepas del VIH. Las personas con una copia de la mutación tienden a experimentar menos progresión patogénica. La frecuencia de la mutación varía según las poblaciones; es más elevada entre personas de descendencia Europea y menor en personas de descendencia africana o asiática. El tipo de VIH o la cepa que tiene mayor probabilidad de ser transmitida sexualmente (las cepas M trópicas) emplea el co-receptor CCR5 para penetrar las células humanas huéspedes. Sin embargo, la protección otorgada por la mutación no es absoluta; un poco después de proponerse la hipótesis del CCR5, los investigadores empezaron a descubrir casos de infección por VIH en personas con dos copias de la mutación genética. Una nueva mutación CCR5 descubierta recientemente y común entre la población negra parece incrementar la susceptibilidad a la infección al VIH. Las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) también pueden afectar la transmisión sexual del VIH, tanto en capacidad infecciosa como en susceptibilidad. Durante la 12a Conferencia Mundial del SIDA celebrada en junio de 1998, investigadores de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) presentaron datos que demuestran que en personas con ciertas ETS, las células epiteliales genitales y del sistema urinario no funcionan bien; pueden formarse huecos entre las células, facilitando la penetración del VIH. Además, las células dentríticas se localizan en tejidos genitales inflamados, donde son vulnerables a la infección por el VIH. En la edición del 27 de junio de la revista The Lancet, el Doctor Myron Cohen y sus colegas publicaron que entre 135 hombres VIH positivos, las cargas virales en el semen resultaron ocho veces más elevadas en aquellos con uretitis (inflamación de la uretra frecuentemente relacionada con las ETS), en comparación con los hombres sin la afección, a pesar de tener cargas virales sanguíneas parecidas. Al recibir tratamiento antibiótico para la uretritis, se redujo la carga viral en el semen. D. Cameron y sus colegas publicaron en 1989 en The Lancet que las mujeres que padecen úlceras genitales asociadas con las ETS son más propensas a transmitir el VIH a sus parejas masculinas que las mujeres sin úlceras. Las lesiones genitales pueden ser un síntoma de sífilis, herpes simple o cancroide. Varios grupos de investigación han presentado datos que sugieren que la prevención y el tratamiento de las ETS pueden ayudar a reducir la incidencia de transmisión del VIH, particularmente en áreas donde la epidemia del SIDA está empezando. Por ejemplo, durante un estudio en Tanzania, en pueblos donde se implementó un programa de tratamiento de las ETS se documentó una reducción del 40% en la incidencia de VIH (nuevos casos) por un periodo de dos años, comparado con pueblos sin tal programa. Factores virales La transmisión del VIH también puede estar influida por factores virales específicos. Existen dos tipos de VIH principales: las cepas M trópicas que prefieren infectar macrofágos y células dentríticas, y las cepas T trópicas que prefieren infectar los linfocitos CD4. Las cepas T trópicas inducen sincicio (IS) - en otras palabras ocasionan la formación de grupos de células infectadas y tienden a ocasionar una progresión más rápida de la enfermedad. Las cepas M trópicas no inducen sincicio (NIS) y tienden a ocasionar una enfermedad menos agresiva, al menos inicialmente. Las cepas M trópicas son transmitidas sexualmente con mayor frecuencia. El subtipo de virus también puede contribuir al riesgo de transmisión. Un estudio tailandés indicó que las cepas subtipo E del VIH-1 tienen más tendencia a infectar las células dentríticas de la vagina y el pene que las cepas subtipo B. Algunos investigadores sugieren que esto podría explicar por qué el VIH tiende a ser transmitido con más frecuencia a través del sexo en esta parte del mundo Factores ambientales Los factores ambientales que influyen en la transmisión del VIH son muchas y variadas. Incluyen normas sociales acerca del comportamiento sexual y las relaciones; las actividades sexuales específicas; los métodos de emparejamiento, incluyendo la incidencia de cambios de parejas; el empleo de protección como el preservativo; la incidencia del VIH en la población, la cual determina el número de personas infectadas entre las parejas sexuales potenciales; y la cantidad de tiempo que la epidemia lleva presente en el área geográfica. Anal, oral, vaginal - ¿Cuál es el más arriesgado? Los distintos actos sexuales están asociados con probabilidades variadas de transmitir el VIH. Se sabe que la penetración anal sin protección tiene la mayor probabilidad de transmitir el virus, seguida en riesgo por la penetración vaginal sin protección. El sexo anal es más arriesgado que el vaginal porque el tejido rectal es más delicado y más propenso a sufrir daños o heridas leves que facilitan el acceso viral. Tanto para la penetración anal como vaginal, la pareja receptiva corre un riesgo significativo mayor que la pareja insertiva, ya que la receptiva es expuesta al semen en el recto o la vagina, permitiendo un contacto prolongado con las membranas mucosas. El estudio ESGHT descubrió que la transmisión de hombre a mujer es 1,9 veces más probable que mujer a hombre durante la penetración vaginal. Aunque el riesgo de infección es significativamente inferior para la pareja masculina insertiva, la existencia de dicho riesgo sí ha sido documentada. Hay una controversia considerable sobre el riesgo de la transmisión del VIH a través del sexo oral. Los datos epidemiológicos indican que el sexo oral tiene menos riesgo de transmisión que la penetración anal o vaginal. Se han documentado alrededor de 30 informes en la literatura médica de transmisión del VIH a través de la cópula oral receptiva del pene y menos casos sobre la transmisión por inserción oral o cunnilingus (sexo oral sobre una mujer); solo hay tres informes de infección en la pareja insertiva durante la cópula oral. La mayoría de los estudios epidemiológicos basados en poblaciones no han descubierto evidencia significativa de transmisión a través del sexo oral; sin embargo la investigación es difícil, ya que pocas personas participan sólo en sexo oral excluyendo otras actividades sexuales. El riesgo de transmisión a través del sexo oral es probablemente mayor si la pareja receptiva padece enfermedades de las encías, otras afecciones orales o heridas en su boca, o si hay sangre presente, por ejemplo debido a estas afecciones. El riesgo de transmisión a través de cunnilingus es mayor si la pareja receptiva está menstruando. En su análisis de la transmisión oral del VIH en la edición del 12 de noviembre de 1998 de la revista AIDS, Richard Rothenberg y sus colegas concluyeron que "la penetración oral sin protección es una actividad común de bajo riesgo infeccioso, pero no inexistente." Sin embargo, la incidencia de casos de infección a través del sexo oral han incrementado durante los últimos años, posiblemente debido a una incidencia mayor de esta actividad en vez del sexo anal. La transmisión del VIH de mujer a mujer es teóricamente posible, pero los datos epidemiológicos indican que es poco común. Se han documentando solo dos casos de transmisión probable a través del sexo lesbiano en la literatura médica, uno de los cuales incluyó la exposición a sangre. Varios investigadores han intentado cuantificar el riesgo de transmisión del VIH asociado con actividades sexuales específicas, con resultados muy variables. Durante la 5a CROI en febrero de 1998, E. Vittinghoff presentó estimados del riesgo por contacto de varias actividades homosexuales masculinas. Descubrió una probabilidad de 0,0024 de transmisión a través del sexo anal receptivo sin protección y de 0,0003 a través del sexo anal insertivo sin protección, igual que el sexo oral receptivo sin protección. La carga viral genital Semen El VIH ha sido detectado en los linfocitos CD4 y macrofágos en el fluido seminal, pero probablemente no está presente en las células del esperma en sí. Varios estudios han analizado la carga viral en el semen y su relación con la carga viral sanguínea; desdichadamente, diferentes estudios han revelado resultados divergentes, dificultando su interpretación. Vernazza y sus colegas publicaron en la edición de julio de 1997 de AIDS que la carga viral en el semen está correlacionada con la carga viral sanguínea y el estado inmunológico determinado por el número CD4; las personas con números CD4 bajos mostraron cargas virales sanguíneas y seminales más elevadas. Durante la CROI de febrero de 1999, J. Evans y sus colegas reportaron que hay una correlación entre la carga viral del semen y de la sangre, pero la carga viral en el semen es menor por alrededor de un logo (diez veces) que la carga sanguínea. Otros estudios indican que existe poca correlación entre las cargas virales, y que una carga viral seminal elevada no está asociada necesariamente con el grado de compromiso inmunológico. Por ejemplo, J. Kriegar y sus colegas publicaron en la edición de febrero de 1991 de la revista Journal of Infectious Diseases que la descarga del VIH en el semen no estaba correlacionada con el estado de enfermedad o el número de CD4. Phalguni Gupta de la Universidad de Pittsburgh y sus colegas declararon durante la CROI de febrero que la carga viral en el semen puede resultar de gran variación en cada persona. Los investigadores descubrieron que en un grupo de 18 hombres, el 28% no descargó VIH en su semen, el 28% descargó virus continuamente y el 44% lo descargó de forma intermitente. Gupta concluyó que muchos de los hombres "tienen niveles muy elevados de virus en su semen en ciertas etapas y luego niveles más bajos durante otras etapas... En algunos de los hombres, los niveles de virus en el semen pueden variar de día a día... Esto indica que algunos hombres son más propensos a transmitir el virus a través del sexo arriesgado durante ciertas etapas." Gupta añadió que "no se puede confiar en las pruebas de sangre" para asesorar el riesgo de transmitir el VIH sexualmente. Aunque la carga viral generalmente incrementa conforme progresa la enfermedad VIH, el virus puede ser descargado en el semen durante la etapa temprana; es hasta posible que esta descarga logre su nivel más elevado un poco después de la infección inicial. De hecho en la edición de septiembre de 1992 de la revista AIDS, B. Tindall afirmó que pudo detectar el VIH en el semen de tres hombres empleando la prueba PCR en los 17 días anteriores al inicio de la etapa de enfermedad primaria (antes del desarrollo de anticuerpos al virus pero después de la exposición e infección por el virus). Tindall sugirió que los hombres podrían ser "potencialmente propensos a transmitir el VIH durante la actividad sexual incluso en las primeras semanas de infección." El fluido pre-eyaculatorio El VIH ha sido detectado en el fluido pre-eyaculatorio pero en cantidades menores que en el semen. En la edición del 12 de diciembre de 1992 de la revista The Lancet, J. Pudney y sus colegas publicaron que durante ensayos de laboratorio descubrieron células infectadas por el VIH en muestras pre-eyaculatorias procedentes de seis de nueve hombres VIH positivos. El VIH fue detectado en el fluido pre-eyaculatorio de hombres sintomáticos y asintomáticos, y en hombres que tomaron o no tomaron AZT. Los datos epidemiológicos indican que la exposición anal, vaginal y oral al fluido pre-eyaculatorio es una vía de transmisión del VIH de significativo menos riesgo que la exposición al semen. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de transmitir el virus a través del fluido pre-eyaculatorio, y existen varios informes de casos de transmisión por esta vía. Pudney y sus colegas concluyeron que hay que implementar más investigaciones sobre este tema, pero que "hasta [que haya mayores estudios] se debe considerar el fluido pre-eyaculatorio como potencialmente infeccioso y evitar la exposición a este practicando el sexo con protección." Secreciones vaginales / uterinas El VIH puede ser detectado en las secreciones vaginales y uterinas de las mujeres VIH positivas. Durante la CROI de febrero, la Doctora Susan Cu-Uvin y sus colegas reportaron que habían observado una correlación entre el VIH del fluido uterino-vaginal (FUV) y la carga viral sanguínea. Durante un estudio de 95 mujeres, aquellas con una carga viral menor de 400 copias por mL no manifestaron una carga FUV detectable; entre aquellas con una carga de 401-9.999 copias, el 4% manifestó carga FUV detectable; y entre aquellas con una carga viral mayor de 10.000 copias por mL, el 53% mostró una carga FUV detectable. Las mujeres con números CD4 bajos también resultaron ser más propensas a manifestar una carga FUV detectable. En otro estudio elaborado por Cu-Uvin, presentado durante la Conferencia Mundial del SIDA en 1998, 45 de 172 mujeres VIH positivas mostraron una carga viral mayor en su sangre que en su fluido FUV, mientras que 16 mujeres manifestaron una carga FUV más elevada. Durante este estudio, el 96% de las mujeres con una carga viral sanguínea indetectable también mostraron una carga FUV indetectable. Los investigadores no lograron determinar un nivel de carga viral sanguínea que resulte tan bajo que excluya la descarga genital del VIH. El nivel del VIH en el fluido vaginal-uterino puede ejercer un impacto sobre la transmisión sexual y la transmisión vertical de madre a hijo. En el estudio animal Otten descrito previamente, las macaques hembras mostraron materia genética del VIH en su fluido vaginal-uterino en la semana después de la exposición, antes de que el VIH resulte detectable en la sangre, lo cual sugiere que la transmisión es posible incluso un poco tiempo después de la infección inicial. P. Reichelderfer y sus colegas señalaron durante la CROI de febrero que la descarga del VIH en el fluido vaginal-uterino humano parece variar durante del curso del ciclo menstrual, alcanzado su nivel más bajo durante la etapa folicular y su nivel más alto durante la menstruación. Carga viral rectal Las secreciones en el recto también pueden contener VIH. C. Celum y sus colegas señalaron durante la reunión anual en 1997 de la Sociedad Americana sobre Enfermedades Infecciosas (en inglés IDSA) que durante un estudio con diez hombres VIH positivos, nueve de los cuales estaban tomando tratamiento antirretroviral, seis mostraron cargas virales rectales detectables. De un total de 33 muestras rectales, cuatro indicaron una carga viral rectal mayor de la carga viral sanguínea correspondiente. La presencia del VIH en el recto tiene implicaciones para la transmisión del VIH a una pareja insertiva durante la penetración anal sin protección. La compartimentalización del VIH Investigaciones recientes realizadas por los doctores Joseph Eron, Vernazza, y sus colegas han contribuido a nuestra comprensión sobre cómo actúa el VIH en diferentes partes del cuerpo. En la edición del 22 de octubre de 1998 de AIDS, los investigadores publicaron que el VIH puede hacer evolucionar cepas genéticamente distintas en diferentes compartimentos del cuerpo como la sangre y el sistema genital. Durante un estudio con 11 hombres VIH positivos, los investigadores descubrieron que ciertos fármacos anti-VIH no parecen penetrar el sistema genital masculino en las concentraciones necesarias para suprimir por completo la actividad viral. Algunos de los hombres previamente tratados mostraban cepas mutantes resistentes a los fármacos en su semen, y en algunos casos estas cepas resultaron ser diferentes a las cepas resistentes en su sangre. De acuerdo con Eron, esta investigación indica que "si los hombres - y presuntamente las mujeres - no logran la supresión adecuada del virus [a través del tratamiento] . . . tienen muchas posibilidades de descargar cepas del VIH resistentes a los fármacos en sus secreciones genitales. Ese es el virus disponible para la transmisión." Los investigadores sugirieron que en el futuro los médicos tendrán que considerar la sangre y el sistema genital por separado cuando estén haciendo decisiones sobre el tratamiento antirretroviral, resaltando que "[el desarrollo] de estrategias terapéuticas que suprimen por completo el VIH 1 en el sistema genital debe ser una prioridad de la salud pública." Es posible que los regímenes del futuro incluyan fármacos específicos que penetren diferentes partes del cuerpo. Gupta reportó que las cepas del VIH en el semen y la sangre de personas que descargaron virus continuamente durante su estudio CROI de 1999 resultaron muy parecidos, mientras que las cepas seminales y sanguíneas de las personas que descargaron virus periódicamente eran distintas. Gupta sugiere que el VIH en el semen del grupo periódico puede tener un origen diferente (posiblemente de la próstata) que el VIH en la sangre. Al igual que Eron, Gupta cree que los médicos "tendrán que desarrollar estrategias que ataquen este área del cuerpo y supriman las cepas virales que sean diferentes a las que circulan por el cuerpo. Esto es crucial para evitar la transmisión del virus." Otras investigaciones apoyan la hipótesis de la compartimentalización del VIH en el cuerpo. Durante la CROI, L. Ping y sus colegas afirmaron que habían descubierto cepas genéticamente distintas en la sangre y el semen del 50% de los hombres que estudiaron. El Doctor Timothy Schacker y sus colegas descubrieron una discordancia parecida entre hombres estadounidenses que fueron estudiados durante la etapa de enfermedad primaria. Durante la ICAAC de septiembre de 1997, S. Phipott y sus colegas presentaron un caso en el cual una mujer VIH positiva manifestó una carga FUV de 2.500.000 copias por mL en comparación con una carga sanguínea de 180.000 copias. Los análisis genéticos demostraron que las cepas del VIH en su sangre y fluido vaginal eran distintas, ya que las cepas vaginales contenían contiendo mayor variación genética. G. Fang presentó datos parecidos durante la misma conferencia, añadiendo que la resistencia farmacéutica resultó diferente en la sangre y en el fluido vaginal-uterino, con menos cepas resistentes en el FUV. ¿Puede el tratamiento anti-VIH reducir la capacidad infecciosa? Los estudios todavía no han logrado determinar de forma concluyente si TARSA es capaz de reducir la posibilidad de transmitir el VIH, pero hay indicaciones de que el tratamiento que reduce la carga viral en el semen y el fluido vaginal-uterino puede contribuir a una reducción en la capacidad infecciosa. En la edición del 12 de septiembre de 1994 de la revista Annals of Internal Medicine, M. Musicco y sus colegas reportaron que los hombres tratados con AZT manifestaron una probabilidad inferior en un 50% de transmitir el VIH a sus parejas femeninas que los hombres no tratados. AZT también ha demostrado su capacidad para reducir la transmisión vertical de madre a hijo hasta en dos tercios. Como se ha señalado previamente, es probable que los regímenes de combinación más eficaces que logren penetrar el área genital ejerzan mayor impacto. Durante la CROI de febrero, el Doctor Jonathan Kaplan de los CDC revisó la información actual disponible sobre el efecto del tratamiento antirretroviral y la transmisión. Kaplan sugirió que las personas que toman fármacos antirretrovirales potentes probablemente sean menos infecciosas. Sin embargo, por ahora la disponibilidad de TARSA no ha ejercido un efecto sobre la incidencia del VIH (frecuencia de nuevas infecciones). Kaplan atribuyó esta falta de efecto en parte al hecho que con frecuencia las personas recientemente infectadas con cargas virales elevadas no saben que son VIH positivas y no están recibiendo tratamiento - y con frecuencia no están practicando sexo con protección. En otras palabras, las personas que no toman el tratamiento antirretroviral podrían ser las más propensas a transmitir el VIH. No se ha determinado por completo el efecto que el tratamiento ejerce sobre las cargas virales del semen y el fluido vaginal-uterino. En la edición de agosto de 1997 de AIDS, Eron y sus colegas demostraron que los regímenes con dos a tres fármacos redujeron la carga del VIH en el semen en un 90%, y que las reducciones en la carga seminal son paralelas a las reducciones en la carga sanguínea. Varios equipos de investigación también han reportado que TARSA reduce la carga viral en el semen. El Doctor Kenneth Mayer y sus colegas indicaron durante la reunión IDSA de septiembre que el 60% de los 22 hombres en su estudio mostraron cargas virales detectables en su semen antes del inicio de TARSA, comparado con el 20% que inició el tratamiento. J. Evans y sus colegas afirmaron durante la CROI que una "proporción significativamente elevada" de hombres que tomaron el tratamiento antirretroviral manifestaron cargas seminales indetectables en comparación con hombres que no tomaron el tratamiento. El grupo de Cu-Uvin descubrió que del 88 al 94% de las mujeres en tratamiento manifestó una carga FUV indetectable, en contraste con el 61% de las mujeres que no tomaron el tratamiento. Pereira y sus colegas presentaron datos durante la CROI de este año que sugieren que, una vez iniciado el tratamiento, podría tomar más tiempo suprimir la carga viral en el semen que en la sangre. La carga viral en la sangre resultó indetectable en los nueve hombres del estudio al día 14 a partir del inicio del tratamiento, pero la carga viral del semen no resultó indetectable en todos los hombres hasta el día 56. Las investigaciones recientes sugieren que incluso el régimen TARSA más eficaz no elimina el VIH por completo del semen o del fluido vaginal-uterino. El Doctor Roger Pomerantz y sus colegas reportaron en la edición del 17 de diciembre del New England Journal of Medicine que lograron detectar el ADN del VIH en el semen de hombres con cargas virales sanguíneas indetectables. El ADN proviral es materia genética del VIH integrada en el cromosoma de una célula humana huésped. A través del empleo de la prueba PCR, los investigadores descubrieron esta materia genética en células seminales latentemente infectadas de cuatro (de un total de siete) hombres que estaban tomando TARSA y tenían cargas virales indetectables en la sangre. Los investigadores aislaron el VIH capaz de infectar a otras células del semen de dos de estos hombres. Las cepas detectadas fueron M trópicas, la clase de virus que tiene mayor probabilidad de ser transmitido sexualmente. Pomerantz concluyó que "hombres infectados por el VIH 1 que toman TARSA y tienen cargas virales indetectables en su sangre todavía pueden ser transmitir el virus . . . Incluso personas que se benefician de los nuevos regímenes deben usar preservativos y practicar el sexo seguro." En su estudio de mujeres, Cu-Uvin y sus colegas descubrieron también que la materia genética del VIH pudo ser detectada en las secreciones del 3% de las mujeres VIH positivas que tomaban TARSA y tenían cargas virales indetectables Mientras no se llegue al consenso de que las determinaciones de la carga viral en la sangre no presentan una indicación fiable de la carga viral en los fluidos genitales, no se puede establecer el mínimo de carga viral seminal o vaginal que excluya la transmisión del VIH. En el caso de la transmisión de madre a hijo, aunque el tratamiento con AZT y una carga viral sanguínea menor están asociados con una reducción del riesgo de transmitir el VIH, no se puede determinar un nivel mínimo donde la transmisión no pueda ocurrir. Lo mismo podría ser cierto para la transmisión sexual. La transmisión de cepas farmacológicamente resistentes El empleo extendido de los regímenes antirretrovirales - los cuales son complejos y con frecuencia presentan dificultades para el cumplimiento -contribuye al desarrollo de cepas del VIH farmacológicamente resistentes. La infección por una cepa del VIH resistente a ciertos fármacos limita las opciones de tratamiento. El verano pasado, el Doctor Frederick Hecht y sus colegas fueron noticia en todo el mundo cuando afirmaron durante la 12a Conferencia del SIDA que el VIH resistente a múltiples fármacos antirretrovirales puede ser transmitido sexualmente. Estudios anteriores han demostrado que las cepas resistentes a los análogos nucleósidos y a los INNTRI pueden ser transmitidas a través del sexo; el informe de Hecht, y un informe suizo parecido, añadieron las cepas resistentes a los inhibidores de proteasa como transmisibles. Tres informes presentados durante la CROI iluminaron el asunto de la resistencia en personas recientemente infectadas por el VIH. La Doctora Susan Little y sus colegas presentaron sus análisis genotípicos y fenotípicos del VIH de 69 personas con la enfermedad primaria; ninguna había tomado fármacos antirretrovirales por 7 días. Los investigadores descubrieron que el 28% de las cepas del VIH manifestó al menos un cierto grado de resistencia a un fármaco como mínimo (el 3% a los análogos nucleósidos, el 17% a los INNTRI, y el 13% a los inhibidores de proteasa). S. Wegner y sus colegas señalaron una incidencia de mutación de resistencia del 21% en 114 personas recientemente infectadas sin antecedentes de tratamiento; incluso un 3,2% manifestó resistencia a las tres clases de fármacos. Finalmente, M. DePasquale y sus colegas presentaron el primer descubrimiento de una cepa mutante resistente a los inhibidores de proteasa en el semen; Eron y otros habían demostrado anteriormente que el semen puede transmitir cepas del VIH resistentes a los análogos nucleósidos y a los INNTRI. La reinfección Muchos educadores del SIDA recomiendan que las personas VIH positivas practiquen el sexo seguro, empleando siempre preservativos para la penetración anal o vaginal, incluso con parejas VIH positivas debido a la posibilidad de sufrir reinfección con cepas nuevas del VIH, posiblemente más virulentas y resistentes a diversos fármacos. Sin embargo, hay pocos datos que indiquen que la reinfección ocurre realmente, aunque en todo caso sería difícil de documentar debido a la existencia de múltiples cepas en algunas personas VIH positivas. El Doctor Jay Levy afirma que "no se ha llegado a documentar la incidencia de infección por más de una cepa del VIH 1 in vivo, pero probablemente es [una situación] rara." Algunos estudios en desarrollo están analizando la superinfección de células huéspedes por más de una cepa del VIH. Se ha documentado que la infección inicial por una primera cepa tiende a interferir con la infección por cepas subsiguientes a través del bloqueo de los receptores celulares. También existen algunos informes sobre la infección doble con dos cepas del VIH en una persona. Las investigaciones recientes señalan que este fenómeno, considerado infrecuente, puede ser más común de lo que se pensaba. La Doctora Patricia Fultz y sus colegas publicaron en la edición de abril de 1998 de la revista Journal of Virology y durante la ICAAC de septiembre 1998 que análisis PCR de la materia genética del VIH en la sangre y nódulos linfáticos de chimpancés demostraron que es posible detectar una segunda cepa viral en un individuo superinfectado, pero solo en las primeras seis semanas después de la exposición a la nueva cepa. Los investigadores lograron detectar la segunda cepa en todos los chimpancés superinfectados, aunque la detección requirió una prueba PCR específica a la cepa; las pruebas estándar no detectan cepas secundarias, quizás, de acuerdo con Fultz, porque la infección inicial mantiene de alguna forma a la segunda cepa bajo control. En conclusión, no se sabe si la reinfección es un hecho normal o si la infección con una cepa del VIH protege de la infección por nuevas cepas. Aunque no se ha comprobado que exista reinfección por nuevas cepas del VIH, las personas VIH positivas siguen en riesgo de contraer otras ETS a través del sexo sin protección, las cuales pueden resultar sumamente perjudiciales para la salud. El incremento del sexo arriesgado La investigación parece confirmar que el sexo anal sin protección está incrementando entre la comunidad homosexual. En la edición del 1 de octubre de 1998 del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, Katz y sus colegas enfatizaron que la incidencia según encuestas personales de sexo sin protección entre los hombres homo y bisexuales resultó igual para 1994-1995 que para 1992-1993. Katz concluyó que "nuestros datos obviamente demuestran que el problema del comportamiento sexual de alto riesgo entre hombres jóvenes [homosexuales] continua siendo un desafío." Investigadores de los CDC reportaron que la incidencia de sexo anal sin protección parece estar incrementado entre hombres homo y bisexuales. Una evaluación de comportamiento elaborada por el Proyecto Stop AIDS de San Francisco de 21.857 hombres reveló una incidencia creciente de penetración anal sin protección. El porcentaje de hombres que relataron sexo anal sin protección incremento de 30,4% en 1994 a 39,2% en 1997. El porcentaje de hombres que relataron sexo anal sin protección con parejas múltiples incremento del 23,6% en 1994 al 33,3% en 1997. Los hombres jóvenes sin protección manifestaron mayor tendencia a tener diversas parejas y a emplear preservativos con menos frecuencia. Los CDC sugieren que los informes sobre el avance impresionante en el campo de los tratamientos anti-VIH pueden haber ocasionado la percepción errónea que ya no es necesario tomar precauciones para prevenir la infección. Investigaciones elaboradas en el este de los EE.UU. también revelan datos preocupantes. Un estudio llevado a cabo por el Departamento de Salud Pública de la Ciudad de Nueva York demuestra que la incidencia de seroconversión entre los hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con otros hombres sigue siendo elevada. Los resultados del Análisis de Hombres Jóvenes indican que un 12% de un total de 545 hombres homo y bisexuales evaluados, de edades entre 15 y 22 años, son VIH positivos. El 46% de los hombres declaró que tuvo sexo anal sin protección en los últimos seis meses. La prevención en la era de TARSA A medida que la epidemia se acerca a su tercera década, muchas personas han empezado a cuestionar la eficacia de los esfuerzos de prevención enfocados en el uso de los preservativos como defensa contra el VIH. Muchas personas no logran mantener sus comportamientos sexuales seguros por largos periodos de tiempo y varios hombres homosexuales han presentando argumentos elocuentes sobre su sensación de pérdida al tener que emplear barreras artificiales durante el sexo. Recientemente, los medios de comunicación se han centrado con sensacionalismo en el fenómeno denominado "montar sin montura" - el sexo anal deliberadamente compartido sin preservativo - entre los hombres homosexuales. Aunque esta práctica es propia de una comunidad e identidad sexual minoritaria, varias investigaciones señalan que muchos más hombres ocasionalmente comparten el sexo sin protección por "accidente", a pesar de tener las mejores intenciones de usar protección en sus comportamientos. Informes sobre la eficacia de los nuevos tratamientos anti-VIH se han unido a una cantidad de factores psicológicos y sociales para influir en el comportamiento sexual en la era de TARSA, y la prevención del SIDA está evolucionado para lidiar con nuevos desafíos. La prevención se ha vuelto más sofisticada, rechazando mensajes simples en favor de enfoques en los muchos factores que afectan al mantenimiento de un cambio en las prácticas sexuales. Se han evaluado de modo más realista los riesgos relativos de distintas actividades sexuales (por ejemplo, el sexo oral) y se han hecho esfuerzos para ayudar a las personas a implementar medidas de "reducción de riesgo" que aumenten la seguridad de cualquier práctica sexual. Hoy en día, la educación sobre el sexo seguro es con frecuencia presentada de manera diferente a las personas VIH positivas y VIH negativas y la "seguridad negociada" (una decisión mutua de practica sexo sin protección) se ha convertido en una opción reconocida para las personas VIH negativas en relaciones fieles a largo plazo. Quizás lo más notable es el cambio a recomendaciones de seguridad que emplean una asesoría individual del riesgo y a decisiones basadas en las preferencias de cada persona. Para muchas mujeres, incluyendo a las mujeres que viven en países en vías de desarrollo donde la epidemia se está propagando con rapidez, con frecuencia el desafío es el del control. Las mujeres pueden encontrarse en situaciones donde no pueden insistir para que su pareja use un preservativo. El preservativo interno "femenino" es un paso importante hacia la prevención del VIH controlada por la mujer y un método adicional que pueden emplear los hombres que practican el sexo anal receptivo. El desarrollo de microbicidas eficaces que ayuden a prevenir la infección también es una meta crítica. Pero en última instancia, la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura es vital para prevenir la propagación del VIH. A pesar de los informes alentadores sobre el tratamiento antirretroviral, queda claro que todavía no existe una cura para la enfermedad por VIH. Los regímenes farmacológicos actuales son poco prácticos, caros, y ocasionan una cantidad indeseable de efectos secundarios e interacciones entre fármacos. Aunque se están investigando opciones para las personas que saben que han sido expuestas recientemente a través del sexo al VIH, no hay una píldora mágica de prevención. Los avances han sido impresionantes, pero igual que en los años 80, la prevención individual de la transmisión del VIH sigue siendo la mejor forma de controlar la epidemia del SIDA. Liz Highleyman es escritora médica de San Francisco. Christopher Gortner es editor de BETA en español. Revisado el 28 de diciembre 1999

Miércoles, 28 de Agosto de 2002

Erradicación del VIH: Las limitaciones de TARSA

por L. Joel Martínez Traducción de Esteban Ibisch Este artículo fue publicado inicialmente en inglés en Research Initiative, edición del 5 de diciembre de 1999. Se había esperado que los fármacos actualmente disponibles consiguieran penetrar en estas reservas corporales, disipando y finalmente erradicando el virus subyacente, pero esta esperanza se derrumbó con el descubrimiento de que incluso fuera de las áreas de reserva, el VIH todavía persiste en un estado latente infeccioso, dentro de linfocitos de memoria CD4 inactivos que sobreviven por un tiempo prolongado y no son inhibidos fácilmente por TARSA. En otras palabras, aunque el tratamiento eficaz pudiera erradicar el VIH de las reservas corporales, la presencia de las células de memoria latentemente infectadas representa otra reserva viral no afectada por este tratamiento. Esta denominada segunda reserva viral ha aumentado el tiempo del tratamiento para la erradicación potencial de los dos o tres años citados inicialmente a un cálculo menos alentador de 10 a 60 años. Sin dejarse intimidar por tan lamentables noticias, los partidarios de interleucina-2 (IL-2) siguieron sus experimentos con la meta de poder eliminar las reservas a través del uso de la citoquina en combinación con TARSA. Millones de células aisladas de un pequeño grupo de pacientes en los Institutos Nacionales de la Salud [1] fueron evaluadas para determinar si alguna continuaba infectada latentemente por el VIH. A pesar de la aparente ausencia de VIH o de niveles extremadamente bajos del virus, todos los pacientes experimentaron un rebrote viral al suspender sus regímenes. [2] Este pequeño escombro residual de VIH representa un gran obstáculo en la lucha para apagar el constante fuego viral. Además, los científicos creen que este nivel reducido de replicación podría estar reemplazando las reservas restantes de células infectadas. [3] Por si esto no fuese suficientemente desalentador, un reciente artículo publicado en Nature Medicine complica la situación aún más, al poner en duda algunos de los principios básicos que subrayan las teorías de erradicación, y lo que es más importante, algunas de las suposiciones sobre lo que ocurre durante la supresión viral por TARSA. En un artículo titulado "Diseminación continua del VIH durante TARSA" [4] los autores cuestionan el modelo generalmente aceptado de la cinética del VIH bajo tratamiento. Bajo su nuevo modelo, la replicación viral continúa incluso después de la denominada supresión "completa" por TARSA y esta replicación constante no es "insubstancial." Además, esta replicación, de acuerdo con los científicos, no se limita a los "tejidos aislados." Si esto es cierto, entonces es lógico suponer que TARSA es únicamente un "tratamiento antiretroviral moderadamente activo." La sobreestimación de la potencia de los regímenes actuales de hecho podría ser el último toque en la lápida de la teoría de erradicación, al menos empleando los tratamientos actuales. Más alarmante es la posibilidad de que los niveles continuos indetectados de replicación de VIH acaben dando lugar al desarrollo de resistencia a los fármacos y que con el tiempo el virus supere todos los beneficios del tratamiento de combinación. Actualmente, no hay evidencia de que los niveles bajos de replicación ocasionen resistencia. No obstante, el nuevo modelo propuesto por los autores podría derivar en aplicaciones clínicas que influyan en las opciones de tratamiento para el paciente y en el diseño futuro de fármacos dentro de la industria. El antiguo modelo Ho En el modelo de tratamiento cinético propuesto por el Doctor David Ho y otros, el empleo inicial del tratamiento de combinación no conlleva la destrucción directa de VIH sino más bien la protección de nuevas células de la infección. De esta forma, las células que producen el VIH en el momento en que se administra TARSA continúan produciendo el virus y es sólo con la muerte de estas células y su sustitución por nuevas células cuando se observa una reducción en el nivel de VIH (carga viral). Esta reducción ocurre rápidamente, ya que la mayor parte del virus (más del 99%) es producido por células que viven sólo un día o día y medio. De acuerdo con la teoría, TARSA ocasiona una pronunciada reducción en el nivel VIH (fase I), seguida de una reducción más lenta que refleja la infección en otra reserva de células infectadas, tales como macrofágos y monocitos, que generalmente tienen un período de vida más largo (fase II). Ho postula que bajo tratamiento eficaz y potente, estas células finalmente morirán y serán sustituidas por células no infectadas, con el resultado final de que el VIH terminará siendo erradicado del cuerpo. El descubrimiento de la infección latente de células memoria que viven por un período de tiempo más largo que el segundo grupo de células alejó el potencial de erradicación y creó la posibilidad de un nivel de reducción del VIH aún más lento (Fase III). A pesar de todo, los científicos han especulado que podría ser posible activar estas células inactivas, acortando sus vidas y acelerando la eliminación de la reserva de infección. Bajo este modelo de tratamiento, la reducción del VIH corporal refleja las semividas de diferentes poblaciones celulares: el linfocito CD4 infectado y productivo, la célula con una vida más larga y la célula de memoria latentemente infectada. Mientras más corta sea la vida de la célula, más rápidamente podrá ser sustituida por una célula no infectada y más rápida será la reducción del nivel del VIH. Del mismo modo, cuanto más larga sea la vida de la célula, más tiempo podrá sobrevivir el VIH. Una vez que se haya eliminado la infección en las tres reservas celulares mencionadas (por muerte natural de las células o por estimulación artificial, como con el uso de IL-2), de acuerdo con Ho el paso siguiente será la erradicación del VIH. Mientras que el tiempo requerido para la erradicación ha ido creciendo, alejando cada vez más la meta de la realidad, la esperanza de poder descubrir un mecanismo que acelere las dos últimas fases de eliminación del VIH continúa siendo una posibilidad verdadera, aunque remota. El nuevo modelo de "estallido viral" El nuevo modelo propuesto en Nature Medicine descarta uno de los principios centrales de la teoría de Ho, ya que sostiene que TARSA no es capaz de detener por completo la infección de nuevas células. Al contrario, el nuevo modelo sostiene que la infección viral de nuevas células continúa incluso después de la introducción del tratamiento y que TARSA únicamente afecta a la amplitud y frecuencia de la infección. De acuerdo con este nuevo modelo, el VIH es producido durante episodios de reacción inmunológica en estallidos intermitentes localizados dentro del tejido linfático. Al ponerse en contacto con un antígeno, los linfocitos CD4 infectados o células que presentan antígenos (CPC) son activados para la lucha. Es durante este proceso cuando las células activadas producen el VIH en "estallidos", facilitando la infección de otras células activadas y células cercanas que no forman parte de la reacción inmunológica. Al final, la reacción inmunológica disminuye y apaga el estallido de producción viral. De acuerdo con los autores de este modelo, la producción de VIH es local y transitoria, pero continua, ya que los estallidos son múltiples, coincidentes y ocurren en diferentes etapas. La introducción del tratamiento anti-VIH generalmente ocasiona una rápida reducción del nivel del VIH. Este descenso ocurre en las dos primeras semanas de tratamiento (correspondientes a la fase I) y refleja la fuerte, pero incompleta, supresión de la replicación. El empleo de fármacos antiretrovirales reduce la amplitud de los estallidos virales y disminuye su frecuencia, pero de acuerdo con el modelo, el virus sigue replicándose e infectando nuevas células. Una segunda fase más lenta de reducción sigue al tiempo que el tratamiento reduce los estallidos virales y como consecuencia la cantidad de células de memoria infectadas. Esta reducción más lenta corresponde a la fase II descrita anteriormente. Los autores anotan que esta segunda y más lenta reducción va atenuándose con el tiempo; en otras palabras, la incidencia de reducción del VIH se torna progresivamente más lenta e incluso puede parar por completo. Cuanto esto ocurre, se establece un nuevo estado constante de reproducción viral que no puede detectarse por medio de los análisis actuales. ¿Cuál es la causa de esta reducción atenuada? Una de las explicaciones es que del mismo modo que los eventos de activación disminuyen con TARSA, la reserva de células de memoria también se reduce. Cuando hay menos eventos que activan la reacción inmunológica, la reserva reducida de células de memoria se emplea a un nivel más bajo. Otros factores que podrían contribuir a la atenuación son el crecimiento progresivo de la proporción de partículas virales resistentes a los fármacos y la distribución no uniforme del efecto antiretroviral en los tejidos linfáticos infectados. Mientras que algunos científicos consideran que la reproducción residual está dentro del contexto de áreas corporales aisladas como el cerebro, donde la producción viral puede continuar aunque haya sido bloqueada en el resto del cuerpo, este modelo propone que la transmisión viral puede ser esencialmente un evento local (transmisión directa entre células). Los fármacos sólo bloquean la transmisión parcialmente, y la distribución de sus efectos en el tejido puede variar, permitiendo así una replicación viral que varía considerablemente de tejido a tejido. ¿Qué consecuencias se derivan de este nuevo modelo? Puesto que las células continúan produciendo el VIH incluso después del inicio de TARSA, y dado que el virus es producido en estallidos múltiples que son difíciles de eliminar, los autores del nuevo modelo postulan que alcanzar la erradicación a través del empleo de los fármacos actualmente disponibles sería un "esfuerzo formidable". Afirman que la eficacia de los fármacos actualmente disponibles ha sido sobrestimada y -- más sorprendentemente -- cuestionan que tenga sentido estimular células latentemente infectadas ante la presencia de TARSA. Bajo su modelo, tal estimulación puede dar lugar a la infección de nuevas células. El Dr. Grossman y otros predicen que el descubrimiento de distintas formas de aumentar la actividad anti-VIH de los linfocitos T citotóxicos (asesinos) o de generar anticuerpos neutralizantes o incluso el desarrollo de fármacos con mayor eficacia, que penetren los tejidos de manera más uniforme, podrían formar parte de la solución al problema de la erradicación. Preguntas planteadas Este nuevo modelo de dinámica viral ante TARSA plantea diversas preguntas que merecen investigación. Si TARSA sólo crea un nuevo estado constante de replicación viral que se escapa a los niveles actuales de determinación, ¿cuál sería el verdadero nivel "seguro" constante de replicación que no implique el riesgo de desarrollar resistencia? ¿Menos de 50 copias? ¿20 copias? Además, ¿varía este nivel de persona a persona? El fenómeno aberrante de "desconexión" [5] y la experiencia de pacientes que no progresan clínicamente a pesar de recibir tratamientos subóptimos (por ejemplo, dos análogos nucleósidos) presenta argumentos en favor de la teoría de que un nivel constante de carga viral superior al nivel de detección no pronostica automáticamente la progresión clínica. En cualquier caso, este modelo favorece el uso de tratamientos con una farmacocinética superior. Fármacos como ABT-378/r, con su elevado nivel mínimo, efavirenz (Sustiva) con su semivida larga y aparente capacidad para penetrar el tejido, y la combinación de indinavir (Crixivan) y ritonavir (Norvir), con su elevada y uniforme distribución, son los candidatos favorables aparentes si este modelo se confirma como el más lógico. De interés, también, es el uso de interleucina 2 (IL-2) como método de purgar la infección del VIH. El nuevo modelo da a entender que el uso de IL-2 podría ser contraproducente, pero la evidencia práctica parece contradecir tal suposición. Finalmente, el empleo potencial de medicamentos inmunosupresores para disminuir más la amplitud y frecuencia de los estallidos virales parece estar fundamentado en teoría. Al igual que los estallidos virales descritos en este artículo, es seguro suponer que el nuevo modelo de infección por el VIH en el cuerpo provocará muchos otros "estallidos" de debate sobre la dinámica virológica. L. Joel Martinez trabaja en el Centro del SIDA en Houston, Texas. Referencias 1. En inglés denominado "National Institutes of Health" o con las siglas "NIH". 2. Nature Medicine, 5:6,p. 651, 1999. 3. New England Journal of Medicine, p.1614, 1999 y más recientemente en Journal of the American Medical Association, 282;17, p. 1668, 1999. 4. En inglés denominado "Ongoing HIV dissemination during HAART", Nature Medicine 5:10, p. 1099, 1999. 5. "Desconexión" se refiere a aquellos pacientes que nunca llegan a alcanzar niveles incontables de VIH aun tratados con TARSA o que muestran rebrotes virales desde un nivel incontable a un nivel detectable y mantienen el aumento de células CD4. Revisado el 15 de octobre 2000

Viernes, 14 de Junio de 2002

Structural and biological characterization of pegylated recombinant interferon alpha-2b and its therapeutic implications

Wang YS, Youngster S, Grace M, Bausch J, Bordens R, Wyss DF. Structural Chemistry, Schering-Plough Research Institute, 2015 Galloping Hill Road, 07033, Kenilworth, NJ, USA The type I interferon alpha family consists of small proteins that have clinically important anti-infective and anti-tumor activity. Interferon alpha-2b (Intron((R)) A) combination therapy with ribavirin is the current standard of care for the treatment of chronic hepatitis C virus infection. A drawback to the therapy however, is the short serum half-life and rapid clearance of the interferon alpha protein. Schering-Plough has developed a semi-synthetic form of Intron((R)) A by attaching a 12-kDa mono-methoxy polyethylene glycol to the protein (PEG Intron) which fulfills the requirements of a long-acting interferon alpha protein while providing significant clinical benefits. A detailed physicochemical and biological characterization of PEG Intron revealed its composition of pegylated positional isomers and the specific anti-viral activity associated with each of them. Though pegylation appeared to decrease the specific activity of the interferon alpha-2b protein, the potency of PEG Intron, independent of protein concentration, was comparable to the Intron((R)) A standard at both the molecular and cellular level. Importantly, PEG Intron has demonstrated an enhanced pharmacokinetic profile in both animal and human studies. Recently, PEG Intron in combination with ribavirin has been shown to be very effective in reducing hepatitis C viral load and maintaining effective sustained viral suppression in patients. Because of the improved clinical benefits, it is anticipated that the PEG Intron plus ribavirin combination therapy will become the new standard of care for the treatment of chronic hepatitis C.

Jueves, 30 de Mayo de 2002

Macrophage uptake of LDL bound to aggregated C-reactive protein. Possible mechanism of foam cell formation in atherosclerotic lesions

Foam cells found in atherosclerotic lesions are believed to derive from macrophages that take up aggregated low density lipoprotein (LDL) particles bound to the extra-cellular matrix of arterial walls. C-reactive protein (CRP) is an acute phase protein found in atherosclerotic lesions that, when immobilized on a solid phase, can bind and cluster LDL particles in a calcium-dependent manner. In the present work we asked whether CRP-bound aggregated LDL could be taken up by macrophages in culture. CRP molecules were aggregated in the presence of calcium and immobilized on the surface of polystirene microtiter wells. Human LDL added to the wells bound to- and aggregated on the immobilized CRP, also in a calcium-dependent manner. Upon incubation with macrophages, the immobilized CRP-bound LDL aggregates were readily taken up by the cells, as demonstrated by immunofluorescence microscopy, by the cellular accumulation of cholesterol, and by the over-expression of adipophilin. Immunofluorescence microscopy and flow cytometry analysis established that the uptake of the LDL complexed to CRP was not mediated by the CRP receptor CD32. These observations with immobilized CRP and LDL, thus approximating the conditions that exist in the extra-cellular matrix of the arterial wall, suggest that CRP may contribute to the formation of foam cells in atherosclerotic lesions by causing the aggregation of LDL molecules that are then taken up by macrophages through a CD32-independent pathway. DOI:10.1042/BJ20020045 Received 9 January 2002/24 April 2002; Accepted 23 May 2002 Published as Immediate Publication 23 May 2002

Viernes, 26 de Abril de 2002

Genetic Susceptibility to M. avium intracellulare Infection

To determine why some patients with Mycobacterium avium-intracellulare pulmonary infection show deterioration and others do not, Kubo and coworkers measured the frequencies of human leukocyte antigen (HLA) alleles in 64 cases and followed their short-term natural history. After a 30-month interval, 42% had deteriorated. No significant frequency of HLA-B or -C alleles was found in patients deteriorating or not deteriorating. In the patients who deteriorated, HLA-A26 was positive in 52% versus 21% of healthy controls. The authors conclude that HLA-A26 antigen may indicate immunogenetic susceptibility in patients with Mycobacterium avium-intracellulare infection who deteriorate. It has been suggested that genetic variation in NRAMP1 (the natural resistance-associated macrophage protein gene) may influence susceptibility to mycobacterial infection. Tanaka and coworkers determined whether defects in that gene might explain susceptibility of two siblings in two families affected by pulmonary Mycobacterium avium complex disease. None of the strains of the organism was related epidemiologically to any of the others. In one patient, sequencing of NRAMP1 revealed a nonconservative missense mutation at codon 419, which was heterozygous and not seen in his affected sibling. Variations similar to those in mice that confer susceptibility to the disease were not found. The authors conclude that alterations in the coding region of NRAMP1 do not appear to explain susceptibility to Mycobacterium avium complex disease. Because major histocompatibility complex molecules might play a role in susceptibility to pulmonary Mycobacterium avium complex infection, Takahashi and coworkers investigated human leukocyte-associated antigen (HLA) phenotypes in patients with this disease. HLA phenotypes were tested in 59 patients with Mycobacterium avium complex infection and compared to Japanese control subjects. Compared to the controls, antigen frequencies in the patients were increased for HLA-A33 (29 versus 13%) and HLA-DR6 (51 versus 20%); the haplotype A33-B44-DR6 was also increased in the patients (24 versus 4%). The authors conclude that the development of pulmonary Mycobacterium avium complex infection is associated with specific HLA phenotypes.

Domingo, 07 de Abril de 2002

Differential Recognition of Surface Proteins in Streptococcus pyogenes by Two Sortase Gene Homologs

*** Timothy C. Barnett and June R. Scott* Department of Microbiology and Immunology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia 30322 Received 28 November 2001/ Accepted 17 January 2002 The interaction of Streptococcus pyogenes (group A streptococcus [GAS]) with its human host requires several surface proteins. In this study, we isolated mutations in a gene required for the surface localization of protein F by transposon mutagenesis of the M6 strain JRS4. This gene (srtA) encodes a protein homologous to Staphylococcus aureus sortase, which covalently links proteins containing an LPXTG motif to the cell wall. The GAS srtA mutant was defective in anchoring the LPXTG-containing proteins M6, protein F, ScpA, and GRAB to the cell surface. This phenotype was complemented when a wild-type srtA gene was provided in trans. The surface localization of T6, however, was unaffected by the srtA mutation. The M1 genome sequence contains a second open reading frame with a motif characteristic of sortase proteins. Inactivation of this gene (designated srtB) in strain JRS4 affected the surface localization of T6 but not M6, protein F, ScpA, or GRAB. This phenotype was complemented by srtB in trans. An srtA probe hybridized with DNA from all GAS strains tested (M types 1, 3, 4, 5, 6, 18, 22, and 50 and nontypeable strain 64/14) and from streptococcal groups C and G, while srtB hybridized with DNA from only a few GAS strains. We conclude that srtA and srtB encode sortase enzymes required for anchoring different subsets of proteins to the cell wall. It seems likely that the multiple sortase homologs in the genomes of other gram-positive bacteria have a similar substrate-specific role. -------------------------------------------------------------------------------- * Corresponding author. Mailing address: Department of Microbiology and Immunology, 3001 Rollins Research Center, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30322. Phone: (404) 727-0402. Fax: (404) 727-8999. E-mail: scott@microbio.emory.edu. --------------------------------------------------------------------------------

Martes, 13 de Noviembre de 2001

Antrax,botulismo,viruela.

El ántrax es una enfermedad infecciosa de carácter agudo causada por la bacteria esporulenta Bacillus anthracis. El ántrax afecta generalmente a los mamíferos con pezuñas pero también puede presentarse en el ser humano. Los síntomas de la enfermedad varían según la forma en que se haya contraído, pero generalmente se presentan alrededor de siete días luego de la exposición. Las formas más graves de ántrax en el ser humano son: por inhalación, contacto cutáneo e intestinal. Los síntomas iniciales de infección del ántrax por inhalación pueden ser similares a los del resfriado común. Luego de varios días, los síntomas pueden complicarse y se presentan trastornos graves de la respiración y shock. El ántrax por inhalación es con frecuencia fatal.
La enfermedad intestinal causada por el ántrax puede presentarse luego de consumir alimentos contaminados y se caracteriza por una inflamación aguda del tracto intestinal. Los síntomas iniciales de náuseas, pérdida de apetito, vómitos y fiebre dan paso a dolores abdominales, vómitos con sangre y diarrea severa. La propagación del ántrax de una persona a otra es muy poco probable y prácticamente imposible. Por lo tanto, no es necesario inmunizar ni proporcionar tratamiento alguno a las personas que tienen contacto con los enfermos de ántrax, tales como los que comparten una vivienda, amigos o compañeros de trabajo, a menos que hayan estado expuestos a la misma fuente de infección.
En el caso de las personas expuestas al ántrax, la infección se puede prevenir por medio de un tratamiento con antibióticos.
Es esencial tratar el ántrax con antibióticos a tiempo. La demora disminuye la posibilidad de supervivencia. Generalmente el ántrax es sensible a la penicilina, doxiciclina y fluoroquinolonas.
También puede utilizarse una vacuna contra el ántrax para prevenir la infección. La vacunación contra el ántrax no se recomienda para el público en general, ni tampoco está disponible.

Datos sobre el botulismo
El botulismo es una enfermedad que paraliza los músculos causada por una toxina producida por una bacteria llamada Clostridium botulinum. Existen tres tipos principales de botulismo: El botulismo alimentario ocurre cuando una persona ingiere toxinas ya formadas, lo cual causa la enfermedad en un plazo que va desde unas cuantas horas a varios días. El botulismo alimentario constituye una emergencia de salud pública ya que los alimentos contaminados podrían ser consumidos por otras personas además del paciente. El botulismo infantil ocurre cada año en un número reducido de niños sensibles que albergan la bacteria C. botulinum en el tracto intestinal. El botulismo por heridas ocurre cuando una herida se infecta con el C. botulinum que segrega la toxina. En el caso del botulismo alimentario, los síntomas hacen su aparición en un plazo de seis horas a dos semanas (generalmente entre 12 y 36 horas) después de consumir alimentos que contienen la toxina. Entre los síntomas del botulismo se pueden mencionar visión doble o borrosa, párpados caídos, articulación deficiente, dificultad para tragar, sequedad en la boca y debilidad muscular que se desplaza hacia la parte inferior del cuerpo: primero se ven afectados los hombros, luego los brazos, antebrazos, muslos, pantorrillas, etc. La parálisis del aparato muscular puede provocar paro respiratorio y muerte, a menos que se proporcione asistencia respiratoria (ventilación mecánica).
El botulismo no se transmite de una persona a otra. El botulismo alimentario se puede presentar en cualquier grupo de edad. Los CDC mantienen un suministro de antitoxina contra el botulismo. La antitoxina es eficaz para reducir la intensidad de los síntomas si se administra a tiempo. La mayor parte de los pacientes a la larga se recuperan luego de un período de atención intensiva que va de semanas a meses.
Datos sobre la peste bubónica

La peste es una enfermedad infecciosa de los animales y seres humanos causada por la bacteria Yersinia pestis. La Y. pestis se halla en los roedores y en las pulgas que habitan en ellos en muchos lugares del mundo.
La peste bubónica aparece cuando la Y. pestis infecta los pulmones. Los primeros signos de la enfermedad son fiebre, dolor de cabeza, debilidad y tos en la que se expulsa esputo sanguinolento o acuoso. La enfermedad avanza durante dos a cuatro días y puede causar shock séptico y muerte, de no administrarse tratamiento a tiempo.
La transmisión de la peste bubónica de una persona a otra ocurre a través de gotas diminutas expulsadas durante la respiración, por lo que sólo contraen la enfermedad las personas que tienen contacto cara a cara con el paciente.
Es fundamental proporcionar tratamiento a tiempo. Varios antibióticos son efectivos, como estreptomicina, tetraciclina y cloranfenicol. No existe vacuna contra la peste.
Un tratamiento profiláctico con antibióticos durante siete días protege a las personas que hayan tenido contacto directo con pacientes infectados.
Datos sobre la viruela

La viruela fue erradicada del mundo en 1977. La viruela es causada por el virus variola. El período de incubación es de alrededor de 12 días (oscila entre 7 y 17 días) luego de la exposición. Los síntomas iniciales incluyen fiebre alta, fatiga y dolor de cabeza y espalda. Luego de dos a tres días aparece un sarpullido característico, más visible en el rostro, brazos y piernas. El sarpullido comienza como lesiones planas de color rojizo que evolucionan al mismo ritmo. Las lesiones se llenan de pus y se comienzan a cubrir con costras a principios de la segunda semana. Las costras van sanando y luego se separan y desprenden al cabo de tres a cuatro semanas. La mayor parte de los enfermos de viruela se recuperan, pero un 30% fallece.
La viruela se propaga de una persona a otra a través de gotas diminutas de saliva, por lo que cualquier persona que tenga contacto cara a cara con un enfermo puede contraerla. Los enfermos de viruela son más contagiosos durante la primera semana, porque es durante este período cuando hay la mayor cantidad de virus presentes en la saliva. Sin embargo, existe un leve riesgo de transmisión hasta que todas las costras se han desprendido.
La vacunación rutinaria contra la viruela fue suspendida en 1972. No se conoce con precisión el nivel de inmunidad, en caso de haberlo, de cualquier persona vacunada antes de 1972; por lo tanto, se supone que estas personas son susceptibles a contraer la enfermedad. No se recomienda la vacuna contra la viruela al público en general, por lo que la misma no está disponible.
En el caso de las personas expuestas a la viruela, la vacuna puede disminuir la severidad de la enfermedad e incluso prevenirla si se administra dentro de los cuatro días siguientes a la exposición. La vacuna contra la viruela contiene otro virus vivo denominado vaccinia. La vacuna no contiene virus de la viruela.
En los Estados Unidos se cuenta en la actualidad con suministros de vacuna contra la viruela para casos de emergencia.
No existe tratamiento comprobado contra la viruela pero en la actualidad se están evaluando nuevos agentes antivirales. Los enfermos de viruela pueden beneficiarse de una terapia de apoyo (fluidos por vía intravenosa, medicamentos para controlar la fiebre y el dolor, etc.) y antibióticos para combatir cualquier infección bacteriana secundaria que pudiera presentarse Comunicados de Prensa

Página Principal sobre Terrorismo Biológico de los CDC

Lunes, 22 de Octubre de 2001

Diphtheria, Other Corynebacterial Infections, and Anthrax

i>Anthrax

Definition
Anthrax is an infection caused by Bacillus anthracis that occurs primarily in herbivores. Humans become infected when B. anthracis spores are introduced into the body by contact with infected animals or contaminated animal products, insect bites, ingestion, or inhalation. Aerosolized spores of B. anthracis have the potential for use in biological warfare or bioterrorism. Cutaneous anthrax is most common and is characterized by the development of a localized skin lesion with a central eschar surrounded by marked nonpitting edema. Inhalation anthrax (woolsorters’ disease) typically involves hemorrhagic mediastinitis, rapidly progressive systemic infection, and a very high mortality rate. Gastrointestinal anthrax is rare and is associated with a high mortality rate.
Etiologic Agent and Epidemiology
B. anthracis is a large, aerobic, spore-forming, gram-positive rod that is encapsulated and nonmotile and grows in chains. Sporulation does not take place in living animals. The rectangular shape of the individual bacteria gives chains of B. anthracis a boxcar-like appearance. Virulent strains of B. anthracis are pathogenic for animals, including mice and guinea pigs. Spores of B. anthracis can survive for years in dry earth but are destroyed by boiling for 10 min, by treatment with oxidizing agents such as potassium permanganate or hydrogen peroxide, or by dilute formaldehyde. Most strains of B. anthracis are susceptible to penicillin. Anthrax occurs worldwide and is most prevalent among domestic herbivores (including cattle, sheep, horses, and goats) and wild herbivores. Grazing animals become infected when they forage for food in areas contaminated with spores of B. anthracis. Anthrax in herbivores tends to be severe, with high mortality. Terminally ill animals with overwhelming bacteremic infections often bleed from the nose, mouth, and bowel, thereby contaminating soil or water with vegetative B. anthracis that can sporulate and persist in the environment. The carcasses of infected animals provide additional potential foci of contamination. Humans are more resistant to anthrax than are herbivorous animals. The estimated number of human cases worldwide is 20,000 to 100,000 per year. Human cases are classified as agricultural or industrial. Agricultural cases result most often from contact with animals that have anthrax (e.g., during skinning, butchering, or dissecting), from bites of contaminated or infected flies, and (in rare instances) from consumption of contaminated meat. Industrial cases are associated with exposure to contaminated hides, goat hair, wool, or bones. Only three cases of cutaneous anthrax were reported to the CDC from 1984 through 1993, and gastrointestinal anthrax has never been documented in the United States. In an epidemic in the former Soviet Union at Sverdlovsk in 1979, cases were initially reported as cutaneous and gastrointestinal anthrax associated with contaminated meat; however, subsequent analysis of epidemiologic data and autopsy findings for most of the fatal cases established that the disease was inhalational anthrax associated with accidental airborne release of B. anthracis from a nearby military biological weapons facility. A massive outbreak in Zimbabwe between 1978 and the early 1980s involved more than 9700 cases of agricultural anthrax in humans. This outbreak oassociated with disruption of the veterinary and medical infrastructure and cessation of veterinary anthrax vaccination programs.
B. anthracis can evade phagocytosis, invade the bloodstream, multiply rapidly to a high population density in vivo, and kill quickly. The poly-D-glutamic acid capsule of B. anthracis confers resistance to phagocytosis. Anthrax toxin consists of three different proteins called protective antigen (PA), edema factor (EF), and lethal factor (LF). The toxin was discovered in studies demonstrating that transfer of sterile blood from guinea pigs dying of anthrax to uninfected guinea pigs killed the recipients. PA binds to plasma membranes of target cells and is cleaved by a cellular protease into two fragments. The larger fragment remains on the cell surface, displays a binding site for a domain that is present in both EF and LF, and serves as a specific receptor that mediates endocytic entry of EF or LF into the target cells. The catalytic activity of EF, a calmodulin-dependent adenylate cyclase, is expressed in the cytoplasm of human or animal cells that contain both calmodulin and ATP. The biologic effects of EF, which include formation of edema in anthrax lesions and inhibition of polymorphonuclear leukocyte functions, are mediated by the intracellular cyclic AMP that is produced by the enzymatic action of EF. In contrast, LF is a highly specific endopeptidase that cleaves several members of the MAP-kinase-kinase protein family and inactivates their functions in signal transduction pathways. Macrophages appear to be the principal targets of LF in animals, and intoxication of macrophages by LF is associated with production of reactive oxygen species, release of cytokines (including tumor necrosis factor and interleukin 1), shock, and death.
Cutaneous anthrax is initiated when spores of B. anthracis are introduced into the skin through cuts or abrasions or by biting flies. The spores germinate within hours, and the vegetative cells multiply and produce anthrax toxin. The cutaneous anthrax lesion is characterized by necrosis, vascular congestion, hemorrhage, and gelatinous edema, but few leukocytes are present.In inhalational anthrax, B. anthracis spores in airborne particles <5 m in diameter are deposited directly into the alveoli or alveolar ducts. The spores are phagocytized by alveolar macrophages, and some are carried to and germinate in mediastinal nodes. Hemorrhagic necrosis of the nodes, associated with hemorrhagic mediastinitis and overwhelming B. anthracis bacteremia, may develop rapidly. Secondary pneumonia sometimes occurs.
Gastrointestinal anthrax usually results from ingestion of inadequately cooked meat from animals with anthrax. Primary infection can be initiated in the intestine by organisms that survive passage through the stomach. An oropharyngeal form of the disease has also been described. Lesions in the throat or intestine are usually accompanied by hemorrhagic lymphadenitis. B. anthracis bacteremia occurs in almost all cases of anthrax that progress to a fatal outcome. Clinical Manifestations Approximately 95% of human cases of anthrax are the cutaneous form, and ~5% are the inhalational form. Gastrointestinal anthrax is very rare. Anthrax meningitis can occur as a complication of overwhelming B. anthracis bacteremia. ccurred during wartime and wCutaneous Anthrax
The cutaneous lesion in anthrax is most often found on exposed areas of skin. A small red macule develops within days after inoculation of B. anthracis spores into skin. During the next week, the lesion typically progresses through papular and vesicular or pustular stages to the formation of an ulcer with a blackened necrotic eschar surrounded by a highly characteristic expanding zone of brawny edema. The early lesion may be pruritic, and the fully developed lesion is painless. Small satellite vesicles may surround the original lesion, and painful nonspecific regional lymphadenitis is common. Most patients are afebrile, with mild or no constitutional symptoms; in severe cases, edema may be extensive and associated with shock. Spontaneous healing occurs in 80 to 90% of untreated cases, but edema may persist for weeks. In the 10 to 20% of untreated patients who have progressive infection, bacteremia develops and is often associated with high fever and rapid death. The differential diagnosis includes staphylococcal skin infections, tularemia, plague, and orf. Cutaneous anthrax should be considered when patients have painless ulcers associated with vesicles and edema and have had contact with animals or animal products.
Inhalational Anthrax
The presenting symptoms of inhalational anthrax (woolsorters’ disease) resemble those of severe viral respiratory diseases. Early diagnosis of inhalational anthrax that occurs naturally or as a consequence of biological warfare or bioterrorism is difficult. After 1 to 3 days, an acute phase supervenes, with increasing fever, dyspnea, stridor, hypoxia, and hypotension usually leading to death within 24 h. Occasionally, patients present with fulminant disease. A characteristic radiologic finding associated with hemorrhagic mediastinitis is symmetric mediastinal widening, which may provide an early clue to the diagnosis of inhalational anthrax.
Gastrointestinal Anthrax
Symptoms of gastrointestinal anthrax are variable and include fever, nausea and vomiting, abdominal pain, bloody diarrhea, and sometimes rapidly developing ascites. Diarrhea is occasionally massive in volume. The major features of oropharyngeal anthrax are fever, sore throat, dysphagia, painful regional lymphadenopathy, and toxemia; respiratory distress may be evident. The primary lesion is most often located on the tonsils. Laboratory Diagnosis
B. anthracis is present in large numbers in cutaneous lesions of anthrax and can be demonstrated by Gram’s staining, direct fluorescent antibody staining, or culture unless the patient has been treated with antibiotics. A small proportion of patients with anthrax have bacteremia. Patients with anthrax meningitis have bloody spinal fluid containing large numbers of B. anthracis demonstrable by staining or culture. Patients with mild disease usually have normal leukocyte counts, but those with disseminated disease typically have polymorphonuclear leukocytosis. Tests for antibody to B. anthracis are useful in confirming the diagnosis of anthrax. Treatment
as Viable B. anthracis disappears from the lesions of cutaneous anthrax within 5 h of the initiation of treatment with parenteral penicillin G. The recommended regimen for adults is 2 million units of penicillin G at intervals of 6 h until edema subsides, with the subsequent administration of oral penicillin to complete a 7- to 10-day course. For penicillin-sensitive adults, treatment with ciprofloxacin, erythromycin, tetracycline, or chloramphenicol can be substituted. Antibiotics decrease local edema and systemic toxicity in cutaneous anthrax but do not prevent eschar formation. Cutaneous lesions should be cleaned and covered, and used dressings should be decontaminated. For inhalational or gastrointestinal anthrax, high-dose penicillin (8 to 12 million units per day in divided doses at intervals of 4 to 6 h) is recommended. A rational case can be made for passive immunization with anthrax antitoxin in addition to antibiotic therapy in severely ill patients with anthrax, but no appropriate antitoxin is commercially available. Prevention
Inhalational anthrax was essentially eliminated in England before 1940 through the development of methods to decontaminate wool and goat hair and the improvement of working conditions for handlers of animal products. Nonliving vaccines consisting of alum-precipitated or aluminum hydroxide-adsorbed extracellular components of unencapsulated B. anthracis are used in the United States for military personnel, agricultural workers, veterinary personnel, and others at risk of exposure to anthrax. The major active component of these vaccines is protective antigen. Live attenuated vaccines containing spores of B. anthracis are used in both developed and developing countries to immunize domestic herbivores; these preparations are also used to immunize humans in Russia but not in the United States. The probable basis for attenuation of the original Pasteur spore vaccine is partial loss of a plasmid that encodes anthrax toxin. The basis for attenuation of the current Sterne spore vaccine is loss of a plasmid that encodes capsular polypeptide. Improved anthrax vaccines for humans are needed because the current vaccines are impure and chemically complex, elicit only slow onset of protective immunity, provide incomplete protection, and cause significant adverse reactions. In addition to agricultural and industrial anthrax, the possible use of B. anthracis as an agent of biological warfare or bioterrorism is a stimulus for the development of an improved vaccine. Current strategies for vaccine development include purification of candidate protective antigens, expression of protective antigens in recombinant microbial vaccines, and construction of improved live attenuated strains of B. anthracis. Carcasses of animals that succumb to anthrax should be buried intact or cremated. Necropsy or butchering of infected animals should be avoided because sporulation of B. anthracis occurs only in the presence of oxygen. Prognosis
The mortality rate is 10 to 20% for untreated cutaneous anthrax but is very low with appropriate antibiotic therapy. In contrast, the mortality rate for inhalational anthrax approaches 100%, and therapy is usually unsuccessful. The mortality rate in treated gastrointestinal anthrax is ~50%. Anthrax meningitis is usually fatal.
Bibliography
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Lunes, 03 de Septiembre de 2001

Hyperoxia increases leptin production: a mechanism mediated through endogenous elevation of corticosterone

Hyperoxia increases leptin production: a mechanism mediated through endogenous elevation of corticosterone. Barazzone-Argiroffo, Constance, Patrick Muzzin, Yves R. Donati, Chen-Da Kan, Michel L. Aubert, and Pierre-François Piguet. Departments of 1Pediatrics, 2Pathology, and 3Medical Biochemistry, University of Geneva Medical School, 1211 Geneva 4, Switzerland -------------------------------------------------------------------------------- APStracts 8:0198L, 2001. -------------------------------------------------------------------------------- Leptin, a cytokine involved in the regulation of food intake, has been reported to be decreased in lung diseases such as chronic obstructive pulmonary disease and cystic fibrosis and increased in critically ill patients with sepsis. We investigated the role of leptin during hyperoxia in mice, which results in alveolar edema, severe weight loss, and death within 3-4 days. In oxygen-breathing mice, serum leptin was increased six- to sevenfold and its mRNA was upregulated in white adipose tissue. Leptin elevation could not be attributed to changes in circulating tumor necrosis factor-a but was completely dependent on endogenous corticosterone elevation because adrenalectomized mice did not exhibit any increase in leptin levels. Using leptin-deficient mice and wild-type mice treated with anti-leptin antibody, we demonstrate that weight loss was leptin independent. Lung damage was moderately attenuated in leptin-deficient mice but was not modified by anti-leptin antibody or leptin administration, suggesting that leptin does not play an essential role in the direct and short-term effects of oxygen-induced injury. Received 14 June 2000; accepted in final form 3 July 2001 APS Manuscript Number L192-0. Article publication pending Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol ISSN 1080-4757 Copyright 2001 The American Physiological Society. Published in APStracts on 10 August 2001

Lunes, 03 de Septiembre de 2001

Chlorzoxazone or 1-EBIO increases Na+ absorption across cystic fibrosis airway epithelial cells

Chlorzoxazone or 1-EBIO increases Na+ absorption across cystic fibrosis airway epithelial cells. Gao, Lin, James R. Yankaskas, Catherine M. Fuller, Eric J. Sorscher, Sadis Matalon, Henry Jay Forman, and Charles J. Venglarik. Departments of 1Environmental Health Sciences, 3Physiology and Biophysics, 4Medicine, 5Anesthesiology, and 6Comparative Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama 35294«hyphen»0005; and 2Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina 27599«hyphen»7248
APStracts 8:0197L, 2001.
Previous studies demonstrated that chlorzoxazone or 1-ethyl-2-benzimidazolinone (1- EBIO) enhances transepithelial Cl«minus» secretion by increasing basolateral K+ conductance (GK) (Singh AK, Devor DC, Gerlach AC, Gondor M, Pilewski JM, and Bridges RJ. J Pharmacol Exp Ther 292: 778-787, 2000). Hence these compounds may be useful to treat cystic fibrosis (CF) airway disease. The goal of the present study was to determine whether chlorzoxazone or 1-EBIO altered ion transport across ?F508-CF transmembrane conductance regulator homozygous CFT1 airway cells. CFT1 monolayers exhibited a basal short-circuit current that was abolished by apical amiloride (inhibition constant 320 nM) as expected for Na+ absorption. The addition of chlorzoxazone (400 µM) or 1-EBIO (2 mM) increased the amiloride-sensitive Isc ~2.5- fold. This overlapping specificity may preclude use of these compounds as CF therapeutics. Assaying for changes in the basolateral GK with a K+ gradient plus the pore-forming antibiotic amphotericin B revealed that chlorzoxazone or 1-EBIO evoked an ~10-fold increase in clotrimazole-sensitive GK. In contrast, chlorzoxazone did not alter epithelial Na+ channel-mediated currents across basolateral-permeabilized monolayers or in Xenopus oocytes. These data further suggest that alterations in basolateral GK alone can modulate epithelial Na+ transport.
Received 13 February 2001; accepted in final form 21 June 2001
APS Manuscript Number L62-1. Article publication pending Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
ISSN 1080-4757 Copyright 2001 The American Physiological Society.
Published in APStracts on 10 August 2001

Lunes, 03 de Septiembre de 2001

Coupling strength between localized Ca2+ transients and K+ channels is regulated by protein kinase C. Bayguinov, Orline, Brian Hagen, James L. Kenyon, and Kenton M. Sanders. Department of Physiology and Cell Biology, University of Nevada School of Medicine, Reno, Nevada 89557«hyphen»0046
APStracts 8:0240C, 2001.
Localized Ca2+ transients resulting from inositol trisphosphate (IP3)-dependent Ca2+ release couple to spontaneous transient outward currents (STOCs) in murine colonic myocytes. Confocal microscopy and whole cell patch-clamp techniques were used to investigate coupling between localized Ca2+ transients and STOCs. Colonic myocytes were loaded with fluo 3. Reduction in external Ca2+ ([Ca2+]o) reduced localized Ca2+ transients but increased STOC amplitude and frequency. Simultaneous recordings of Ca2+ transients and STOCs showed increased coupling strength between Ca2+ transients and STOCs when [Ca2+]o was reduced. Gd3+ (10 µM) did not affect Ca2+ transients but increased STOC amplitude and frequency. Similarly, an inhibitor of Ca2+ influx, 1-2-(4- methoxyphenyl)-2-[3-(4-methoxyphenyl)propoxy]ethyl-1H-imidazole (SKF-96365), increased STOC amplitude and frequency. A protein kinase C (PKC) inhibitor, GF- 109203X, also increased the amplitude and frequency of STOCs but had no effect on Ca2+ transients. Phorbol 12-myristate 13-acetate (PMA; 1 µM) reduced STOC amplitude and frequency but did not affect Ca2+ transients. 4a-Phorbol (1 µM) had no effect on STOCs or Ca2+ transients. Single channel studies indicated that large-conductance Ca2+- activated K+ (BK) channels were inhibited by a Ca2+-dependent PKC. In summary 1) Ca2+ release from IP3 receptor-operated stores activates Ca2+-activated K+ channels; 2) Ca2+ influx through nonselective cation channels facilitates activation of PKC; and 3) PKC reduces the Ca2+ sensitivity of BK channels, reducing the coupling strength between localized Ca2+ transients and BK channels.
Received 8 March 2001; accepted in final form 19 June 2001
APS Manuscript Number C118-1. Article publication pending Am J Physiol Cell Physiol ISSN 1080-4757 Copyright 2001 The American Physiological Society. Published in APStracts on 10 August 2001

Lunes, 03 de Septiembre de 2001

Mediacion de los monocitos en su adhecion al endotelio aortico.

Essential role of ICAM-1 in mediating monocyte adhesion to aortic endothelial cells. Kevil, Christopher G., Rakesh P. Patel, and Daniel C. Bullard. Departments of 1Genomics and Pathobiology and 2Pathology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama.
APStracts 8:0239C, 2001.
Monocyte-endothelial cell interactions have been implicated in the pathogenesis of a number of vascular diseases that target arterial and aortic endothelium, including atherosclerosis. Many different adhesion molecules, such as «icam» (ICAM)-1, are thought to mediate monocyte binding to endothelial cells during the development of these diseases. However, conflicting results have been reported regarding the specific role of ICAM-1 in these events. In this study, we used a genetic approach to determine the contribution of ICAM-1 in mediating monocyte adhesion to mouse aortic endothelial cells (MAEC) derived from both wild-type and ICAM-1«minus»/«minus» mice. Treatment of wild-type MAEC with oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) significantly induced both WEHI 274.1 and whole blood monocyte adhesion, whereas similarly treated ICAM-1«minus»/«minus» MAEC showed a complete inhibition of monocyte binding. Dose-response treatment with tumor necrosis factor-a also increased monocyte adhesion to wild-type MAEC, but significant adhesion was only observed at higher doses for ICAM-1«minus»/«minus» MAEC. These data demonstrate a crucial role for ICAM-1-mediated monocyte-endothelial cell interactions in response to specific stimuli involved in inflammatory vascular diseases.
Received 4 May 2001; accepted in final form 10 July 2001
APS Manuscript Number C206-1. Article publication pending Am J Physiol Cell Physiol ISSN 1080-4757 Copyright 2001 The American Physiological Society.
Published in APStracts on 10 August 2001

Domingo, 19 de Agosto de 2001

EBOLA

Disease Information Viral Hemorrhagic Fevers: Fact Sheets Viral Hemorrhagic Fevers What are viral hemorrhagic fevers? The term viral hemorrhagic fever (VHF) refers to a group of illnesses that are caused by several distinct families of viruses. While some types of hemorrhagic fever viruses can cause relatively mild illnesses, many of these viruses cause severe, life-threatening disease. The Special Pathogens Branch (SPB) primarily works with hemorrhagic fever viruses that are classified as biosafety level four (BSL-4) pathogens. A listing of these viruses appears in the SPB fact sheet index. The Division of Vector-Borne Infectious Diseases, also in the National Center for Infectious Diseases, works with the non-BSL-4 viruses that cause two other hemorrhagic fevers, dengue hemorrhagic fever and yellow fever. How are hemorrhagic fever viruses grouped? VHFs are caused by viruses of four distinct families: arenaviruses, filoviruses, bunyaviruses, and flaviviruses. Each of these families share a number of features: They are all RNA viruses, and all are covered, or enveloped, in a fatty (lipid) coating. Their survival is dependent on an animal or insect host, called the natural reservoir. The viruses are geographically restricted to the areas where their host species live. Humans are not the natural reservoir for any of these viruses. Humans are infected when they come into contact with infected hosts. However, with some viruses, after the accidental transmission from the host, humans can transmit the virus to one another. Human cases or outbreaks of hemorrhagic fevers caused by these viruses occur sporadically and irregularly. The occurrence of outbreaks cannot be easily predicted. With a few noteworthy exceptions, there is no cure or established drug treatment for VHFs. In rare cases, other viral and bacterial infections can cause a hemorrhagic fever; scrub typhus is a good example. What carries viruses that cause viral hemorrhagic fevers? Viruses associated with most VHFs are zoonotic. This means that these viruses naturally reside in an animal reservoir host or arthropod vector. They are totally dependent on their hosts for replication and overall survival. For the most part, rodents and arthropods are the main reservoirs for viruses causing VHFs. The multimammate rat, cotton rat, deer mouse, house mouse, and other field rodents are examples of reservoir hosts. Arthropod ticks and mosquitoes serve as vectors for some of the illnesses. However, the hosts of some viruses remain unknown -- Ebola and Marburg viruses are well-known examples. Where are cases of viral hemorrhagic fever found? Taken together, the viruses that cause VHFs are distributed over much of the globe. However, because each virus is associated with one or more particular host species, the virus and the disease it causes are usually seen only where the host species live(s). Some hosts, such as the rodent species carrying several of the New World arenaviruses, live in geographically restricted areas. Therefore, the risk of getting VHFs caused by these viruses is restricted to those areas. Other hosts range over continents, such as the rodents that carry viruses which cause various forms of hantavirus pulmonary syndrome (HPS) in North and South America, or the different set of rodents that carry viruses which cause hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in Europe and Asia. A few hosts are distributed nearly worldwide, such as the common rat. It can carry Seoul virus, a cause of HFRS; therefore, humans can get HFRS anywhere where the common rat is found. While people usually become infected only in areas where the host lives, occasionally people become infected by a host that has been exported from its native habitat. For example, the first outbreaks of Marburg hemorrhagic fever, in Marburg and Frankfurt, Germany, and in Yugoslavia, occurred when laboratory workers handled imported monkeys infected with Marburg virus. Occasionally, a person becomes infected in an area where the virus occurs naturally and then travels elsewhere. If the virus is a type that can be transmitted further by person-to-person contact, the traveler could infect other people. For instance, in 1996, a medical professional treating patients with Ebola hemorrhagic fever (Ebola HF) in Gabon unknowingly became infected. When he later traveled to South Africa and was treated for Ebola HF in a hospital, the virus was transmitted to a nurse. She became ill and died. Because more and more people travel each year, outbreaks of these diseases are becoming an increasing threat in places where they rarely, if ever, have been seen before. How are hemorrhagic fever viruses transmitted? Viruses causing hemorrhagic fever are initially transmitted to humans when the activities of infected reservoir hosts or vectors and humans overlap. The viruses carried in rodent reservoirs are transmitted when humans have contact with urine, fecal matter, saliva, or other body excretions from infected rodents. The viruses associated with arthropod vectors are spread most often when the vector mosquito or tick bites a human, or when a human crushes a tick. However, some of these vectors may spread virus to animals, livestock, for example. Humans then become infected when they care for or slaughter the animals. Some viruses that cause hemorrhagic fever can spread from one person to another, once an initial person has become infected. Ebola, Marburg, Lassa and Crimean-Congo hemorrhagic fever viruses are examples. This type of secondary transmission of the virus can occur directly, through close contact with infected people or their body fluids. It can also occur indirectly, through contact with objects contaminated with infected body fluids. For example, contaminated syringes and needles have played an important role in spreading infection in outbreaks of Ebola hemorrhagic fever and Lassa fever. What are the symptoms of viral hemorrhagic fever illnesses? Specific signs and symptoms vary by the type of VHF, but initial signs and symptoms often include marked fever, fatigue, dizziness, muscle aches, loss of strength, and exhaustion. Patients with severe cases of VHF often show signs of bleeding under the skin, in internal organs, or from body orifices like the mouth, eyes, or ears. However, although they may bleed from many sites around the body, patients rarely die because of blood loss. Severely ill patients cases may also show shock, nervous system malfunction, coma, delirium, and seizures. Some types of VHF are associated with renal (kidney) failure. How are patients with viral hemorrhagic fever treated? Patients receive supportive therapy, but generally speaking, there is no other treatment or established cure for VHFs. Ribavirin, an anti-viral drug, has been effective in treating some individuals with Lassa fever or HFRS. Treatment with convalescent-phase plasma has been used with success in some patients with Argentine hemorrhagic fever. How can cases of viral hemorrhagic fever be prevented and controlled? With the exception of yellow fever and Argentine hemorrhagic fever, for which vaccines have been developed, no vaccines exist that can protect against these diseases. Therefore, prevention efforts must concentrate on avoiding contact with host species. If prevention methods fail and a case of VHF does occur, efforts should focus on preventing further transmission from person to person, if the virus can be transmitted in this way. Because many of the hosts that carry hemorrhagic fever viruses are rodents, disease prevention efforts include controlling rodent populations; discouraging rodents from entering or living in homes or workplaces; encouraging safe cleanup of rodent nests and droppings. For hemorrhagic fever viruses spread by arthropod vectors, prevention efforts often focus on community-wide insect and arthropod control. In addition, people are encouraged to use insect repellant, proper clothing, bednets, window screens, and other insect barriers to avoid being bitten. For those hemorrhagic fever viruses that can be transmitted from one person to another, avoiding close physical contact with infected people and their body fluids is the most important way of controlling the spread of disease. Barrier nursing or infection control techniques include isolating infected individuals and wearing protective clothing. Other infection control recommendations include proper use, disinfection, and disposal of instruments and equipment used in treating or caring for patients with VHF, such as needles and thermometers. In conjunction with the World Health Organization, CDC has developed practical, hospital-based guidelines, titled Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers In the African Health Care Setting. The manual can help health-care facilities recognize cases and prevent further hospital-based disease transmission using locally available materials and few financial resources. What needs to be done to address the threat of viral hemorrhagic fevers? Scientists and researchers are challenged with developing containment, treatment, and vaccine strategies for these diseases. Another goal is to develop immunologic and molecular tools for more rapid disease diagnosis, and to study how the viruses are transmitted and exactly how the disease affects the body (pathogenesis). A third goal is to understand the ecology of these viruses and their hosts in order to offer preventive public health advice for avoiding infection. Special Pathogens Branch Division of Viral and Rickettsial Diseases, National Center for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services

Martes, 07 de Agosto de 2001

Inmunidad Viral.

Inmunidad viral Mecanismo de sinergia esencial de la citocina para una vacuna de protección contra los cambios virales A partir de un nuevo estudio, un grupo de investigadores ha demostrado que, como un posible mecanismo de protección in vivo, el GM-CSF aumenta el porcentaje y la actividad de antígenos que presentan células dendríticas en los nodos de drenaje linfático, donde es iniciada la respuesta inmune.
(International Immunology)
La habilidad de las citocinas de dirigir las respuestas de las células CD4+Th hacia el fenotipo Th1 o Th2 y de aumentar la magnitud tanto de los linfocitos T citotóxicos CD8+ (CTL) como de las respuestas de los anticuerpos, ya ha sido claramente demostrada en varios laboratorios. Sin embargo, la influencia de las citocinas en las respuestas inmunes de protección aún no está tan estudiada.
A partir de un reciente estudio se ha mostrado el papel esencial del ayudante de la inducción celular CD4+Th1 y de la producción de IFN-v en la protección de los cambios virales con una vacinia recombinante de la glicoproteína gp 160 de la envoltura viral del virus HIV-1MN. La protección del cambio viral se produce solo cuando la combinación triple del factor de simulación de la colonia macrófaga de granulocitos de citocinas exógenas (GM-CSF), la IL-12 y el factor a de necrosis tumoral (TNF-a) es coadministrada con una vacuna peptídica. La depleción in vivo de las células CD4+ o la inmunización del ratón IFN-v -deficiente anula la protección. El GM-CSF, la IL-12 y el TNF-a también sinergizan para el aumento de la inducción de los CTL; sin embargo, la transferencia adoptiva de la línea de CD8+ CTL solo ofrece una protección parcial a este modelo de cambios virales.
Como un posible mecanismo de protección in vivo los investigados han mostrado que el GM-CSF aumenta el porcentaje y la actividad de antígenos que presentan células dendríticas en los nodos de drenaje linfático, donde es iniciada la respuesta inmune. El estudio también ha demostrado la sinergia entre la IL-12 t la citocina TNF-a proinflamatoria en la producción de la transformación de IFN-v. La combinación de la IL-12 y el TNF-a es esencial para un desarrollo óptimo de las respuestas del Th1 y en la ayuda para la inducción de CTL en el ratón BALB/c, que complementada con una tercer citocina, el GM-CSF, aumenta la presentación antigénica.
International Immunology 2001; 13: 897-908

Martes, 07 de Agosto de 2001

AVANCES EN ALERGIA.

Avances en Alergología Degranulación de los mastocitos de la proteína IgE mediada y recuperación monitoreada por fotografía de lapso de tiempo Investigadores han intentado determinar si puede ocurrir una recuperación de los mastocitos luego de la degranulación y si aún tienen la capacidad potencial de liberar un mediador asociado al gránulo y regular los genes de citocina seguros. (The Journal of Allergy and Clinical Immunology) Los mastocitos son residentes celulares de larga vida que tienen una gran importancia en las reacciones alérgicas. Se ha sugerido ya hace un tiempo que luego de la degranulación de los mastocitos de la proteína IgE mediada puede ocurrir una regranulación. Este proceso tiene probablemente una gran importancia con respecto a la severidad y la perpetuación de la respuesta alérgica. A partir de un reciente estudio se ha intentado determinar si puede ocurrir una recuperación de los mastocitos luego de la degranulación y si aún tienen la capacidad potencial de liberar un mediador asociado al gránulo y regular los genes de citocina seguros. Durante la investigación, el ratón de los mastocitos fue activado repetidamente por la proteína IgE y un antígeno específico con un intervalo de 24 hs. a 48 hs. durante cada uno de los 2 estadios de activación. La liberación de la hexosaminidasa ß fue evaluada a partir de la medición realizada por un análisis colorimétrico enzimático, en tanto el mRNA de la IL-13 y la IL-6 fue detectado a partir de la muestra de protección de la ribonucleasa. Tanto la microscopía electrónica de rastreo como la fotografía de lapso de tiempo fueron utilizadas para observar el proceso de recuperación de los mastocitos. Los resultados de la investigación han revelado que la reactivación de los mastocitos degranulados en respuesta a la alta afinidad del receptor de liberación de la hexosaminidasa ß de gatillos de enlace cruzado de la proteína IgE y la regulación de los niveles de expresión genéticos de la IL-13 y la IL-6 similar a como puede observarse en la activación inicial. La microscopía electrónica de rastreo documentó las células en distintos estadios durante el proceso de recuperación, 30 minutos después de la activación. Con la fotografía de lapso de tiempo pudo ser observada consecutivamente durante el proceso de recuperación una sola célula, que había sufrido una degranulación. Los mastocitos pueden recuperarse luego de la activación de la proteína IgE mediada y pueden liberar repetidamente hexosaminidasa b y expresar el mRNA de la IL-6 y la IL-13 luego de la reactivación. J Allergy Immunol 2001; 108: 116-21

Jueves, 02 de Agosto de 2001

Genoma del neumococo.

Logro del Instituto del Genoma de Maryland Obtienen el genoma del neumococo Es la bacteria que provoca neumonía y meningitis. Permitirá crear remedios mucho más eficaces. (EFE) Un equipo de científicos del Instituto de Investigación del Genoma de Maryland obtuvo el genoma completo de la bacteria "neumococo", la que provoca neumonía y meningitis y causa la muerte a cerca de 3 millones de chicos cada año. El genoma, que permitirá crear remedios más eficaces contra las enfermedades que provoca esta bacteria, lo dio a conocer ayer la revista Science. El neumococo es la bacteria más común que causa problemas respiratorios agudos e infecciones de oído. Está considerada como una de las más peligrosas para el hombre porque algunas cepas han logrado hacerse resistentes a la penicilina y otros antibióticos. Para esta investigación, los especialistas analizaron la sangre de un hombre noruego de 30 años que tenía una de las cepas más agresivas de la bacteria y desmenuzaron su secuencia de ADN (ácido desoxirribonucleico). Los investigadores estudiaron esa cepa en ratones de laboratorio y concluyeron que se trataba de una cepa "altamente invasora y violenta". Donald Morrison, uno de los autores de la investigación, de la Universidad de Illinois, en Chicago, aseguró que "un tercio de la población mundial ha adquirido esta bacteria". "Dependemos principalmente de la penicilina para controlarla, pero la bacteria se está volviendo cada vez más resistente. Por lo tanto, estamos en una carrera para descubrir mejores métodos para tratarla", explicó Morrison. Para el científico, las nuevas tecnologías y métodos de secuenciación genética avanzados juegan un rol importante en esta carrera por obtener la secuencia completa del genoma. Hasta ahora, los investigadores lograron descifrar 2.326 genes dentro del ADN de la bacteria. Conocer la posición que en la cadena del ADN tienen esos genes y su propia organización interna es el siguiente paso para entender cómo actúa la bacteria en el proceso infeccioso y por qué puede hacerse resistente a los remedios. La resistencia del virus es la principal preocupación de los científicos que ya tienen el mal precedente de que algunas cepas lograron resistir a la "vancomicina", uno de los remedios más fuertes que hay. Si no se desarrollan nuevos métodos para combatir infecciones, podrían crearse cepas de "supermicrobios", aclararon los investigadores. "La secuencia ahora se reduce a una cuestión de buscar algo en una pantalla de computadora —dijo Morrison—. Esto significa que volvemos a la biología en lugar de hacer secuencia y búsqueda de genes". La bacteria neumococo tiene la particularidad de tomar ADN de quien la hospeda e incorporarlo a su propio genoma. "Es lo que podríamos llamar una técnica de autosuministro, o una terapia genética natural", explicó. La investigación puede servir para crear nuevas terapias para controlar el neumococo y también dar pistas para entender mejor cómo funciona la terapia genética. "Si este organismo que practica la inserción genética con una eficiencia casi perfecta puede revelarnos alguno de sus secretos, quizás podamos utilizarlos para mejorar la terapia genética con otros propósitos, como es el tratamiento en seres humanos", concluyó Morrison.

Lunes, 04 de Junio de 2001

Tratamiento para erradicar H.pylori.

Tratamiento para eliminar el Helicobacter pylori asociado a úlcera péptica La úlcera péptica es una enfermedad o serio desorden que afecta a una amplia población y acarrea una sustancial morbilidad y muchas veces mortalidad como resultado del sangrado o perforación. El descubrimiento del Helicobacter pylori como su principal factor etiológico fue un punto de inflexión en la gastroenterología. Desde ese momento fue posible curar a los pacientes que sufrían recurrencia crónica, mejorando su calidad de vida, disminuyendo el uso de medicación, el número de admisiones hospitalarias y el ausentismo laboral. En conjunto, lo anteriormente mencionado ha incrementado la expectativa de vida en estos pacientes. La participación del Helicobacter pylori en la etiología de úlcera péptica es bien conocida para los médicos generalistas y fundamentalmente gastroenterólogos e infectólogos. Desafortunadamente este conocimiento parece no haber sido incorporado a la práctica médica, por cuanto muchos pacientes ulcerosos son todavía tratados únicamente con antiácidos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la terapia combinada de antiácidos y claritromicina o metronidazol parece ser mucho más efectiva, desde el momento que trata conjuntamente la sintomatología y el agente etiológico, alcanzando así resultados cercanos al 100% de curación. En un trabajo recientemente publicado en Gut se delinean interesantes estrategias para disminuir la incidencia de la úlcera péptica causada por este microorganismo en la población general. GUT (International Journal of Gastroenterology and Hepatology) Volume 48 (4). April 2001: 567-570. Articulo completo disponible en CDS Janssen-Cilag.

Lunes, 04 de Junio de 2001

Profilaxis para HIV luego la exposicion.

Profilaxis para HIV luego de la exposición ocupacional A partir de 1988 se ofrece terapia profiláctica antiretroviral en el caso de exposición ocupacional al HIV. Los eventos iniciales de la patogénesis de la infección ocupacional no están completamente caracterizados. Se ha propuesto un papel para las células dendríticas, que en los modelos de macacos serían las primeras en infectarse luego de la inoculación vaginal. Tampoco se conoce bien el papel de las defensas del huésped, si bien algunos estudios demostraron la eficacia de la terapia antiretroviral post-exposición en modelos de ratón con inmunidad celular intacta. Por su parte, la eficacia de la terapia profiláctica se ha observado tanto en modelos animales como en la prevención de la transmisión de la infección de la madre al feto en humanos y en algunos estudios retrospectivos. Uno de los problemas con la prescripción de tratamientos profilácticos es la falta de experiencia de quiénes deben prescribirlos. La exposición ocupacional al virus es una situación de crisis que requiere decisión inmediata. La consulta con un experto solucionaría el problema de la falta de criterio para el manejo del tratamiento que se observa en el personal de cuidados primarios. Otro motivo de confusión es la elección de las drogas, problema para el cual la consulta al experto se hace imprescindible. Es crucial administrar un régimen que el profesional expuesto pueda cumplir fielmente. Se estima que el tradicional de 28 días es el tratamiento preferible. En definitiva, deben seguirse una serie de parámetros cuidadosamente. Entre ellos, asegurar un tratamiento de disponibilidad inmediata, comprobar que la exposición al virus realmente tuvo lugar, administrar un régimen factible y comprobar la adherencia al mismo. Pero, por sobre todo, los esfuerzos profilácticos deben tender a prevenir la exposición a los patógenos sanguíneos por parte del personal de salud. Emerging Infectious Diseases, 2001; 7 http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/henderson.htm